放射防护管理制度14287

xx人民医院放射防护管理制度

目录

一、放射工作人员管理制度

二、放射治疗工作制度

三、放射防护安全责任制度

四、放射源管理规章制度

五、放射源安全保卫制度

六、放射安全操作规章制度

七、核医学科放射性操作及防护规程

八、GE Lunar DPX-NT双能X线骨密度仪操作规程核

九、GE Infinia VC Hawkeye 4 SPECT/CT操作规程

十、放射防护应急预案

十一、DSA机房管理制度

十二、介入放射科工作制度

十三、西门子DSA操作规程

十四、介入科各岗位责任制度

十五、介入科安全保卫管理制度

十六、放射剂量监测计划

十七、放射工作人员培训计划

一、放射工作人员管理制度

1.医院根据相关法律法规、技术操作规范加强对放射工作人员的管理，保证他们的健康与安全。

2.从事放射性同位素和射线装置的放射工作人员必须经过符合相关规定要求的放射安全和防护专业知识及相关法律法规的培训与考核，考核合格者方可上岗工作。

3.医院指定放射防护委员会负责组织对放射安全和防护的专业知识及相关法律法规，放射诊断与治疗的专业技术及操作常规进行定期的集中学习培训，每年不少于一次；并按规定组织放射工作人员每四年参加一次符合要求的教育培训与考核，考核不合格者不得上岗工作。

4.放射工作人员在工作期间，应按国家有关规定佩戴个人剂量计，进行个人剂量检测，建立本单位放射工作人员个人剂量档案。个人剂量监测的工作由医院放射防护委员会负责组织实施。

5.放射工作人员上岗后每年进行一次职业健康检查。由医院放射防护委员会负责组织实施，建立本单位放射工作人员个人职业健康检查档案，并做好相关的档案管理工作。

6.因进修、教学和科研等需要短期或临时从事放射性同位素操作的人员，必须通过由医院放射防护委员会负责组织的安全与防护知识培训，并在体检合格者方能上岗操作。

二、放射治疗工作制度

1.医院开展放射治疗，在对患者实施放射治疗前，应当进行影像学、病理学及其他相关检查，严格掌握放射治疗的适应证。对确需进行放射治疗的，应当制定科学的治疗计划，并按照下列要求实施：

2.对体外远距离放射治疗，放射诊疗工作人员在进入治疗室前，应首先检查操作控制台的源位显示，确认放射线束或放射源处于关闭位时，方可进入；

3.对近距离放射治疗，放射诊疗工作人员应当使用专用工具拿取放射源，不得徒手操作；对接受敷贴治疗的患者采取安全护理，防止放射源被患者带走或丢失；

4.在实施永久性籽粒插植治疗时，放射诊疗工作人员应随时清点所使用的放射性籽粒，防止在操作过程中遗失；放射性籽粒植入后，必须进行医学影像学检查，确认植入部位和放射性籽粒的数量；

5.治疗过程中，治疗现场至少应有2名放射诊疗工作人员。并密切注视治疗装置的显示及病人情况，及时解决治疗中出现的问题；严禁其他无关人员进入治疗场所；

6.放射诊疗工作人员应当严格按照放射治疗操作规范、规程实施照射；不得擅自修改治疗计划；

7.放射诊疗工作人员应当验证治疗计划的执行情况，发现偏离计划现象时，应当及时采取补救措施并向本科室负责人或者本机构负责医疗质量控制的部门报告。

三、放射防护安全责任制度

1.根据《中华人民共和国放射性污染防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》等法律法规的要求，医院制订本制度。

2.医院使用放射源依法向环境保护主管部门申领许可证；向卫生行政管理部门申领放射性治疗技术和医用辐射许可证；按照规定完成各种许可证的换证、变更等事务；并严格按其许可的范围及要求开展工作。

3.医院成立放射防护委员会，领导和管理医院的放射防护安全工作，采取有效措施使医院的放射防护工作符合国家有关规定的标准与要求。包括：组织防护管理人员、工作人员对国家有关法律法规、政策规定，对所从事的诊疗项目相适应的质量保证方案、技术操作常规等的经常性学习与培训；与医院放射防护安全有关的规章制度、工作要求的制订和持续改进；严格执行国家对放射工作人员进行剂量监测和健康管理的规定；等等。

4.医院指定防护专职管理人员，具体负责落实日常事务性工作。如：有关放射防护安全工作的法律法规、规章制度的落实；放射源的安全管理、射线装置的安全情况等的经常性检查、监测工作；防护工作管理档案的建立、各种安全检查监测台账记录；等等。

5.强化放射防护安全管理。

6.在放射工作场所的出入口、放射性同位素贮存室及含密封型放射性核素装置等放射工作场所处或射线装置设备上设置电离辐射警示标记。

7.放射诊疗装置应符合下列要求；即在安装、维修或者更换与辐照源有关部件设备

时应当经有关检测机构进行验收，确认合格后方可使用；应当配备质量控制检测仪器并按规定进行质量保证管理；制定严格操作规程，定期进行稳定性检测和校正，每年进行一次全面维护保养；应设置必须的安全联锁装置、监控报警装置、视频与通话装置以及工作信号装置等安全和防护设施；射线装置的使用须按照有关要求的规定操作。

8.放射源的购置与退役均须严格执行国家的相关程序和手续，并须建立健全和执行严格的放射源盘存查究制度。放射源的盘存查究应记录和保存以下资料：即所负责保管的每个放射源的位置、形态、活度及其它说明；所负责保管的每种放射性同位素的数量、形态、活度、分布、包装和存放位置。以便随时掌握本单位放射源的数量、存放，分布和转移情况，严防放射源被遗忘、失控、丢失或被盗。

9.从事放射诊疗的科室应制定下列要求：制定放射诊疗装置或设备的质量保证实施方案，并应遵守治疗保证监测规范。放射诊疗装置的防护性能与技术参数应符合有关国家标准的规定要求。制定对患者或受检者进行放射诊疗时的安全防护要求。

10.对患者和受检者在进行医疗照射时，应事先告知辐射对健康的潜在影响。

11.发生放射事故时，应立即有效地启动医院的《放射事故处理应急预案》；及时准确地向公安部门、卫生行政部门及环境保护行政主管部门报告；并采取措施保护事故现场、防止污染蔓延、控制事故影响。

四、放射源管理规章制度

1.医院使用放射性同位素和射线装置，依法按照有关规定要求提供放射防护设施;编制环境影响评价文件并通过有关部门的审查批准；申请领取许可证、办理登记手续并在许可允许的范围内开展工作。

2.放射源的使用与储存场所单独设置；不得与易燃、易爆、有腐蚀性的物品等一起存放，要有有效的防火、防水、防盗、防丢失、防破坏、防止射线泄露的安全防护措施；其入口处设置明显的放射性标志。

3.放射源指定专人负责保管，采购、使用及退役的放射源应有完善的存入、领取、归还登记制度，并做到交接严格，帐物相符与记录资料完整。

4.建立并执行严格的放射源盘存查究制度。放射源的盘存查究应记录和保存以下资料：即所负责保管的每个放射源的位置、形态、活度及其他说明；以及所负责保管的每种放射性同位素的数量、形态、活度、分布、包装和存放位置。随时掌握本单位放射源的数量、存放、分布和转移情况，严防放射源被遗忘、失控、丢失或被盗。

5.在采购Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类放射源的同时，应依法与售源单位签订协议，规定废旧放射源应由源的生产或供应商及时回收处理。暂时确实无法及时交回的，应移送指定的储存

场所暂存。

6.加强放射源的安全保卫工作，在放射源的使用与储存场所设置防盗监控与报警装置，并指定专人实施一日三查制度，即在开机前、停机后、下班时。严禁私自向外单位转借与调拨放射源。若确需转借或调拨，对方必须持有市环保部门签发的相关许可证等文件，并应经医院放射防护委员会领导的签字同意和批准。

7.一旦发生放射源的丢失、被盗和放射性污染事件，应立即有效启动医院的《放射事故处理应急预案》；及时准备向公安部门、卫生行政部门及环境保护行政主管部门报告；并采取措施保护事故现场、防止污染蔓延、控制事故影响。

五、放射源安全保卫制度

1.放射源使用管理部门应加强防范意识教育，落实治安责任制，做好内部治安管理，严格把好安全关。

2.放射源所在部位应设立CK报警装置，并与“110”联网，实行24小时监控。

3.放射源的使用应严格执行医嘱，做好各种登记及核对工作，每天使用管理情况实行双人登记签字制度。

4.非工作人员和患者不得进入机房，未经院部许可，谢绝参观。经院部批准的参观人员进入须由工作人员陪同并进行登记。工作人员在非工作时间不得进入机房，禁止在机房和操作室休息、会客和娱乐。

5.禁止吸烟，禁止烟火，易燃易爆危险品不得入内。对消防器材做好维护保养工作，保持良好状态。

6.做好放射源的保管登记工作，杜绝发生放射源丢失、被盗事故，废源应及时清退供货公司，并及时登记台账。

7.治疗使用结束后，应切断水、电、气等开关、阀门，关锁门窗，检查完毕后方可离开。

六、放射安全操作规章制度

1.严格执行各放疗机的操作规章制度，严禁违规操作。

2.机器有故障时，不准去掉联锁对病人进行治疗，保证治疗安全。

3.工作人员要坚守岗位，不迟到早退，工作细心、认真、负责。

4.严格执行医嘱，做好各种登记，做到正确、整洁、清楚。做好治疗单的核对工作。

5.治疗结束后应检查各机房的安全，切断不需要的电源。

6.做好安全保卫工作，防止放射源丢失事故的放生。

七、核医学科放射性操作及防护规程

1.进行放射性操作（mCi）必须戴手套，操作Na131I（1mCi）以上时必须戴口罩，帽子，带有可能污染的手套不得接触任何清洁区东西。

2.放射性操作需在指定地点，强源在通风橱，弱源在低活性区内进行。

3.操作者需穿、带和利用各种防护用具，（铅眼镜，铅围裙，铅砖，长镍等，尽量减少放射性照射）

4.新来人员必须先学习放射性操作条例，学习操作时，必须有人现场指导，考核合格后方能独立操作，工作人员开展新的放射性操作前同样要进行空白测验，考核合格才能上岗。

5.放射性操作完毕，需探测双手等，发现污染，应及时去除污染。

6.遇泼洒等污染需按规定紧急处理，及时报告防护负责人，如除污染不满意时，应

做好标记，并采取措施防止扩散和外照射，操作室内备有除污染急救箱，较严重的污染应及时报告科主任。

7.放射性操作室内，严禁喝水，进食，吸烟。

8.固体污染物由受过培训的卫生员处理，每两周送储存室，名称按放射源不同半衰期分类存放。

9.液体污物，按国家规定排放。

八、GE Lunar DPX-NT双能X线骨密度仪操作规程

（一）准备阶段

1.打开空调和除湿机一段时间后（室内温度一般在24℃，湿度在40%），再打开机器开关。打开电脑开关，进入电脑桌面后，打开测量软件程序。

2. 打开全身扫描软件，点质量控制（QA），点击OK，

直至出现放置体模，放置体模（镭射灯红点对准小十字），点击电脑上的OK，扫描完毕后，点完毕，进入分析界面。

（二）病人扫描

1.点菜单下新的病人，输入病人一般资料（包括姓名、编号、出生年月日、性别、

体重、身高，另外如果是老年女性请输入绝经年龄），再点定位

2.选择部位（腰椎spine），病人躺好，点OK，C臂移动至中央位置，出现镭射灯，给病人定位，腰椎：病人睡好后，用方垫把双腿尽量垫起，拉伸腰椎，镭射灯对准肚脐（根据病人胖瘦决定，如果病人较瘦，可对准肚脐下缘；如果病人较胖，可对准肚脐上缘），点击电脑上的OK，即可扫描，待扫描完毕，点保存进入分析界面。

3.选择部位（髋femour L或R）后点定位， C臂会移动一段距离，然后出现镭射灯，给病人定好位，髋关节：镭射灯对准髂脊下15cm处（也可用手丈量，约一把距离），双脚用三角架固定。点击电脑上的OK，即可扫描，待扫描完毕，点保存进入分析界面（三）点菜单下打印报告，（打印界面默认选项无需调整。点击打印。打印完毕后点Image菜单下Exit存盘退出。

九、GE Infinia VC Hawkeye 4 SPECT/CT操作规程

1.登记受检者信息，确定检查项目、部位、方法，并添加检查程序。

2. 核对受检者个人信息，确保检查项目与检查者一致，并确定检查者检查时间。

3. 适当处理受检者佩戴或使用的可能影响显像的物品。

4. 确定受检者已经做好检查前的准备工作，如骨显像前应排空膀胱，肾显像前已饮水排尿等。

5. 根据检查项目进行告知受检者检查的体位，指导并帮助患者以正确的姿势躺好。

6. 对体形大体重高体位受限的受检者，应注意SPECT的相关极限参数是否满足要求。使用平行孔准直器时应在保证安全的前提下使其尽量贴近受检者。

7. 图像采集前，告知受检者整个检查所需时间，要求其保持姿势不动。如病情较严重，应让其一名家属陪同看护，警惕防止受检者衣物、头发或输液管带入机器。随手关门。

8. 根据检查项目确定采集方式。如为动态采集需床边注射，应与注射护士沟通好，再次确定受检者信息及检查项目后，随时注视注射者的动作及图像变化及时采集，采集开始前不得离开操作台，采集成功后应告知注射者。

9. 检查过程中操作者应不离开操作台，随时观察受检者情况，注意受检者的安全，一旦出现问题及时处理。若需离开，应告知其他工作者临时替代。

10. 检查结束后，先确定图像已经保存，并由报告者确定无需加做显像或加问病史时，方可结束检查。

11. 检查结束后，打开检查门，先让受检者保持不动，等检查床停稳后方可让其起床。如难以起床，应先嘱咐受检者躺着别动，再通知其家属进入检查室以扶持受检者起身下床，无家属陪同着操作者应帮助受检者，防止跌倒。

12. 受检者离开前，应告知报告发放情况。

13. 床旁注射的针筒在用完后应及时扔进放射性废物桶内。

14. 所有检查结束后，应检查机房空调及除湿机，保证机房温湿度，整理好检查床，关好检查门和灯。

15. 等报告者确定图像处理无异议时方可关机。

十、放射防护应急预案

根据国家《放射性同位素与射线装置安全和防护条列》及《放射诊疗管理规定》的要求，为能及时有效地应对放射性事故，提高医学应急响应能力，避免或减少因放射性事故造成的人员伤亡，社会影响和经济损失，将放射性事故造成的损失和污染后果尽可能降低到最小程度，最大限度地保障工作人员和公众的安全，维护医院正常的放射诊疗

秩序，特制定本预案。

（一）、建立应急组织与处理机构

医院成立放射防护委员会作为放射事故应急处理组织，由黄云海副院长任主任，成员有医务、设备、总务、基建、保卫等职能科室负责人及放射物理室、核医学科、放射科等技术部门专家整合组成，主要职责是监督检查放射安全工作，防止放射事故的发生；针对防范措施失效和未落实防范措施的科室提出整改意见；对发生放射事故的处理进行组织协调，安排救助，并向放射工作人员与公众通报；负责向有关主管部门报告事故发生与救援情况等。医院并指定医务科为放射防护委员会下设的日常应急处理机构，具体承担放射事故处理的组织协调，安排救援等应急工作。

（二）、对放射性事故的监测。

对放射性事故的监测由放射物理室，核医学科及放射科主任具体负责，可能发生的放射性事故主要包括以下几方面：

1.放射源误照射事故

由于后装机等含有密封放射源设备故障或操作不当等原因，密封放射源未进入安全位置，导致工作人员或设备维修人员受到强辐射误照射。

2.射线装置误照射事故

⑴工作人员或病人（家属）在防护门关闭前未撤离辐照室，加速器，X线机，ECT 等射线装置运行可能产生误照射。

⑵安全装置发生故障状况下，人员误入正在运行的加速器、ECT、后装机及X线射线装置辐照射造成误照射。

3.密封放射源和非密封放射源丢失，被盗或失控造成放射性污染事故。

4.由于操作不慎，放射性同位素等非密封放射源误用及外泄造成环境污染等事故

（三）、放射性事故的报告与处理

1.迅速报告。发生事故的科室由科主任立即将事故的性质、时间、地点上报医务处，医务处立即报告医院放射防护委员会主任及院长，并迅速启动应急措施。

2.现场控制。医务处组织放射防护委员会有关专家及相关职能科室负责人立即赶赴现场，首先采取措施保护工作人员和患者的生命安全，并及时控制事故现场，划定警

戒区，不让无关人员进入，防止事故继续蔓延扩大；同时迅速查明事故性质及影响范围制定事故处理方案。

3.统一领导，及时上报。事故处理必须在医院领导的直接指挥下，在有经验的技术专业人员和卫生防护人员的参与下进行。在掌握现场情况后，医务处要将事故性质及应急处理等主要情况在2小时内填写《辐射事故初始报告表》，并立即报告环境保护主管部门。公安部门及卫生主管部门。

（四）、放射性事故的应急流程

1.一般流程

⑴人员救护：对伤病人员进行现场救护，然后根据辐射损伤程度，将伤病人员送卫生行政部门核准的相应级别医疗机构救治。

⑵现场监测：开展与人有关的事故现场辐射监测，确定射线种类或核素种类，剂量率大小，为救治放射损伤病人和病情的判定提供剂量依据。

⑶受照剂量估算：通过个人剂量计，模拟实验，生物和物理检测等方法估算人员受照射剂量。

⑷污染处理：对放射性污染事故，应首先确定污染的放射源（核素等）性质，范围，水平，并通过去污的设备和用品作出相应处理措施，受污染人员经初步去污处理后送相关科室或医院救治。

2.相应程序

根据事故性质的不同，采取不同的应急流程

⑴放射源被盗或丢失事故的应急流程

保护现场----报告环保主管部门----配合环保、公安部门进行调查，侦破----事故处理完及时写出事故总结报告

⑵人员误照射或误用放射性药物的应急流程

紧急救助----报告环保主管部门----卫生主管部门医疗应急----事故处理完及时写出事故总结报告

⑶放射源泄露污染事故的应急流程

撤离人员----现场控制----立即报告当地环保----切除污染环节----迅速开展检测----确

定污染范围及程度----事故处理完及时写出总结报告

（五）、善后处理

各种放射性事故处理后，要组织相关科室及有关人员进行讨论，分析事故发生原因，从中吸取经验教训，采取妥善措施防止类似事件再次发生，同时要理清责任，对责任人员要追究责任，对事件过程的受害人员提出可行的补偿方案，对放射性事故的应急处理及评估报告应在事故处理后的十个工作日内报告环保主管部门、公安部门及上级卫生主管部门。

十一、DSA机房管理制度

1.严格执行各项规章制度和操作规程。

2.DSA须由专业技术人员操作，必须按操作程序进行操作。

3.DSA机未经操作人员许可，其他人员不得随意操作。发现有异常情况应立即停止使用，并报上级及维修人员：临床其他科室人员参与手术时必须接受本科技师指导。

4.DSA机每周保养一次，做到干净，清洁，室温相对恒温，严禁吸烟，以保机器安全使用。

5.在导管室工作的所有工作人员，均须严格遵守无菌操作原则，其他无关人员不准入内。保持室内肃静和整洁。

6.非本科工作人员利用导管床进行手术时，必须提前联系，并开具申请单、交费、由导管室统一安排。

7.进入导管室见习，参观人员，须经有关部门批准。在房间内不得随意游走和出入。

8.入室人员均需戴口罩、帽子、穿本室工作衣、裤，室内套鞋套或室内鞋。参加手术者按规定更换本室所备刷手衣、裤。按刷手规则刷手，手术毕将衣、裤、鞋帽放回指定地点。

十二、介入放射科工作制度

介入放射科属临床一级科室，其管理方法与临床科室大体相同，但又有其特殊性，故制定如下制度。

1、实行院长领导下科主任负责制，本科室工作由医、技、护三个专业组相互配合共同完成。

2、科主任负责组织政治和业务学习，进行政治思想教育、医疗法规教育、医德教育，对全科各级工作人员进行考勤、考核并对各项业务技术工作进行审查把关。

3、各级医务人员必须把全心全意为人民服务作为行动准则。对病人关心、体贴、服务热情，及时接诊，及时处理，尽快手术，不得贻误。

4、各级医务人员（包括医、技、护）必须履行自己的职责，努力完成各项工作任务（包括门诊、病房、导管室）。服从科室领导和分配，团结协作，遵守劳动纪律，坚守岗位。

5、对每例进行介入治疗的患者必须作好术前有关检查和围手术期准备，严格掌握适应症，并做好碘过敏试验和术前谈话签字。

6、每周末组织病案讨论一次。对本周内手术病例进行回顾性讨论，对下周进行介入治疗的病例进行术前讨论。开展新的业务技术项目或进行高风险手术病人须报请医院审批。

7、加强在职培训、开展各类学术活动，不断提高业务技术水平，并积极创造条件，努力开展新业务。

8、爱护机器、精心操作，非本科室人员不得操作。认真执行机器设备保养制度，各级技术人员要严格执行机器操作规程，保持机器清洁卫生，每周末进行保养一次。一旦发现故障，立即向科主任汇报并与维修工程师联系。

9、严格防范医疗事故的发生，执行差错事故登记汇报制度，一旦发生差错事故，必须及时慎重处理，并报告科主任和护士长，采取积极补救措施，使损失减少到最低程度。事后认真总结教训，提出防范措施。

10、做好射线防护工作（包括工作人员和患者），对工作人员定期查体，并安排好休假。

十三、西门子ＤＳＡ操作规程

（一）、开机前的准备

1、检查机房的设备运行情况

3.各机房的除湿机工作是否正常，应24小时运行。

4.各机房空调运行是否良好（设备室：18~20℃；手术室：20~22℃；操作室：20~24℃），应24小时运行。

5.主机电源电压稳定。

2、整理清洁各设备及工作台。

（二）、开机过程

1、合上配电柜上的电源闸，注意电源电压显示及设备室各机柜仪表显示情况。

2、按下操作台开机按钮，观察显示屛，计算机开机自检，通过后进入系统。

3、准备高压注射器（装注射针筒、连接管、排气）。

（三）、启动机器后，按常规检查病人

1、登记病人一般资料。

2、选择采集部位、对应器官检查程序。

4、移动Ｃ臂及导管床到位，进行操作，采集图像，及时对采集图像进行后处理和测量。

（四）、病人检查结束

1、C臂、导管床复位。

2、上传病人资料图片，并完成报告，打印胶片及报告。

（五）、关机

1、，按关机键完成关机，关闭配电柜上总电源。

2、清洁机器上的污物，整理操作台面，完成资料记录。

十四、介入科各岗位责任制度

（一）、介入科主任岗位职责

1、在业务副院长的领导下，全面负责介入科的行政、业务和教学工作。

2、参加门诊、会诊、出诊，决定科室内患者的转科和组织临床病例讨论。

3、根据任务和人员情况进行科学分工，合理安排，确保对患者进行认真、及时的诊断和治疗。

4、审批新开展的诊断和治疗方案，参加临床会诊和疑难病例的诊疗处理，负责本科室医护人员的业务训练、技术考核。担任教学工作，对进修、实习医师进行培训。

5、组织学习、使用国内外先进医疗技术，制定和实施科研规划，指导和审批本科室人员的科研课题。疗安全，严防差错事故。

6、全面负责科内行政事务，主持本科室各种会议，对科室的人力、物力和财力进行有效管理，组织完成各项指令性任务。

7、参加医院规定的相关会议，负责传达、贯彻会议精神，并督促落实。

8、认真贯彻落实医院各项规章制度及医疗操作规程，及时进行检查督促反馈。

9、制订本科室工作计划和业务发展规划及年度计划并组织实施、监督检查。

10、在行政业务对外工作中全权代表科室。做好科内、科间各种关系的协调。

11、安排科室人员轮换、值班、会诊和外出医疗。