切尔诺贝利核电事故案例

前联切尔诺贝利事故

一、切尔诺贝利事故的影响

1、安南呼吁继续援助切尔诺贝利核电站事故受害国

新华网联合国4月26日电（记者志望）联合国秘书长安南26日在切尔诺贝利核电站事故19周年之际发表声明，呼吁国际社会继续对俄罗斯、白俄罗斯和乌克兰等深受那场灾难影响的国家提供援助，帮助这些国家恢复受灾地区的社会经济发展。

声明说，俄、白、乌３国至今仍在社会、经济和环境领域遭受人类历史上最严重的核电站事故的影响，联合国多年来一直致力于协助这３个国家消除这些影响。那场核事故带来的挑战随着时间的推移也在发生变化。目前，辐射造成的威胁已逐渐减少，取而代之的是赤贫、失业和基础设施匮乏等问题。

声明指出，联合国帮助消除切尔诺贝利事故影响的工作重点，也从紧急人道救援转向长期的发展援助，以帮助受灾地区建立新的、可持续的生活方式。国际社会应增加对切尔诺贝利受害国的援助，帮助受灾社区居民实现自给自足，恢复健康、正常的生活。

声明说，联合国倡议成立的“切尔诺贝利论坛”将于今年9月就该事故造成的影响作出结论，白俄罗斯将于明年举办切尔诺贝利事故20周年纪念活动。这些活动都将有助于促使国际社会吸取那场核事故的教训，并防止类似事故的发生，也有助于推动国际社会向事故的受害国和受害者提供持续的援助。

2、震动世界的事故

如果说1979年的美国三里岛核电站事故引起了美国舆论的哗然，那么，1986年 4月26日前联切尔诺贝利核电站发生的事故，则震动了世界，其后果几乎影响到整个国际能源界。这一天的凌晨1点23分，位于联大城市基辅以北130公里白俄罗斯－乌克兰大森林地带东部的切尔诺贝利核电站，第四号机组发生了事故，反应堆猛烈爆炸，引起熊熊大火导致反应堆堆芯毁坏和部分厂房倒塌。

事后，前联政府宣布，有31人死亡，8吨多强辐射物质倾泻而出，203人受伤，13.5万人被疏散，事故造成的直接经济损失达数十亿卢布。事故发生后，大量放射性尘埃飘逸到北欧和东、西欧部分国家，使一些地区环境中某些介质的放射性物质含量远远超过正常标准。污染遍及居住着694.5万人的15万平方公里地区，320多万人直接遭受核辐射侵害。参加救援工作的83.4万人中，已有5.5万人丧生，7万人成为残疾，30多万人受放射伤害死去。

3、切尔诺贝利石屋

1996年11月30日晚22点，乌克兰切尔诺贝利核电站1号机组顺利关闭，以后将不再使用。切尔诺贝利核电站是乌克兰现有的5座核电站之一，原有4个发电机组。1986年4月第4号机组发生爆炸，酿成核泄漏事故以后，由于乌克兰能源短缺，其余机组仍然继续运转。但西方国家担心事故重演，多次敦促关闭切尔诺贝利核电站，同时答应给乌克兰以经济补偿。

1996年4月，西方七国以及欧洲联盟与乌克兰在莫斯科签署关于解决切尔诺贝利核电站问题的谅解备忘录。备忘录规定该电站在2000年前全部关闭，西方七国为此承诺向乌克兰提供至少30亿美元的援助。

1986年切尔诺贝利核电站发生事故时，前联当局在燃烧失控的反应堆芯上倾倒了砂石和混凝土，又在反应堆外面匆匆忙忙浇了一层很厚的混凝土。乌克兰基辅建筑学院的专家说，这个“石屋”不符合新的国际核电站抗震标准，不能经受7级左右的地震。“石屋”的原设计寿命是30年，但许多专家认为，即使不发生地震，这座“石屋”也危在旦夕。

当年事故发生后，反应堆周围的高强度辐射使建造“石屋”的工人们不敢深入施工，因此在灼热的反应堆上方留下了总面积2000平方米的空穴，猫头鹰在上飞进飞出；另外，劣质

混凝土壁也出现了裂缝。按照西方把反应堆“完全封闭”的要求，近年来乌克兰对“石屋”补了又补，结果是反应堆里的高压水流不出来，严重腐蚀部的金属结构，迟早有一天，它会完全崩溃。

乌克兰环境部长认为，正是这种缝补的做法使问题变得棘手。建筑专家估计，在“石屋”启用10年（即1996年）后，无人能够保证其安全性。由于这座“石屋”放着610公斤钚、17公斤镅以及其他15种高强度放射性物质，其壁也沾染了核辐射，变成放射性混凝土，“放射云”又可能会出现在切尔诺贝利上空。

4、瑞典的报告

据瑞典国家射线保护研究所发表的一项报告，在受这一事故影响最严重的瑞典中部和北部的一些地区，1995年仍有2.6万头驯鹿由于其铯含量过高在屠宰后被销毁。这些地区陆湖泊中的鱼，森林中的野生动物和蘑菇，每公斤铯含量也超过规定值。不过在农产品中已找不到来源于切尔诺贝利的放射物痕迹，各类食物对人的健康已无害。

研究工作表明，鱼和野生动物体的铯含量减少较慢，这是因为来源于切尔诺贝利的铯中有一小部分极易活动，它们在湖水与森林中循环，可能要过30年才能消失。该研究所估计，瑞典人由于切尔诺贝利核电站事故影响而患癌症的可能性，与其他能够诱发癌症的因素相比还是微不足道的。

对于大家关心的核事故“远期效应”即辐射致癌风险等问题，在2000年有一个给联合国大会提交的报告显示，切尔诺贝利核事故发生14年来，迄今除了在白俄罗斯、俄罗斯和乌克兰童年甲状腺癌的发生率有十万分之几例的增加外，没有发现可以归因于辐射的总癌症发生率和死亡率增加的任何科学证据，没有发现白血病增加的任何科学证据，也尚未发现直接与辐射照射有关的非恶性疾病增加的任何科学证据。

5、大风吹走了放射性物质

这里面有一种意外的情况，人们未曾料到。与10年前科学家们估计在今后的数十年至数百年，区的大片土地将成为寸草不生之地相反，美国一群科学家先后9次，深入切尔诺贝利核电站附近30公里围的受辐射污染区，他们意外地发现，区竟然生机勃勃，不少野生动植物正在迅速成长，数量大大增加，它们重新返回以往被人类霸占了的地方。而且那些动物的外貌，并没有受到辐射损害的明显痕迹。科学家考察后认为，这是因为事发当天刮大风和下大雨所致，在反应堆爆炸以后，第一团毒气吹到了核电站的附近树林，把那儿的树木毁灭；其他的放射性化学物质则被吹送到更远的地方，雨水再把化学物质带进泥土里去。

因此，远在北欧的驯鹿会吃到受放射性物质污染的苔藓，可核电站邻近的土地，反而能避过这场浩劫。

据白俄罗斯政府1997年公布的资料，切尔诺贝利核事故所泄漏的放射性粉尘，有70％飘落在白俄罗斯境，在事故发生初期，白俄罗斯大部分公民都受到不同程度的核辐射，6000平方公里土地暂停使用，400多个居民区成为无人区，政府不得不关闭了600多所学校、300多个企业以及54个大型农业联合体。

白俄罗斯政府预计，切尔诺贝利核事故给白俄罗斯造成的直接经济损失在2350亿美元以上。这个数字相当于白俄罗斯32个财政年的总和，政府为消除核危害，每年的拨款要占整个国家预算的20％~25％。

白俄罗斯有个儿童血液治疗中心。这里共有81个患儿，其情景让人触目惊心，病房里的孩子无论男女几乎清一色地没有头发。切尔诺贝利核事故严重影响了这些孩子的健康。白俄罗斯筹建了一座特殊的纪念馆——切尔诺贝利核灾难纪念馆，将切尔诺贝利核事故的前前后后以各种方式展现在人们的面前。人们不会忘记这些可爱的孩子们，更不会忘记切尔诺贝利。据专家估计，完全消除这场浩劫的影响需要数百年。

6、生物基因发生变异

报告查明，前联提供的环境污染地图和评价除了锶水平估计过高以外，一般是准确的。该报告对受污染地区居民的剂量估算较前联专家的估算结果低1／2~1／3。这种差别不是由于不准确的测量造成的，而是由于前联的计算中故意加入了慎重的保险系数。

事情当然不会到此为止，到了1995年4月26日，俄罗斯纪念切尔诺贝利核电站在9年前的这天所发生的悲剧。当时的统计，至少有14万人受到放射性物质的影响。

同年，美国佐治亚大学的一个研究小组对切尔诺贝利核电站附近的田鼠进行了研究。他们发现，在距核电站半径30公里以地区的田鼠基因发生了巨大变化，仅细胞质线粒体上的一个基因就有46种变异形式，而他们对30公里以外地区10种动物的研究表明，这种基因只产生了4种变异形式。

研究人员的这一新发现向生物学家提出了新问题，生物学家一直认为生物基因在短时间产生巨大变异将会导致种群灭绝，而切尔诺贝利核电站附近田鼠产生的基因复异，超出原先生物学家认为的极限约40倍，但这些田鼠仍然“鼠丁兴旺”，研究人员推测生物抗自然灾害带来的基因变异能力远比人们想象的大得多。

1996年美国与乌克兰的联合研究人员，对基辅水库和距该反应堆20公里围的12个池塘中的416条鲫鱼的血细胞中的DNA也进行了分析，发现某些鱼的血细胞中所含的DNA数量比正常情况下多2～3倍，其数量因细胞而异。这种现象是由放射线造成的。

7、切尔诺贝利石屋周围

前联切尔诺贝利核事故发生后，为制止该电站第4机组废墟中残留的核燃料扩散，有关单位用厚厚的混凝土堆造了一个有复杂通风系统的多层大型建筑物，把第4机组的全部设施埋在其中，这个建筑物成了“石屋”。（新闻报道称之为“石棺”）但是，5年后，据美国《科学》周刊报道，国际原子能机构就切尔诺贝利核事故的后果，汇集了辐射科学家的评估后发表了一份报告，判断污染区实际辐射水平低于前联专家的估计，同时责备前联政府采取了过于小心的防护措施。

后来，据1989年11月间联的《新闻周刊》报道：自切尔诺贝利核事故发生3年多以来，联专家学者做了工作总结，认为土地和农产品（尤其是牛奶）的放射性核污染水平未能降低。发现有的地区（如纳罗季奇区）有大约半数儿童甲状腺异常或淋巴腺肥大。成人癌症患者成倍增加。先天性畸形家畜急剧增加。动植物体积竟变得比平常大3倍以上，以致出现“鼠大如猪”的景象，看那体态：行动敏捷，浑身灰褐，尖尖的嘴巴，硬硬的胡须，拖着硕长无毛尾巴，身体足足有3英尺长。核辐射使这里的动物，如狐狸、兔子、野猪，就连河中的游鱼，也怪得不可名状。事故后新长出的松针比通常的长，一些植物、花卉的苞蕾也异常肥大。在普里皮亚特市的一个大型温室里培植的黄瓜，比通常的大2～3倍；这里培植的土豆种子具有抗病力强的特性。

全国100多个研究所的科学家云集于此。47国1200名科学家来访，并建立了国际科研中心。这个被称作“国际切尔诺贝利科研项目”的考察工作始于1990年，是应前联的请求而设立的。来自25个国家的约200名科学家和医学专家集中调查了居住在污染区的82.5万居民。

8、第八大奇观

科学技术的历史提示，科学进步的每次挫折，如能认真总结教训，往往是日后长足前进的契机。“阿波罗”飞船1967年在肯尼迪角试验时发生的事故，曾使三名宇航员不幸罹难，但大多数科学家相信，正是随之而来的对美国国家航空与航天局的整顿以及对宇宙飞船的重新设计，最终实现了“阿波罗”11号飞船的登月成功。同样，现今几乎一半对核电站的安全

标准，都是在三里岛事故发生后制定的。成功常常得益于令人痛苦的失败，所谓塞翁失马，焉知非福。相信，后人在评价切尔诺贝利事故时，也能作出因祸得福、坏事变好事的结论。

切尔诺贝利核电站上空的阴霾至今仍笼罩在人们的心头。为了彻底消除这场灾难给世界造成的危害，最近，多国科学家联合设计出世界上最大的机器人——一座自己建造、自己封闭、高183米的钢金字塔，用来拆除核电站已废弃的部分并阻断核辐射。科学家们预言，这项工程建成后，堪称为世界第八大奇观。

这项工程将由装的机器人起重机来进行。机器人起重机按照编制好的程序拆毁已爆炸的第4号反应堆及匆匆修起埋藏这座反应堆的“石屋”。技术人员在很远的安全地带用摄像机制导的遥控设施指挥和监视机器人的工作。拆除工作开始时，先由4个较小的机器人组成的一组装置拆毁4号反应堆上的烟囱及旁边的辅助设施，目的是为了在建造金字塔期间把现有建筑的干扰减少到最低限度，并能够把金字塔封闭起来。这样，将来这座建筑里面有什么变动，都不会向外面释放出放射性尘埃。为了预防进一步的泄漏，金字塔里面将永远保持“负压力”。

烟囱拆毁后，将用机器人操作和遥控的勘测车、挖土机、推土机和起重机来勘探已埋起来的反应堆各部分的位置，取回核燃料进行再处理，最后，把这些核废料运到更长久更可靠的长期贮藏地点。

另外，从化学物理角度考虑，任何一种放射性物质，今天看来是废物，若干年后，也许会开发出新的用途，可以变废为宝。谁能说发生在切尔诺贝利“石屋”附近生物的基因变异不会给人类以新的启示呢？“核坟墓”里能够飞出金凤凰。

9、一年后的伤亡统计

由于在事故发生后最初几小时参加抢险工作的原因，电站和事故处理的部分工作人员遭受了大剂量辐射。同时，参加扑灭火灾的人有的被烧伤。政府对所有受伤者提供了紧急医疗救护。到1986年4月26日晨6时，已有108人住进医院。在当天，经诊治观察，又有24人住院。1986年 4月26日晨6时由于重烧伤，一人死亡，一名在事故机组上工作的人失踪。可能他工作的地方位于倒塌的结构物区，并且是强放射性区。

根据前联采用的早期诊断的程序，在最初36小时，对一些人作了急性辐射综合症诊断，从而确定哪些人需要立即住院治疗。为了接收住院，在最靠近事故地点的基辅，挑选出临床治疗单位，并在莫斯科挑选出一专门的单位，以便保证最大限度的援救和对检查结果作出权威性的分析。在最初的两天，送往莫斯科129名患者。在之后的三天中，这些病人中84人确定为Ⅱ－Ⅳ度急性射线并发症患者，27人为Ⅰ度急性射线并发症患者。在基辅，有Ⅱ－Ⅳ度患者11人，Ⅰ度患者55人。

据1987年7月8日即一年多以后的报道，工作人员中，由于烧伤和急性射线并发症死亡的总人数为30人。

二、切尔诺贝利事故

1、核能的利弊教训

鉴于前联切尔诺贝利核电站事故空前的国际影响，是迄今为止最大的核事故，也由于这个电站在技术上、管理上及事故处理方面向世界提供了许多难得的而且是宝贵的经验教训，在此，打算对这个电站建造的前因后果、事故过程与善后工作做一较为详细的介绍，这也许还可以在日后给包括科学工业在的社会各界提供若干有益的借鉴。

这次事故是由几个没有想到的事件的综合原因所造成的，其教训是深刻的，我们应该从积极方面去考虑。如果就此而放弃核能，那么正如前联国家原子能利用委员会的报告所指出的：“将大增加有机燃料的开采和消耗。由于后者连续不断地向生物圈释放有毒化学物质，这对于人类无疑将增加疾病的危险性，还增加对水资源和森林的破坏。核能除了其各种优越性外，作为一种能源和作为一种保护天然资源的手段，核能在世界围的发展也存在一种国际性

的潜在威胁。其中包括：放射性物质跨国界的传播（特别是各种严重的辐射事故和核武器的扩散），国际恐怖主义的威胁，一旦发生战争核设施意味着的特殊危险性。所有这些表明，在发展核能和确保其安全方面迫切需要的是加强国际合作。”

如果大家都能对此取得一致的意见，那么切尔诺贝利事故的教训还是很有益的。

2、切尔诺贝利核电站的建造

在前联的能源设想中，为节约有机燃料的消耗，建立核工业联合企业，已制订了计划。

此计划采用三种堆型：建造中的核电站以VVER（轻水反应堆）、RBMK（大功率压力管式石墨反应堆）和FBR（快中子增殖反应）型反应堆为基础。前两种为轻水冷却热中子反应堆，现在它们是俄罗斯核电站的基础，其装机容量达到3000万千瓦。第三种为钠冷堆，目的是对已采取的技术方案和逐渐发展以钚为基础的闭路燃料循环做工业规模的实验。

按照联1986～1990年和直到2000年的经济和社会发展的主要方向，规定了高速发展前联的欧洲部分领土和乌拉尔地区的核动力。1985年，核电站的发电量为1700亿度，而到2000年将增加5～7倍。这样的发展意味着将要由核电站提供欧洲部分的能源系统需求的额外容量，从而缓解对新的烧有机燃料热电站的需求。

位于前联欧洲部分的白俄罗斯－乌克兰森林区，建造了一座切尔诺贝利核电站。其周围地区的特点原是一个低人口密度地带，直到开始建核电站时，这个地区的平均人口密度大约是每平方公里70人。1986年初，在距核电站30公里半径的区域总人口已有大约100000人，其中49000人居住在普里皮亚特镇，该镇位于距电站3公里的安全区以西。有12500人居住在地区中心切尔诺贝利村，该村位于电站东南15公里处。

切尔诺贝利核电站的第一期工程（两座RBMK－1000型反应堆机组）是在1970年至1977年间建造的，第二期工程两座核电机组的建设任务于1983年末在同一个厂区完成并投入运行。

3、事故起因

1986年4月25～26日晚，在第一期和第二期建造工程厂区有值班操作人员和各部门的工人以及维护人员176人。此外，在第三期建筑工程现场还有268名夜班建筑工和安装人员。

为了检修，计划于1986年4月25日第四号机组停闭反应堆，此时堆芯共有1659根具有平均燃耗为10.3兆瓦日／公斤的燃料组件，一根附加吸收器和一条未装料的孔道，大部分燃料组件(75％)是首次装料时装入的燃料棒束，其燃耗为12～15兆瓦（热）／公斤。

在停堆之前，以某种规定的方式在8号透平发电机上要进行一些试验，即在停机过程中靠透平机来满足厂用电。这些试验的目的，就是试验在断电期间透平发电机切断蒸汽供应情况下动用转子的动能维持机组本身用电的可能性。这种方式实际上被用于反应堆快速应急堆芯冷却系统（ECCS）的一个子系统。如果以一种适当的方式并具有必要的附加安全措施来进行操作的话，这样的一种试验在运行中的电站上做不应被禁止。

类似的试验在切尔诺贝利电站已经进行过。那时发现，在停机过程中，在耗尽转子动能之前发电机的母线电压早就跌落。在1986年4月25日计划进行的试验中，实验人员打算利用特制的发电机磁场调节器来解决上述问题。可是，在切尔诺贝利核电站8号透平发电机上进行试验的工作大纲，以及根据这个大纲要进行的这些试验都没有认真准备，也没有得到必要的审批。（千万不要认为审批活动仅仅是在办“手续”而已！）

4、公式化的大纲在指导操作

工作大纲质量低劣，以一种纯粹公式化的方式草拟了有关安全措施的部分（该安全部分仅仅说到：在这些试验当中执行所有接通开关的操作都要有值班长准许，在紧急事件情况下工作人员按电站规程行动，以及在这些试验开始之前总指挥－－一位电气工程师，不是反应

堆装置专家－－应该通知值班的安全工作人员）。除此之外，该大纲基本上没有附加安全措施的规定，大纲要求关掉反应堆应急堆芯冷却系统。这就意味着在整个试验过程里，即大约4个小时，实质上降低了反应堆的安全性。（程序不正确真的很危险！）

在这些试验中，由于安全性问题没有得到必要的重视，有关工作人员对试验没有做充分地准备并且不知道可能的危险性，加之，如下面所述那样，工作人员违反大纲要求，从而为这次事故的发生埋下了隐患。

4月25日l点整，工作人员开始降低反应堆功率（直到此时，该机组一直在额定参数下运行），在13点05分反应堆功率为1600兆瓦（热）时切除了7号透平发电机。机组本身所需要的电源（4台主循环泵，两台给水泵，和其他设备）被切换到8号透平发电机的母线上。

在14点，按照试验大纲的要求，把反应堆应急堆芯冷却系统与强迫循环回路（MFCC）断开。可是，由于控制室的要求推迟了机组从运行状态下解列。于是，在违反运行规程的情况下，该机组在应急冷却系统断开后继续运行。

在23点10分又开始降功率。试验大纲中，发电机惰走的同时供给机组需要的电源应在堆功率为700～1000兆瓦（热）下完成。可是，当局部的自动调节系统切除时（这是按低功率下运行规程应该做的），操作人员未能足够迅速地消除因自动调节棒的测量部件所引起的不平衡。结果，功率降到30兆瓦（热）以下。

4月26日1点，操作人员才成功地使功率稳定在200兆瓦（热）。同时，因为反应堆“中毒”仍在继续，进一步提高功率受到了小的可利用的过剩反应性的限制。所以，当时的功率实际上低于规定要求的水平。

5、保护系统被解除

尽管如此，仍决定继续做这些试验。在1点3分和1点7分，各有一台备用主循环泵从各自一侧投入，与已经运行的6台泵一起工作。所以当完成该实验时，在MFCC系统上仍有四台泵运行用来安全冷却堆芯。

由于反应堆功率以及因此导致的堆芯和MFCC系统的水阻显著地低于所预计的水平，又由于8台主循环泵都投入运行，所以，通过堆芯的冷却剂流量高达56000～58000立方米／小时，个别单泵流量达8000立方米／小时。这违反了运行规程。这种运行方式是被禁止的（操作员的意识存在严重问题），因为泵有被损坏的危险和在主冷却剂管道形成空泡，从而能发生机械振动。备用主循环泵投入并导致通过堆芯的流量增加，从而引起蒸汽量的减少，汽鼓汽水分离器的蒸汽压力下降，并引起反应堆其他参数的改变。操作人员企图维持系统的主要参数，但是，他们这样做并未完全成功。在这一阶段，他们看到在汽鼓汽水分离器蒸汽压力下降大约0.5～0.6兆帕，而且水位低于紧急事故标记。在这种情况下，为了避免停堆，操作人员切除与这些参数有关的事故保护系统。（简直疯了！拿自己和家人的生命开玩笑！）同时，反应性缓慢地持续下降。l点23分30秒，操作人员从快速反应性计算程序输出看到，现在过剩反应性已达到要求立即停堆的水平。然而，工作人员并没有据此停堆，而是开始做各种实验。

1点23分4秒第8号透平发电机组事故调节阀关闭。反应堆在大约200兆瓦（热）功率下继续运行。与两台透平发电机组（7号透平发电机组于4月25日关闭）的应急调节阀关闭有关的事故保护系统都被解除，以便若第一次试验失败的话，将有可能再重新做该实验。这意味着更进一步违反实验大纲，大纲没有规定在关闭2台透平发电机组时切除反应堆事故保护系统。

6、操作人员不遵守规则

实验开始之后不久反应堆功率开始缓慢上升。在1点23分40秒，机组值班长发出命令按动AZ－5按钮。这将把所有的控制棒和快速停堆棒插入堆芯。这些棒下落几秒钟后，感到

有一些振动，而且，操作人员看到吸收棒没有完全插到堆芯底部停止位置。接着他切断了棒控制系统的伺服机驱动机构的电源，以便使吸收棒靠本身自重坠入堆芯。

根据4号机组外侧的目击者们提供的情况，在1点24分接连发生两次爆炸。燃着物的团块和火星冲入反应堆上空，其中有些落到汽轮机厂房屋顶并开始着火。

在反应堆的设计中，考虑到了它的各种物理特性，并都提供了保护措施，以防止事故的发生，这包括技术方面的保护措施，也有为核电站实施工艺过程而制定的各种指令和严格的规则。

在准备和进行透平发电机的实验过程中，透平机在惰走过程中要满足该机组电力的需求，而操作人员却切断了各种重要的保护系统，违反了有关技术工艺过程安全管理上最重要的操作规程的规定。

操作人员的主要目的，是想尽可能迅速地完成这项实验。没有充分准备，进行实验时不遵守规程，也没有遵守实验大纲本身的要求，对反应堆装置操作的轻率，证明操作人员没有掌握有关反应堆工艺过程的专门知识，也不懂得反应堆潜在的危险。（如果不去抢这一点点时间，那么就不会有那35万冤魂，在核电活动中“进度”和“质量”的关系一定要清楚；具体员工的“意识清晰”非常重要，对于“违章操作”要坚决予以制止。）

7、技术专家的隐患

最初认为，事故的主要原因是该机组操作人员违背操作指令和规程的这些极不可能事件的组合所造成的。由于操作人员使反应堆进入不可控状态，在这种状态下空泡正反应性系数能使反应堆功率骤增。这种事故被认为是灾难性的。

但事隔7年后，1993年4月17日俄罗斯《消息报》发表了一篇文章，暴露了切尔诺贝利核事故发生的更深层次的原因。反应堆设施的设计者，没有提供能够防止第4号机组这样的事故（即切除技术保护系统和接连几次违反操作规程的事故）情况下的安全保护措施，因为他们认为发生这样的组合事件是极不可能的。

其实，切尔诺贝利爆炸事故发生前半年，库尔斯克核电站的一位专家就曾给国家核能监督委员会写信，警告说这种大功率管道反应堆（即RBMK反应堆）危险，但主管的“中央”领导没有认真对待这一警告。

事故发生后，1986年5月1日，核电站安全监督小组组长向原子能研究所所长提出一个看法：“事故并非操作人员违章所致，而是因为反应区结构有缺陷，以及对反应区的中子物理过程认识错误。”1986年5月9日，他向国家领导人写了同样的信。

1986年7月2日和17日，在某院士主持下举行了跨部门科技会议，讨论了反应堆的结构缺陷。尽管如此，他们还是把事故原因归结为操作上的错误，这一说法就成为前联政府在国际上，首先是在国际原子能机构中所持的正式立场。

在向国际原子能机构提出报告之后，批准了原子能研究所的报告，其中指出：“事故的主要原因是机组操作人员违章所致，但也暴露了反应堆和安全芯棒的结构缺陷。”可是在前联向国际原子能机构，1986年和1987年召开的专家会议提出的报告中却删去了后面一句。他们不得不这样干。因为大功率管道反应堆的设计者就是某院士本人，他不愿作出对自己不利的事。

1989年5月17日一篇文章谈到，国家创造发明鉴定试验室代理主任所谈的RBMK－1000未能登记注册的原因。当时提出申报材料的是该院士等人。代理主任说：“1967年提出的第一批申报材料是一页半打字纸，没有公式和图纸。我把材料退还给申报人，并请他们作补充。”1967年10月6日他们交来了修改后的申报材料，但未等到作出审定，某院士就在1967年11月10日的《真理报》上宣称：“联科学家已解决了提高核电站安全性的问题。”

随后，这种反应堆在未得到承认的情况下，就开始使用了，结果常出事故。切尔诺贝利核电站共发生事故104次，其中只有35次是由于操作不当引起。