老年患者十大安全目标护理指引和流程

标一：提高医务人员对老年患者身份、状态、临床危急值指标识别的准确性。

老年患者身份、状态、临床危急值识别的护理指引

护理目标：提高医务人员对老年患者身份、状态、临床危急值指标识别的准确性。

操作重点步骤：

１、身份识别：新入院病人有以下情况：意识障碍（嗜睡、昏睡、昏迷）、精神障碍（例如：精神分裂症）、感觉器官功能不全（例如中风后表达性失语，混合性失语），老年痴呆者；一律佩戴识别带“腕带”，住院期间一经脱落，应立即查对后补戴。

２、状态识别：≥65岁的新入院病人，使用《首次护理记录单（老年科/患者）》；同时启用《老年综合征护理单》筛查现存或潜在的护理问题，根据评估上相应的护理单。例如：患者有跌倒迹象时上《跌倒护理单》。

３、临床“危急值”指标识别：实验室的“危急值”指标,如：生化，血气分析；临床的“危急值”指标，如：生命体征、意识、吞咽、尿便、跌倒等；特殊检查的“危急值”指标，如：CT，MRI，B超等。根据各专科的疾病特点，规范不同专科老年患者“危急值”报告内容，启用相应的专科护理记录单，落实相应的护理措施。

４、当老年患者出现护理疑难问题时，应及时组织专科护理会诊，利用医院的优质资源，发挥专科护士和临床护理专家的作用，采取有效的护理措施。

结果标准：

１、提高了护理人员对老年患者有效识别的认识。

２、及时处理老年患者的护理问题。

老年患者身份、状态、临床危急值识别的护理流程

目标二：建立科学的用药流程，提高老年患者用药安全

老年患者用药安全的护理指引

护理目标：建立科学的用药流程，提高老年患者用药安全

操作重点步骤：

１、医生开出药物后，需双人核对药物的名称、剂量、用药途径、给药的时间，确保正确给药。

２、静脉给药：熟练掌握静脉穿刺技术，有计划保护外周血管；注意药物的配伍禁忌，不要同时使用不同同类型的药物在同一个肝素帽内滴入，以免药物互相干扰；对于高渗药物或细胞毒性药物，严防药物外渗，同时启用《药物外渗护理单》。３、口服给药：给药流程合理，给药前核对药品质量、剂量、和有效期；给药时要减少对护士的干扰，保证精力集中。

４、长嘱药，指导患者用药并监督服药后才能离开；临嘱药或出院带药，注明用药的时间、次数、剂量，药物标签清晰，药名、包装、读音相似的药物要分开放置。５、对于认知障碍或记忆力衰退的患者，给药时需第三者在场。

６、严密观察药物的作用和副作用，用药后如有不适或异常时，停药并报告医生。

结果标准：

１、患者获得准确的药物治疗。

２、及早发现药物的不良反应，采取适当措施。

老年患者用药安全的护理流程

目标三：提高安全意识，减少老年患者跌倒事件的发生

老年患者跌倒的护理指引

护理目标：提高安全意识，减少老年患者跌倒事件的发生

操作重点步骤：

１、评估老年患者，对有跌倒风险者，如行走步态不稳、意识不清、运动障碍（如偏瘫，肢体无力）、视力障碍、服用镇静催眠药物、降压药、止痛药等因素，启用《跌倒护理单》，根据评估患者跌倒的风险程度，制定有效的护理措施。

２、向有跌倒风险的老年患者及家属、陪护介绍病室的环境及安全措施，床头挂“防跌倒”警示牌。

３、环境安全：行人通道无障碍物；室内灯光明亮；地板干燥；卫生间有扶手、防跌倒标识；拖地要有防滑标识。

４、步态不稳、视力障碍的患者必需专人陪护；意识不清烦躁不安的，经家属同意使用约束带，同时启用《约束护理单》。

５、卧床病人上床栏保护，并持“防坠床”标志，病人常用物品，应放置在患者易取到的地方；坐轮椅时系上安全带；用平车时系安全带及上床栏保护。

结果标准：

１、患者及家属掌握识别跌倒或坠床的危险因素及预防方法。

２、措施得当，有效防止跌倒或坠床。

老年患者跌倒的护理流程

目标四：提高防范意识，保持老年患者皮肤完整性

老年患者皮肤完整性的护理指引

护理目标：提高防范意识，保持老年患者皮肤完整性

操作重点步骤：

1.使用《老年综合症护理单》筛选出发生压疮的高危人群，根据《压疮风险护理单》的评估内容和护理措施，对有危险的患者采取防护措施。

2.给患者使用合理的防护措施，如：变换体位、减压、减少潮湿、磨擦力、剪切力、皮肤护理和营养支持。

3.对易发生压疮的高危患者，至少每２小时协助患者变换体位１次。不宜翻身的患者用气垫床、充气手套、水垫等减压，床垫必须柔软；更换体位使用抬人单；使用便器时避免拉、拽、刮伤皮肤。

4.对营养状态差的患者，改善营养，使用皮肤保护剂；骨突处应放软枕或充气手套保护。

5.皮肤潮湿的患者，保持皮肤的干爽；不宜使用爽身粉，要定时改变体位，使皮通气透气。

6.尿便失禁的患者，保持皮肤清洁及控制失禁情况，擦拭时宜用柔软的纱布或湿纸币，外涂植物油保护.。

7.感觉障碍的患者，热水袋水温＜45度；禁用电取暖器、烤炉等取暖用物。

结果标准：

1.保持患者皮肤完整性

2. 为患者提供了合适的压疮预防措施。

3. 降低了压疮产生的风险。

老年患者皮肤完整性的护理流程

说明:压疮湿性护理的原则: 创面愈合的每个阶段都包含对创面的处理,

它包括清除坏死组织、控制细菌感染、排出渗液和促进新生组织生长等几方面。没有任何一种敷料具备所有理想特点和适用于伤口创面的各个阶段,也没有任何方法或敷料适用于所有伤口。因此, 敷料的选择关键还是应根据压疮伤口的不同阶段、不同情况,选择与之适应而有效的湿性敷料。

目标五：正确评估，及时发现老年患者意识障碍。

老年患者意识障碍评估护理指引

护理目标

正确评估患者对周围环境和自身状态的认知和觉察能力，及时发现意识障碍，为治疗和护理提供可靠的依据。

操作重点步骤

1、掌握评估时机。患者入院时，颅脑损伤、脑血管疾病、心肺复苏前后、中

毒、术后、病情变化、使用麻醉镇静类等药物时应随时评估。

2、向患者/家属解释意识状态观察方法及其必要性，获得患者/家属配合。

3、意识障碍患者使用GCS记分标准评估意识障碍或昏迷程度。

观察患者的睁眼反应

观察患者的语言反应

观察患者的运动反应

4、发现患者意识改变，应同时观察患者生命体征、瞳孔大小对光反应、眼球运

动等有无改变，以评估患者的中枢神经功能。

5、评估结果准确记录在评估单和护理记录单上。

结果标准

1、准确辨别患者意识状态。

2、及时发现患者意识状态的改变。

3、记录准确。

老年患者意识障碍评估护理流程

注明：GCS评分及判断意识状态评估标准详见《临床护理技术规范》P78页。

目标六: 提高防范意识，降低老年智能障碍患者不良事件的发生。

老年智能障碍评估的护理指引

护理目标

了解患者的认知水平，为制定个体化护理措施提供依据。

操作重点步骤

1、评估对象及时机：老年人、脑发育不全、老年性痴呆、严重脑外伤后遗症、

脑血管意外后遗症、脑复苏后遗症等患者需在入院时和康复训练前后进行认

知能力评估。

2、告知患者/家属认知能力评估的目的和意义以及配合方法。

3、认知能力的评估包括对意识状态、视觉功能、听觉功能和定向力的评估。

4、定向力的评估主要通过一些简单的询问了解患者对于时间、地点、空间人物

的定向能力。

时间定向力：询问“现在几点种今天是星期几今年是那一年”

地点定向力；询问“你现在住在什么地方”

空间定向力：询问“床旁桌在床的左边还是右边呼叫器在哪儿”

人物定向力：询问“你叫什么名字你知道我是谁吗”

失去定向力的人不能将自己与时间、地点联系起来，所以不能正确回答提问。

一般首先丧失的时间，然后是地点、空间，再是人物。

5、认知能力受患者的教育水平、生活经历、文化背景、年龄、情绪、智力、社

会经济状况等的影响；此外疾病、药物作用、酗酒、吸毒等可导致认知功能

的暂时或永久改变，评估患者认知功能时应综合考虑以上因素的影响。

6、在入院评估表上或护理记录单上准确记录评估结果。

结果标准

护士对于患者认知能力评估方法正确、内容全面、记录准确。

老年智能障碍评估的护理流程

目标七评估吞咽功能判断营养需求，提高老年患者进食安全

老年患者进食安全评估护理指引

护理目标

及时正确评估患者的进食功能，为判断患者的营养状况提供依据。

操作重点步骤

1、评估患者的饮食习惯，每日进餐的次数、用餐时间的长短、摄入食物的种

类、量，进食是否有规律。

2、评估患者的饮食喜好：对酸甜苦辣的喜好程度，有无偏食，有无烟酒嗜好，

是否进食

补品，种类和量如何，服用的时间。有无食物禁忌等。

3、评估患者的食欲:观察有无影响食欲的因素，食物色、香、味是否符合患者

的个人喜好。

4、评估患者的进食方式：是否自行进食，是否留置鼻胃管、鼻肠管、造瘘管

等。

5、评估患者的进食能力：进食自理能力、咀嚼能力、吞咽能力。对自理能力

缺陷的患者，护士应在旁协助进食。

6、评估患者进食的安全性：有无吞咽困难、食物返流、呛咳。鼻饲患者容易

发生食物返流，脑血管意外球麻痹患者容易发生吞咽困难，引起误吸。7、评估食物的安全性：食物有无过期、变质、受污染，食物的软硬度，有无

食物过敏和不耐受，有无对婴幼儿、儿童、老年人及食道狭窄患者不宜的食物。

8、评估是否需要特殊治疗、检查饮食，指导饮食，指导患者掌握与疾病有关

的治疗、检查、康复饮食知识，注意长期的治疗饮食对食欲的影响。

9、评估的内容记录在护理评估表及护理记录单上。

结果标准

1、准确的获得与患者进食功能有关的信息，不遗漏。

2、记录准确。

老年患者进食安全评估护理流程

安全饲喂技巧

一、喂食前准备:(1) 注意病人清醒程度。(2) 注意病人位置，除特别指示外，病人于床上时须坐直成90度或坐在椅上进食。(3) 物品预备：如茶匙、垫布、宁静环境，凝固粉(如有)。(4) 适当食物：流质、糊餐、粥、烂饭、免骨餐、常餐。(原则：较稠的食物较易吞咽，流质食物如水较难控制；有吞咽困难的病人禁用吸管饮水)(5) 依从喂食注意事项：自助或督导进食；左边或右边喂食；病人头部转左/右/俯前。

二、喂食时: (1) 鼓励病人慢慢进食，每口约5ml,切忌催促有吞咽困难的病人进食。(2) 检查口腔有否残余食物，如有可尝试减少每一口进食的份量。(3) 指导病人进食吋不可谈话。(4) 注意病人有否吞咽困难的情况: 如呼吸困难、不能发声、声线混浊不清、咳嗽、食物倒流、要重复吞咽动作才可吞下一口食物、吞咽后食物仍留在口腔内。(5) 病人出现吞咽困难症状时，立即停止喂食。

三、喂食后:(1) 清洁口腔，注意检查病人口腔内有否残余的食物。(2) 指导/协助病人坐起30分钟或１小时。(3) 记录进食的份量、进食的情况。

目标八：采取积极应对措施，提高尿便异常老年患者的生活质量

老年患者尿便异常的护理指引

护理目标:采取积极应对措施，提高尿便异常老年患者的生活质量

操作重点步骤：

1.通过有效的沟通，获取患者尿便异常的真实情况。评估患者的用药史、生育史、排尿／便史、生活习惯等，借助化验、辅助检查结果，如尿动力检查、肠镜等，找出患者尿便异常的原因。

2.尿失禁的患者，启用失禁（尿）护理单，对患者进行护理评估，并进行有针对性的

排尿功能训练。

3.排尿功能训练：压力性尿失禁者——进行盆骶肌训练及提肛训练；急迫性尿失禁者——与医生协商使用逼尿肌松弛剂，并进行膀胱训练；便秘引起的尿失禁者——应先通便。

4.对排尿功能低下/丧失者——记录失禁的次数及时间和排尿量，制定定时排尿的时间，协助其去洗手间或提供床边便器。可借用Ｂ超确定患者残余尿量，如每次残余尿量≥３００ml，给予留置尿管或间歇性导尿。

5.关注行动不便患者的心理，减少因害怕排尿次数多或尿湿裤子而少饮水。指导使用适合患者的接尿器，如男性止尿裤。

6.正确运用视、触、叩、听、问等手段确定患者有无便秘。长期便秘者，应制定定时通便的措施，如用通便药１次／３天。避免长期使用刺激性泻药。对粪便嵌塞者，可用清洁灌肠或用开塞露直肠给药。

7.加强预防老年患者尿便异常的健康教育，认真实施有效的便秘预防措施。包括保持良好的心理状态；每天进食富含纤维素的食物、制定最小液体摄入量饮水计划；增加晨起第一次的饮水量；鼓励患者在能力范围内增加日常活动量和腹部按摩；顺应便意，养成每天晨起事早饭后排便的习惯。

结果评价：

1.患者及家人满意。

2.患者养成良好的排便／尿习惯。

3.患者排便／尿功能改显。

老年患者尿便异常的护理流程

老年患者睡眠护理指引

护理目标

评估老年患者的睡眠质量，采取相应的护理措施，从而改善老年患者的睡眠质量。操作重点步骤

★失眠患者应遵守的睡眠法则：

1.在床上入睡前4小时不喝咖啡.浓茶.可乐等饮料，不饮酒.吸烟吃巧克力等。

2.每天饮食的时间要合理，晚餐时间至少应在睡前2小时进行，晚餐要清淡少量。不

要饿着肚子睡觉，晚上也不宜吃的过饱或饮水过多，但可在睡前喝一杯牛奶或碳水化合物，能够帮助睡眠。

3.养成每天睡前用温水洗脚.泡脚的习惯，促进血液循环，有助睡眠。

4.避免睡前过度紧张.忧愁.气恼.兴奋。

5.白天适当的活动或锻炼，有助睡眠，但晚上避免剧烈的活动。

6.尽量避免在吵闹.强光.脏乱的环境中睡觉。

7.减少白天睡觉的时间和在床上的时间。

8.保持有规律的作息时间，尽量固定每天睡觉和起床的时间。

9.感到有睡意时立即上床，无论前晚何时入睡，睡得怎样，次日都应按时起床。床

是用来睡觉的地方，不要在床上看书.听音乐。

10.被褥及枕头应舒适.干净.柔软度适中。

结果标准

1、培养良好的生活习惯，改善老年患者的睡眠质量。

2、及时发现因失眠导致焦虑、抑郁等，防止意外的发生。

3、准确记录。

老年患者睡眠护理流程

目标十：尊重疼痛感受，帮助缓解老年患者的慢性疼痛。

老年患者疼痛护理指引

护理目标