心脏检查

心脏检查

视：心前区隆起与凹陷，心尖搏动，心前区异常搏动
触：心尖搏动，心前区异常搏动，震颤，心包摩擦音
叩：心浊音界
听：心率，心律，心音，额外心音，心脏杂音，心包摩擦音
1. 血管检查
脉搏：脉率，脉律，强弱，脉波
血压：
血管杂音：动脉，静脉
外周血管征：颈动脉搏动，毛细血管搏动征，枪击音，Duroziez征
2. 循环系统常见疾病的主要症状和体征
二尖瓣：狭窄，关闭不全
主动脉瓣：狭窄，关闭不全
心包积液
一、心脏检查
I. 视诊
心前区视诊时，受检者取仰卧位，检查者站在受检者右侧，视线与胸廓同高。注意观察心前区邮务隆起或异常搏动，心尖搏动的位置与范围。
（I） 心前区隆起与凹陷
正常人心前区与右侧相应部位对称，无异常隆起或凹陷。心前区局部隆起、扁平或凹陷均属异常。
（II） 心尖搏动
正常心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0 cm，距离正中线7.0-9.0 cm，搏动范围直径2.0-2.5 cm。体胖者或女性乳房悬垂时不易看见。生理情况下，心尖搏动的位置因被检者的年龄、体型、体位、呼吸、妊娠等情况而略有改变。剧烈活动、情绪激动时，心尖搏动增强。
病理情况下，横膈、纵隔移位或者心脏增大也可影响心尖搏动的位置。心尖搏动增强主要见于高热、严重贫血、甲亢或左室肥大；心肌梗塞、心肌炎、心肌病、心包病变，以及肺气肿、胸腔积液或积气时，心尖搏动减弱。
心脏收缩时，心尖搏动内陷，称负性心尖搏动。主要见于粘连性心包炎或重度右室肥大。
（III） 心前区异常搏动
1. 收缩期心底部异常搏动：胸骨右缘第2肋间搏动多为主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张；胸骨左缘第2肋间搏动多见于肺动脉扩张或肺动脉高压。
2. 胸骨左缘第3-4肋间搏动：提示右室肥大。
3. 剑突下搏动：主要见于肺气肿、右室肥大，或者腹主动脉瘤。

II. 触诊
心脏触诊的主要内容是检查心尖搏动及心前区异常搏动，震颤及心包摩擦感。触诊时，检查者先用右手全掌开始检查，置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊，以确定心尖搏动的准确位置、强度和有无抬举性。对于心尖搏动位置的确定，甚至可用单一示指指腹作最后确认。对震颤，心包摩擦感的检查应注意手掌按压胸壁力量要适度，不宜过大。多数用小鱼际触诊确定震颤的具体部位和时相。检查心包摩擦感则以前倾坐位、呼气末最佳。
1. 心尖搏动和心前区搏动
触诊能够更准确地判断心尖搏动或心前区搏动的位置、强度和范围，尤其是视诊不满意时。其临床意义同视诊所述。
2. 震颤
震

颤，又称“猫喘”，为心血管器质性病变的体征，发生机制与杂音相同，系血液流经狭窄的口径或循异常方向流动形成湍流，造成瓣膜、血管壁或心腔壁振动，传至胸壁所致。
常见的不同部位与时相震颤的临床意义如下：


部位 时期 常见疾病
瓣膜狭窄 心尖部 舒张期 二尖瓣狭窄
胸骨右缘ICS 2 收缩期 主动脉瓣狭窄
胸骨左缘ICS 2 ?? 肺动脉瓣狭窄
先天性心脏病 胸骨左缘ICS 3-4 ?? 室间隔缺损
胸骨左缘ICS 2 连续性 动脉导管未闭
3. 心包摩擦音
心包摩擦音是因急性心包炎时，心包膜纤维素渗出致表面粗糙，心脏收缩时心包脏层和壁层磨擦产生振动传至胸壁所致。以胸骨左缘第4肋间为主，于心动周期的收缩、舒张两相均可触及粗糙摩擦感，坐位前倾，呼气末、收缩期时明显。

III．叩诊
心浊音区包括相对浊音区和绝对浊音区两部分。心脏左右缘被肺覆盖的部分，叩诊呈相对浊音；而不被肺覆盖的部分叩诊呈绝对浊音。叩心界是叩心脏相对浊音界，反映心脏的实际大小。
1. 叩诊方法
以左手中指作为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位。当受检者取坐位时，板指与肋间垂直；当受检者平卧时，板指与肋间平行。以右手中指藉右腕关节活动叩击板指，以听到声音由清变浊来确定心浊音界。叩诊顺序：通常先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2 – 3 cm处开始，逐个肋间向上，直至第2肋间。右界叩诊时，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记，并测量其与胸骨中线间的垂直距离。
2. 正常成人心脏相对浊音界：
右 （cm） 肋间 左 （cm）
2 – 3 II 2 – 3
2 – 3 III 3.5 – 4.5
3 – 4 IV 5 – 6
V 7 – 9
3. 心浊音界各部组成：心脏左界第2肋间处相当于肺动脉段，第3肋间为左心耳，第4、5肋间为左心室。右界第2肋间处相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右心房。心上界相当于第3肋骨前端下缘以上。第2肋间以上又称心底部浊音区，相当于主动脉、肺动脉段。主动脉与左心室交界处向内凹陷，称为心腰。心下界由右心室和左心室心尖部构成。
4．心浊音界改变德临床意义
左室增大时，心界向左下扩大，心腰加深，呈“靴形心”，常见于高血压心脏病和主动脉瓣病变。
右室增大时，心界向左增大显著，常见于肺心病或单纯二尖瓣狭窄。
左右室增大时，心界向两侧扩大，且左界向左下扩大，呈普大型，见于扩张型心肌病、重症心肌炎、全心衰竭。
二尖瓣狭窄时，左心房和肺动脉均扩大，心界呈梨形，又称“二尖瓣型心”。
心包积液

时，心界向两侧扩大，且随体位改变，坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样，卧位时心底部浊音界增宽。
胸骨右缘第1、2肋间浊音界增宽，提示升主动脉瘤或主动脉扩张，常伴有收缩期搏动。
心外因素使心脏移位时也会导致心浊音界改变。例如，大量胸水或气胸时，心界移向健侧；肺不张时，心界移向患侧。大量腹水或腹腔巨大肿瘤可使横膈抬高，心界向左扩大。
IV. 听诊
心脏听诊时，检查环境宜安静，听诊器应具备钟型和膜型两种体件，钟型适于听取低调声音，膜型适于听取低调声音。听诊内容主要包括心率、心律、心音和额外心音、杂音、心包摩擦音。
心脏瓣膜听诊区有5个，分别为：? 二尖瓣区，又称心尖区，位于心尖搏动最强点；? 肺动脉瓣区，在胸骨左缘第2肋间；? 主动脉瓣区，位于胸骨右缘第2肋间；? 主动脉瓣第二听诊区，又称Erb区，在胸骨左缘第3肋间；? 三尖瓣区，在胸骨下端左缘第4、5肋间。心脏听诊时，通常从心尖区开始，然后依次为肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区。
1. 心率
正常成人心率范围为60 – 100次/分。超过100次/分为心动过速，低于60次/分为心动过缓。
2. 心律
正常人心律规则。
部分青年人心率吸气时增快，呼气时减慢，称为窦性心律不齐，一般无临床意义。
在规则心跳的基础上提前出现一次心跳，其后有一个较长间期，为期前收缩，又称过早搏动。
房颤的听诊特点是：心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心率快于脉率。常见于冠心病、二尖瓣狭窄、甲状腺功能亢进。
3. 心音
第一心音（S1）：是二尖瓣和三尖瓣关闭，瓣叶突然紧张产生振动所致。听诊特点为音调较低，强度较响，历时较长（0.1 s），与心尖搏动同时出现，在心尖部最响。
第二心音（S2）：是血流在主动脉和肺动脉内突然减速，以及半月瓣突然关闭引起瓣膜振动所致。听诊特点为：音调较高而脆，强度较S1弱，历时较短（0.08 s），在心底部最响。
第三心音（S3）：是由于新式快速充盈末血流冲击心室壁，心室肌纤维伸展延长，使房室瓣、腱索和乳头肌突然紧张、振动所致。听诊特点为：音调低钝而重浊，强度弱，历时短（0.04 s），在心尖部及其内上方于仰卧位较清楚。正常情况下仅在青少年儿童中听到。
第四心音（S4）：多属病理情况，其产生与心房收缩使房室瓣及其相关结构突然紧张振动有关。听诊特点为：低调、沉浊而弱，在心尖部及其内侧较明显。
第一心音与第二心音的判定：? S1音调较低，历时较长，在心尖部最响；S2时限较短，在心底部最响；? S1至S2的距离较S2至下一心搏S1的距离短；? 心尖搏

动和颈动脉搏动与S1同步；? 当心尖部听诊难以区分S1和S2时，可先听心底部，此处S1和S2易于区分，然后再将听诊器体件移向心尖，边移动遍默诵心律，即可确定。
（1）心音强度变化
S1：S1亢进可见于二尖瓣狭窄、PR缩短，以及完全性房室传导阻滞出现房室分离时的 “大炮音”；另外也可见于运动、高热、贫血、甲亢。S1减弱 可见于二尖瓣或主动脉瓣关闭不全、PR延长以及心肌炎、心肌病、心肌梗塞、心力衰竭时。S1强弱不等主要见于心房颤动、频发性室性期前收缩、完全性房室传导阻滞。
S2：A2亢进见于高血压、动脉粥样硬化；P2亢进见于二尖瓣狭窄时肺淤血、肺心、左向右分流的心脏病（房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭）。S2减弱见于主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄或关闭不全以及低血压。
（2）心音性质变化
心肌严重受损时，可出现单音律、钟摆律（胎心律）。
（3）心音分裂
生理条件下，三尖瓣较二尖瓣延迟关闭0.02 – 0.03 s，肺动脉瓣迟于主动脉瓣0.03 s。如果S1和S2的两个主要成分之间间距延长，导致听诊时闻及两个声音，称为心音分裂。
S1分裂：可见于电活动或机械活动延迟，前者如完全性右束支阻滞，后者如肺动脉高压。
S2分裂：可有如下情况：? 生理性分裂：深吸气末胸腔负压增加，右心回心血液增加，右室排血时间延长，左右心室舒张不同步，肺动脉瓣关闭明显延迟，因而出现S2分裂，青少年中常见。?通常分裂：见于右室排血时间延长，肺动脉瓣关闭明显延迟（如：完全性右束支阻滞、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄），或左室射血时间缩短，主动脉瓣关闭提前（如：二尖瓣关闭不全、室间隔缺损）。? 固定分裂：指S2分裂不受呼吸影响，S2分裂的两个成分时距较固定，常见于房间隔缺损。心房水平左向右分流，右心血流增加，排血延长，肺动脉瓣关闭明显延迟，致S2分裂；吸气时，右房回心血量增加，压力升高，使左向右分流稍减，抵消了吸气导致的右心血流增加的改变，因此S2分裂时距较固定。? 反常分裂（逆分裂）：指主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，吸气时分裂变窄，呼气时变宽。见于完全性左束支阻滞，主动脉瓣狭窄或重度高血压。
4. 额外心音
额外心音包括：? 收缩期额外心音：收缩早期喷射音/喀喇音、收缩中晚期喷射音/喀喇音；? 舒张期额外心音：奔马律（舒张早期奔马律，舒张晚期奔马律、重叠性奔马律）、开瓣音、肿瘤扑落音、心包叩击音；? 医源性额外心音：起搏音、膈肌音、人工瓣膜音。其中，奔马律、开瓣音和心包叩击音是听诊重点。
舒张早期奔马律， 即病理性S3，又称第三心音奔马律、室性奔

马律，是因心室舒张期负荷过重，心肌张力减低，顺应性减退，以致心室舒张时血液充盈引起室壁振动。根据来源可分为左室奔马律和右室奔马律，前者听诊部位为心尖区或其内侧，后者在剑突下或胸骨右缘第5肋间。听诊特点为：音调低，强度弱，S2之后，与S1和S2距离相仿，通常出现在心率较快时。理性S3的出现提示严重器质性心脏病，见于急性心肌梗塞、重症心肌炎或心肌病等严重心功能不全时。病理性S3与生理性S3的区别是：生理性S3见于健康人，尤其是儿童和青少年，心率不快，与S2间距近于S1和S2间距，坐位或立位时可消失。
舒张晚期奔马律，又称收缩期前奔马律或房性奔马律，发生于S1前0.1 s，在心尖部稍内侧听诊最清楚。多见于阻力负荷过重引起心室肥厚的心脏病，如：高血压性心脏病、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄、冠心病，等。多由于心室舒张末期压力增高或顺应性减退，心房为克服心室的充盈阻力而加强收缩所产生的异常心房音。
舒张早期奔马律和舒张晚期奔马律如果同时出现而没有重叠，听诊时可闻及4个心音，称为四音律，常见于心肌病或心力衰竭。
开瓣音，又称二尖瓣开放拍击音，位于心尖内侧，出现在S2后0.07 s。听诊特点为：音调高，历时短促，响亮、清脆，呈拍击样。见于二尖瓣狭窄瓣叶弹性良好时，系舒张早期血流自左房迅速流入左室时，瓣叶迅速开放后又突然停止引起瓣叶震动所致。开瓣音可作为二尖瓣瓣叶弹性及活动尚好的间接指标，是二尖瓣分离术适应征的重要参考条件。
心包叩击音，S2后约0.1 s出现的中频、较响而短促的额外心音，在心尖部和胸骨下段左缘较易闻及，见于缩窄性心包炎。为舒张早期心室急速充盈时，因心包增厚阻碍心室舒张，以致心室在舒张过程中被迫骤然停止导致室壁振动的声音。
5. 心脏杂音
（1） 产生机制：正常血流呈层流状态，不产生声音。当血流加速、异常血流通道或血流管径异常以及血粘度改变时，层流转变为湍流而冲击心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等，使之振动而在相应部位产生杂音。具体机制如下：
* 血流加速：见于剧烈运动、高热、严重贫血、甲亢，等。
* 瓣膜开放口径或大血管通道狭窄或相对狭窄：见于二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、先天性主动脉缩窄、肾动脉狭窄，等。
* 瓣膜关闭不全或相对关闭不全：如主动脉瓣关闭不全，左室扩大导致二尖瓣相对关闭不全。
* 异常血流通道：如室间隔缺损、动脉导管未闭、静脉楼。
* 心腔内飘浮物：如心室内假腱索或乳头肌/腱索断裂。
* 大血管瘤样扩张：
（2） 听诊要点：
1）最响部位与

传导方向
2）心动周期中时相：可分为舒张期杂音，收缩期杂音，连续性杂音，双期杂音；还可根据在收缩期或舒张期出现的时间而进一步分为早期、中期、晚期、全期杂音。一般认为，舒张期杂音和连续性杂音均为病理性器质性杂音，而收缩期杂音则有器质性和功能性两种可能。
3）性质：指由于杂音的频率不同而表现出音色与音调的不同。
4）杂音形态与强度（响度）分级：A
杂音形态：递增型，递减型，递增递减型（菱形）、连续性、一贯型
收缩期（/舒张期）杂音Levine分级：
级别 响度 听诊特点
1 最轻 很弱，占时短，安静环境仔细听诊
2 轻度 弱，但较易听到
3 中度 较响亮，容易听到
4 响亮 杂音响亮
5 很响 更响亮，向周围传导，但听诊器离开胸壁听不到
6 最响 震耳，听诊器离开胸壁可听到
5）与体位/呼吸/运动的关系
（3）临床意义
功能性杂音：包括生理性杂音，无害性杂音以及由临床意义的相对性关闭不全或狭窄引起的杂音
器质性杂音：
收缩期生理性杂音与器质性杂音的鉴别
生理性 器质性
年龄 儿童、青少年 不定
部位 心尖部 或 肺动脉瓣 不定
时相 短促 较长，常为全收缩期
性质 柔和吹风样 粗糙
强度 / 震颤 1 - 2/6级 ? 3/6级，常伴有震颤
传导 局限 沿血流方向传导较远而广
1）收缩期杂音
A. 心尖部（二尖瓣区）
* 功能性：— 见于运动，妊娠，发热，贫血，甲亢杂音性质柔和，吹风样，2/6级，时限短，较局限。
* 相对性二尖瓣关闭不全：— 见于高血压性心脏病、冠心病、贫血性心脏病引起左心增大以及扩张型心肌病等
* 器质性：— 见于二尖瓣关闭不全，二尖瓣脱垂等。杂音性质较粗糙，吹风样，响亮高调，强度? 3/6级，持续时间长，可占据全收缩期，甚至遮盖S1，并向左腋下传导。
B. 主动脉瓣区
* 相对性：— 见于高血压或主动脉粥样硬化引起的升主动脉扩张。杂音柔和，常伴A2亢进。
* 器质性：— 见于主动脉瓣狭窄。杂音为喷射性，响亮而粗糙，向颈部传导，常伴有震颤，且A2减弱。
C. 肺动脉瓣区
* 生理性：— 多见于儿童、青少年中。杂音柔和，吹风样，强度在2/6级以下，时限较短。
* 相对性：— 见于二尖瓣狭窄、房间隔缺损等。杂音与生理性类似，P2亢进。
* 器质性：— 见于肺动脉瓣狭窄。杂音呈喷射性，粗糙，强度? 3/6级，常伴有震颤，且P2减弱。
D. 三尖瓣区
* 相对性三尖瓣关闭不全：— 见于二尖瓣狭窄、肺心病引起右室扩大时。杂音为吹风样，柔和，强度在3/6级以下，吸气时增强，病情好转、心腔缩小时消失。
* 器质性：极少见。听诊特点类似于二尖瓣关闭不全，但不向腋下传导。

E．其它
胸骨左缘第3、4肋间响亮而粗糙的收缩期杂音，伴震颤，有时呈喷射性，提示室间隔缺损或肥厚型梗阻性心肌病。
2）舒张期杂音
A. 心尖部（二尖瓣区）
* 相对性二尖瓣狭窄：— 见于主动脉瓣狭窄导致左室容量扩大时。听诊特点为柔和、递增型、舒张早中期隆隆样杂音，不伴有震颤、S1亢进或开瓣音，称为Austin-Flint杂音。
* 器质性：— 见于二尖瓣狭窄。听诊特点为局限于心尖的舒张中晚期低调、隆隆样、递减型杂音，常伴有震颤和S1亢进。
B. 主动脉瓣区
* 器质性：— 见于各种原因所致的主动脉瓣关闭不全。杂音呈舒张早期开始的递减型和叹气样特点，常向胸骨左缘及心尖部传导，于前倾坐位、主动脉瓣第二听诊区最清楚。
C. 肺动脉瓣区
相对性肺动脉瓣关闭不全：— 常见于二尖瓣狭窄瓣明显肺动脉高压时。杂音出现于舒张早中期，呈吹风样或叹气样，递减型，向第3肋间传导，平卧或吸气时增强，称为Graham-Steel杂音。
* 器质性：极少见。
D. 三尖瓣区
* 杂音局限于胸骨左缘第4、5肋间，呈低调、隆隆样。见于三尖瓣狭窄，极少见。
3）连续性杂音：杂音粗糙，响亮似机器转动，占据整个收缩期和舒张期，其间不中断，常伴有震颤。见于动脉导管未闭（听诊部位在胸骨左缘第2肋间稍外侧）、主-肺动脉间隔缺损（胸骨左缘第3肋间）；也可见于冠状动静脉瘘或冠状动脉窦瘤破裂，但前者杂音柔和，后者有窦瘤破裂的急性病史。
6. 心包摩擦音
见于感染性和非感染性心包炎，系因脏层和壁层心包纤维蛋白沉积所致。音质粗糙、高调，搔抓样，近耳，与心搏一致，发生在收缩期和舒张期，呈来回性，与呼吸无关，屏气时仍存在，坐位前倾时明显，。

MMM二、血管检查
1. 脉搏
检查脉搏主要用触诊，应选择浅表动脉，如桡动脉。检查时以食指、中指、环指指腹平放于病人手腕桡动脉搏动处，并做双侧对比。检查脉搏时应注意脉率，脉律，紧张度与动脉壁状态、强弱和波形变化。
脉率和脉律：意义同心率和心律。房颤时，脉律绝对不规则，且强弱不等，脉率少于心率，称脉搏短绌。期前收缩呈二联律或三联律者，可形成二联脉或三联脉。房室传导阻滞时可有脉搏脱漏，称脱落脉。
紧张度与动脉壁状态：将三指指腹扪脉后，示指用力按压使环指触不到脉搏，表示示指压力已将桡动脉血流完全阻断。由所施压力大小和感觉的血管壁弹性判断脉搏紧张度。如果桡动脉触诊缺乏弹性，形似条索，迂曲或呈结节状，提示动脉硬化。
强弱：脉搏增强，振幅增大，称洪脉，见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全等。脉搏减弱，振幅低，称

细脉，见于心力衰竭、主动脉瓣狭窄、休克等。
脉搏波形：正常脉波由升支（叩击波）、波峰（潮波）和降支（重搏波）三部分构成。异常波形包括：
? 水冲脉：检查方法为握紧患者手腕掌面，使其前臂高举超过头部，可感知脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落；常见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、动脉导管未闭、严重贫血。? 迟脉：脉搏升支上升缓慢，波幅低，波顶平宽，降支缓慢，见于主动脉瓣狭窄。? 重搏脉：见于肥厚型梗阻性心肌病或长期发热使外周血管紧张度降低，一次心搏引起收缩期和舒张期两次脉波。? 交替脉：脉搏强弱交替，节律规则，为左室衰竭体征。? 奇脉：心脏压塞或心包缩窄时，吸气时由于右心舒张受限，回心血量减少，致使肺静脉流入左房血量减少，左室排血降低，造成脉搏减弱，甚至不能扪及。? 无脉：即脉搏消失。见于严重休克或多发性大动脉炎。
2. 血压
（1）测量方法
血压测量有两种方法，直接测量法和间接测量法。前者为有创性方法，仅适于危重疑难病例。后者采用袖带加压法，以汞柱式、弹簧式或电子式血压计测量，该法简单易行。
血压测量时，被检者半小时内禁止吸烟，安静环境下休息5 – 10分钟，取仰卧位或坐位。由上肢裸露伸直并轻度外展，肘部置于心脏同一水平，将气袖缠于上臂，使其下缘在肘窝以上3 cm，将听诊器置于肘窝部肱动脉搏动处，然后向袖带内充气，待肱动脉搏动声消失，再升高20 – 30 mmHg，然后缓慢放气，根据Korotkoff 5期法，听到动脉搏动第一声响时的血压值为收缩压（第1期），随后声音逐渐加强为第2期，继而出现柔和吹风样杂音为第3期，再后音调突然变低钝为第4期，最终声音消失为第5期，此时记录舒张压。收缩压与舒张压之差为脉压。
成人气袖宽度为12 - 13 cm，手臂粗大或测量大腿血压时，气袖应增至20 cm，手臂太细或儿童测压时，气袖宽度应在7 – 8 cm。
（2）血压标准 血压水平的定义和分类（18岁以上成人）
类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）
理想血压 < 120 < 80
正常血压 < 130 < 85
正常高值 130 – 139 85 – 89
1级（轻度）高血压 140 – 159 90 – 99
亚组：临界高血压 140 - 149 90 - 94
2级（中度）高血压 160 - 179 100 -109
3级（重度）高血压 ? 180 ? 110
单纯收缩期高血压 ? 140 < 90
亚组：临界收缩期高血压 140 - 149 < 90
（3）血压变动的临床意义
? 高血压绝大多数为原发性，< 5%为继发性或症状性高血压。? 血压低于90/60 – 50 mmHg时称为低血压。见于休克、心肌梗塞、急性心脏压塞，亦可与体质因素有关。? 正常双上肢血压之差不超过10 mmHg，如超出此范围则属异常，见于多发

性大动脉炎或先天性动脉畸形。? 正常下肢血压高于上肢血压20 – 40 mmHg，如果下肢血压低于上肢，应考虑主动脉缩窄或胸腹主动脉型大动脉炎。? 脉压> 40 mmHg为脉压增大，见于甲亢、主动脉瓣关闭不全等；脉压< 30 mmHg为脉压减小，见于主动脉瓣狭窄、心包积液或严重衰竭的患者。
3. 血管杂音
静脉杂音：? 颈静脉杂音：在颈根部近锁骨处或锁骨下，尤其右侧，可出现低调、柔和、连续性杂音，坐位和立位时明显，手指压迫阻断颈静脉血流，杂音可消失，系颈静脉血液快速流入上腔静脉所至，为无害性杂音。? 肝硬化门脉高压引起腹壁静脉曲张时，可在脐周或上腹部闻及连续性静脉营营声。
动脉杂音：甲状腺功能亢进时，甲状腺侧叶可闻及连续性杂音。多发性大动脉炎可在狭窄部位听到收缩期杂音。肾动脉狭窄时，可在上腹部或腰背部闻及收缩期杂音。肺内动静脉瘘、冠状动静脉瘘和外周动静脉瘘时，在相应部位有连续性杂音。
4. 周围血管征：
主要见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血等脉压增大的疾病。
枪击音：在外周大动脉如股动脉表面，轻放听诊器鼓型胸件可闻及与心跳一致的短促射枪样声音。
Duroziez双重杂音：以听诊器鼓型胸件稍加压力于股动脉，可闻及收缩期和舒张期双期吹风样杂音。
毛细血管搏动征：用手指轻轻压病人指甲末端或以玻片轻压病人口唇粘膜，可使局部发白，当心脏收缩时，局部颜色随心动周期发生有规律的红白交替改变。


三、循环系统常见疾病的主要症状和体征
（一）二尖瓣狭窄
[症状]
1. 呼吸困难：劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸
2. 咯血：大咯血，粉红色泡沫样痰
3. 咳嗽：
[体征]
1. 视：二尖瓣面容，心尖搏动左移
2. 触：心尖部舒张期震颤
3. 叩：梨形心
4. 听：S1亢进，P2 亢进、分裂，开瓣音，
二狭杂音：心尖部局限性舒张中晚期低调隆隆样递增杂音，左侧位清晰
Graham-Steell杂音：肺瓣区舒张早期递减型高调哈气样杂音
出现房颤时，心音强弱不等，心律绝对不齐，脉搏短绌。

（二）二尖瓣关闭不全
[症状]
慢性病变者可有乏力、心悸、劳力性呼吸困难，晚期表现为左心衰竭。
[体征]
1. 视：心尖搏动左下移位
2. 触：抬举样心尖搏动，重度关闭不全者可扪及收缩期震颤
3. 叩：心界向左下扩大
4. 听：S1 减弱；可闻及> 3/6级全收缩期高调吹风样一贯型粗糙杂音，向左腋下和左肩胛下传导
（三）主动脉瓣狭窄
[症状]
1. 头晕、晕厥或心绞痛
2. 呼吸困难：劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸
[体征]
1. 视：心尖搏动增强，向左下移位
2. 触：抬举

样心尖搏动，胸骨右缘第2肋间可扪及收缩期震颤。
3. 叩：心界正常或向左下扩大
4. 听：主动脉瓣区第2心音减弱，可有反常分裂，心尖区有时闻及S4。主动脉瓣听诊区可闻及>3/6级全收缩期吹风样粗糙、响亮菱形杂音，向颈部传导
5. 血管检查：迟脉
（四）主动脉瓣关闭不全
[症状]
心悸，心绞痛，体位性头晕；晚期可有左心衰竭。
[体征]
1. 视：面色苍白，心尖搏动左下移位，范围弥散
2. 触：抬举样心尖搏动
3. 叩：靴形心（主动脉扩张，心腰凹陷，左室大）
4. 听： 主动脉瓣听诊区可闻及>3/6级舒张早期高调叹气样递减型粗糙杂音，坐位前倾、深呼气时明显；Austin-Flint杂音：二尖瓣区舒张中晚期隆隆样杂音，不伴有开瓣音和S1亢进
5. 血管检查：
血压：收缩压升高，舒张压降低，脉压增宽。
周围血管征：颈动脉搏动（Corrigan征），点头征（De Musset征），收缩期悬雍垂搏动（Muller征）；水冲脉，毛细血管搏动征（Quincke征）；股动脉枪击音（Traube征），股动脉双期杂音（Duroziez征）

（五）心包积液
[症状]
1. 胸闷、呼吸困难
2. 原发病症状
[体征]
1. 视：前倾坐位；心前区饱满，心尖搏动不明显
2. 触：心尖搏动不易触及
3. 叩：心浊音界呈三角烧瓶样，随体位变化；
4. 听：炎性渗出初期，可闻心包摩擦音；渗出液增多时，摩擦音消失，心音遥远；缩窄性心包炎时，可闻心包叩击音
5. 其它：（1）Ewart征 — 左肺下叶因心包积液压迫出现肺不张，左肩胛下区语音震颤增强，叩诊为浊音，听诊闻及支气管呼吸音
（2）心脏压塞征：动脉系统：动脉压减低，脉压变小，脉搏细弱，奇脉；静脉系统：颈静脉怒张（吸气时更明显：Kussmaul征），肝脏肿大，腹水，下肢压陷性水肿

（六）心力衰竭
1. 左心衰竭
[症状]
乏力，劳力性或夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，咳嗽，咯血
[体征]
（1）视：端坐位，呼吸困难
（2）触：严重者出现交替脉
（3）叩：无
（4）听：双肺湿罗音；舒张期奔马律
2. 右心衰竭
[症状]
体循环淤血：食欲不振，腹胀，恶心、呕吐；肝区疼痛
[体征]
（1）视：颈静脉怒张
（2）触：肝脏肿大，肝颈静脉回流征，下肢水肿
（3）叩：胸水（右侧多见），腹水
（4）听：右室奔马律，相对性三尖瓣关闭不全收缩期吹风样杂音