业务院长大查房工作方案
业务院长医疗质量大查房工作方案（试行）一．目的
1、规范各临床科室三级查房制度、值班交接班制度等的落实，提高各级医师查房的内涵质量，进一步提升医疗核心制度的执行力，确保医疗安全。
2、检查科室临床医疗服务和诊疗质量，了解科室医疗质量管理状况和环节质量运行情况，听取科室科主任、护土长汇报工作，现场解决科室实际问题。
二．范围
1、查房科室：临床科室、医技科室。
2、查房重点病人：主要为疑难病人、危重病人、手术病人（重大手术、多次手术及非计划再次手术病人）、输血病人、院内感染病人、有并发症或合并症病人、纠纷隐患病人等。原则上应住院5天以上。
三．查房时间
1、院长、业务院长医疗质量大查房每周一次，每次查一个科室，每周医疗质量查房日原则上固定在每周四，如遇特殊情况可临时调整。
2、临床科室查房安排：周四上午8:00-8：15查科室晨交班，周四下午15:00-15：30到病房查房，查看一个病人；15：30-17:00在科室召开院长、业务院长现场医疗质量点评会。医技科室查房时间为每
周四下午15:00-16：30，到科室查房并召开院长、业务院长现场医疗质量点评会。特殊情况需变更时，由医务科临时通知参加人员和被查科室。
3、医疗质量大查房由医务科组织，临床科室大查房由院领导何利兵、孙学兵、孟永生三人之任一人带队主持，医技科室大查房由院领导何利兵、郝飞跃二人之任一人带队主持，在主持人确定被查科室后，由医务科于每周一通知参加查房人员和被查科室主任，被查科室应做好充分准备。
四．参加大查房人员
院长、业务院长、医务科、护理部、质控办、药剂科、输血科等职能部门负责人和/或管理科室人员，被查科室主任、护士长及相关医护人员。
2016年度院级参加医疗质量大查房人员：何利兵、郝飞跃、孙学兵、孟永生、赵焕平、高增梅、刘武年、赵恒丽、等。
2016年度科室参加质量查房人员：被查科室主任、护士长、主管医生及护士等。
每次查房时由业务院长、医务科根据查房主题要求，确定院级参加医疗质量查房人员。
五．查房内容
1.三级医师查房质量，查房形式是否规范；
2.重点病人（疑难病人、危重病人、手术病人、纠纷隐患病人等）医疗救治情况；
3.医疗核心制度执行情况，住院超30天患者管理及非计划再次手术情况，医疗安全不良事件管理情况。
4.病历书写情况；
5.合理用药情况（包括抗菌药物合理使用情况）；
6.合理用血情况；
7.医疗告知及医患沟通情况；
8.医护人员在位情况；
9.需医院或业务职能部门协调的事项；
10.相关业务职能部门需要强调的工作。
六、查房程序
每次医疗质量大查房时间由主持人控制，原则上临床科室现场查房时间控制在60分钟之内，院长和/或业务院长医疗质量点评会控制在60分钟之内，特殊情况下，可适当延长。
（一）、临床科室现场查房程序
1、参加科室晨交班，检查交接班质量。
2、参加科室三级医师查房，检查查房质量。到病房察看1例重点病人的临床医疗服务和诊疗质量，具体程序如下：
(1)管床住院医师报告病历(背、查、问、讲)：简要汇报病史、提出初步诊断与诊断依据、鉴别诊断与鉴别要点、病情评估、诊疗计划及入院后主要诊疗经过，向上级医师提出明确的查房请求。
(2) 主治医师分析病例：总结病例特点，提出明确的入院诊断与确诊依据，鉴别诊断要点、诊疗方案、医患沟通注意事项。
(3)提问、检查和答辩：由科主任或检查人员提问，指定人员回答问题。
(4)由科主任或副主任医师作小结。重点内容：指出病历问题或诊疗程序问题，对病人病情进行综合分析、评估、判断，确定诊疗方案（检查程序、监护措施、手术方式、手术时机等），医疗风险防范措施与医患沟通和护患沟通要点，介绍诊疗新进展。
（二）医疗质量点评会程序
1、由院长、业务院长或主管业务的院长助理之任一人主持会议。
2、科主任汇报工作。
汇报重点是科室基本运营管理、医疗质量安全管理情况与持续改进效果、医疗技术服务情况（成绩、问题、改进措施），当前科室医疗质量存在的主要问题和需要医院解决的具体困难。
3、业务职能科室预查报告。
由医务科、质控办、药剂科、输血科等按各自职责汇报预查项目情况，每个部门汇报时间控制在5-10分钟。
4、院长和/或业务院长作查房结论和综合评价，提出医疗质量改进计划的指令性意见。（详见附件《业务院长医疗质量查房点评意见反馈表》）
（三）信息反馈和查房活动记录程序
1、由医务科整理科室医疗质量点评意见（查房结论、综合评价、质量改进意见等），经主持人审核签字后，以书面形式下发反馈给被
查科室，科室以此为依据采取下一步持续改进的措施。
2、参加大查房人员应于查房时做好查房记录，事后48小时内整理完成，在《业务院长医疗质量大查房记录本》和科室《医疗质量与安全管理记录本》中规范记录，作为下一轮医疗质量检查考核的重点和依据。