【最新】儿科完整病历
完整病历
姓名：XXX 入院日期：2011-12-06 09:00
性别：女记录日期：2011-12-06 10:00
年龄：3岁7月病史陈述者：患儿母亲
籍贯：广东省罗定市可靠程度：基本可靠
民族：汉族家长姓名：XXX
住址：广东省罗定市联系电话：XXXXXXXXXXX
主诉：反复尿少、泡沫尿20余日，咳嗽、水肿8天。
现病史：患儿2011年11月12日以来尿量减少，每日排尿10余次，每次近100ml，总量小于1000ml。尿液中含较多泡沫，尿色透明，伴发热、咳嗽。无血尿、尿浊，无尿
痛，无寒战，无胸闷、心悸、气促、咯血。于当地医院就诊（诊断不详），予“消
炎、利尿”（具体不详）治疗，治疗后热退，咳嗽好转，未复查胸片及尿常规。11
月28日早上发现双侧上眼睑轻度水肿，午后水肿消退，有尿少、泡沫尿，并有咳
嗽、咳痰、发热，再次于当地医院就诊，诊断为“肾病综合征”，予“消炎”治疗，患儿热退，咳嗽、咳痰减轻，但颜面浮肿及泡沫尿加重，并有进食后恶心、呕吐，
大便稀烂。11月30日后相继出现腹胀及四肢浮肿。为进一步诊治收入我院。患儿
起病以来，精神欠佳，睡眠一般，纳差，无消瘦、午后潮热、盗汗，无头痛、抽搐，
无腹痛、腹泻、黑便，无尿痛、排尿困难或肉眼血尿，体重无明显变化。
个人史：第一孕，第一胎，足月顺产，出生体重3.5kg，出生时无窒息或产伤，Apgar评分不详；生后母乳喂养，按时添加辅食，无挑食、偏食或吃零食习惯；3个月抬头、
会笑，6个月独坐，10个月站立，1岁独走，1.5岁会说话；6个月乳牙萌出，2.5
岁乳齿出齐。
既往史：患儿2009年曾患“红眼病”，无特殊治疗，后好转；三个月前患“感冒”，有咳嗽、咳痰、发热，均治愈。否认肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流
行性出血热等传染病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史；已按
计划进行预防接种。
家族史：父母体健，小姑、父亲堂妹均有“急性肾炎”史。否认家族中系统性红斑狼疮病史，否认家族中肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传
染病史，否认地中海贫血、G-6-PD缺乏症、血友病等家族性遗传病史。父母非近
亲结婚。
传染病接触史：否认肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传染病接触史。
体格检查
T：36.0℃P：92次/分R：28次/分BP：110/70mmHg Wt：15.5kg H：96cm
一般外表：发育正常，营养中等，自主体位，神志清晰，精神欠佳，检体合作。
皮肤及皮下组织：皮肤粘膜颜色稍苍白，无发红、黄疸、紫绀，无皮疹、瘀点、脱屑、色素沉着；皮肤弹性良好，温暖湿润，颜面、四肢皮肤浮肿，无硬肿、皮下结
节。
淋巴结：耳前、耳后、枕后、颏下、颌下、颈前、颈后及锁骨上窝等全身浅表淋巴结未扪及。头颈部：
头颅及面部：头围48cm，形状对称无畸形，颅骨无缺损，颜面浮肿，无特殊面容与畸形，无蝶形红斑。头发分布正常、色黑有光泽，无头虱。前囟已闭合。
眼：双眼睑水肿、下垂，眼球无凸出、凹陷、斜视或震颤，眼球各向运动无障碍；结膜无充血、苍白、异常分泌物、干燥斑或疱疹；巩膜无黄染；角膜透明湿润，无软化、溃疡；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接与间接对光反射灵敏。
耳：耳廓无畸形，提拉耳廓无疼痛，外耳道无异常分泌物或臭味，无耳垂下肿胀或乳突痛。
鼻：鼻部外形正常，无鼻翼扇动，鼻腔无异常分泌物、鼻出血，双侧额窦、筛窦、上颌窦无压痛
口：唇色稍苍白，无疱疹、皲裂或溃疡，无口角皲裂，粘膜稍苍白，无溃疡、假膜、粘膜斑、鹅口疮，两侧腮腺导管开口处无充血或异常分泌物；牙列齐，乳齿20，无龋齿、缺齿，齿龈无肿胀、出血、溃疡或溢脓；舌淡红，苔薄白，舌不伸出口外，舌系带无缩短；无腭裂，咽部无充血、分泌物、假膜、疱疹或溃疡，悬雍垂居中，无咽后壁淋巴滤泡增生；扁桃体无肿大、分泌物或假膜，无声音嘶哑或喉喘鸣音。
颈：颈软，两侧对称，无短颈、斜颈或颈蹼，无颈项强直，无颈静脉充盈、颈静脉搏动，气管居中，无甲状腺肿大。
头颈部淋巴结：（如前述）
胸部：
胸廓：胸围52cm，双侧对称，胸壁静脉无显露，肋间隙饱满，无凹陷、隆起、增宽或变窄，无鸡胸、漏斗胸、扁平胸、桶状胸、郝氏沟、肋串珠或肋缘外翻等胸廓畸形。
无皮下气肿，肋骨、胸骨无压痛。
肺：视诊：胸式呼吸为主，呼吸运动双侧对称，平稳有节律，约28次/分，无呼气或吸气困难。
触诊：触觉语颤双侧对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦感。
叩诊：双肺叩诊清音，双侧对称。
听诊：呼吸规整，双肺呼吸音无增强、减弱、消失或呼气延长，双上肺可闻及少许喘鸣音及痰鸣音，其余区域未闻及干湿啰音或异常呼吸音，无胸膜摩擦音。
心脏：视诊：心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动位置、范围及强度不清。
触诊：心尖搏动于左第四肋间乳线上，搏动范围约1.5cm，搏动强度中等，无抬举感，各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感。
叩诊：心浊音界不大，左界位于第四肋间乳线外1cm，右界位于右胸骨线外1cm。
听诊：心率92bpm，律整，心音有力，无增强、减弱或分裂，P2＞A2，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。
腹部：视诊：腹式呼吸存在，腹部稍膨隆，腹围55cm，双侧对称，无局限性隆起或凹陷，腹壁静脉无曲张，无疤痕、皮疹或紫纹，未见胃、肠型或蠕动波，脐呈“一”
字形，无脐疝。
触诊：腹软，无肌紧张，全腹无压痛，麦氏点无压痛或反跳痛，未触及包块，肝、脾未触及，Murphy征（—）；双肾未触及，双侧上、中输尿管点无压痛，肋脊点
及肋腰点无压痛；有液波震颤，无振水音。
叩诊：鼓音，肝上界未叩，无肝区叩击痛，移动性浊音（+），双肾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音无亢进或减弱，约6次/分，胃区无振水音，未闻及血管杂音。
脊柱四肢：脊柱呈正常生理弯曲，无异常前、后凸或侧弯，活动正常，棘突无压痛、叩痛，躯干、四肢比例合适，四肢关节无红肿、畸形、强直或活动受限，肌张力正常，
肌肉无萎缩、压痛，肋脊角无压痛及叩击痛，无“O”型腿或“X”型腿，四肢
有轻度水肿，下肢静脉无曲张，无杵状指趾。
外生殖器及肛门：外生殖器外观正常，外阴无水肿、潮红或异常分泌物，肛周无糜烂，无直肠脱垂、肛裂、肛门闭锁、尿道下裂、假两性畸形。
神经系统：神志清晰，精神欠佳，眼神灵活，语言能力无异常；腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射等生理反射存在，无增强或减弱；无颈强直
或抵抗，Kernig征（—），Brudzinski征（—）；Babinski征、Hoffmann征、Oppenheim
征、Gordon征等病理反射未引出。
辅助检查
29/11罗定市中医院血常规：WBC：4.92×10^9/L；ANC：1.19×10^9/L；PLT：251×10^9/L；
HB：132g/L
29/11罗定市中医院尿常规：蛋白：+++；白细胞：＋/－；红细胞：－；隐血：－
29/11罗定市中医院大便常规：潜血：－；白细胞：－
29/11罗定市中医院胸片：支气管炎
29/11罗定市中医院B超：肝胆脾胰无异常，右侧胸腔积液
29/11罗定市中医院胱抑素C：1.1mg/L
29/11罗定市中医院生化及血脂组合：BUN：7.1mmol/L；CR：43.60μmol/L；UA：380.3mmol/L；
K：3.37mmol/L；Na：138.3mmol/L；Ca：1.86g/L；AST：
40.5U/L；ALT：32.1U/L；ALB：17.1g/L；CHOL：7.87mmol/L；
LDL-C：3.59mmol/L。
29/11罗定市中医院体液免疫＋ESR＋ASO：ESR：18mmol/L；ASO：39 IU/L；RF：1IU/L；IgA：
0.16g/L；IgG：3.88g/L；IgM：0.85g/L；C3：1.76g/L；
C4：0.36g/L。
病历摘要
初步诊断：1.原发性肾病综合征（单纯性）
低钾血症
低钙血症
2.支气管炎
3.急性胃肠炎（?）
诊断依据：1.原发性肾病综合征（单纯性）
电解质紊乱
①临床表现：反复尿少伴泡沫尿20余日，咳嗽、水肿8天。患儿2011年11月12日以来
尿量减少，每日排尿10余次，每次近100ml，总量小于1000ml。尿液中含较多泡沫。
11月28日早上发现双侧上眼睑轻度水肿，午后水肿消退，有尿少、泡沫尿，并有咳嗽、咳痰、发热，再次于当地医院就诊，诊断为“肾病综合征”，予“抗感染”治疗，患儿热退，咳嗽、咳痰减轻，但颜面浮肿及泡沫尿加重。11月30日后相继出现腹胀及四肢浮肿。
②体格检查：颜面浮肿，双眼睑水肿、下垂，腹部稍膨隆，脐呈“一”字形，四肢有轻度
水肿。
③辅助检查：29/11罗定市中医院：尿常规：蛋白：+++；生化及血脂组合：ALB：17.1g/L；
CHOL：7.87mmol/L；K：3.37mmol/L；
2.支气管炎
3.急性胃肠炎（?）
鉴别诊断：
1.急性肾小球肾炎
2.IgA肾病
3.乙肝病毒相关性肾炎
4.药源性肾炎
5.急性肾盂肾炎
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