幼儿园老师心理健康调查表
幼儿园老师心理健康调查表?
本调查采用不记名形式，绝对保证您的隐私。???
性别：?????????????年龄：?????????????所在园地址????????????????
⒈最近一周，您是否感到身体不适，如胃肠道不适、头痛、胃痛、肌肉酸痛？（??）①是?????②否
⒉最近一周内，您是否出现悲观失望？（??）①是?????②否
3.最近一周内，您是否感觉生活缺乏动力、生活兴趣减退、心境苦闷？（??）①是?????②否
4.与同事相处时，您是否感到不自在或出现自卑感？（??）?①是?????②否
5.在工作和生活中，时常有厌烦的感觉，喜欢与人争论直到不可控制的脾气爆发。（??）①是????②否
6.我（??）注意自己在学生中的形象。①.一般???????②.很???????③.非常
7.
8.
9.我时常对社会交往表现出恐怖（??）①是
10.
11.
??）①是?????②否
③．报酬太少④．面对各种评比，同事的竞争
17.一年来，您的工作士气与工作热情越来越（??）①．高?②.较高?③.一般?④.低
18.与工作的紧张度、繁重度相比，您的待遇（??）①好????②较好???③一般???④差
19.您对男性幼儿教师的态度是（??）①支持鼓励????②半推半就???③排斥拒绝?
20.您认为幼儿园男教师是女教师的（??）①有力补充?????②点缀而已
21“战争让女人走开，幼儿园让男人走开”，您对这句话表示（??）
①认同②.有点道理?③.不认同?④.不置可否
22.如果您有一所幼儿园，您是否打算引入男教师（???）①是???②否
23.若打算引入男教师，您的目的是（???）
??①.增加幼儿园招生的亮点；②.为了招一个“多功能的人才”
??③.调整男女教师的比例;④.随大流盲目招入
小学生心理健康调查表 (2)
小学生心理健康现状调查问卷 心理素质将是21世纪人类生存和发展的严重素质，心理健康将成为21世纪对人才选择的严重条件，为此特举行这次小学生心理健康现状问卷调查，希望同学们如实填写。（注：年级、班级、性别必须填写，姓名可不写；总共21道选择题，每一道只能选择一个答案；希望同学们如实填写） 年级班级性别姓名 1、你上学读书是为了（） A、没有知识不能生存 B、替老师学习 C、替父母学习 D、读书后赚大钱F、同学间好玩 2、课堂上老师提问（） A、马上回答 B、想一会再回答 C、等别人答 D、老师抽问才答，大凡不回答3、老师布置的作业（） A、认真完成 B、完成一些 C、不完成 D、边做边玩 4、期末考试时（） A、心情吃紧 B、有点吃紧 C、无所谓 D、有信心，不吃紧 5、爸爸妈妈回家晚了感到担心。（） A、是 B、不是 6、看电视遇到伤心或感人处时（） A、跟着流泪 B、没有眼泪 C、那是假的 D、非常激烈 7、和同学在一起，你感到（） A、喜悦 B、大凡 C、不合群 D、孤独 E、自卑8、见了认识的长辈（） A、主动热情招呼 B、难以为情 C、躲起来
9、家里来了陌生客人：（） A、喜欢 B、主动招呼 C、不理睬 D、怯生 10、与新朋友在一起（） A、主动邀请一起玩 B、难以为情接近 C、只顾自己玩 11、受到委屈时（） A、为自己辩解 B、与人争吵 C、独自生闷 12、你心中的秘密最想告诉（） A、老师 B、家长 C、好朋友 D、谁也不说 13、当别人不小心踩了你一脚时（） A、原谅 B、要求对方道歉 C、骂对方 D、反踩他一脚 14、学校做纯洁时（） A、认真做 B、老师在就认真，不在就马虎 C、边做边玩 D、不做要受罚，只好做 15、对左右为难的事要果断选择一种方法（） A、是 B、不是 16、做事不胜利时，你是（） A、不服气，再做 B、总结教训 C、请别人帮助 D、不再做 17、对小动物，你（） A、喜欢 B、不损害 C、捉弄 D、喜欢弄死 18、对学校的纪律和常规要求（） A、自觉遵守 B、老师来就遵守 C、有时违犯 D、经常违犯
大学生心理健康调查问卷 UPI 及评分标准
大学生心理健康调查问卷（UPI） 填表日期：2004年_____月_____日 个人信息 姓名：___________ 出生年月：___________ 民族：_________ 小学所在地：__________省____________市（县） 高中毕业时间：____________________ 高中所在地：________________ 学号：______________ 所在系：________系__________专业 班号：______________ 现住址：________楼__________号 家庭情况 现家庭住址：________________________________ 父亲：____岁职业：________ 文化程度：_________ 健康状况：_________ 母亲：____岁职业：________ 文化程度：_________ 健康状况：_________ 您的既往病史 无 难产、早产、肺炎、肝炎、结核 脑炎、脑膜炎、痉挛、头部外伤 其他：____________（请具体填写） 你的近亲中，有精神卫生方面有问题的吗？（有病，中毒、自杀、去向不明等）有无如果有，是：( 如父母、兄弟、祖父母、叔舅、姑姨、表兄弟、堂兄弟) 兴趣、爱好、特长：___________________________________ 是否做过心理测验：是否 何时做过何种心理测验： 智力测验测试时间_____________年 人格测验测试时间_____________年 其他测试名称：________________ 测试时间___________年 入学动机：（多项选择，数量不限） 1、为了振兴中华 2、为了社会发展人类进步 3、想做学问 4、想掌握专门知识和技能 5、想提高自己的教养水平 6、为出国打基础 7、为了今后就职方便 8、由于父母老师的规劝 9、想过几年自由的日子 10、想参加丰富多彩的社团活动 11、对结婚有利
小学生心理健康的调查报告(汇编)
小学生心理健康的调查报告 学生的身体和心理能否健康发展，关系到未来国民素质的提高和国家民族的兴衰。加强对小学生的心理指导，预防心理疾病的产生，是不可忽视的问题。小学生是祖国的未来，这个群体的健康与否，预示着国家的发展是否处于一个良性状态，同时，小学生处于身心发展阶段，有很大的可塑性，加强小学生的心理指导，可以尽可能的减少未来的心理疾病人数，对我们建设现代化强国，改善人口结构都有着举足轻重的作用。联合国世界卫生组织对健康的最新定义是“健康，不但是没有身体缺陷和疾病，还要由完整的心理状态和社会适应能力。”①国家教育部的一位负责同志也强调：未成年人的身体和心理能否健康发展，关系到国民素质的提高和国家、民族的前途。保护和教育未成年人是全社会的共同责任，教育系统更是责无旁贷。②我国是一个人口大国，成年人口中，有心理疾病的有一千多万人，对心理疾病的治疗，已引起我国相关部门的重视。加强对小学生的心理指导，是预防和治疗心理疾病重要一环。要做好这项工作，认真进行小学生的心理情况调查，对我们分析、了解情况，对我们探索解决问题的办法，都是必不可少的。我校在大的环境背景下高度重视学生的心理健康状况，在本学期末对全校学生进行了心理健康调查，现将调查结果汇报如下： 调查的设计： 1)、时间：2012.9.18--------2012.10.22 2)、地点：湖田小学 3)、对象;小学一——五年级学生 4)、方式：问卷 一、调的项目及内容 按照小学生心理健康标准，认真的进行调查工作：在我们现在的生活中，身体健康是非常重要的一项指标。所谓健康，它是从生理和心理两个侧面来表现的。从表现形式看，生理健康相对来讲，比较容易诊断，而心理健康，测试的手段就比较复杂。同样，了解小学生的心理状况，要比了解小学生的生理状况要困难的多。在对小学生的调查中，我们分别从小学生的人际关系、挫折适应、青春期心理，考试焦虑、厌学及性格等六个方面进行调查，旨在考察学生智力智能发育、建立良好的人际关系、正确认识自我、良好的情绪、心理承受能力，为进一步分析小学生的心理健康状况提供了理论依据。 二、调查情况分析： 1)全校共发放心理调查问卷500份，返回500.有效问卷400份，无效100份。
心理健康调查表(PHI)
心理健康调查表(PHI) 姓名_________ 性别____ 年龄____ 指导语：本测验由许多与你有关的问题组成。当你阅读每一题目时，请考虑是否符合你自己的实际情况和看法：如果情况符合，请选择“是”，如果情况不符合，请选择“否”，不确定或不能回答的题目请选择“？”。请你尽可能对每个问题给予回答，选择“？”的题目（即不回答的题目）越少越好。请逐条作答，尽快填写你看完题目后的第一印象，不要在每一道题目上费太多时间思索。答案无所谓对与不对，好与不好，完全不必有任何顾虑。 1、我早上起来的时候，多半觉得睡眠充足，头脑清醒。①是②否③？ 2、我很容易被吵醒。①是②否③？ 3、我的日常生活中，充满了使我感兴趣的事情。①是②否③？ 4、我现在工作（学习）的能力，和从前差不多。①是②否③？ 5、一个人应该去了解自己的梦，并从中得到指导和警告。①是②否③？ 6、偶尔我会想到一些坏得说不出口的事。①是②否③？ 7、我深信生活对我是残酷的。①是②否③？ 8、我很少有大便不通的毛病。①是②否③？ 9、有时我非常想离开家。①是②否③？ 10、有时我会哭一阵笑一阵，连自己也不能控制。①是②否③？ 11、似乎没有一个人了解我。①是②否③？ 12、我想当一个歌唱家。①是②否③？ 13、有时我真想骂人。①是②否③？ 14、我发现我很难把注意力集中到一件工作上。①是②否③？ 15、我曾经有过很特别、很奇怪的体验。①是②否③？ 16、假如不是有人和我作对，我一定会有更大的成就。①是②否③？ 17、我很少担心自己的健康。①是②否③？ 18、有很多时候我宁愿坐着空想，而不愿做任何事情。①是②否③？ 19、我曾一连几天、几个星期、几个月什么也不想干，因为我总是提不起精神。①是②否③？ 20、我睡得不安，容易被惊醒。①是②否③？ 21、我的判断力比以往任何时候都好。①是②否③？ 22、我每星期至少有一、二次，会突然觉得无缘无故地全身发热。①是②否③？ 23、最好是把所有的法律全都不要。①是②否③？ 24、我从来没有因为胸部痛或心痛而感到苦恼。①是②否③？ 25、我小时候，曾经因为胡闹而受过学校的处分。①是②否③？ 26、我的身体和我的大多数朋友一样地健康。①是②否③？ 27、遇到同学或不常见的朋友，除非他们先向我打招呼，不然我就装作没看见。①是②否③？ 28、我不是每天都看报纸上的每一篇社论。①是②否③？ 29、我从未有过正常的生活。①是②否③？ 30、我的身体某些部分常有象火烧、刺痛、虫爬、麻木的感觉。①是②否③？ 31、我能在我周围看到其他人所看不到的东西，动物和人。①是②否③？ 32、我希望我能像别人那样快乐。①是②否③？ 33、我从未感到脖子（颈）后面疼痛。①是②否③？ 34、我为每隔几天或经常感到心口（胃）不舒服而烦恼。①是②否③？ 35、我是个重要人物。①是②否③？ 36、我有时发怒。①是②否③？ 1
心理健康调查问卷
龙华学校学生心理健康调查问卷报告 一、调查概况： 本次进行的中学生心理健康调查主要以问卷的形式进行，调查问卷主要由龙华中学的学生完成，包括七年级、八年级和九年级的学生。本次调查共成功向学生发出问卷80份，收回的有效问卷共73份。通过调查研究，对本校学生的学习心理、人际交往现状、承受挫折能力有了初步的了解，为准确地把握学生的心理动向、深化教学改革、加强教育教学的针对性、提高教育教学的实效性、探索实施素质教育的新方法和新目标，提供了客观和主观上的依据。 二、调查目标和方法： (一)调查目标：了解本校学生的学习心理、人际交往现状和承受挫折能力 (二)调查方法：问卷调查。 三、问卷内容： 中学生心理健康调查问卷 各位同学：你们好！下面这份问卷是为了对大家的学习生活心理方面作个了解，请你仔细阅读每一个题目，按照自己的想法填写，每一个题目没有对错之分，这可不是考试哦，请放心作答。 年级: 性别: 年龄: 1、你现在的学习压力（） A.过大 B.过小 C.还可以 2、对于目前的学习任务，你已经感到力不从心（）
A.是 B.有时觉得 C.从没有 3、你认为目前你的压力来自于（） A.老师的期望 B.家庭的期望 C.自己的期望 4、如果别人不督促你，你是否主动学习（） A.会 B.极少 C.不会 5、一次考试失利，对你会有怎样的影响（） A.情绪波动很大 B.和以前一样 C.更加努力 D.认为自己很无能 6、你经常想自己不用花太多时间成绩也会超过别人（） A.经常 B.偶尔 C.从不 7、你能独立完成老师布置的作业吗（） A.完全可以 B.只能完成某几门 C.只能选择性地完成每门部分作业 8、你认为怎样学习效果会好点（） A.共同学习 B.孤军奋战 C.没想过 9、你在学习上的时间分配（） A.对喜欢的科目下狠功夫 B.平均分配 C.对不喜欢的放任自流 10、为了实现一个大目标，你会给自己制定循序渐进的小目标（） A.会 B.有时会 C.不会 11、你最佩服的人物是（） A.伟人 B.明星 C.父母 D.班上成绩冒尖的同学 12、当大家注视你时，你会（）
学生心理辅导记录表
学生心理辅导记录表 姓名：小超性别：男年龄：13岁年级：七年级 籍贯：天津家庭住址：西青区于泽园 咨询时间：暑期军训期间辅导老师：phdnr 辅导简要记录（心理问题、简要经过、辅导效果） 心理问题：自律性很差，团队意识模糊。 简要经过：军训期间，在同学们的队伍中，不能按教官要求准确做出各种军姿，经常被逐出队列。身为宿舍长，宿舍卫生整体较差，军训中途想放弃回家。每次他不能在队伍里继续呆下去的时候，就是我和他的谈心时间。我引导学生们最佳宿舍的评比，他身为宿舍长应以身作则，一个人就像一个手指头，总有一个归属，中途放弃军训，只能让别的班同学说:“5班不是真正的整体好，次的早当逃兵了！” 辅导效果：初见成效。他这样一个在菜台中心小学头一号的调皮鬼，打架大王，居然安然渡过了5天军训生活，还由于他的信息避免了一起年级打群架现象。宿舍内务他也进行过关自查，他的被子叠得很有型，所以我给他特意拍了表扬照片！ 心理咨询个案记录表 姓名：大庆性别：男年龄13年级七 籍贯：天津家庭住址：西青区中盛里 咨询时间2009年12月辅导老师 phdnr 个案来源:来源于七年级一个走读班。 主要问题:课堂自律性差，而且性格倔强，易和老师敌对。任性，想学就学，不
想学就玩，有时影响周边同学。一提请家长就易怒，有自残倾向。即使知道错也不能在场面上认错，只是在心里知道。 辅导方法:个别谈话法。尽量避免在全体同学面前大声批评他。我会以扔靴子、谋篇描写景物的文章等素材触类旁通的让他自己得出自己的错误。还征求他的同意，让他担任男生课代表，督促他提前写作业，并利用业余时间给同学们编辑打印落实习题，并发到我的博客里，给同学们主动落实提供服务！他由以前我最烦心的人变成我教学工作的小助手！ 中学生心理健康教育个案记录 姓名：欧阳华班级：201212 单位：祈福英语实验学校成绩： 辅导对象：黎帆 班级：11A2 性别：女 年龄：18 家庭情况： 独生子女，母亲长期在国外做生意，一直跟父亲生活，从小有一个保姆姐姐照顾起居，家庭经济状况在今年年初出现了比较严重的问题。 个性特点： 乐观、开朗，遵守校纪校规，广交朋友，但缺乏足够的自信，不能独立地完成学业上的大多数任务，存有一些自卑心理。 问题表现： 具有一定程度的应试恐惧症，考试前、中非常紧张，伴有胸闷，记忆再现困难（常自诉脑子一片空白），无法抑制自己的紧张情绪，而且，该生还特别容易受外界环境的影响，考下来的成绩可想而知，总是不尽如人意，不仅家人焦急，本人也忧心忡忡。 原因分析： 在现今社会的青少年人群中，绝大多数学生都有不同程度的心理失调。该生虽然外表看上去很乐观、开朗，也善于和同学交往，但仍然存有自卑心理，一方面是因为自己的体态不如其他女生，另一方面也自知自己对知识点的理解比大多数同学慢，即使自身及家人没有施加太大的压力，总觉得如果不加倍努力，可能就会全班垫底，所以一考试就紧张，一紧张就出错，学习成绩一直处在班级中等偏下位置。 辅导对策及过程： 1. 讲究辅导方式 加强对该生的心理咨询工作，因为这是帮助受询者克服在人生道路上可能遇到的心理障碍，使他们能适应学校或社会生活，处理好人际关系，顺利完成社会角色转移。所以每次该生来找我倾诉，我都会给予极大的信任和理解，给予换位（即设身处地，将心比心），保证遵循聆听（让该生宣泄）、保密（有些深层内容要绝对保密）和疏导（对其提出的特殊问题作面对面的指导）原则。 每一次大型考试之前，我都会和她聊聊天，找些她感兴趣的话题以消除她的多思多虑，或者建议她吃点甜食，提高身体的快感。 2. 加强与家长的联系 该生的母亲长期在省外做生意，最近因为公司的财务状况出了比较大的问题，造成母亲选择暂不跟家人联系，极易受外界环境影响的她就很担心她母亲的情况，但又无从得知她的下落，所以情绪时常很低落，没办法集中精神复习。因刚
7中学生心理健康调查表
中学生心理健康调查表 姓名: 性别 : 年龄 : 亲爱的同学们： 你好！ 为了全面客观、公正地反映初中生心理健康问题的形成原因，并进行分析，以改进教育教学方法，提高质量。学校心理研讨小组课题组对你进行心理调查，你的心理资料将对本课题有十分重要的参考价值，望你给予配合为盼。谢谢！ 指导语：下面是有关你近一段时间内心理状态的一些问题。请仔细阅读每一个题目，然后根据自己的实际情况认真填写，每个题目没有对错之分，请你尽快回答，不要在每道题上过多思考。你做完问卷之后，由你亲自交给我们，我们为你绝对保密，不要有任何顾虑。 每个题目后都有五个等级供你选择，分别按照程度高低用1、2、3、4、5来表示：1、无2、偶尔3、时有4、经常5、总是 注意：①每个题目后只能选择一个等级，在相应的数字上画圈②每个题目都要回答。
47、别人对我的表现评价不当 1 2 3 4 5 48、明知担心没用，但总害怕考不好 1 2 3 4 5 49、总觉得别人在跟我作对 1 2 3 4 5 50、我容易激动和烦恼 1 2 3 4 5 51、同异性在一起时，感到害羞不自在1 2 3 4 5 52、有想伤害他人或打人的冲动 1 2 3 4 5 53、我对父母时而亲热时而冷淡 1 2 3 4 5 54、我对比我强的同学并不服气 1 2 3 4 5 55、我讨厌考试 1 2 3 4 5 56、心里总觉得有事 1 2 3 4 5 57、常有自杀的念头 1 2 3 4 5 58、有想摔东西的冲动 1 2 3 4 5 59、要求别人十全十美 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 60、同学考试成绩比我高，但能力并不 比我强
小学生心理健康调查表
小学生心理健康的调查问卷 这是一份关于心理健康的调查问卷，有助于了解情况，更好地开展心理咨询与心理教育活动，培养健康的心理，为培养新时期健康型人才而共同努力，请按要求如实回答。 学校：班级：性别： 选择题 1、你上学读书是为 了（） A、没有知识不能生存 B、替老师学习 C、替父母学习 D、读书后赚大钱 E.同学问好玩 2、课堂上老师提 问（） A、马上回答 B、想一会再回答 C、等别人答 D、老师抽问才答 E、一般不回答 3、老师布置的作 业（） A、认真完成 B、完成一些 C、不完成 D、边做边玩 4、期末考试 时 （） A、心情紧张 B、有点紧张 C、无所谓 D、有信心、不紧张 5、爸爸妈妈回家晚了感到不 安（） A、是 B、不是 6、看电视遇到伤心或感人处 时（） A、跟着流泪 B、没有眼泪 C、那是假的 D、非常激动 7、和同学在一起，你感 到（） A、快乐 B、一般 C、不合群观点 D、孤独 E、自卑 8、见了认识的长 辈（） A、主动热情招呼 B、不好意思，躲起来
9、家里来了陌生客 人（） A、喜欢 B、主动招呼 C、不理睬 D、怯生 10、与新朋友在一 起 （） A、主动邀请一起玩 B、不好意思接近 C、只顾自己玩 11、受到委屈 时 （） A、为自己辩解 B、与人争吵 C、独自生闷气 12、你心中的秘密最想告 诉（ ） A、老师 B、家长 C、好朋友 D、谁也不说 13、当别人不小心踩了你一脚 时（） A、原谅 B、要求对方道歉 C、骂对方 D、反踩他一脚 14、对小动物， 你 （） A、喜欢 B、不伤害 C、捉弄 D、喜欢弄死 15、学校做清洁 时 （） A、认真做 B、老师在就认真，不在就马虎 C、边做边玩 D、不做要受罚，只好做 16、对左右为难的事要果断选择一种方 法（） A、是 B、不是 17、做事不成功时，你 是（）
小学生心理健康的调查问卷
小学生心理健康的调查问卷 年级班级性别姓名 1、你上学读书是为了（） A、没有知识不能生存 B、替老师学习 C、替父母学习 D、读书后赚大钱 F、同学间好玩 2、课堂上老师提问（） A、马上回答 B、想一会再回答 C、等别人答 D、老师抽问才答，一般不回答 3、老师布置的作业（） A、认真完成 B、完成一些 C、不完成 D、边做边玩 4、期末考试时（） A、心情紧张 B、有点紧张 C、无所谓 D、有信心，不紧张 5、爸爸妈妈回家晚了感到不安。（） A、是 B、不是 6、看电视遇到伤心或感人处时（） A、跟着流泪 B、没有眼泪 C、那是假的 D、非常激动
7、和同学在一起，你感到（） A、快乐 B、一般 C、不合群 D、孤独 E、自卑 8、见了理解的长辈（） A、主动热情招呼 B、不好意思 C、躲起来 9、家里来了陌生客人：（） A、喜欢 B、主动招呼 C、不理睬 D、怯生 10、与新朋友在一起（） A、主动邀请一起玩 B、不好意思接近 C、只顾自己玩 11、受到委屈时（） A、为自己辩解 B、与人争吵 C、独自生闷 12、你心中的秘密最想告诉（） A、老师 B、家长 C、好朋 友 D、谁也不说 13、当别人不小心踩了你一脚时（） A、原谅 B、要求对方道歉 C、骂对方 D、反踩他一脚 14、学校做清洁时（） A、认真做 B、老师在就认真，不在就马虎 C、边做边玩 D、不做要受罚，只好做
15、对左右为难的事要果断选择一种方法（） A、是 B、不是 16、做事不成功时，你是（） A、不服气，再做 B、总结教训 C、请别人协助 D、不再做 17、对小动物，你（） A、喜欢 B、不伤害 C、捉弄 D、喜欢弄死 18、对学校的纪律和常规要求（） A、自觉遵守 B、老师来就遵守 C、有时违犯 D、经常违犯 19、竞选干部时（） A、我能行努力争取 B、当干部要多做事 C、无所谓 D、不愿当 E、我不行 20、你是这样想的或这样做的请打√，否则打×。 A、校园有纸屑，不是我丢的，我才不捡。（） B、在操场上体育课，教室灯亮着，不关我的事。（） C、自来水没关，又不是我交钱，不管它。（） 21、你到学校的心情是（） A、愉快 B、一般 C、有时烦 D、不愉快
心理健康档案表格
本人情况姓名性别民族出生年月班级政治面貌籍贯 家 庭 情 况 姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择） 心理健康状况 1、人格完整6、自我评价正确 综 合 评 价 1、健康状态 2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态 3、情绪健康8、心理行为符合中 学生的年龄特征 3、心理障碍 4、意志健全4、心理疾病 5、适应能力强 心理辅导记录 时间 是否参加 团体心理 辅导 是否参加 心理健康 讲座 是否参加 与心理健康有关的活动2014年度 2015年度 2016年度 2017年度 注意:此表填写一定要如实。
本人情况姓名性别民族出生年月班级政治面貌籍贯 家 庭 情 况 姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择） 心理健康状况 1、人格完整6、自我评价正确 综 合 评 价 1、健康状态 2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态 3、情绪健康8、心理行为符合中 学生的年龄特征 3、心理障碍 4、意志健全4、心理疾病 5、适应能力强 心理辅导记录 时间 是否参加 团体心理 辅导 是否参加 心理健康 讲座 是否参加 与心理健康有关的活动2009年度 2010年度 2011年度 2012年度 注意:此表填写一定要如实。
本人情况姓名性别民族出生年月班级政治面貌籍贯 家 庭 情 况 姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择） 心理健康状况 1、人格完整6、自我评价正确 综 合 评 价 1、健康状态 2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态 3、情绪健康8、心理行为符合中 学生的年龄特征 3、心理障碍 4、意志健全4、心理疾病 5、适应能力强 心理辅导记录 时间 是否参加 团体心理 辅导 是否参加 心理健康 讲座 是否参加 与心理健康有关的活动2008年度 2009年度 2010年度 2011年度 注意:此表填写一定要如实。
心理健康调查表
中学生心理健康调查报告 一、调查概况 通过调查研究，对我校中学生的学习心理有了初步的了解，为准确地把握当前中学生的学习心理动向，深化教学改革，加强教育教学的针对性，提高教育教学的实效性，探索实施素质教育的新方法和新目标，提供了客观和主观上的依据。 二、调查的具体目标和方法 (一)具体目标 1、当前中学生的学习心理特点 2、中学生的学习心理现状 3、当前中学生的学习心理成因及对策 (二)调查方法 学生问卷，内容涵盖教育价值观、学习态度、学习需求和学习目的四个方面。问卷调查在镇罗中学进行，共发问卷150份，回收有效问卷150份，接近理想的高效样本数。 二、附件 关于中学生学生学习心理状况调查表 关于中学生学习心理状况的调查问卷 尊敬的朋友： 您好！我是本校教师xxx，我们就中学生学习心理状况的现状进行调查，以真实反映中学生学习心理的发展现状，请大家按实际情况认真填写，从各选项中选择最适合的一个，填写在每道题目后面的括号里。 真诚地希望您配合我的调查活动！不甚感激！ 2015年9月25日背景信息：年级 ______ 性别______ 年龄______ 1、进入初中后，对于新的学习环境，你的适应程度如何？（） A、不适应 B、基本适应 C、已经适应 2、你认为你目前的压力来自于哪方面？（） A、老师的期望 B、家庭的期望 C、自己的期望 3、如果别人不督促你，你是否会主动学习？（） A、会 B、极少 C、不会
4、你总是感到别人没有充分认识自己，没有给自己恰当的评价？（） A.是B、没想过C、从没有 5、为了及时完成某项作业，你会（） A、废寝忘食，通宵达旦 B、参考别人的 C、完全照抄别人的 6、你认为学习是（） A.乐趣B、不得不做的事C、没有意义的事 7、你认为初中的学习大多是（） A、记忆性学习 B、理解性学习 C、理解与记忆性并存的学习 8、对于自己定的学习目标，出现困难可能达不到时，你会（） A、继续努力 B、缩小目标 C、完全放弃 9、如果有考前心理辅导，你希望以怎样的形式开展？（） A、讲座 B、个别辅导 C、团体辅导 10、你对学校课外文化生活感觉如何（） Ａ、不满意Ｂ、满意Ｃ、过得去 11、你认为当今时代，信息技术课重要吗（） A、非常重要 B、一般 C、不重要 12、你在校读书的目的是（） Ａ、报效祖国Ｂ、培养一技之长、自立于社会Ｃ、成名成家、受人敬仰Ｄ、学好本领、赚大钱当大款Ｅ、顺从父母之命Ｆ、不清楚 13、如果班上有同学不喜欢上学，你觉得主要是什么原因？（） A、觉得自己成绩不好，在老师、同学面前抬不了头。 B、觉得学习枯燥、负担重，每天又要完成作业，所以学习没劲。 C、学校制度严格，班级中又有班规，使他感到不自由。 D、结交了社会上的小青年，没心思学习。 E、他也想学习，可是管不住自己。F 对自己没信心，担心考糟。 14、你是否有最喜欢的课程？（） A、有 B、无 C、介于两者之间 15、你喜欢的课程有哪些：（） A.、语文 B.、数学 C.、物理 D.、化学 E.、劳技F、.历史 G.、地理H.、生物I、.英语 16、你喜欢课程的原因是：（） A、这门学科很重要 B、考好了会得到奖励 C、老师讲解生动有趣 D、学习起来很轻松
小学生心理健康问卷调查表
小学生心理健康问卷调查表 心理素质将是21世纪人类生存和发展的严重素质，心理健康将成为21世纪对人才选择的严重条件，为此特举行这次小学生心理健康现状问卷调查，每一道题只能选择一个答案，希望同学们如实填写。 1、你上学读书是为了 □没有知识不能生存□替老师学习 □替父母学习□读书后赚大钱 2、课堂上老师提问 □马上回答□想一会再回答 □等别人答□老师抽问才答，大凡不回答3、老师布置的作业 □认真完成□完成一些 □不完成□边做边玩 4、期末考试时 □心情吃紧□有点吃紧 □无所谓□有信心，不吃紧 5、爸爸妈妈回家晚了感到担心。 □是□不是 6、看电视遇到伤心或感人处时 □跟着流泪□没有眼泪 □非常激烈□那是假的 7、和同学在一起，你感到
□喜悦□大凡□不合群□孤独□自卑8、见了认识的长辈 □主动热情招呼□难以为情□躲起来 9、家里来了陌生客人： □喜欢□主动招呼□不理睬□怯生10、与新朋友在一起 □主动邀请一起玩□难以为情接近□只顾自己玩11、受到委屈时□为自己辩解□与人争吵□独自生闷气 12、你心中的秘密最想告诉 □老师□家长□好朋友□谁也不说 13、当别人不小心踩了你一脚时 □原谅□要求对方道歉□骂对方□反踩他一脚14、对小动物，你□喜欢□不损害□捉弄□喜欢弄死15、学校做纯洁时 □认真做□老师在就认真，不在就马虎 □边做边玩□不做要受罚，只好做 16、对左右为难的事要果断选择一种方法 □是□不是 17、做事不胜利时，你是 □不服气，再做□总结教训 □请别人帮助□不再做 18、对学校的纪律和常规要求 □自觉遵守□老师来就遵守 □有时违犯□经常违犯
19、竞选干部时 □我能行努力争取□当干部要多做事□无所谓□不愿当□我不行 20、你到学校的心情是 □欢愉□大凡□有时烦□不欢愉
心理健康教育调查问卷
心理健康教育调查问卷 同学：你好！ 为了深入了解我校学生心理健康状况，进一步提高心理健康教育的针对性和指导性，以改进教学方法，提高教学质量，我们特制定了如下调查问卷。请同学们根据自己的真实想法认真填写，你的信息将对我的研究具有十分重要的参考价值，望你给予配合，谢谢你的合作！祝同学们学习愉快，成长快乐！ 1、你认为我校学生心理健康水平如何？ A：健康B：亚健康C：较低 2、你对自身心理素质的关注程度： A：非常关注B：较关注C：不关注 3、你做过心理咨询吗？ A：经常B：偶尔C：没有 4、遇到心理困惑时，你怎样解决？ A：心理咨询B：向朋友倾诉C：自我调控D：其他途径 5、在心理健康领域里，你更想了解哪方面的内容？ A：压力与减压B：自我认识与自我悦纳 C：自我体验与自我成长E：换位思考与同理心 D：沟通 F：情绪管理和情商管理 6、你对“什么是心理健康”这概念清楚么？ A：非常清楚B：有点了解C：朦胧知道一点D：很不清楚 7、你认为自己在人与人间的沟通交往上有存在障碍吗？ A：有很大障碍B：有时有障碍C：比较少D：无 8、你觉得是否需要心理老师的帮助？（）
A:无所谓B:一点点C:很需要D:我心理健康，不需要 9、你认为一个心理健康的人最典型的特征是什么？（） A：处世乐观，热情诚恳B：心平气和，与世无争，乐于助人C：有良好的人际关系D：吃得下，睡的香 10、你觉得下列哪项是决定心理健康的最主要因素？ A：先天心理素质B：后天家庭教育影响 C：日常学习生活环境的影响D：其他因素 11、你是否遇到心理问题？（） A：经常有B：偶尔有C：没有过D：没有想过 12、你认为现在自己的心理状况如何？（） A：很健康B：比较健康C：不健康D：没有想过13、你认为学生的心理问题主要是由什么引起的？（）A：人际交往带来的压力问题B：学习压力 C：情感问题D：对周围环境的不适应 14、你是如何对待面临的压力或烦心事？（） A：向知心朋友述说C：找家长 B：找种方式发泄D：憋在心里不说 15、如果你身边的朋友存在心理问题，你会如何做？（） A：开导他（她）B：事不关己，无所谓 C：对外宣传他（她）有问题D：为了自身安全能躲多远躲多远１6、你认为校园里是否有开设心理咨询中心的必要？（） A：很有必要B：无所谓C：完全没有必要，多此一举 １7、你认为学生的心理健康是否应引起重视？（）
小学生心理健康情况调查表
小学生心理健康情况调查表 性别：年龄：班别： 一、交往能力测试（打对号） 1、每天上学、放学回家能否主动与父母打招呼？ A、能 B、不能 C、有时打招呼 2、你每天进父母的房间敲门吗？ A、敲门 B、不敲门 C、有时敲门 3、你有好吃的的东西能主动给父母吃吗？ A、给父母吃 B、自己吃 C、有时让父母吃 4、在家看电视时，让父母选台，还是以你为主？ A、以父母为主 B、以我为主 C、与父母商量 5、父母生病时，你关心过父母吗？ A、很关心 B、不关心 C、有时关心 6、平时能帮父母做些力所能及的家务劳动吗？ A、能 B、不能 C、偶尔做点 7、你在公共汽车上能主动为老、弱、病、残让座吗？ A、能 B、不能 C、有时能 8、你经常为学校或班级做好事吗？ A、经常做 B、没做过 C、有时做 9、课间上下楼你是否能遵守纪律，不跑跳、不喧哗？ A、能做到 B、做不到 C、有时能做到 10、每天出入教学楼，能谦让小同学，给他们提供方便吗？
A、能谦让 B、不能谦让 C、有时能做到 二、承受挫折能力测试（打对号） 1、碰到令人担心的事 A、照干不误 B、无法着手工作 C、两者之间 2、碰到讨厌的对手时 A、能控制感情，应付自如 B、感情用事,无法应付 C、两者之间 3、失败时 A、努力寻找成功的机会 B、不再想干了 C、两者之间 4、学习进展不快时 A、可以冷静地思考办法 B、焦躁万分，无法思考 C、两者之间 5、学习中感到疲劳时 A、耐住疲劳继续学习 B、脑子不好使了 C、两者之间 三、学习能力测试 ( 括号填“是”或“不是” ) 1、如果别人不督促你，你极少主动去学习。（） 2、你一读书就觉得疲劳与厌烦，直想睡觉。（） 3、当你读书时，需要很长时间才能提起精神。（） 4、除了老师指定的作业外，你不想再多读书。（） 5、如有不懂的地方，你根本不想设法弄懂它。（） 6、你常想起自己不用花太多时间成绩也会超过别人。（）
小学生心理健康的调查问卷
小学生心理健康的调查问卷 学校：年级： 为准确地把握小学生的学习心理动向，深化教学改革，加强教育教学的针对性，提高教育教学的实效性，探索实施素质教育的新路子，提供客观依据，现对三至六年级学生的学习心理状况进行了调查。 选择题 1、你上学读书是为 了 （） A．没有知识不能生存 B．替老师学习 C．替父母学习 D．读书后赚大钱 E.同学问好玩 2、课堂上老师提 问 （） A．马上回答 B．想一会再回答C．等别人答 D．老师抽问才答E．一般不回答 3、老师布置的作 业 （） A．认真完成 B．完成一些 C．不完成 D 边做边玩
4、期末考试 时 （） A．心情紧张 B．有点紧张 C．无所谓 D．有信心、不紧张 5、爸爸妈妈回家晚了感到不 安（） A．是 B．不是 6、看电视遇到伤心或感人处 时（） A．跟着流泪 B．没有眼泪 C．那是假的 D．非常激动 7、和同学在一起，你感 到（） A．快乐 B．一般 C．不合群观点 D．孤独 E．自卑 8、见了认识的长 辈 （）
A．主动热情招呼 B．不好意思，躲起来9、家里来了陌生客 人 （） A．喜欢 B．主动招呼C．不理睬 D．怯生 10、与新朋友在一 起 （） A．主动邀请一起玩 B．不好意思接 近 C．只顾自己玩 11、受到委屈 时 （） A．为自己辩解 B．与人争 吵 C．独自生闷气 12、你心中的秘密最想告 诉（） A．老师B．家长C．好朋友 D．谁也不说
13、当别人不小心踩了你一脚 时（） A．原谅 B．要求对方道歉 C．骂对方 D．反踩他一脚 14、对小动物， 你 （） A．喜欢 B．不伤害 C．捉 弄 D．喜欢弄死 15、学校做清洁 时 （） A．认真做B．老师在就认真，不在就马虎 C．边做边玩 D.不做要受罚，只好做 16、对左右为难的事要果断选择一种方 法（） A．是 B．不是 17、做事不成功时，你 是 （） A．不服气，再做 B．总结教训
班级心理健康调查表
班级心理健康调查表 班级：年龄：性别： 1、您觉得自信吗?() (1)非常自信(2)自信(3)有时不太自信(4)不自信(5)常常感到自卑 2、您认为自己是一个有价值的人，至少和同龄人不相上下吗?() (1)比一般人更有价值(2)当然(3)好象总觉得没有别人能干(4)没什么价值 3、您对自己的外貌满意吗?() (1)非常满意(2)一般(3)不太满意(4)很不满意(5)感到自卑 4、您觉得自己的前途乐观吗?() (1)是(2)不是 5、如果您能改变自己，您最希望改变的是什么?() (1)知识(2)出身(3)财富(4)性格(5)外貌 6、上中学后，您觉得您最大的挫折是什么?() (1)成绩不理想(2)恋爱失败(3)不适应宿舍生活(4)经济困难(5)好朋友对自己的背弃(6)家里不支持自己的学业(7)家庭变故(8)其它———— 7、您每个月的生活费用够用吗?() (1)有剩余(2)基本够用(3)不太够用(4)经常负债 8、您的生活费用最大支出在哪两个方面?() 9、对于您所花的钱，您都详细记账吗?()
(1)是(2)不是 10、您业余时间主要做些什么?() 11、您是否经常和周围的人发生矛盾?() (1)是(2)不是 12、有想伤害他人或打人的冲动() (1)无(2)偶尔(3)时有(4)经常(5)总是 (1)是(2)不是 14、您是否认为自己经常不被关心?() (1)是(2)不是 15、我觉得别人想占我的便宜() (1)无(2)偶尔(3)时有(4)经常(5)总是 16、在生活中，您是否能发现许多愉快的事?() (1)是(2)不是 17、同异性在一起您感觉害羞吗?() (1)是(2)不是 18、您感到有人在背后议论我() (1)无(2)偶尔(3)时有(4)经常(5)总是 19、总觉得别人在跟我作对() (1)无(2)偶尔(3)时有(4)经常(5)总是 20、时常与人争论、抬杠() (1)无(2)偶尔(3)时有(4)经常(5)总是 21、我觉得大多数人都不可信任()
小学生心理健康问题调查问卷
小学生心理健康问题调查问卷 亲爱的同学们： 你好！这是一份有关你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答，谢谢参与！ 1．你目前的居住情况（） A 和父母 B 和父母中的一个 C 和爷爷奶奶、外公外婆 D 和亲戚 2、你上学读书是为了（） A、没有知识不能生存 B、替老师学习 C、替父母学习 D、读书后赚大钱 F、同学间好玩 3、课堂上老师提问（） A、马上回答 B、想一会再回答 C、等别人答 D、老师抽问才答，一般不回答 4、老师布置的作业（）
A、认真完成 B、完成一些 C、不完成 D、边做边玩 5、每次考试时（） A、心情紧张 B、有点紧张 C、无所谓 D、有信心，不紧张 6．和家境比自己好的同学在一起，你会感到（）A快乐 B一般，没什么特殊感觉 C孤独、自卑 7．你觉得和父母亲的交流怎么样？（） A 很好 B 一般 C 不交流 8、爸爸妈妈不在家感到不安。（） A、是 B、不是
9、和同学在一起，你感到（） A、快乐 B、一般 C、不合群 D、孤独 E、自卑 10、与新朋友在一起（） A、主动邀请一起玩 B、不好意思接近 C、只顾自己玩 11、受到委屈时（） A、为自己辩解 B、与人争吵 C、独自生闷气 12、当别人不小心踩了你一脚时（） A、原谅 B、要求对方道歉 C、骂对方 D、反踩他一脚 13、学校做清洁时（）
A、认真做 B、老师在就认真，不在就马虎 C、边做边玩 D、不做要受罚，只好做 14、对左右为难的事要果断选择一种方法（） A、是 B、不是 15、做事不成功时，你是（） A、不服气，再做 B、总结教训 C、请别人帮助 D、不再做 16、对学校的纪律和常规要求（） A、自觉遵守 B、老师来就遵守 C、有时违犯
心理健康调查问卷(学生)
山丹培黎学校心理健康调查问卷（学生卷） 亲爱的同学：我们希望此问卷能多了解中职学生目前的心理健康状况，根据调查统计，分析当前在校中职学生心理健康状况，以便改善此问题。此答案没有对错之分，按真实想法作答即可，此问卷不署名，请如实填写。 1.请填写你就读的班级：______________________ 2.你的性别（） A男 B女 3.家庭人员状况（） A与父母同住 B寄宿亲戚家 C与（外）祖父母同住 D宿舍 E单亲或重组家庭中 F其他 4.你和自己的父母( ) A 经常冲突 B 有时冲突 C 偶尔冲突 D 不太冲突 E从不冲突 5.你对自己父母的话( ) A 愿意听 B 比较愿意听 C 一般 D 不太愿意听 E 很逆反 6.家庭和睦状况( ) A 和睦 B 一般 C 经常吵架 D 每天吵架 7.你当初填报中职志愿的主要原因是（） A 升高中无望 B父母要求填报 C学本领能就业 D对专业感兴趣 E稀里糊涂随便填报 F不得已填报 8.对自己所学专业的兴趣（） A 有兴趣 B 比较有兴趣 C一般 D 没兴趣 E讨厌 9.你对自己的学习成绩（） A 满意 B 比较满意 C一般 D不太满意 E 不满意 10.你比较喜欢的课程是（） A 文化课程 B 专业理论课 C 技能训练课 D 德育课 E艺术课 F 其它 11.你对自己的学习（） A 有明确的目标并坚持努力 B 有目标但努力程度不够 C 没有目标 12.你每天花在上网（包括手机上网）的时间是 ( ) A 基本不上 B 少于半小时 C 30分钟—1小时 D 1-2小时 E 2小时以上甚至更多 13.你每天是否能够按时完成作业 ( ) A 能够 B 基本能够 C 有时能，有时不能 D 不能 14.您认为遵守课堂常规、养成良好的学习习惯与今后就业的关系（） A 很大 B 一般 C没有 15.您每月的生活费大约是多少？( ) A 100以下 B 100—300元 C 300-500元 D 500元以上 16.你是否因为同学之间的攀比而产生困扰( ) A 经常 B 有时 C 较少 D 无 17.你对别人过得比你好( ) A 很羡慕 B 很妒忌 C不屑一顾 D 千方百计贬低 E 努力超过他（她） F 其他
小学生心理健康调查表
小学生心理健康现状调查问卷学生 亲爱的同学，欢迎参加小学生心理状况的问卷调查，请仔细阅读下列问题，并根据你的实际情况作出选择，答案的选择对你无任何影响，调查结果仅供研究之用，请不要有任何顾虑。对于你的支持，我们表示衷心的感谢。 学校班级性别姓名 1、你上学读书是为了（） A、没有知识不能生存 B、替老师学习 C、替父母学习 D、读书后赚大钱F、同学间好玩 2、课堂上老师提问（） A、马上回答 B、想一会再回答 C、等别人答 D、老师抽问才答，一般不回答 3、老师布置的作业（） A、认真完成 B、完成一些 C、不完成 D、边做边玩 4、期末考试时（） A、心情紧张 B、有点紧张 C、无所谓 D、有信心，不紧张 5、爸爸妈妈回家晚了感到不安。（） A、是 B、不是 6、看电视遇到伤心或感人处时（） A、跟着流泪 B、没有眼泪 C、那是假的 D、非常激动 7、和同学在一起，你感到（） A、快乐 B、一般 C、不合群 D、孤 独E、自卑 8、见了认识的长辈（）
A、主动热情招呼 B、不好意思 C、躲起来 9、家里来了陌生客人：（） A、喜欢 B、主动招呼 C、不理睬 D、怯生 10、与新朋友在一起（） A、主动邀请一起玩 B、不好意思接近 C、只顾自己玩 11、受到委屈时（） A、为自己辩解 B、与人争吵 C、独自生闷 12、你心中的秘密最想告诉（） A、老师 B、家长 C、好朋 友D、谁也不说 13、当别人不小心踩了你一脚时（） A、原谅 B、要求对方道歉 C、骂对方 D、反踩他一脚 14、学校做清洁时（） A、认真做 B、老师在就认真，不在就马虎 C、边做边玩 D、不做要受罚，只好做 15、对左右为难的事要果断选择一种方法（） A、是 B、不是 16、做事不成功时，你是（） A、不服气，再做 B、总结教训 C、请别人帮助 D、不再做 17、对小动物，你（） A、喜欢 B、不伤害 C、捉弄 D、喜欢弄死 18、对学校的纪律和常规要求（） A、自觉遵守 B、老师来就遵守 C、有时违犯 D、经常违犯
心理健康课调查问卷报告
心理健康课调查问卷报告 卷首语：同学们!21世纪是机遇与竞争并存，希望与痛苦并存，光荣与苦难并存的时代，人类将迎接来自许多方面的严峻挑战。心理素质将是21世纪人类生存和发展的重要素质，心理健康将成为21世纪对人才选择的重要条件，为此特举行这次心理健康现状问卷调查，希望同学们如实填写。(注：学校、班级、性别必须填写，姓名可不写;总共20道选择题，每一道只能选择一个答案;希望同学们如实填写) 学校班级性别姓名 1、你上学读书是为了() A、没有知识不能生存 B、替老师学习 C、替父母学习 D、读书后赚大钱F、同学间好玩 2、课堂上老师提问() A、马上回答 B、想一会再回答 C、等别人答 D、老师抽问才答，一般不回答 3、老师布置的作业() A、认真完成 B、完成一些 C、不完成 D、边做边玩 4、期末考试时() A、心情紧张 B、有点紧张 C、无所谓 D、有信心，不紧张 5、爸爸妈妈回家晚了感到不安。() A、是 B、不是 6、看电视遇到伤心或感人处时()
A、跟着流泪 B、没有眼泪 C、那是假的 D、非常激动 7、和同学在一起，你感到() A、快乐 B、一般 C、不合群 D、孤独 E、自卑 8、见了认识的长辈() A、主动热情招呼 B、不好意思 C、躲起来 9、家里来了陌生客人：() A、喜欢 B、主动招呼 C、不理睬 D、怯生 10、与新朋友在一起() A、主动邀请一起玩 B、不好意思接近 C、只顾自己玩 11、受到委屈时() A、为自己辩解 B、与人争吵 C、独自生闷 12、你心中的秘密最想告诉() A、老师 B、家长 C、好朋友 D、谁也不说 13、当别人不小心踩了你一脚时() A、原谅 B、要求对方道歉 C、骂对方 D、反踩他一脚 14、学校做清洁时() A、认真做 B、老师在就认真，不在就马虎 C、边做边玩 D、不做要受罚，只好做 15、对左右为难的事要果断选择一种方法() A、是 B、不是 16、做事不成功时，你是() A、不服气，再做 B、总结教训 C、请别人帮助 D、不再做 17、对学校的纪律和常规要求()