中国抗癌协会：乳腺癌骨转移的临床诊疗指南(系列十六)
中国抗癌协会：乳腺癌骨转移的临床诊疗指南（系列十六）
16 乳腺癌骨转移的临床诊疗指南
16.1 概述
在晚期乳腺癌中，骨转移的发生率为65%～75%，而首发症状为骨转移者占27%～50%。骨痛、骨损伤、骨相关事件（SRE）及生活质量降低是乳腺癌骨转移常见的并发症。SRE包括骨痛加剧或出现新的骨痛、病理性骨折（椎体骨折、非椎体骨折）、椎体压缩或变形、脊髓压迫、骨放疗后症状（因骨痛或防治病理性骨折或脊髓压迫所行的放疗）及高钙血症。
16.2 骨转移的诊断方法
骨放射性核素显像（ECT）是骨转移的初筛诊断方法。具有灵敏度高、早期发现、全身显像不易漏诊的优点；但也存在特异度较低、不易区分成骨性还是溶骨性病变、也不能显示骨破坏程度的缺点。骨ECT检查推荐用于乳腺癌出现骨疼痛、骨折、碱性磷酸酶升高、高钙血症等可疑骨转移的常规初筛诊断。乳腺癌分期高于T3N1M0患者进
一步行常规分期检查。骨ECT检查也可选择性地用于乳腺癌患者的常规分期检查。
MRI、CT和X线检查是骨转移的影像学确诊检查方法。对于骨ECT扫描异常的患者，应该针对可疑骨转移灶部位进行MRI、CT（骨窗）及X线检查，以确认骨转移情况，并了解骨破坏的严重程度。PET/CT可以直接反映肿瘤细胞对葡萄糖的摄入，已有临床研究提示，18F-FDG PET/CT具有与骨ECT相似的灵敏度，更高的特异度，对乳腺癌骨转移治疗后病情的跟踪优于骨ECT；但是专家组认为目前PET/CT在骨转移诊断中的价值有待于进一步研究，临床并不作为常规推荐。
所以，骨转移的临床诊断，ECT可以作为初筛检查，X线、CT和MRI可以明确有无骨转移，PET/CT的价值尚待进一步研究。临床上各种诊断方法应该合理应用，必要时需要通过骨活检取得病理学诊断。
16.3 乳腺癌骨转移的临床表现
乳腺癌骨转移多为多发性溶骨性病变，有些患者在溶骨病变治疗后的修复可以在影像学中表现为过度钙化而被误诊为成骨性改变，对这部分患者应追溯其首诊时的X线摄片是否有溶骨性改变。
乳腺癌骨转移的特点：伴有疼痛的骨转移严重影响患者生活质量，但骨转移本身一般不直接对生命构成威胁；有效的治疗手段较多，不合并内脏转移的患者生存期相对较长。
16.4 骨转移的治疗
16.4.1 治疗目标
乳腺癌骨转移综合治疗的主要目标：①缓解疼痛，恢复功能，改善生活质量；②预防和治疗SRE；③控制肿瘤进展，延长患者生存期。
16.4.2 治疗方案
乳腺癌骨转移，作为复发转移性乳腺癌已经是明显的全身性疾病，可以选择的治疗手段有：①化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗等；②双膦酸盐治疗；③手术治疗；④放射治疗；⑤镇痛和其他支持治疗。应根据患者具体病情，制定个体化综合治疗方案（图5）。
图5 乳腺癌骨转移综合治疗
16.4.3 治疗原则
全身治疗为主，其中化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗作为复发转移性乳腺癌的基本药物治疗，双膦酸盐类可以预防和治疗SRE。合理的局部治疗可以更好地控制骨转移症状，其中手术是治疗单发骨转移病灶的积极手段，放射治疗是有效的局部治疗手段。
复发转移性乳腺癌选择治疗方案，要考虑患者肿瘤组织的激素受体状况（ER/PR）、HER2情况、年龄、月经状态以及疾病进展是否缓慢。原则上疾病进展缓慢的激素反应性乳腺癌患者可以首选内分泌治疗，疾病进展迅速的复发转移患者应首选化疗，而HER2过表达的患者应考虑含曲妥珠单抗的治疗方案。
进展缓慢的复发转移性乳腺癌的特点：
⑴原发和/或复发转移灶肿瘤组织ER阳性和/或PR阳性。
⑵术后PFS较长的复发转移患者（如术后2年后出现复发转移）。
⑶仅有软组织和骨转移，或无明显症状的内脏转移（如非弥散性的肺转移和肝转移，或肿瘤负荷不大且不危及生命的其他内脏转移）。
激素反应性乳腺癌的概念，是基于患者可能从内分泌治疗中获益的角度来界定哪些患者适合内分泌治疗，认为满足下列条件的患者有可能从内分泌治疗中获益：
⑴原发灶和/或复发转移灶ER和/或PR阳性。
⑵术后无病间期较长。
⑶既往内分泌治疗曾获益。
基于乳腺癌骨转移一般不直接构成生命威胁，且不合并内脏转移的患者生存期相对较长，因此尽量避免不必要的强烈化疗。而晚期乳腺癌患者，如治疗后疾病长期保持稳定则应视为临床获益，因为持续稳定6个月以上的患者生存期与临床缓解（CR＋PR）的患者相同。鉴于内分泌治疗更适合长期用药，可以尽量延长治疗用药时间，延长疾病控制时间。
绝经后复发转移性乳腺癌，一线内分泌治疗的首选药物为氟维司群或第3代芳香化酶抑制剂，因为在他莫昔芬治疗失败的复发转移性乳腺癌的二线治疗中，第3代芳香化酶抑制剂（包括阿那曲唑、来曲唑、依西美坦）比甲地孕酮更有效。在复发转移性乳腺癌的一线内分泌治疗中，第3代芳香化酶抑制剂明显优于他莫昔芬。氟维司群
500mg在初治4期的一线内分泌治疗中明显优于第3代芳香化酶抑制剂，尤其是无内脏转移的患者。CDK4/6抑制剂（哌柏西利、瑞波西利、阿贝西利等3种CDK4/6抑制剂已在欧美等多个国家获批；哌柏西利已在我国上市）联合第3代芳香化酶抑制剂可以进一步提升疗效。
绝经前复发转移性乳腺癌激素受体阳性患者适合或需要用芳香化酶抑制剂进行内分泌治疗时，首选双侧卵巢切除手术，后续联合芳香化酶抑制剂。药物性卵巢功能抑制联合芳香化酶抑制剂也是可以考虑的方案，但尚缺乏临床证据。
乳腺癌骨转移患者，如ER和PR阴性、术后无病间隔期短、疾病进展迅速、合并内脏转移及对内分泌治疗无反应者应考虑化疗。具体化疗方案参考全身治疗指南（晚期/复发转移性乳腺癌化疗部分），但单纯骨转移患者一般不采用联合化疗。
16.4.4 放射治疗
放射治疗是乳腺癌骨转移姑息性治疗的有效方法。骨疼痛是骨转移的常见症状，也是影响患者生活质量及活动能力的主要原因。脊椎、股骨等负重部位骨转移并发病理性骨折的危险性约30%，病理性骨折
将显著影响患者的生存质量和生存时间。放射治疗用于乳腺癌骨转移治疗的主要作用是缓解骨疼痛、减少病理性骨折的危险。
放射治疗方法包括体外照射与放射性核素治疗2类。
体外照射是骨转移姑息治疗的常用有效方法。体外照射的主要适应证：有症状的骨转移灶，用于缓解疼痛及恢复功能；选择性用于负重部位骨转移的预防性放疗，如脊柱或股骨转移。骨转移放射治疗的体外照射常用剂量及分割方法有3种方案：300cGy/次，共10次；400cGy/次，共5次；800cGy/次，单次照射。3种方案照射的缓解骨疼痛的疗效及耐受性差异无统计学意义。单次放疗方案的治疗费用显著低于分次照射，但再放疗及病理性骨折发生率高于分次放疗。骨转移单次照射技术尤其适用于活动及搬动困难的晚期癌症患者。
放射性核素治疗对缓解全身广泛性骨转移疼痛有一定疗效，但是有些核素治疗后骨髓抑制发生率较高，而且恢复较缓慢，约需12周，可能会影响化疗的实施。因此，放射性核素治疗的临床应用应充分考虑选择合适的病例和恰当的时机。
放射治疗缓解骨痛的有效率为59%～88%。值得注意的是，放疗缓解骨痛的显效需要一定的时间，因此对于在放射治疗明显显效前的
患者及放射治疗不能完全控制疼痛的患者，仍然需要根据患者的疼痛程度使用镇痛药以及必要的双膦酸盐治疗，可以使用负荷剂量。
16.4.5 手术治疗
骨转移外科治疗的目的是提高患者生活质量，骨外科技术的进步能够使癌症骨转移患者最大限度地解决对神经的压迫、减轻疼痛、恢复肢体功能，从而改善患者生活质量。应该对骨转移患者密切随访观察、早期发现骨转移灶，对具有潜在病理性骨折的长骨是否需要手术作出恰当的判断也是提高患者生活质量的重要保证。
外科手术治疗乳腺癌骨转移的方法包括骨损伤固定术、置换术和神经松解术。固定术治疗可考虑选择性用于病理性骨折或脊髓压迫，预期生存时间大于4周的乳腺癌骨转移患者。预防性固定术治疗可考虑选择性地用于股骨转移灶直径大于2.5cm，或股骨颈骨转移，或骨皮质破坏大于50%，预期生存时间大于4周的乳腺癌骨转移患者。
16.4.6 镇痛药治疗
镇痛药是缓解乳腺癌骨转移疼痛的主要方法。骨转移疼痛的镇痛药治疗应遵循WHO癌症三阶梯镇痛指导原则：首选口服及无创给药
途径，按阶梯给药，按时给药，个体化给药，注意具体细节。止痛药物包括非甾体类抗炎镇痛药、阿片类镇痛药和辅助用药。
常用的非甾体类抗炎镇痛药包括对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸钠、吲哚美辛、萘普生、塞来昔布和氯诺昔康等。
常用的阿片类镇痛药包括吗啡缓释片、芬太尼透皮贴剂、羟考酮控释片、吗啡即释片、可待因和美沙酮等。哌替啶不宜用于癌痛治疗。
辅助用药包括三环类抗抑郁药、抗癫痫类药、神经弛缓剂和糖皮质激素等。
非甾体类抗炎镇痛药是骨转移疼痛药物止痛治疗的基础用药，当止痛效果不佳时，或出现中重度疼痛时，推荐合用阿片类镇痛药。选择阿片缓释剂按时用药，有利于持续缓解骨疼痛。然而，骨转移疼痛患者在持续慢性疼痛的同时，大约63%的骨转移患者伴有突发性（爆发性）疼痛。对频繁发作的突发性疼痛的患者，可以通过增加镇痛药的按时用药剂量缓解疼痛。对少数患者，无法通过增加镇痛药剂量控制疼痛，甚至因无法耐受药物不良反应，而不能增加用药剂量。控制突发性疼痛的主要方法是备用速效或短效镇痛药。控制突发性疼痛的短效镇痛药单次用药剂量一般为日用剂量的5%～10%。对于难治的突发性疼痛患者，可考虑使用患者自控药泵法给药。发生神经病理性
疼痛时，应根据病情选择辅助用药。例如出现灼痛、坠胀痛等表现时，可选择合用阿米替林、去甲替林或多虑平等三环类抗抑郁剂；出现电击样疼痛或枪击样疼痛等表现时，可选择合用加巴喷丁或卡马西平等药物。镇痛药可与双膦酸盐类药、放疗等方法综合治疗。
16.5 乳腺癌骨转移双膦酸盐临床应用专家共识
16.5.1 双膦酸盐类药物的共性和个性
16.5.1.1 作用原理
双膦酸盐是焦磷酸盐分子的稳定类似物。破骨细胞聚集于矿化骨基质后，通过酶水解作用导致骨重吸收，而双膦酸盐类药物可以抑制破骨细胞介导的骨重吸收作用。双膦酸盐可以抑制破骨细胞成熟，抑制成熟破骨细胞的功能，抑制破骨细胞在骨质吸收部位的聚集，抑制肿瘤细胞扩散、浸润和黏附于骨基质。
16.5.1.2 适应证
①高钙血症；
②骨痛；
③治疗和预防SRE。
SRE对乳腺癌骨转移患者的生活质量具有至关重要的影响，它包括病理性骨折、脊髓压迫、为了缓解骨痛或预防和治疗病理性骨折或脊髓压迫而进行放疗、骨骼手术、改变抗癌方案以治疗骨痛、恶性肿瘤所致高钙血症。目前在乳腺癌骨转移中使用双膦酸盐的主要目的正是降低SRE的发生率。
临床研究证实，双膦酸盐类药物可以有效治疗乳腺癌的骨转移。正如英国国家临床推荐治疗方案研究所（NICE）的建议，这类药物目前正被广泛用于治疗晚期乳腺癌的骨并发症。而随后的临床研究证明，双膦酸盐可以预防乳腺癌骨转移患者发生SRE。所以乳腺癌骨转移，如果预期生存时间大于或等于3个月，且血肌酐低于30mg/L，在治疗病情所需的化疗药物和激素治疗的同时，应及时给予双膦酸盐治疗。
16.5.1.3 临床用药及使用方法
双膦酸盐化学结构中与中心碳原子连接的侧链不同，双膦酸盐类药物的临床活性和功效亦有所不同。
第1代双膦酸盐以氯膦酸二钠为代表，这些药物在30年前进入临床使用。用量和用法：氯膦酸二钠目前有静脉、口服2种制剂可供选择，双膦酸盐口服制剂方便在家用药，也方便和口服化疗药物和内分泌药物联合使用。临床上也可以先采用静脉滴注氯膦酸二钠400mg/d，连用3d，而后口服氯膦酸二钠1600mg/d，共3～4周作为1个周期的用法。氯膦酸二钠主要经肾脏清除，因此，在氯膦酸二钠治疗过程中一定要维持足够的水分摄入。氯膦酸二钠胶囊应整粒吞服。任何情况下不能将氯膦酸盐与含有钙或其他二价阳离子的牛奶、食物或药物同服，因为它们会减少氯膦酸盐的吸收。
第2代是含氮的双膦酸盐，包括帕米膦酸二钠、阿仑膦酸钠，这些药物抑制骨吸收的体外活性作用要强于第1代药物。用量和用法：帕米膦酸盐静脉滴注，每次60～90mg，输注时间不短于2h，每3～4周用药1次。
第3代为具有杂环结构的含氮双膦酸盐唑来膦酸和不含环状结构含氮的伊班膦酸，作用强度和疗效比第2代进一步提高。用量和用法：唑来膦酸盐4mg，静脉注射大于15min，每3～4周注射1次。伊班膦酸盐6mg，静脉注射大于15min，每3～4周注射1次。
⑴伊班膦酸治疗转移性骨病：常规剂量为6mg，静脉注射大于15min，每3～4周注射1次。
⑵伊班膦酸负荷剂量：伊班膦酸负荷剂量可快速缓解伴有严重疼痛的转移性骨痛患者，使用方法：6mg/d，连续3d静脉注射，以后每3～4周常规使用6mg/次。
伊班膦酸目前在国外有静脉滴注、口服2种制剂可供选择，静脉滴注6mg伊班膦酸和口服50mg伊班膦酸疗效相当，而口服制剂可方便在家用药，也方便和口服化疗药物和内分泌药物联合使用。
16.5.2 双膦酸盐的使用适应证和用药时机
具体使用情况见表7。单个随机临床研究提示，乳腺癌骨转移需接受双膦酸盐治疗者也可考虑地诺单抗注射治疗。
表7 双膦酸盐推荐使用情况专家观点
推荐使用双膦酸盐：骨转移引起的高钙血症；骨转移引起的骨痛；ECT 异常，X线（或CT、或MRI）证实的骨转移；ECT异常，X线正常，但CT或MRI显示骨破坏；影像学诊断为骨破坏，即使没有骨痛症状
不推荐使用双膦酸盐：ECT异常，X线正常，且CT或MRI也未显示骨破坏；存在骨转移风险（乳酸脱氢酶升高或碱性磷酸酶升高）的患者
16.5.3 双膦酸盐的使用方法及注意事项
⑴在使用双膦酸盐类药物前，应该检测患者血清电解质水平，重点关注血肌酐、血清钙、血磷和镁等指标。
⑵临床研究表明，第1代氯膦酸盐、第2代帕米膦酸盐和第3代唑来膦酸和伊班膦酸盐都有治疗乳腺癌骨转移的作用，都可以用于治疗高钙血症、骨痛、预防和治疗SRE。已有临床研究结果显示，第3代双膦酸盐唑来膦酸和伊班膦酸有疗效更好、毒性更低和使用更方便的优点。
⑶选择药物治疗应考虑患者的一般状况和疾病的总体情况及同时接受的治疗。静脉内使用唑来膦酸和伊班膦酸具有输液时间更短的优势。
⑷双膦酸盐可以与放疗、化疗、内分泌治疗、止痛药联合使用。
⑸长期使用双膦酸盐联合治疗时应每日补钙和维生素D，剂量为钙1200～1500mg/d及维生素D3400～800U。
⑹在轻、中度肾功能不全（肌酐清除率大于30mL/min）的患者中无需调整剂量，但严重肾功能不全（肌酐清除率小于等于30mL/min）患者，应根据不同产品的说明书进行剂量调整或延长输注时间。
⑺鉴于有文献报道少数患者在长期使用双膦酸盐后有发生下颌骨坏死的风险，所以使用双膦酸盐前应进行口腔检查，注意每日口腔清洁，用药期间尽量避免包括拔牙等口腔手术。
16.5.4 用药时间及停药指征
16.5.4.1 用药时间
在乳腺癌骨转移全身治疗基础上加用唑来膦酸，或伊班膦酸，或帕米膦酸二钠，或地诺单抗每个月1次。对于病情稳定者，连用12次后可每3个月1次。
16.5.4.2 停药指征
⑴使用中监测到不良反应，且明确与双膦酸盐相关。
⑵治疗过程中出现肿瘤恶化，出现其他脏器转移并危及生命。
⑶临床医生认为有必要给药时。
⑷经过其他治疗后骨痛缓解，不是停药指征。
16.5.5 生化标志物
目前有部分生化指标可能帮助医生了解患者对双膦酸盐的治疗反应，但目前局限于科研领域，不建议临床使用。
16.5.6 临床资料和专家观点
16.5.6.1 双膦酸盐预防骨转移的作用
尽管已有研究提示，双膦酸盐可能有预防骨转移的作用，并可能有潜在的预防内脏转移的作用，但双膦酸盐预防骨转移的临床研究仍在进行中。所以对于没有骨转移影像学证据的患者，以及出现骨外转移但没有骨转移证据的患者，目前均不推荐使用双膦酸盐。
16.5.6.2 双膦酸盐作为乳腺癌术后辅助治疗用药
体外研究显示，双膦酸盐类药物有抗肿瘤作用，多项临床研究及荟萃分析结果，乳腺癌术后标准放疗、化疗、内分泌治疗基础上，加用双膦酸盐治疗对于绝经后可显著降低复发转移、远处转移和骨转移风险，且显著降低乳腺癌相关死亡风险。目前ASCO指南推荐双膦酸盐可作为绝经后（包括绝经前使用卵巢功能抑制剂患者）乳腺癌术后辅助内分泌期间治疗用药。具体推荐用药用法为：唑来膦酸4mg，静脉注射大于15min，每6个月1次，持续3～5年；氯膦酸1600mg 口服，每日1次，持续2～3年。
16.5.6.3 乳腺癌患者抗肿瘤治疗引起的骨丢失
抗肿瘤治疗引起的骨丢失（CTIBL）是应该引起重视的临床问题，可以发生在老年患者、化疗后、激素治疗尤其是卵巢功能抑制和芳香化酶抑制剂治疗后，根据ASCO骨健康指南，应该检测骨密度，并根据结果考虑是否使用双膦酸盐类药物。绝经前妇女正在接受可能导致早绝经的治疗（化疗，卵巢去势）的患者都应该常规检查骨密度。T 评分低于-2.5开始使用双膦酸盐；T评分在-2.5～-1.0之间患者考虑使用双膦酸盐；而T评分高于-1.0的患者则不建议使用双膦酸盐。双膦酸盐治疗骨质疏松的用法和治疗骨转移的用法不一样，可以每3～6个月使用1次，并且要根据治疗后T评分的改变调整用药。而乳腺癌
患者由于其年龄和治疗均有可能存在骨质疏松，医生应常规对这些女性的骨骼健康进行评估，目前不推荐将双膦酸盐类药物用于骨质疏松的预防。
16.5.6.4 发生SRE后是否换药预防SRE再次发生的问题
发生某些特殊SRE（高钙血症、骨手术、放疗）后，在临床研究中会作为观察终点停止使用双膦酸盐，但临床实践中不应该停用，而应该继续用药。但某一类双膦酸盐使用过程发生首次骨转移加重的SREs后，可以考虑换用另一类双膦酸盐。也有专家认为换药是否获益有待更多的临床研究数据支持。
柳叶刀中国乳腺癌近况报告
北京的数据都显示两个高峰，45-55岁，70-74岁。 图1 2009年女性乳腺癌的年龄特异性发病率 死亡率 通过管线不仅可以解决吊顶层配置不规范高中资料试卷问题，而且可保障各类管路习题到位。在管路敷设过程中，对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行 高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料试卷相互作用与相互关系，根据生产工艺高中资料试卷要求，对电气设备进行空载与带负荷下高中资料试卷调控试验；对设备进行调整使其在正常工况电力保护装置调试技术，电力保护高中资料试卷配置技术是指机组在进行继电保护高中资料试卷总体配置时，需要在最大限度内来确保机组高中资料试卷
2008年，GLOBOCAN 报告乳腺癌是中国女性死于癌症的第6位死因，ASR 为 5.7/10万女性，排在肺癌、胃癌、肝癌、食管癌和结直肠癌之后。城市地区的ASR 比农 村地区高46.9%（7.2/10万 vs 4.9/10万）（图2）。 图2 2009年女性乳腺癌的年龄特异性死亡率 乳腺癌治疗 手术 乳腺癌手术方式在不同地区和医院间差别较大。自从1990s ，保乳手术成为指南推荐的手术方法。但是，根据中国的一项全国性调查，原发性乳腺癌手术中，乳房切除术仍占 88.8%，而美国为36%。即使在北京和上海等一线城市，2005年保乳手术率只有 12.1%，2008年上升到24.3%。 放疗 中国回顾性流行病学研究发现只有27%的乳腺癌病人将放疗作为主要治疗的一部分， 低于其他国家（例如，韩国为40%，荷兰为58-68%，巴西为76%）。与保乳手术类似， 放疗的使用率也在不断上升。 系统治疗 乳腺癌辅助化疗在中国比较普遍，约81.4%的浸润性乳腺癌病人会进行化疗，然而化 疗的完成情况不是很理想，一项报告声称12.1%的治疗病人接受不到四个周期的化疗。一 项北京研究的调查称，只有80.1%激素受体阳性女性接受辅助内分泌治疗，而9.2%的激 素受体阴性的病人也接受了内分泌治疗。 在中国，很多药物未纳入医保，经常造成病人高昂的自付费用。很多新药无法获得也 限制了转移性疾病的系统治疗。例如，只有40%转移性乳腺癌病人接受二线治疗，只有四 分之一接受三线治疗。20.6%的北京HER2阳性乳腺癌患者接受抗HER2靶向治疗，尽管 、管路敷设技术通过管线不仅可以解决吊顶层配置不规范高中资料试卷问题，而且可保障各类管路习题到位。在管路敷设过程中，要加强看护关于管路高中资料试卷连接管口处理高中资料试卷弯扁度固定盒位置保护层防腐跨接地线弯曲半径标等，要求技术交底。管线敷设技术中包含线槽、管架等多项方式，为解决高中语文电气课件中管壁薄、接口不严等问题，合理利用管线敷设技术。线缆敷设原则：在分线盒处，当不同电压回路交叉时，应采用金属隔板进行隔开处理；同一线槽内强电回路须同时切断习题电源，线缆敷设完毕，要进行检查和检测处理。、电气课件中调试对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行 高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料试卷相互作用与相互关系，根据生产工艺高中资料试卷要求，对电气设备进行空载与带负荷下高中资料试卷调控试验；对设备进行调整使其在正常工况下与过度工作下都可以正常工作；对于继电保护进行整核对定值，审核与校对图纸，编写复杂设备与装置高中资料试卷调试方案，编写重要设备高中资料试卷试验方案以及系统启动方案；对整套启动过程中高中资料试卷电气设备进行调试工作并且进行过关运行高中资料试卷技术指导。对于调试过程中高中资料试卷技术问题，作为调试人员，需要在事前掌握图纸资料、设备制造厂家出具高中资料试卷试验报告与相关技术资料，并且了解现场设备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况 ，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。 、电气设备调试高中资料试卷技术电力保护装置调试技术，电力保护高中资料试卷配置技术是指机组在进行继电保护高中资料试卷总体配置时，需要在最大限度内来确保机组高中资料试卷安全，并且尽可能地缩小故障高中资料试卷破坏范围，或者对某些异常高中资料试卷工况进行自动处理，尤其要避免错误高中资料试卷保护装置动作，并且拒绝动作，来避免不必要高中资料试卷突然停机。因此，电力高中资料试卷保护装置调试技术，要求电力保护装置做到准确灵活。对于差动保护装置高中资料试卷调试技术是指发电机一变压器组在发生内部故障时，需要进行外部电源高中资料试卷切除从而采用高中资料试卷主要保护装置。
乳腺癌骨转移的症状是什么
乳腺癌骨转移的症状是什么? 乳腺癌骨转移的症状是什么?乳腺癌骨转移是很多患者都会遇到的情况，并且它的骨转移的症状是不明显的，那么下面就让我们来详细的了解一下乳腺癌骨转移的症状是什么吧。 在所有乳腺癌患者中，有乳腺癌骨转移现象发生的大约有四分之三，而转移部位多发在肋骨、胸骨、胸椎及腰椎等部位，而四肢远端手足掌跖骨及指趾骨，肘部和膝部骨转移就甚少见。 骨转移对生命的威胁不大，但是当癌细胞转移到骨骼后，在骨骼局部生长，会造成骨破坏;如果肿瘤侵犯骨膜可能会形成病理性骨折，产生剧烈的疼痛症状;脊椎转移时癌肿可突入髓腔或形成病理性压缩性骨折，最终压迫脊髓造成截瘫。 那么乳腺癌骨转移症状是什么呢?乳腺癌骨转移在X线片上，以溶骨型破坏为主，少数可以是成骨型，转移灶的表现是骨密度增高，以颅骨和肋骨最为多见。在临床上主要为在病变区出现疼痛的现象，而且疼痛程度不一，轻者钝痛，重者剧痛。初期的疼痛在卧床休息后能得到缓解，但是随着转移灶的增大，疼痛则表现为持续性。在疼痛出现的几个月以后，乳腺癌患者会出现骨质破坏的现象，也会有10%左右的患者在骨转移后还可能引发病理性骨折。 乳腺癌的治疗方法 充分做好患者的心理护理，做好充分的术前准备，严格无瘤操作技术，是保证手术成功的关键点。 1.重视无瘤技术治疗乳腺癌 手术中器械护士起着重要的作用，首先对无瘤术应有足够的认识，对污染区的器械应严格掌握，时刻提醒和监督术者不污染无瘤区，及时更换器械和敷料，不应污染器械台面及备用物品。 2. 保乳的乳腺癌根治术的具体方法 虽然保乳的乳腺癌根治术的手术范围较乳腺癌根治术明显缩小，若做不到术中无瘤技术操作必将导致癌细胞的种植转移，不仅影响手术效果，而且增加患者的心理和经济负担。所
乳腺癌骨转移97例临床特点分析解析
乳腺癌属于女性最常见的恶性肿瘤之一，统计资料表明，我国65 %～75 %的晚期乳腺癌患者最终会发生骨转移。发生骨转移的乳腺癌患者会出现病理性骨折及骨并发症，严重影响患者的生活及生命质量。因此，深入分析乳腺癌骨转移的临床特点，采取切实可行、有效的措施干预骨转移发生的相关因素，降低骨转移发生率，也是临床需关注的。本研究对我院收治的乳腺癌骨转移患者的临床特点进行分析，现报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料 选择我院2006年1月至2012年1月收治的乳腺癌460例患者资料，患者均经病理组织学确诊为初治乳腺癌，其中筛选出有完整临床资料的证实发生骨转移的患者97例（21.09 %）。97例乳腺癌骨转移患者初诊年龄32～66岁，平均年龄（47±6）岁，均行乳腺癌根治术或乳腺癌改良根治术治疗。 1.2组织学分型方法 原位癌又称作非浸润性癌，指癌细胞局限在上皮基底膜生长，癌灶尚没有转移，原位癌发展较为缓慢，变成浸润癌需要几年时间。早期浸润癌是指从原位癌发展到浸润癌的早期阶段，癌细胞已突破上皮的基底膜，但浸润程度尚浅，较少有癌灶转移现象。浸润癌指癌细胞已经突破上皮基底膜限制，广泛侵犯周围组织的一种类型，浸润癌患者也很容易发生瘤灶转移［1 ］。本组460例乳腺癌患者中，原位癌84例，早期浸润癌139例，浸润癌237例。1.3骨转移诊断方法 乳腺癌患者在术后均进行定期的复查或随访，后期观察阶段若患者出现骨损伤、骨痛等与骨相关的事件而怀疑骨转移时，及时进行实验室检查（血、尿常规，血钙，血酐等肝肾功能及血生化检查，并进行肿瘤标志物检测），同时通过骨扫描技术骨ECT进行初期筛查，然后再利用CT扫描、X线片进一步的诊断，并应用磁共振成像（MRI）观察早期的骨转移病灶、骨周围软组织情况。 1.4治疗方法 患者在乳腺癌手术后，根据预后情况决定是否给予相应的辅助治疗方案。97例乳腺癌骨转移患者中，14例在术后未行辅助化疗，58例行CAF方案化疗，11例行TAC方案化疗，14例行CMF方案化疗，患者的化疗时间2～6个周期；针对肿瘤原发病灶直径≥5 cm，或阳性淋巴结≥4个，或阳性淋巴结1～3个伴腋窝清扫不彻底者，于乳腺癌手术6个月内进行放疗；存在内分泌治疗指征者，积极行内分泌治疗。 1.5统计学方法 运用SPSS 19.0软件进行统计学分析，对可能影响骨转移的因素（肿瘤大小、化疗周期、HER2、雌激素受体、孕激素受体、年龄、月经、腋窝淋巴结数目等）采用Kaplan-Meier法进行生存分析，并行Log-rank检验；对有统计学意义的影响因素采用Cox比例风险模式进行多因素回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。 乳腺癌骨转移97例临床特点分析 王莉莉米彦霞郑永明吴波 030013 太原，山西省肿瘤医院核医学科 通信作者：吴波，Email：1359219076@https://www.360docs.net/doc/cb11300334.html, DOI：10.3760/cma.j.issn.1006-9801.2016.10.015 【摘要】目的对乳腺癌骨转移临床相关特点进行分析。方法回顾性分析2006年1月至2012年 1月收治的乳腺癌460例患者资料，筛选乳腺癌骨转移病例，分析骨转移患者的病史、原发肿瘤来源、好 发部位、转移时间等临床相关特点。结果460例乳腺癌患者中发生骨转移97例（21.09 %）。骨转移的好 发部位以椎体、骨盆、胸骨为主，乳腺癌早期浸润癌与非浸润性癌患者无骨转移发生。乳腺癌手术后3年 内的骨转移发生率高达62.89 %（61／97）。经Cox比例风险模型分析，乳腺癌术后雌激素受体、孕激素受 体状况、腋窝淋巴结阳性数、HER2表达及术后辅助化疗等属于乳腺癌骨转移的独立影响因素。结论乳 腺癌骨转移好发部位以椎体、肋骨、骨盆、胸骨为主，以乳腺浸润性癌发生骨转移最为常见，患者发生骨转 移与术后化疗、HER2表达及病情变化有关。 【关键词】乳腺肿瘤；骨转移 Bone metastasis in breast cancer:clinical characteristics of97cases Wang Lili,Mi Yanxia, Zheng Yongming,Wu Bo Department of Nuclear Medicine,Shanxi Cancer Hospital,Taiyuan030013,China Corresponding author:Wu Bo,Email:1359219076@https://www.360docs.net/doc/cb11300334.html, ·短篇论著·万方数据
乳腺癌转移到骨头的常见症状
乳腺癌是常见的恶性肿瘤，近年来发病率一直呈现上升趋势。由于发病隐匿，不少患者确诊的时候都是晚期，危及患者的生命，骨转移是常见的转移方式，对于乳腺癌也不例外，下面一起来看一下乳腺癌转移到骨头的常见症状。 在临床上，绝大多数的乳腺癌患者在出现骨转移的早期是没有特别明显的症状的，除非是作古同位素扫描才能够发现，骨骼的变化。但是随着病情的恶化，患者就会出现疼痛。转移到不同部位，疼痛的部位也不同。 如果是转移到了肋骨上就会出现胸痛。当然也有可能会引起后背疼痛。也有的患者会出现腿疼。相对于癌细胞转移到身体的其他器官上来讲，转移到骨头上，并不会对患者的生命带来直接的危害。 出现了骨转移也要及时的治疗，因为不及时治疗的话，有可能最后引起患者瘫痪，而且骨转移所带来的疼痛患者也难以忍受。需要及时治疗。乳腺癌晚期出现骨转移很难治愈，治疗能在一定程度上控制肿瘤，避免其继续恶化转移，延长患者生存期限。在临床上，骨转移的治疗主要是化疗为主，化疗虽然可在一定程度上控制病情的恶化，改善症状，疼痛减轻，但是化疗在杀死癌细胞的同时也会杀死人体的正常细胞，所以化疗通常会出现“杀敌一千自折八百”的现象，正常细胞受到损害后，患者会出现恶心、呕吐、腹泻、乏力、食欲不振、白细胞减少和血小板下降等症状。化疗会出现反复的情况，如果大剂量的化疗，甚至会提前结束患者的生命。 乳腺癌骨转移中医药也是比较常见的治疗方法，中医治疗具有很强的整体观念，治疗乳腺癌骨转移注重的是整体的治疗效果，从整体观念出发，以辩证论治为依据，抑制癌细胞的发展，改善患者的临床症状，长期服用中药还可以缩小肿瘤的大小，甚至肿瘤还有消失的可能。 临床上，在诸多的中医药疗法中，汲取中医药精髓的“三联平衡疗法”受到很多患者和家属的好评。该疗法既攻邪不伤正、扶正不恋邪，又能辩证施治，还具有不手术、不放化疗、不住院、无痛苦、无风险、无毒副反应，花费少等特点。通过天然中草药，对病人机体内环境的调节，可以有效实现减轻病人痛苦，提高生活质量，延长病人生命的效果。 通过上述介绍希望对大家有帮助，乳腺癌出现骨转移不仅给患者带来很大的痛苦，也会增加治疗的难度，但是患者也不要丧失治疗的信心，应该及时治疗，这样才能帮助患者更好治疗疾病，延长患者的生存期。
2020版：乳腺癌诊疗指南和临床实践历程(全文)
2020版：乳腺癌诊疗指南和临床实践历程（全文） 近年来，中国乳腺癌临床实践发展取得了丰硕成果，回顾既往发展历程，从引进并学习NCCN指南，推广规范化治疗，到参与St.Gallen共识，随后开展临床研究及真实世界研究，探索循环肿瘤细胞应用，推动智能决策的研发，形成具有中国特色的临床指南；中国乳腺癌历程走过了学习吸收、创新提高的发展之路。 一、NCCN指南：学习国际指南、普及规范诊疗 临床医学经历了从经验医学到循证医学的转变[1]，医疗行为对指南的依赖性也在逐渐增加。NCCN是由28个癌症中心组成的非营利联盟，致力于患者护理、研究和教育等工作。在提高和促进癌症护理质量的过程中，NCCN认识到创建适合患者、临床医师和其他卫生保健决策者使用的临床实践指南的重要性。基于此，NCCN在1996年推出了首部肿瘤学临床实践指南，共涵盖八个瘤种。NCCN指南发展至今，已经形成包括肿瘤筛查和预防、治疗、支持性护理和特定人群的四大类近80部指南，对不同阶段和类别患者的治疗及护理模式都进行了系统的梳理，具有直接的临床指导意义。 2006年由孙燕院士牵头，NCCN指南中文版（cNCCN指南）工作启动，江泽飞教授负责乳腺癌部分的讨论和执笔。cNCCN乳腺癌指南在学习原版指南的基础上，结合我国实际情况进行了适当调整，特别注意采用"推荐'建议""考虑"等区分不同级别的证据[2]。首部cNCCN乳腺癌指南中，还提出了中国专家对妊娠期乳腺癌患者的治疗建议，使指南兼具国际
标准和中国特色。2007—2011年，cNCCN乳腺癌指南在保留原版精华的基础上，继续吸收中国特色内容，逐年更新。 2007年指南中提出，年龄<35岁的年轻患者复发和再发风险相对较高，患者在接受保留乳房手术时应充分知情；同时补充了中国开展人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor，HER2）检测应参考的标准和指南。 2008年NCCN乳腺癌指南中，将21基因检测作为指导辅助化疗的依据（2B类证据）。考虑到该检测在国内尚未普及，cNCCN乳腺癌指南中将21基因检测作为可选手段，不做推荐；同时考虑到中国实情，尤其是中国临床研究开展尚不普及，对激素受体阴性或激素受体阳性但内分泌治疗耐药的患者，如仅有骨或软组织转移，或仅有无症状的内脏转移，建议考虑严格遵守药物临床试验质量管理规范原则进行1次内分泌治疗。 2009年cNCCN乳腺癌指南中删除了9周曲妥珠单抗辅助治疗方案，同时将中国《乳腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识》等纳入注脚。 2010年纳入了《中国HER2阳性乳腺癌诊疗专家共识》，并提出了"中国专家根据危险度推荐化疗方案的原则"。 2011年删除了艾日布林、地诺单抗等在中国不可及的治疗药物，同时考虑到药物毒性，删除了EC×8周期辅助化疗方案（表1）。
乳腺癌内分泌治疗大事记
乳腺癌内分泌治疗大事记 1、卵巢切除术是最经济的手术去势治疗方法。 2、卵巢放射去势：不稳定，显效时间长，非永久性，毗邻器官的损伤。 药物治疗阶段： 1、选择性ER调节剂 他莫西芬TAM NATO试验：证实了他莫西芬用于术后辅助治疗乳腺癌，降低复发率 1982年Preece研究：TAM用于新辅助内分泌治疗客观缓解率73% 1986年NSABP的B-09试验发现化疗+TAM的无病生存期和总生存期的提高与ER、PR状态有关 1986年美国批准TAM用于ER和（或）PR阳性乳腺癌辅助内分泌治疗的基本药物 1988年EBCTCG的Meta分析TAM降低死亡率 1998年EBCTCG研究口服TAM2年疗效优于1年，5年优于2年，治疗时间越长，疗效越显著，疗效不依赖于年龄、月经状态和淋巴结是否存在转移和既往是否接受化疗 2002年SWOG-8814研究TAM序贯化疗优于单独使用TAM 2007年NCCN指南TAM作为ER和（或）PR阳性乳腺癌辅助内分泌治疗的标准药物 2011年EBCTCG发表了Meta分析5年的他莫西芬第一个10年的乳腺癌复发率，对10年后的复发风险无影响。且在雌激素ER阳性的患者中，相对危险度与孕激素PR状态、年龄、淋巴结状态及是否化疗无相关性。 2013年ATLAS试验和aTTom试验证实使用TAM10年效果优于5年（复发率和死亡率） 他莫西芬类似物Toremifen和Raloxifene用于他莫西芬不能耐受的替代治疗和二线治疗 2、卵巢去势药物（LHRH类似物）-戈舍瑞林和亮丙瑞林 戈舍瑞林有效率33%-36.4% 1972年的ABCSG 05试验：绝经前激素受体阳性早期患者接受内分泌治疗组无复发生存率和无局部复发率优于化疗组 1996年EBCTCG发表在Lancet临床研究：无论采用外科手术或放疗去势，绝经前女性卵巢功能抑制可明显提高DSF和OS 2014年ASCO提前公布了大型临床研究SOFT、TEXT研究联合分析结果，相比TAM联合卵巢功能抑制剂，依西美坦联合卵巢功能抑制剂显著改善DFS、无乳腺癌复发时间和无远处复发时间，是绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者的治疗选择。 2015年中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范：采用药物卵巢去势，推荐治疗时间2-5年3、芳香化酶抑制剂AI 1981年第一代芳香化酶抑制剂安鲁米特批准用于乳腺癌，安鲁米特应用时必须常规补充可的松，并且伴有共济失调、甲状腺功能抑制等严重副作用 第二代芳香化酶抑制剂 非甾体类芳香化酶抑制剂法倔唑和甾体类芳香化酶抑制剂兰特唑 研究表明晚期患者的临床缓解率为23%-37% 第三代芳香化酶抑制剂 非甾体类可逆性芳香化酶抑制剂 阿那曲唑1995年英国上市 来曲唑1996年英国上市 甾体类芳香化酶灭火剂：依西美坦1997年进入临床 2015年中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范：第三代芳香化酶抑制剂可向所有绝经后的ER 和（或）PR阳性患者推荐，尤其是具备以下因素者（1）高度复发风险者；（2）对他莫西芬
乳腺癌骨转移全身疼痛怎么办
你好，袁希福教授，我母亲患有乳腺癌已有三年多了，曾做过手术及放化疗，当时治疗效果不错，但大概有五个月后母亲说身体不舒服，到医院检查时医生告诉说我母亲乳腺癌已转移到骨头！现在胸腔里有腹水，平时颈椎疼痛，全身乏力。看到母亲疼痛的厉害，心如刀绞，袁教授，我求求您救救我母亲吧！ 袁希福医生：您好，对于您母亲的乳腺癌骨转移疼痛是病人常表现的一种症状！若此时疼痛的厉害可以配合使用适量的止痛药，像曲马多等！对于您母亲现阶段的情况，应该结合她此时的病情进行对症治疗。西医对于乳腺癌骨转移患者多采用放化疗进行抑制病情恶化，不过放化疗我们所知道的是它对病人的体质有一定的要求，身体过度虚弱的人群并不适宜。现今对于乳腺癌骨转移患者中药治疗已日渐成熟！建议可以尝试“三联平衡疗法”进行治疗！祝您母亲能够早日拜托病痛，能够过正常人的生活！ 乳腺癌骨转移全身疼痛怎么办?乳腺癌骨转移的患者百分之七十都是伴有疼痛,乳腺癌骨转移疼痛是较为常见的症状。它能够严重影响到乳腺癌患者的生活质量。对于乳腺癌骨转移的疼痛产生，中医理论认为，它是由于病邪（气滞、血瘀、痰浊、寒邪、毒热）经络、气血直接和间接的影响机体的生理功能，致使气机升降出入紊乱，最终血行不畅，淤祖经络，闭塞凝结而成结块而痛。西医在治疗上多是口服解热镇痛药物来缓解,但是此类药物对胃肠道有很强的刺激,难以缓解的时候采用中枢性的镇痛药物进行治疗,容易产生对药物的依赖性,中医治疗效果很好,通过中医辨证治疗后也是可以减轻疼痛症状的,而且在减轻疼痛的时候不会给患者增加新的痛苦。像现今比较普遍的三联平衡疗法等，都是比较成功的中
医疗法，如今已积累了大量的治疗病例！可作为乳腺癌骨转移患者的治疗方法参考！
《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2019年版)》要点
《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）》 要点 1 乳腺癌筛查指南（附录Ⅰ） 1.1 乳腺癌筛查的定义、目的及分类 ⑴肿瘤筛查，或称作普查，是针对无症状人群的一种防癌措施，而针对有症状人群的医学检查称为诊断。 ⑵乳腺癌筛查是通过有效、简便、经济的乳腺检查措施，对无症状妇女开展筛查，以期早期发现、早期诊断及早期治疗。其最终目的是要降低人群乳腺癌的死亡率。 ⑶筛查分为机会性筛查和群体筛查。 1.2 女性参加乳腺癌筛查的起始和终止年龄 ⑴本指南建议一般风险人群乳腺癌筛查的起始年龄为40岁。但对于乳腺癌高危人群可将筛查起始年龄提前到40岁以前。 ⑵老年人乳腺癌的发病率仍然较高，因此本指南认为老年人是否停止筛查需要考虑个人的身体健康状况、预期寿命以及各种合并症情况。如果合并症多，预期寿命有限，则不需要进行乳腺癌筛查。因此对于70岁以上老年人可以考虑机会性筛查。 1.3 用于乳腺癌筛查的措施 1.3.1 乳腺X线检查 ⑴乳腺X线检查对降低40岁以上女性乳腺癌死亡率的作用已经得到了国内外大多数学者的认可。
⑵建议每侧乳房常规应摄2个体位，即头足轴（CC）位和内外侧斜（MLO）位。 ⑶乳腺X线影像应经过2位以上专业放射科医师独立阅片。 ⑷乳腺X线筛查对50岁以上亚洲妇女准确性高，但乳腺X线对40岁以下及致密乳腺诊断准确性欠佳。不建议对40岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床体检未发现异常的女性进行乳腺X 线检查。 ⑸常规乳腺X线检查的射线剂量低，不会危害女性健康，但正常女性无需短期内反复进行乳腺X线检查。 1.3.2 乳腺超声检查 目前已经有较多的证据提示在乳腺X线检查基础上联合乳腺超声检查较之单独应用乳腺X线检查有更高的筛查敏感度，尤其是针对乳腺X线筛查提示致密型乳腺（c型或d型），因此乳腺超声检查可推荐作为乳腺X线筛查的有效补充。 1.3.3 乳腺临床体检 在经济欠发达、设备条件有限及女性对疾病认知度较不充分的地区仍可以作为一种选择。 1.3.4 乳腺自我检查 ⑴乳腺自我检查不能提高乳腺癌早期诊断检出率和降低死亡率。⑵由于可以提高女性的防癌意识，故仍鼓励基层医务工作者向女性传授每月1次乳腺自我检查的方法，建议绝经前妇女选择月经来潮后7～14 d 进行。
乳腺癌骨转移的治疗
乳腺癌骨转移的治疗 骨转移的治疗 1.治疗目标 乳腺癌骨转移治疗的主要目标： ①缓解疼痛，恢复功能，改善生活质量； ②预防和治疗骨相关事件； ③控制肿瘤进展，延长生存期。 2.治疗方案 乳腺癌骨转移，作为复发转移乳腺癌已经是全身性疾病，可以选择的治疗手段有： 化疗、内分泌治疗、生物治疗（分子靶向治疗等）；双膦酸盐治疗；手术治疗；放射治疗；镇痛和其他支持治疗。 应根据患者具体病情制定个体化综合治疗方案。 3.治疗原则 全身治疗为主，化疗、内分泌治疗、生物治疗作为复发转移乳腺癌的基本药物治疗； 双膦酸盐类可以预防和治疗骨相关事件。 合理的局部治疗可以更好地控制骨转移症状，手术是治疗单发骨转移病灶的积极手段； 放射治疗是有效的局部治疗手段。 止痛治疗也很必要。 4.放射治疗 放射治疗是乳腺癌骨转移姑息治疗的有效方法。骨痛是骨转移的常见症状，也是影响患者生活质量及活动能力的主要原因。脊椎、股骨等负重部分骨转移并发病理性骨折的危险性约为30%.病理性骨折可显著影响患者的生活质量和生存时间。放射治疗用于乳腺癌骨转移治疗的主要作用为缓解骨疼痛和减少病理性骨折的危险。放射治疗包括体外照射与放射性核素治疗两类。 体外照射是骨转移姑息治疗的常用有效方法。 体外照射的主要适应证：有症状的骨转移灶，用于缓解疼痛及恢复功能； 选择性用于负重部位骨转移的预防性放疗，如脊柱或股骨转移。 放射性核素治疗缓解全身广泛性骨转移痛有效，但是骨髓抑制发生率较高，而且恢复较慢（约12周）。因此，放射性核素治疗仅考虑选择性用于全身广泛性骨转移患者。 放射治疗缓解骨痛的有效率为59%～88%。值得注意的是，放疗缓解骨痛需要一定的时间才能显效，因此对于放疗显效前（约3个月内）的患者，及放疗不能完全控制疼痛的患者，仍然需根据患者的疼痛程度使用止痛药。 5.手术治疗 外科手术治疗乳腺癌骨转移的方法包括骨损伤固定术、置换术和神经松解术。 固定术治疗可考虑选择性用于病理性骨折或脊髓压迫，预期生存时间＞4周的乳腺癌骨转移患者。 预防性固定术可考虑选择性用于股骨转移灶直径＞2.5cm，或股骨颈骨转移，或骨皮质破坏＞50%，预期生存时间＞4周的乳腺癌骨转移患者。 6.止痛药治疗止痛药是缓解乳腺癌骨转移疼痛的主要方法。骨转移疼痛的止痛药治疗应遵循WHO癌症治疗基本原则：首选口服及无创给药途径，按阶梯给药，按时给药，个体化给药和注意具体细节。 止痛药物包括非类固醇类抗炎药、阿片类及辅助用药。哌替啶不宜用于癌痛治疗。 常用非类固醇类抗炎药包括：对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸钠、吲哚美辛、萘普生、塞来昔布、氯诺昔康等。
乳腺癌骨转移路径
乳腺癌骨转移路径 （一）适用对象。 1、第一诊断为乳腺癌（ICD10：C50）。 2、既往有乳腺癌病史。出现骨疼痛、骨折、AKP升高或高钙血症等可疑骨转移的常规初筛。 3、乳腺癌分期＞T3N1M0患者的常规检查。 4、复发转移乳腺癌患者的常规检查。 （二）诊断依据。 1、初筛诊断方法：骨放射性核素扫描（ECT)。 2、骨转移影像学确诊检查方法：骨X线/CT/MR。 3、骨活检：必要时可获病理诊断。 （三）治疗方案的选择及依据。 1、考虑癌组织ER/PR、Her- 2、年龄、月经状态以及疾病进展是否缓慢。 2、疾病进展缓慢的激素反应性乳腺癌可以首选内分泌治疗。 3、疾病进展迅速的复发转移病人应首选化疗。 4、Her-2过表达可考虑化疗联合曲妥珠单抗治疗。 5、乳腺癌骨转移本身一般不直接威胁生命，而不合并内脏转移的患者生存期相对较长，所以尽量避免不必要的强烈化疗。 6、内分泌治疗更适合长期用药，可尽量延长用药时间以延长疾病控制时间。 *进展缓慢的复发转移乳腺癌的特点
1、原发和（或）复发转移灶肿瘤组织ER阳性和（或）PR阳性。 2、术后无病生存期较长（如术后2年以后才出现复发转移） 3、仅有软组织和骨转移或无明显症状的内脏转移（如非弥漫性肺转移和肝转移，肿瘤负荷不大，不危及生命的内脏转移） （四）治疗目的 1、预防和治疗骨相关事件（SREs）。 2、缓解疼痛。 3、恢复功能，改善生活质量。 4、控制肿瘤进展，延长生存期。 （五）可以门诊或住院治疗。 （六）进入路径标准。 1、第一诊断必须符合ICD10：C50 乳腺癌疾病编码。 2、明确有骨转移。 （七）必须的检查项目。 1.血（尿、便）常规、凝血功能、生化检查（包括电解质、肝 功、肾功、血脂）； 2.胸腹部CT、心电图； 3. 根据临床需要选做：超声心动、头颅CT或MR。 （八）治疗方案 1、化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗等。 2、双膦酸盐治疗。 3、手术治疗。
中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会
中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会 第四届全国淋巴增生性疾病病理研讨会暨国家级继续医学教育项目“淋巴瘤病理诊断新进展”学习班日程 2018年5月12日（周六） 08:00–08:30 开幕式（主持：李小秋） 领导致辞：王华庆、刘卫平、朱雄增、王坚 08:30–09:15 Elias Campo （主持：刘卫平） Pathology of the indolent B-cell lymphomas （惰性B细胞淋巴瘤病理学） 09:15–10:00 John K.C. Chan （主持：刘艳辉） Acute and chronic EBV syndromes （急性及慢性EB病毒感染综合征） 10:00–10:15 茶歇 10:15–11:00 Andreas Rosenwald （主持：高子芬） Aggressive B-cell lymphomas: WHO classification, genetics and clinical application （侵袭性B细胞淋巴瘤：WHO分类、遗传学及临床应用） 11:00–11:45 Ken H. Young （主持：王晋芬） Castleman disease and lymph node disease mimics: Diagnosis, molecular advance and clinical management （Castleman病及类似淋巴结病变的诊断、分子进展及临床处理）11:45–12:30 Elias Campo （主持：汝昆） Molecular diagnosis in lymphoma: Why, when and how to apply? （如何做好淋巴瘤分子诊断？） 12:30–14:00 午休 14:00–15:00 Wah Cheuk （主持：王哲） T and NK cell lymphomas of the gastrointestinal tract （胃肠道T细胞及NK细胞淋巴瘤） 15:00–15:45 John K.C. Chan （主持：陈刚）
乳腺癌骨转移晚期治疗疼痛症状新方案
母亲骨转移疼痛完全消退后就快两年了，在我们尝试各种方法终于成功后，我决定在这里跟病友们说一下我家的治病历程。也好为大家做一个参考。 我家在湖北武汉，母亲68岁，在2017七月母亲很不幸查出了乳腺癌晚期骨转移。母亲比较迷信，心理承受能力差，平时得个小病也得去烧香问仙走一套流程，我实在不敢和她说这个病情。无奈与医生商量隐瞒母亲病情，就说是一般的乳腺增生病，母亲的情况医生说其实 晚期放化疗手术也是没有意义，时日无多就别折腾了，开了个内分泌药说回家试试看。 难道我就这样放弃吗？就等死吗？不，我不能失去我的母亲，至少我得让她再陪我久一点吧。 眼前就只有自己想办法，因为内分泌药也不一定有作用而且还会耐药。我尝试着问一些长辈，他们介绍了蜈蚣，蝎子。。。。这些都是一些民间用的老药了。为了不让母亲知道，我把这些拿去打粉，装进胶囊。。。。连骗带哄的给母亲吃。就这样三个月过去了，母亲的病情稳定并没有说那里不舒服，我不知道母亲还能活多久能撑几年，但我真希望可以一直这样下去。。 不幸的是10月份母亲的骨转移开始渐渐的疼痛起来，这是早期症状。我就安慰她说这是老人病骨头风湿痛很常见。我很清楚现在的药对骨
头没有作用了，我继续打听，能用办法都试了，没用，还是没用，还是没用。。。严重的时候母亲都在哼哼。我很难受每晚护理的时候睡觉都不敢睡，生怕一闭眼我妈就没了。 开始不怎么疼，但后来骨痛部位越来越重，不知道怎么缓解就先让母亲每天都吃一粒吗啡片。网上一查，止痛药的副作用是什么症状，肝肾昏迷，呼吸抑制，心脏骤停，呕吐，肠胃不蠕动，昏睡。。。这感觉使用这些止痛药连生命都会随之而停止。 时间一天一天的过去，我心情无比的急躁，打听了所有的亲朋好友依然没有消息。 救命消息是11月同事阿斌给我发了个信息，他姐夫在广东的医院工作，具体职务不详。推荐我使用地柴头根试试看，他那中医科用着治疗效果好。我怀着无比激动的心情南下广东，交清了治疗费用并感恩着这位西医朋友，千多万谢把地柴头根带了回家。 我记得医生交代开始让母亲先试着用，然后每天加量。我一直不敢问母亲地柴头根有没有作用，很害怕她说没用，因为这可能是最后的希望了。直到第九天，母亲跟我说：好像我现在不吃止痛药也不怎么疼痛了哦，还有那么一点点的痹的感觉。明天可以不吃药了吧？ 这怎么行，您的病还没好呢。风湿病容易反复再吃几个月巩固一下吧。母亲开心的说：我是说不吃止痛药呀！树根这么好当然得继续用啦~ 好~好~以后都不用吃什么止痛药了。
中国乳腺癌筛查现状分析及对策
中国乳腺癌筛查现状分析及对策 本文原载于《中华内分泌外科杂志》2015年第5期 乳腺癌是公认的女性健康杀手之一，全球每年新增100多万女性乳腺癌患者，其中至少有40万人死于乳腺癌。中国与其他大多数国家一样，乳腺癌也成为了中国女性最常见的癌症，其发病率和死亡率逐年升高[1]。乳腺癌成为由WHO认定的可通过普查来降低死亡率的另一个恶性肿瘤，基于其明确的普查效果，WHO向全世界发出号召，要求高度重视并积极开展乳腺癌的早期发现工作，以期降低乳腺癌的死亡率。 1乳腺癌的筛查现状 1.1国外乳腺癌筛查现状早在1963年多个西方国家已开始乳腺癌普查研究，他们在不同地域、不同人群中开展了相当规模的乳腺癌普查，经过50多年的努力，国际上多个癌症研究机构和组织分别提出了各自的乳腺癌筛查推荐方案，形成了各自的乳腺癌筛查指南，其评价结果都认为乳腺癌筛查能降低乳腺癌死亡率和提高生存率，普查计划是有效的并值得各国推行[2]。虽目前国际上对于乳腺癌筛查的利弊还有争议，但乳腺癌的筛查在总体上来看还是有利的[3]目前全球常用的乳腺癌筛查手段主要包括临床乳腺检查(clinical breast examination，CBE)、乳房钼靶X线摄影术(mammography，
MAM)、超声成像(ultrasound，US)和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等。其中钼靶X线摄影是许多欧美国家首选的乳腺癌筛查手段[4]；MRI主要用于高风险女性患者的检查[5]。此外，对于有家族史的女性，应建议进行乳腺易感基因1/2(BRCA1/2)的筛查，以便提供针对性的治疗依据[6,7]。由于各种筛查方法在单独使用时都具有一定的局限性，为了提高筛查效能，通常联合采用2种或多种方法进行筛查。关于乳腺癌筛查方案，各个指南不尽相同，但多与美国癌症学会(ACS)推荐的乳腺癌筛查指南类似。ACS指南(2015年版)建议MAM筛查起始年龄为40岁，建议20～39岁女性每3年接受1次CBE筛查；40岁以后每年先后各参加1次CBE 和MAM筛查；已知BRCA突变、未检出BRCA突变但有BRCA突变直系亲属或乳腺癌终生风险在20%～25%以上的女性应参加MRI筛查。而美国预防服务工作组(USPSTF)近年在综合考虑乳腺癌筛查的利弊后，不再推荐40～49岁妇女进行每1～2年一次的乳腺X线检查常规筛查，而改为推荐50～74岁妇女每2年一次乳腺癌钼靶X线常规筛查，40～49岁则选择机会筛查[2]。然而，瑞典癌症研究所并不赞同这样的修改，其指定的推荐方案仍参照ACS指南。可见乳腺癌的筛查技术及模式在国际上仍有争议。 1.2中国乳腺癌筛查现状我国乳腺癌筛查起步较晚，2005 年国家卫生部开始'中央财政转移支付地方癌症筛查'专项工
乳腺癌骨转移症状及治疗方法
乳腺癌是发生在乳腺腺上皮组织的一种恶性肿瘤，影响着越来越多的女性健康。乳腺癌早期不容易发现，往往由于病情发展速度快，确诊时已经到了晚期。乳腺癌到了晚期常会出现转移，其中骨转移也是比较常见的，一旦出现转移局部治疗很难控制疾病，那乳腺癌骨转移症状有哪些呢，如何治疗呢？ A.乳腺癌骨转移主要是以血行播散的方式进行，有60%未治愈乳腺癌患者会发生骨转移。以胸腰段椎骨和骨盆最易发生，其发生率占64.7%和41.2%,其次为肋骨(与癌灶邻近部位多见)肤骨、股骨、颅骨，此外胸骨的转移率最低，约为 3.5%，临床上多发性骨转移比单发性多见。 B.转移的早期出现轻度的、间歇性的骨痛，逐渐发展成持续性骨痛，进行性加剧，有压痛，如果是椎体受累，可以出现脊椎棘突的压痛和叩痛。疼痛部位可以固定或不固定，夜间尤甚，痛性多种多样，疼痛造成肌肉紧张、关节活动受限而使病人出现被动体位。如果骨转移灶的位置表浅，或转移日久骨膨胀变形时，可以出现局部的肿胀。 C.病理性的骨折发生，由于乳腺癌易于出现骨转移，过去甚至有患者是以病理性的骨折为乳腺癌的首发症状。这些病理性骨折可以自行发生，也可以在轻微外力的作用下发生，发生的部位不同症状和体征也不同。椎骨病理性骨折表现为锥体变形、塌陷，可出现脊髓的压迫症状，最初症状为神经根痛和感觉障碍，当病变发展到脊髓部分受压时可出现半切综合征，当进入脊髓完全受压期后则发生截瘫。 乳腺癌出现骨转移手术的意义不大，此时治疗主要放化疗和中医
治疗。放化疗短时间内效果显著，但是由于具有很大的副作用，导致患者免疫力下降，很多患者虽然现在病情稳定，但是过一段时间之后癌细胞卷土重来，因此建议患者及时配合中医药治疗，中医药一方面能减轻副作用和并发症，另一方面还能提高治疗效果，帮助患者提高整体治愈率。 中医治疗癌症不同于西医，具有很强的整体观念，从患者的整体出发，辨证施治的特点，在抑制癌细胞，控制病情的同时，还能提高人体免疫力和机体内环境的调控能力，有效地保护并提高机体的抗病能力，其远期疗效和长期生存率均明显提高。使患者获得“长期带瘤生存”的机会。 而在中医治疗领域，出身于中医世家的袁希福教授根据自己多年的经验独创的中医三联平衡疗法应用广泛，经过数十年的发展，帮助了数万例患者减少了痛苦，延长了生命，使很多被判死刑的患者获得了康复，甚至实现了长期带瘤生存的机会。 乳腺癌出现骨转移不仅增加患者的痛苦，还会增加治疗的难度，危及患者的生命安全，但是患者也要积极治疗，选择恰当的治疗方案，有助于延长患者的生存期。
2015年第3版NCCN乳腺癌临床诊疗指南
2015年第3版NCCN乳腺癌临床诊疗指南 一、概述 乳腺癌目前仍是美国女性最常见的恶性肿瘤。2014年全美共有235030名女性被诊断为浸润性乳腺癌，40430名患者死于乳腺癌。另外2013年有64640名女性被诊断为原位癌（导管原位癌和小叶原位癌）。过去十年乳腺癌的发病率稳步上升，死亡率却在下降，这得益于早期诊断及更有效的治疗。 二、更新要点本次指南在晚期乳腺癌诊疗上的更新不多，主要包括：1、乳腺癌转移患者，应对转移灶再次活检以确定ER/PR及HER2状态。如果无法安全取得活检样本，则按照原发肿瘤的ER/PR及HER2检测结果治疗。 2、唑来膦酸的最佳使用方案是1月1次，持续12个月后减为3月1次。 3、有限的研究显示，ER、HER2阳性并且应用芳香化酶抑制剂的绝经后患者中加用曲妥珠单抗或者拉帕替尼，在无进展生存期（PFS）方面有所获益，但无证据显示总生存期（OS）延长。 4、已经接受化疗和曲妥珠单抗治疗的乳腺癌转移患者，可考虑采用曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗治疗的方案，同时结合或者不结合细胞毒药物（如长春瑞滨、紫杉醇）。 三、病情检查与评估1、怀疑乳腺癌复发或转移患
者，建议行胸部CT和腹部±骨盆CT或MRI检查。2、患者有中枢神经系统症状时，建议行脑部MRI检查。3、当PET/CT在PET和CT两部分都清楚提示骨转移时，可不必行骨扫描或氟化钠PET/CT检查。4、专家组不推荐使用氟化钠PET/CT作为乳腺癌复发转移的检查手段，除非其他检查不能明确评估目前病情。5、初次复发与疑似转移的病灶需再行组织活检。6、对遗传性乳腺癌高风险患者应进行遗传咨询。7、由于原发肿瘤ER/PR及HER2检测可能存在假性结果，因此建议再次检测转移灶ER/PR及HER2状态，特别是在初始未知或初始阴性或未过表达的情况下。 四、局部/区域复发治疗1、局部复发的乳腺癌患者如可能则行手术再切除。如最初未接受放射治疗，于术后行胸壁、锁骨上淋巴结、锁骨下淋巴结照射。必要时先予全身治疗，达到最佳缓解率后再行手术切除。2、对于初治局部病灶切除术的局部复发患者，行全乳切除术＋腋下淋巴结清扫。3、区域复发的患者均应对胸壁、锁骨上淋巴结、锁骨下淋巴结及相应区域淋巴结进行放射治疗。4、局部治疗后应继续全身治疗 五、骨转移的治疗骨转移是乳腺癌最常见的远处转移，其发生率为49%～60%，骨转移本身一般不直接构成生命威胁，但造成的骨相关事件会导致患者极度痛苦，严重影
中国乳腺癌新辅助治疗专家共识(2019年版)
中国乳腺癌新辅助治疗专家共识（2019年版） 乳腺癌新辅助化疗是指对于未发现远处转移的初治乳腺癌患者，在计划中的手术治疗或手术加放疗的局部治疗前进行的全身系统性化疗［1-2］。新辅助化疗作为乳腺癌治疗的重要组成部分，目前仍处于不断发展的阶段，随着各类临床试验和新的治疗理念不断涌现，其治疗模式也从曾经单一的化疗，转变为当前基于不同乳腺癌分子亚型的新辅助化疗、新辅助抗人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）靶向治疗联合化疗、新辅助内分泌治疗等。随着新的循证医学数据不断充实，各种治疗理念和临床实践的差异也越发明显，如何在临床实践中选择新辅助治疗适应证，优化患者的治疗策略并改善治疗结局仍存在争议。结合最新的研究数据和理念，中国乳腺癌新辅助治疗专家组就新辅助化疗、新辅助抗HER2联合化疗中，新辅助治疗目的及适应证、手术治疗规范、新辅助治疗前后的评估规范以及新辅助治疗方案和策略等方面的热点问题、争议内容，进行了深入、详细的研讨，联合发布《中国乳腺癌新辅助治疗专家共识（2019年版）》，旨在更好地指导中国临床医师进行乳腺癌新辅助治疗的临床实践。 1、新辅助治疗的目的和适应证 专家组首先明确了在当前临床实践过程中，乳腺癌新辅助治疗应该从实际的临床需求出发，以治疗的目的为导向，主要包括：① 将不可手术的乳腺癌降期为可手术乳腺癌；② 将不可保乳的乳腺癌降期为可保乳的乳腺癌；③ 获得体内药物敏感性的相关信息，从而指导后续治疗以期改善患者预后。对于美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南中提及的新辅助治疗潜在目的还包括将不可保腋窝的乳腺癌降期为可保腋窝，中国专家对此持审慎态度，认为实际操作过程中存在前哨淋巴结评估假阴性率高、长期安全性数据不足等风险，并不常规推荐将对已经证实转移的区域淋巴结进行降期保腋窝作为新辅助治疗的目的［3-4］。 当前在不同的指南和共识中对于新辅助治疗适应证的描述存在较大的差异［1-2，5-6］，在明确新辅助治疗目的的基础上，绝大多数专家认同在临床实践中应以上述3点治疗目的为导向行新辅助治疗，绝大多数专家认为并非所有需要行辅助化疗的乳腺癌患者都推荐行新辅助化疗。
中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识2016
中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识2016 徐兵河，江泽飞，夕春 代表中国抗癌协会乳腺癌专业委员会 晚期乳腺癌（ABC）患者在治疗方案的选择以及疗效方面是有其特殊性的，并且目前尚缺乏公认的标准治疗方案，如何帮助患者做出正确的治疗选择，是每一位肿瘤科医师面临的挑战。晚期乳腺癌患者的总体中位生存期为2～3年，不同分子亚型的情况有所不同。对于人类表皮生长因子受体2（HER2）阳性晚期乳腺癌患者，抗HER2治疗改变了HER2阳性乳腺癌的自然病程，并显著延长了生存时间；但是对于三阴性晚期乳腺癌患者，其总体预后尚未取得明显改善；另外，对于最常见的激素受体（HR）阳性晚期乳腺癌患者，近年来新增了多种治疗药物，如氟维司群、周期蛋白依赖性激酶4/6（CDK4/6）抑制剂等[1,2]。2016年，在中国抗癌协会乳腺癌专业委员会的倡导下，国乳腺癌病理和影像诊断、治疗方面的专家对国外晚期乳腺癌治疗的研究数据进行分析、总结和讨论，经过反复讨论和多次修改，制订出《中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识2016》。需要强调的是，本共识是供中国围应用的诊疗建议，而各个地区可能需要根据现代肿
瘤学的基本原则进行必要的调整，即结合晚期疾病的特殊性和每位患者的个体差异予以多学科、个体化的综合治疗。 一、指南总则 乳腺癌是严重威胁全世界女性健康的第一大恶性肿瘤，预计2015年中国新发乳腺癌病例达27.2万，死亡约7万余例[3]，在每年新发乳腺癌病例中3%～10%的妇女在确诊时即有远处转移。早期患者中30%～40%可发展为晚期乳腺癌，5年生存率约20%[4]。ABC 是乳腺癌发展的特殊阶段，在治疗选择及疗效方面均不同于乳腺癌的其他阶段。ABC患者面临着来自疾病本身、心理和经济等多方面的压力。 20世纪末提出的多学科综合治疗理念是肿瘤学领域的重大成就之一。根据这一理念，医师需要为每个患者提供个体化的医疗措施，同时各学科相关人员的积极合作有助于为患者制订更好的治疗方案。乳腺病专科的建立是另一重要举措，我国最早的乳腺癌中心成立于20世纪90年代，并在近20年的发展中得以不断完善。多学科合作和乳腺病专科的成立在乳腺疾病诊疗方面具有里程碑意义，尤其在早期乳腺癌的治疗中发挥了重要作用。然而，对于ABC患者的治疗，多学科合作尚显不足，尤其是针对某些特定转移部位（例如骨转移、脑转移）的综合治疗还亟待加强。本共识中的一部分建议针对不可手