特种作业人员申请表

附件2：

特种设备作业人员证申请表

申请人：

身份证号：

用人单位：

申请作业种类：

申请作业项目和等级：

申请类别：□发证□到期复审□增项

年月日

市质量技术监督局印制

一、基本信息（新申请发证填写）

一、基本信息（到期复审填写）

一、基本信息（增项填写）

二、近两年培训经历

（本页如填不开，可另加附页）

三、材料审核受理及考试、发证情况

特种作业人员司机安全培训试卷(新编版)

特种作业人员司机安全培训试卷(新编版) Without safety as a guarantee, it may be vanished in an instant! So the importance of safety is a subject that everyone must pay attention to. ( 安全管理 ) 单位：______________________ 姓名：______________________ 日期：______________________ 编号：AQ-SN-0190

特种作业人员司机安全培训试卷(新编版) 编号：姓名：单位：得分：一、填空（每题2分，共20分） 1、特种作业人员必须接受与本工种，专门的培训。 2、特种作业人员必须经合格，取得后，方可上岗作业。 3、厂内运输的作业方式有、、、、。 4、机动车辆在行驶途中如、、、发生故障或雨雪天发生故障时，应停车修复后方准继续行驶。 5、礼让“三先”是、、。 6、厂内车辆事故按伤害程度分、、、。 7、车辆分道行驶规定，各种车辆在道路上一律通行，在没有分道线的道路上，机动车在行驶，非机动车靠右侧行驶。 8、车辆必须设置制动和制动装置。

9、倒车起步时应观察车下四周情况，确认安全后，均匀缓慢后倒。 10、在用厂内机动车辆定期检验周期为年。定期检验不合格或安全检验合格标志超过有效期的车辆使用。二、选择（每题2分，共20分） 1、机动车辆在无限速标志的厂内主干道上行驶时，每小时车速不得超过：（） A：20公里B：30公里C：40公里 2、机动车辆装载高度从地面算起，大型货车不得超过电瓶车不得超过。（） A：2mB：3mC：4m 3、蓄电池电解液应高出极扳上端。（） A：10—15mmB：15—20mmC：20—30mm 4、进出厂房仓库大门、停车场、加油站等地段或倒车，拖带损坏车辆时每小时车速不得超（） A：5公里B：10公里C：20公里

广东省特种作业操作证核发申请表

广东省特种作业操作证核发申请表填表时间：年月日姓名性别照片出生年月身份证号文化程度身体状况单位全称单位电话个人手机（必填）个人电话通讯地址邮编操作资格认定种类新申请申请作业类别申请作业项目复审换证申请作业类别申请作业项目初次领证日期上次复审日期证书编号原发证机关从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形。本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。签字：日期：年月日具备安全培训条件的生产经营单位或培训机构意见：机构印章年月日单位意见：（是否属于中央驻粤和省属企业，以上信息是否真实以及是否同意申请人的申请。无从业单位的无须填写）单位印章或主要负责人签字：年月日请选择证书送达方式（请在○上打“√”）： ○自取 ○邮寄(到付）邮寄地址：邮政编码：收件人：联系方式（必填）：

广东省特种作业操作证核发申请表（样板）填表时间：2017年11月11日姓名王五性别男照片出生年月 xxxx 年xx 月身份证号 440xxxxxxxxxxxxxxx 文化程度初中身体状况合格单位全称按实际填写，没有填“无” 单位电话选填个人手机（必填） 15xxxxxxxxx 个人电话 0750-xxxxxxx 通讯地址江门市xx 区xx 镇…… 邮编 xxxxxx 操作资格认定种类新申请申请作业类别详见备注申请作业项目详见备注复审换证申请作业类别详见备注申请作业项目详见备注初次领证日期 2010年10月10日上次复审日期 2016年10月10日证书编号按原证面填写原发证机关按原证面填写从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形。否本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。签字：（申请人签名）日期：2017年11月11日具备安全培训条件的生产经营单位或培训机构意见：初训、复训的此处必须有章机构印章 2017年11月11日单位意见：（是否属于中央驻粤和省属企业，以上信息是否真实以及是否同意申请人的申请。无从业单位的无须填写）单位印章或主要负责人签字：（签名或盖章） 2017年11月11日请选择证书送达方式（请在○上打“√”）：注意此处不能留空 ○自取 ○邮寄(到付）邮寄地址：江门市xx 区xx 镇…… 邮政编码：xxxxxx 收件人：王五联系方式（必填）：15xxxxxxxxx

特种作业人员登记表

特种作业人员登记表 AQ2.7.1 序号姓名性别出生年月工种证件编号发证机关发证日期有效期至年月 1 陈容女1972. 4.8 丝索信号工浙 A0312014000013 2012. 10.15 2016.10.15 2 肖世武男1966. 5.30 丝索信号工浙 A0312012000379 2012. 8.17 2016.8.17 3 袁仲萍女1968. 7.1 人货梯司机 2013. 11.05 2017.11.5 4 5 6 7 8 特种作业人员登记表 AQ2.7.1

序号姓名性别出生年月工种证件编号发证机关发证日期有效期至年月 1 王凤兰女1974. 06.04 塔式起重机信号司索工浙A 0312013000053 杭州市城乡建设委员会特种作业人员证书专用章 2013. 05.08 2015.05.08 2 李小兰女1988. 4.28 塔式起重机信号司索工浙A 0312013000190 杭州市城乡建设委员会特种作业人员证书专用章 2013. 08.21 2015.08.21 3 陈容女1972. 04.08 塔式起重机信号司索工浙A 0312014000013 杭州市城乡建设委员会特种作业人员证书专用章 2012. 10.15 2016.10.15 4 方德官男1964. 10.6 塔式起重机信号司索工浙A 0312012000644 杭州市城乡建设委员会特种作业人员证书专用章 2012. 12.10 2016.12.10 5 肖世武男1966. 05.30 塔式起重机信号司索工浙A 0312012000379 杭州市城乡建设委员会特种作业人员证书专用章 20120. 08.17 2016.08.17 6 刘成云女1978. 05.10 塔式起重机信号司索工浙A 0312014000022 杭州市城乡建设委员会特种作业人员证书专用章 2014. 06.24 2016.06.24 7 董素贞 8 李作会 9 谢在华 10 宫清艳 11 程培培彭善琼填表人：卢继翔填表日期：2015 年 1 月15 日特种作业人员登记表 AQ2.7.1工程名称: 杭政储蓄[2010]32号地块商业金融用房（中国人寿大厦）施工单位: 中天建设有限集团

特种作业申请表

特种作业申请表 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】

特种作业申请表填表日期：年月日申请单位申请人联系电话施工单位施工方负责人施工方监护人作业地点委外施工部门现场监护人动火级别□一级、□二级施工类别 □电焊；□气割/焊；□氩弧焊；□砂轮、□打磨；其它类□刷漆、□做防腐、□打墙（粉刷墙体）；具体作业时间年月日时分起至月日时分止作业说明作业要求1.作业人员是否具备有效的特种作业证。有□无□。 2.作业现场是否配备2—5支有效的灭火器。有□无□。 3.作业人员是否会用灭火器。会□否□。 4.安全措施,包括围栏、警告标志、夜间照明灯等。有□无□。 5.地面应作防护措施，现场要有人员监护，防止无关人员进入。有□无□。安全注意事项(由申请部门/施工方认真核实) 1.谨记电焊作业“十不烧“原则:1.未取焊工特殊作业证不烧， 2.高危险场所和重要场所未经批准不烧； 3.不了解焊地点周围情况不烧， 4.不了解焊接物内部情况不烧； 5.装过易燃易爆品的容器未彻底清理不烧；6.用可燃材料装修装饰的部位不烧；7.密闭和有压力的容器管道不烧；8.焊接部位旁有易燃易爆品不烧；9.附近有明火作业相抵触的作业不烧；10.禁火区内未办理动火审批手续不烧. 2.作业前必须将《特种作业（动火）申请表》张贴于作业现场； 3.施工单位必须严格遵守我司各项安全环保管理制度，不得违章操作、冒险作业，作业期间施工单位必须指定一名现场安全监护人员，落实施工现场安全管理工作，施工单位对作业期间安全全面负责； 4.在工作范围10米内不得有易燃品、易爆品、腐蚀品存放；电焊机必须接漏电保护装置及气瓶（如：乙炔瓶等）必须安装压力阀、防回火装置与防倾倒措施； 5.气焊作业时气瓶必须直立、固定有防震圈、且氧气瓶与乙炔氧瓶间距应不小于5米二者与动火作业地点均不小于10米并不准在烈日下曝晒，环境温度不得超过40摄氏度。 6.《特种作业（动火）申请表》有效时间为八小时，如超过八小时需重新申请审批；如未按安全操作要求进行施工作业的，公司相关负责人、安全检查人员有权制止让其暂停工，达到要求安全防护措施后方可重新恢复施工作业。申请部门负责人安全主任审核人事行政部总监批准

特种作业人员电工作业继电保护作业(初训)

【判断题】1、电动机运行时，当三个相间电压均低于整定值时，低电压保护发出异常信号。0(1.0分)（错）【判断题】2、中性点不接地系统发生单相接地故障，非故障相零序电流等于0。0(1.0分)（错）【判断题】3、变压器差动保护动作电流应按躲过最大负荷电流整定。0(1.0分)（错）【判断题】4、电火花、电弧的温度很高，不仅能引起可燃物燃烧，还能使金属熔化、飞溅，构成危险的火源。0(1.0分)（对）【判断题】5、电动机过热保护由过热闭锁、过热跳间、过热禁止再起动构成。0(1.0分)（错）【判断题】6、对时间继电器的要求是动作时间必须准确。0(1.0分)（对）【判断题】7、电力系统中变压器通常采用Y，d11接线方式j为使变压器差动保护回路正常时电流为0，电流互感器二次绕组采用三角形接线，变比调整为原来的(1.0分)（错）【判断题】8、隔离开关控制方式中，电压等级为220kV及以上的隔离开关采用就地控制。0(1.0分)（错）【判断题】9、后备保护—般比主保护动作延时要短。0(1.0分)（错）【判断题】10、变压器气体保护用于反应变压器油箱内部的各种故障以及过负荷。0(1.0分)（错）【判断题】11、电动机的接地故障电流，中性点不接地系统比中性点经高电阻接地系统要大。0(1.0分)（错）【判断题】12、在抢救触电者脱离电源时，未采取任何绝缘措施，救护人员不得直接触及触电者的皮肤或潮湿衣服。(1.0分)（对）

【判断题】13、为防止人身电击，水不能用于带电灭火。0(1.0分)（对）【判断题】14、变压器差动保护可实现过电流时延时动作外部故障时不动作，从原理上能够保证选择性。0(1.0分)（错）【判断题】15、高压电动机通常指供电电压等级为220V/380V的电动机。0(1.0分)（错）【判断题】16、变压器油箱内故障包括引出线的套管闪络故障、—相绕组匝间短路及绕组与铁芯之间的单相接地故障等。0(1.0分)（错）【判断题】17、采用波形间断原理构成的变压器差动保护，当间断角小于整定值时开放保护。0(1.0分)（对）【判断题】18、微机保护中将模拟量转换为数字量称为模数转换。0(1.0分)（对）【判断题】19、自动重合闸采用操作系统的液压过低闭锁时，如断路器动作后液压过低自动重合闸将不应动作。0(1.0分)（对）【判断题】20、备用电源自动投入装置动作时，通过合备用线路断路器或备用变压器断路器实现备用电源的投入。0(1.0分)（对）【判断题】21、电流速断保护在电动机起动时应可靠动作。0(1.0分)（错）【判断题】22、距离保护装置反应电流增大而动作。0(1.0分)（错）【判断题】23、电气火灾断电操作时应戴绝缘手套、穿绝缘靴，并使用相应电压等级的绝缘工具。0(1.0分)（对）【判断题】24、零序电流III段保护动作电流的整定原则为躲过线路最大负荷电流。0(1.0分)（错）【判断题】25、中性点采用电阻接地时可以避免中性点接消弧线圈带来的谐振过电压。0（1.0

特种作业人员安全培训及复审管理制度

特种作业人员安全培训及复审管理制度总则：根据国家经贸委第13号令，参照《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》，为规范公司内特种作业人员的安全培训、考核、复审工作，特制定本制度。 1 特种作业范围 1.1 电工作业 1.2 金属焊接切割作业 1.3 起重机械（含电梯）作业 1.4 企业内机动车辆驾驶 2 特种作业人员必须具备以下基本条件 2.1 年满18周岁到45周岁的员工； 2.2 身体健康，无妨碍从事相关工种作业的疾病和生理缺陷； 2.3 初中以上文化程度，具备相应工种的安全技术知识，参加国家规定的安全技术理论和实际操作考核并成绩合格； 2.4 符合相应工种作业特点需要的其他条件。 3 特种作业的申报与考核 3.1 申报“特种作业操作学习证”的程序 3.1.1 申报单位根据生产工作需要及现有特种设备情况，需配备特种作业人员，由申报单位提出书面申请，上报资产运营部审核。 3.1.2 资产运营部初审后，通知申报单位填写“特种作业人员审批表”。 3.1.3 申报特种作业人员按照“特种作业人员审批表”上有关内容逐项认真填写。经本单位、人力资源部、卫生处、资产运营部审查，合格后加盖公章，交回资产运营部备案、存档。 3.1.4 资产运营根据有关规定填报“北京市特种作业人员考核申请表”上报上级主管部门办理“特种作业操作学习证”。 3.1.5 “学习证”下发后，由特种作业人员个人保管，证件自签发之日起生效，有效期为二年，超过时限“学习证”自行失效。 3.2 特种作业“学习证”人员的培训与考核： 3.2.1 特种作业学员必须在其监护人严格的指导下从事实际操作，严禁单独上岗

操作。 3.2.2 特种作业监护人应认真履行监护人职责（具体规定详见“特种作业监护人职责”），对特种作业学员实习期间的培训负有全面的责任。 3.2.3 特种作业学员每半年接受一次相关工种的安全技术考核，经考核合格后，可继续从事特种作业学员的工作。 3.2.4 持有学员证满十二个月的人员，所在单位及个人应向资产运营部提出正式参加特种作业安全操作证的申请。（电工作业学员证除外） 3.3 特种作业人员的培训与复审 3.3.1 资产运营部根据年度特种作业培训与复审计划，按期安排相应工种人员进行安全技术培训取证与复审工作。 3.3.2 特种作业安全培训与复审工作，由资产运营部负责办理培训事宜。（联系培训时间、培训地点等） 3.3.3 申请特种作业取证人员，备齐培训所需的材料，按时间要求参加相应工种培训。 3.3.4 特种作业人员经过培训考核合格后，由上级主管部门下发《北京市特种作业安全操作证》。 3.3.5 特种作业安全操作证的有效期为两年，凡持有特种作业安全操作证的人员，每两年进行一次安全复审验证，证件超过两年未进行复审验证，证件自行作废。 3.3.6 连续从事特种作业操作十年以上（含十年），复审验证每四年进行一次。 3.3.7 经培训单位考核未合格者，可进行一次补考，如补考仍未合格者，发证部门则取消其继续从事特种作业操作的资格。 4 特种作业人员的培训与复审费用 4.1 办理特种作业“学习证”所需的费用，总公司不予负担。 4.2 特种作业人员培训取证与复审验证所需费用，由特种作业人员垫付。待通过考核合格后，资产运营部负责统一办理报销手续。 4.3 特种作业人员培训及复审一次未合格者，其补考所发生的费用由个人负担。 4.4 补考未合格者所有费用不予报销。 4.5 特种作业人员的安全操作证由资产运营部统一保管。 5 特种作业人员有下列情形之一者，取消特种作业人员上岗资格：

特种作业申请表格模板

申请单位申请人联系电话全全面负责； 4.在工作范围10米内不得有易燃品、易爆品、腐蚀品存放；电焊机必须接漏电保护装置及气瓶（如：乙炔瓶等）必须安装压力阀、防回火装置与防倾倒措施； 5.气焊作业时气瓶必须直立、固定有防震圈、且氧气瓶与乙炔氧瓶间距应不小于5米二者与动火作业地点均不小于10米并不准在烈日下曝晒，环境温度不得超过40摄氏度。 6.《特种作业（动火）申请表》有效时间为八小时，如超过八小时需重新申请审批；如未按安全操作要求进行施工作业的，公司相关负责人、安全检查人员有权制止让其暂停工，达到要求安全防护措施后方可重新恢复施工作业。申请部门负责人安全主任审核人事行政部总监批准签名：日期:□同意 □不同意；理由签名：日期： □同意 □不同意；理由签名：日期：备注：1.一级动火：是指在公司发/配电房、油罐、油管、油桶、密闭空间、储气罐、化学品仓库、液化气站进行的焊接、抛光、打磨作业，由厂务部总监负责批准一级动火作业。 2.二级动火：是指在一级动火区域以外其它区域进行金属焊接、切割等热作业（如：公共区、工场、宿舍、饭堂等区域）。安全课课长负责批准二级动火作业。

特种作业人员报审表

特种作业人员报审表 GB50319,2000 监A9 特种作业人员报审表工程名称:闽公交首末站编号:人员-01 致:工程项目管理有限公司(监理单位) 经项目部决定，拟选择电工工种作业人员具有特殊工种作业能力，可以保证本工程项目按合同规定进行施工。请予以审查和批准。… … 附: … …1、特种作业人员花名册… …2、特种作业人员操作证复印件… … 装 … … … … … …承包单位(章) … …项目经理订 …日期 2010-08-18 … … 专业监理工程审查意见: … … … …

… 线… … … …专业监理工程师: …日期: … …总监理工程师审核意见 … 项目监理机构: 总监理工程师: 日期: GB50319,2000 监A9 特种作业人员报审表工程名称:公交首末站编号:人员-02 致:工程项目管理有限公司(监理单位) 经项目部决定，拟选择塔吊现场管理人员及特种作业人员具有特殊工种作业能力，可以保证本工程塔吊安装及操作可以按合同规定进行施工。请予以审查和批准。… … 附: … …1、现场管理人员及特种作业人员花名册… …2、特种作业人员操作证复印件… … 装 … … …

… … …承包单位(章) … …项目经理订 …日期 2010-08-21 … … 专业监理工程审查意见: … … … … … 线… … … …专业监理工程师: …日期: … …总监理工程师审核意见 … 项目监理机构: 总监理工程师: 日期: GB50319,2000 监A9 特种作业人员报审表工程名称:公交首末站编号:人员-03 致:工程项目管理有限公司 (监理单位) 经项目部决定，拟选择电焊工工种作业人员具有特殊工种作业能力，可以保证本工程项目按合同规定进行施工。请予以审查和批准。… …

特种作业人员电工作业高压电工作业(初训)

特种作业人员电工作业高压电工作业（初训）280+193 【判断题】 1、据统计数据显示,触电事故的发生有一定的规律性,其中在专业电工中,低压触电高于高压触电,农村触电事故高于城镇。× 2、保护接地、重复接地、工作接地、保护接零等,都是为了防止间接触电最基本的安全措施。× 3、变压器电源侧发生故障时,变压器的瓦斯保护装置应动作。× 4、变压器电源侧发生故障时,变压器的电流速断装置应动作。√ 5、变配电所中的中央预告信号有直流操作和交流操作两种。√ 6、电压互感器的熔丝熔断时,备用电源的自动装置不应动作。√ 7、无论备用电源是否有电压,只要工作电源断路器跳闸,备用电源断路器均自动投入。× 8、在一次系统发生故障或异常时,要依靠继电保护和自动装置将故障设备迅速切除。√ 9、信号继电器动作信号在保护动作发生后会自动返回。× 10、继电保护在需要动作时不拒动,不需要动作的不误动是对继电保护基本要求。√ 11、对于电路中的任意一个回路,回路中各电源电动势的代数和等于各电阻上电压降的代数和。√ 12、晶体管的电流分配关系是:发射极电流等于集电极电流和基极电流之和。√ 13、直导线在磁场中运动一定会产生感应电动势。× 14、最大值是正弦交流电在变化过程中出现的最大瞬时值。√ 15、作为一名电气工作人员,对发现任何人员有违反《电业安全工作规程》,应立即制止。√ 16、登杆前要对登高板的板子做冲击载荷试验,确认登高板的性能安全后才能使用。√ 17、绝缘鞋可作为防护跨步电压的基本安全用具。√ 18、安全色标中“黑色”表示强制执行。× 19、低压架空线路的线间距离在的弧档距40m及以下时一般为0.3m。√ 20、电力电缆的结构相当于一个电容器,无功输出非常大。√ 21、操作隔离开关时应准确迅速,一次分(或合)闸到底,中间不得停留。√ 22、电缆头的制造工艺要求高是其缺点之一。√ 23、绞线(LJ)常用于35kV以下的配电线路,且常作分支线使用。√ 24、架空导线的结构可以分为三类:单股导线、多股绞线和复合材料多股绞线。√ 25、巡视并联使用的电缆有无因过负荷分配不均匀而导致某根电缆过热是电缆线路日常巡视检查的内容之一。√ 26、摇表摇动后产生的电压,L端为负极,E端为正极。√ 27、钳表是用电流互感器的原理制造的,所以只能用来测量交流电流。× 28、某一段时间内负载消耗的电能可以用电度表来测量。√ 29、三相电度表应按正相序接线,经电流互感器接线者极性错误也不影响测量结果。× 30、接地电阻测量仪主要由手摇发电机,电流互感器,电位器以及检流计组成。√ 31、普通阀型避雷器主要用于变电所电气设备的防雷保护。× 32、雷云对电力架空线路的杆塔顶部放电时,击穿绝缘子对导线放电而产生的过电压,称为雷电反击过电压。√ 33、过电压通常可分为外部过电压,内部过电压和操作过电压。× 34、弧光接地过电压一般只在中性点非直接接地系统中发生单相不稳定电弧接地时产生。√ 35、中性点经消弧线圈接地属于有效接地系统。× 36、10kV三相供电系统一般采用中性点不接地或高电阻接地方式。√ 37、运行值班人员的基本素质会影响供电可靠性。√ 38、继电器属于一次设备。× 39、大型电力系统便于发展大型机组。√ 40、接地变压器的绕组相电压中无三次谐波分量。√ 41、带有接地闸刀的可移动手车式高压开关柜断路器在试验位置时才能合上接地闸刀。√ 42、可移动手车式高压开关柜在断路器手车未推到工作位置或拉到试验位置时断路器都不能正常合闸。√ 43、断路器接通和切断负载电流是其控制功能。√ 44、真空断路器不能用于事故较多场合。× 45、箱式变电站箱体内的一次设备为全封闭高压开关柜,产品无裸露带电部分,为全封闭、全绝缘结构,完全能达到零触电事故。√ 46、断路器在合闸状态时,在操作机构指示牌可看到指示“合”字。√ 47、液压操作机构是利用液压油的压力传递介质,完成断路器的合闸或分闸的。√ 48、断路器切除短路电流是其保护功能。√

施工单位特种作业人员报审表

公司资质报审表工程名称：高东集镇10-4地块配套商品房工程致：上海同建工程建设咨询有限责任公司（监理单位）江苏省建筑工程集团有限公司具有承担高东集镇10-4地块配套商品房工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工，现将本公司资质和管理人员资料报上，请予以审核。附件： 1、公司营业执照资质证书 2、公司管理人员名册姓名职务证号职称工作单位陈正华总经理苏建安A（2007）0001447 工程师江苏省建筑工程集团有限公司张三旗总工程师03790002 高级工程师江苏省建筑工程集团有限公司倪其明项目经理苏建安[B]2009-0120030 高级工程师江苏省建筑工程集团有限公司陆建林项目副经理沪建安B（2005）5600710 工程师江苏省建筑工程集团有限公司沈淦专职质量员030108100693 工程师江苏省建筑工程集团有限公司叶霆施工员012109100054 施工员江苏省建筑工程集团有限公司孟弟技术员（08）NHGCZ0373 工程师江苏省建筑工程集团有限公司华伟安全员苏建安（2009）1600158 助理工程师江苏省建筑工程集团有限公司吕英俊取样员12687 江苏省建筑工程集团有限公司杨建国项目技术负责人苏1802008534 高级工程师江苏省建筑工程集团有限公司附：①资质证书10 份施工单位：项目经理：日期：审核意见： . 项目监理机：安全监理人员：总监理工程师：日期：可编辑范本！

施工单位特种作业人员报审表工程名称：南汇区配套商品房航头镇沉香苑二期E地块项目致：上海建融工程建设监理有限公司（监理单位）经我单位审查，下列小型机械作业人员的作业操作证齐全有效，请予以审核。姓名工种操作证号有效期限工作单位金属焊接切割金属焊接切割附：①特种作业操作证份施工单位：项目经理：日期：审核意见：项目监理机：安全监理人员：总监理工程师：日期：可编辑范本！

特种作业申请说明

特种设备安装改造维修许可申请书填写说明 1适用范围包括锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施的安装改造维修申请。 2封面 2.1 编号：申请书编号，由受理批准单位在受理后填写，编号方法同其许可证编号方法相同，但顺序号按实际顺序编排，可与许可证编号不一致，另外年份采用同意受理时的年份。 2.2申请单位：填写申请企业的全称，并盖单位公章，填写的名称与公章必须一致，并且是颁发许可证的唯一单位名称。 2.3 设备种类：填写申请许可的特种设备种类，包括锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施。申请多种设备种类安装改造维修许可的单位，申请时，应当按不同设备种类分开填写。 2.4施工类别：按安装、改造、维修分别填写。 2.5申请日期：填写申请单位向主管部门（如果存在）或者当地安全监察机构提交申请书时的日期。一般情况下，申请日期与当地安全监察机构收到申请的日期，不应当超过1个月，以便保持最新的信息。 2.6 申请类别：首次申请填写“首次”，复查填写“第一次复查”、“第二次复查”等。 3 第1页 3.1 申请单位基本情况填写与申请设备种类许可相一致的单位的基本情况 3.1.1单位名称：填写申请单位的全称，必须和封面申请单位的名称完全一致。 3.1.2 所在国：填写申请单位所在地的国家名称。目前只有境内企业，故可填写为“中国”。 3.1.3 所在省（市、区）：填写申请单位所在地的省、直辖市、自治区名称，如用北京、黑龙江、内蒙古等表示。 3.1.4 所在市(地)：填写申请单位所在地的市（或者地、州、盟）的名称，直辖市可不再填写 3.1.5 所在区(县)：填写申请单位所在地的区(县)名称。 3.1.6 单位地址：填写申请单位的详细地址，包括省(自治区、直辖市)、市（地）、

特种作业人员报审表

……………………装……………………订……………………线……………………工程名称：闽公交首末站编号：人员-01 致：工程项目管理有限公司(监理单位) 经项目部决定，拟选择电工工种作业人员具有特殊工种作业能力，可以保证本工程项目按合同规定进行施工。请予以审查和批准。附： 1、特种作业人员花名册 2、特种作业人员操作证复印件承包单位(章) 项目经理日期2010-08-18 专业监理工程审查意见：专业监理工程师：日期：总监理工程师审核意见项目监理机构：总监理工程师：

……………………装……………………订……………………线……………………工程名称：公交首末站编号：人员-02 致：工程项目管理有限公司(监理单位) 经项目部决定，拟选择塔吊现场管理人员及特种作业人员具有特殊工种作业能力，可以保证本工程塔吊安装及操作可以按合同规定进行施工。请予以审查和批准。附： 1、现场管理人员及特种作业人员花名册 2、特种作业人员操作证复印件承包单位(章) 项目经理日期2010-08-21 专业监理工程审查意见：专业监理工程师：日期：总监理工程师审核意见项目监理机构：总监理工程师：

……………………装……………………订……………………线……………………工程名称：公交首末站编号：人员-03 致：工程项目管理有限公司(监理单位) 经项目部决定，拟选择电焊工工种作业人员具有特殊工种作业能力，可以保证本工程项目按合同规定进行施工。请予以审查和批准。附： 1、特种作业人员花名册 2、特种作业人员操作证复印件承包单位(章) 项目经理日期2010-09-18 专业监理工程审查意见：专业监理工程师：日期：总监理工程师审核意见项目监理机构：总监理工程师：

特种作业人员资质报审表

特种作业人员资质报审表JL-A05 工程名称克拉玛依白碱滩区沁悦（康宁）、双环、育新、跃南小区天然气入户工程编号KBQSYYRH-11-YX 致：新疆石油建设监理有限责任公司（监理单位）根据施工合同要求，我方下列人员已进场，均具有相应的执业资质，符合国家相关法律法规的规定，满足工程需要，请予以审查。序号姓名岗位资质证书名称资质证书编号 1 谢锰电工建筑施工特种作业新J012009011293 2 王广军架子工特种作业操作证T372928************ 3 刘继浩架子工特种作业操作证T372928************ 4 王宪省架子工特种作业操作证T970832198503186439 5 邱金龙架子工特种作业操作证T2201921198805086217 6 李建军电焊工特种设备焊接作业TS6JKAR07304 7 刘顺利电焊工特种设备焊接作业TS6JSIA648 8 刘道楷电焊工特种设备焊接作业TS6J-GYC-3345 9 闫春昌电焊工特种设备焊接作业TS6JKAR00041 附件：上述人员资质证书影印件共 2 页。项目经理（签字）：施工单位（章）：年月日审查意见：专业/总监理工程师（签字）：项目监理机构（章）：年月日

特种作业人员资质报审表JL-A05 工程名称科研生产办公基地A座写字楼地下管线迁建工程编号致：新疆石油工程建设监理有限责任公司（监理单位）根据施工合同要求，我方下列人员已进场，均具有相应的执业资质，符合国家相关法律法规的规定，满足工程需要，请予以审查。序号姓名岗位资质证书名称资质证书编号 1 张爱华电焊工特种设备焊接人员TS6JKAR07068 2 李仕斌电焊工特种设备焊接人员TS6JKAR07361 附件：上述人员资质证书影印件共 2 页。项目经理（签字）：施工单位（章）：年月日审查意见：专业/总监理工程师（签字）：项目监理机构（章）：年月日

特种作业证件登记表

安全生产保证资料第八分册特种作业持证上岗锦美〃熙御印象8#号楼、售楼部

安全管理资料目录第八分册编号资料内容编制人 1 关于建立特种作业人员持证上岗的有关规定 2 特种作业人员聘用书 3 特种作业人员登记表 4 特种作业人员操作证（复印件） 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 审核：编制：年月日

关于建立特种作业人员持证上岗的有关规定根据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99）的有关规定，公司拟以架子工、电工、焊工、机械操作工、爆破工、场内机动车驾驶等特殊工种的操作人员必须经当地经贸委安全部门专业技术培训，考试合格，颁发上岗操作证，才能准许上岗操作。凡是未持有有效证件上岗的，一经查出，必须从重处罚，发生事故触犯刑律的，要追究领导和当事人的法律责任。锦美〃熙御印象8#号楼、售楼部年月日

特种作业人员聘用书根据我司承建的（锦美〃熙御印象8#号楼、售楼部）工程项目施工需要，特聘请（）同志承担此项目工程的（塔吊）作业，任期到此项目的分项工程竣工为止。聘用单位：河南城建建设集团有限公司应聘人：锦美〃熙御印象8号楼、售楼部年月日

特种作业人员聘用书根据我司承建的（锦美〃熙御印象8#号楼、售楼部）工程项目施工需要，特聘请（）同志承担此项目工程的（电工）作业，任期到此项目的分项工程竣工为止。聘用单位：河南城建建设集团有限公司应聘人：锦美〃熙御印象8#号楼、售楼部年月日

特种作业人员登记表工程名称施工单位序号姓名性别年龄工种证件号码发证时间复审时间进场时间退场时间 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

特种作业申请表格

特种作业申请表格文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）

特种作业申请表填表日期：年月日申请单位申请人联系电话施工单位施工方负责人施工方监护人作业地点委外施工部门现场监护人动火级别 □一级、□ 二级施工类别□电焊；□气割/焊；□氩弧焊；□砂轮、□打磨；其它类□刷漆、□做防腐、□打墙（粉刷墙体）；具体作业时间年月日时分起至月日时分止作业说明作业要求1.作业人员是否具备有效的特种作业证。有□无□。 2.作业现场是否配备2—5支有效的灭火器。有□无□。 3.作业人员是否会用灭火器。会□否□。 4.安全措施,包括围栏、警告标志、夜间照明灯等。有□无□。 5.地面应作防护措施，现场要有人员监护，防止无关人员进入。有□无□。安全注意事项(由申请部门/施工方认真核实) 1.谨记电焊作业“十不烧“原则:1.未取焊工特殊作业证不烧， 2.高危险场所和重要场所未经批准不烧；3.不了解焊地点周围情况不烧，4.不了解焊接物内部情况不烧；5.装过易燃易爆品的容器未彻底清理不烧；6.用可燃材料装修装饰的部位不烧；7.密闭和有压力的容器管道不烧；8.焊接部位旁有易燃易爆品不烧；9.附近有明火作业相抵触的作业不烧；10.禁火区内未办理动火审批手续不烧. 2.作业前必须将《特种作业（动火）申请表》张贴于作业现场； 3.施工单位必须严格遵守我司各项安全环保管理制度，不得违章操作、冒险作业，作业期间施工单位必须指定一名现场安全监护人员，落实施工现场安全管理工作，施工单位对作业期间安全全面负责； 4.在工作范围10米内不得有易燃品、易爆品、腐蚀品存放；电焊机必须接漏电保护装置及气瓶（如：乙炔瓶等）必须安装压力阀、防回火装置与防倾倒措施； 5.气焊作业时气瓶必须直立、固定有防震圈、且氧气瓶与乙炔氧瓶间距应不小于5米二者与动火作业地点均不小于10米并不准在烈日下曝晒，环境温度不得超过40摄氏度。

特种作业人员报审表

GB50319－2000 监A9 特种作业人员报审表工程名称：闽公交首末站编号：人员-01 致：工程项目管理有限公司(监理单位) 经项目部决定，拟选择电工工种作业人员具有特殊工种作业能力，可以保证本工程项目按合同规定进行施工。请予以审查和批准。附： 1、特种作业人员花名册 2、特种作业人员操作证复印件承包单位(章) 项目经理日期 2010-08-18 专业监理工程审查意见：专业监理工程师：日期：

总监理工程师审核意见项目监理机构：总监理工程师：日期： GB50319－2000 监A9 特种作业人员报审表工程名称：公交首末站编号：人员-02 致：工程项目管理有限公司(监理单位) 经项目部决定，拟选择塔吊现场管理人员及特种作业人员具有特殊工种作业能力，可以保证本工程塔吊安装及操作可以按合同规定进行施工。请予以审查和批准。附： 1、现场管理人员及特种作业人员花名册 2、特种作业人员操作证复印件承包单位(章) 项目经理日期 2010-08-21

专业监理工程审查意见：专业监理工程师：日期：总监理工程师审核意见项目监理机构：总监理工程师：日期： GB50319－2000 监A9 特种作业人员报审表工程名称：公交首末站编号：人员-03 致：工程项目管理有限公司 (监理单位) 经项目部决定，拟选择电焊工工种作业人员具有特殊工种作业能力，可以保证本工程项目按合同规定进行施工。请予以审查和批准。附： 1、特种作业人员花名册 2、特种作业人员操作证复印件承包单位(章) 项目经理

日期 2010-09-18 专业监理工程审查意见：专业监理工程师：日期：总监理工程师审核意见项目监理机构：总监理工程师：日期：

特种作业申请表

特种作业申请表 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020

特种作业申请表填表日期：年月日申请单位申请人联系电话施工单位施工方负责人施工方监护人作业地点委外施工部门现场监护人动火级别□一级、□二级施工类别 □电焊；□气割/焊；□氩弧焊；□砂轮、□打磨；其它类□刷漆、□做防腐、□打墙（粉刷墙体）；具体作业时间年月日时分起至月日时分止作业说明作业要求1.作业人员是否具备有效的特种作业证。有□无□。 2.作业现场是否配备2—5支有效的灭火器。有□无□。 3.作业人员是否会用灭火器。会□否□。 4.安全措施,包括围栏、警告标志、夜间照明灯等。有□无□。 5.地面应作防护措施，现场要有人员监护，防止无关人员进入。有□无□。安全注意事項(由申請部门/施工方认真核实) 1.谨记电焊作业“十不烧“原则:1.未取焊工特殊作业证不烧， 2.高危险场所和重要场所未经批准不烧； 3.不了解焊地点周围情况不烧， 4.不了解焊接物内部情况不烧； 5.装过易燃易爆品的容器未彻底清理不烧；6.用可燃材料装修装饰的部位不烧；7.密闭和有压力的容器管道不烧；8.焊接部位旁有易燃易爆品不烧；9.附近有明火作业相抵触的作业不烧；10.禁火区内未办理动火审批手续不烧. 2.作业前必須将《特种作业（动火）申请表》张贴于作业现场； 3.施工单位必須严格遵守我司各项安全环保管理制度，不得违章操作、冒险作业，作业期间施工单位必须指定一名现场安全监护人员，落实施工现场安全管理工作，施工单位对作业期间安全全面负责； 4.在工作范围10米內不得有易燃品、易爆品、腐蚀品存放；电焊机必须接漏电保护装置及气瓶（如：乙炔瓶等）必须安装压力阀、防回火装置与防倾倒措施； 5.气焊作业时气瓶必须直立、固定有防震圈、且氧气瓶与乙炔氧瓶间距应不小于5米二者与动火作业地点均不小于10米并不准在烈日下曝晒，环境温度不得超过40摄氏度。 6.《特种作业（动火）申请表》有效时间为八小时，如超过八小时需重新申请审批；如未按安全操作要求进行施工作业的，公司相关负责人、安全检查人员有权制止让其暂停工，达到要求安全防护措施后方可重新恢复施工作业。申请部门负责人安全主任审核人事行政部总监批准签名：日期: □同意 □不同意；理由签名：日期： □同意 □不同意；理由签名：日期：