第六章 心血管系统疾病
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第六章
心血管系统疾病
第一节
动脉粥样硬化(Atherosclerosis, AS) ?动脉粥样硬化：主要累及大、中动脉，基本病变是动脉内膜的脂质沉积、内膜灶状纤维化、粥样斑块形成，致管壁变硬、管腔狭窄，并引起一系列继发病变。
1 高脂血症
4 致继发性高脂血症的疾病
2 高血压
3 吸烟
5 遗传因素
6 其他因素
?高脂血症：是指血浆总胆固醇（TC）和或甘油三酯（TG）的异常增高。
血浆低密度脂蛋白（LDL）
血浆极低密度脂蛋白（VLDL） AS
血浆高密度脂蛋白（HDL）
4. 致继发性高脂血症的疾病
1）糖尿病：TG VLDL HDL
2）高胰岛素血症：促进动脉壁平滑肌增生
3）甲状腺功能减退症和肾病综合征：引起高胆固醇血症LDL
2. 高血压：
血流管壁内膜损伤脂质蛋白渗入内膜
单核细胞转为泡沫细胞 AS
1、脂质渗入学说
2、平滑肌突变学说
3、炎症学说
4、内皮损伤学说
5、单核－巨噬细胞作用学说
?1、脂质渗入学说
?2、内皮损伤学说
?3、单核巨噬细胞作用学说
1）吞噬作用：单核细胞→泡沫细胞
2）促进增殖作用：释放生长因子和细胞因子→促进中膜SMC的增生和迁移
3）参与炎症与免疫过程：AS中常见T淋巴细胞
1、脂纹(fatty streak)
大体：黄色斑点或条纹（不隆起或微隆起）
镜下：大量泡沫细胞聚集
泡沫细胞的来源：
1）巨噬细胞源性泡沫细胞
2）肌源性泡沫细胞
2、纤维斑块(fibrous plaque)
大体：瓷白色斑块
镜下：表面：纤维帽（SMC和细胞外基质）
表面下：增生的SMC、巨噬细胞、
泡沫细胞及细胞外基质
3、粥样斑块(atheromatous plaque)粥瘤
大体：表面：灰黄色斑块
切面：纤维帽下方大量黄色粥糜样物
镜下：表面：纤维帽
其下：胆固醇结晶、坏死物、钙盐
底部及边缘：肉芽组织、淋巴及泡沫C
中膜：SMC萎缩，弹性纤维破坏
?This high magnification of the atheroma shows numerous foam cells and an occasional cholesterol cleft. A few dark blue inflammatory cells are scattered within the atheroma.
4、继发性改变（Complicated lesions）
斑块内出血（血肿进一步阻塞管腔）
斑块破裂（粥瘤样溃疡，栓塞）
血栓形成（阻塞管腔，梗死）
钙化（管壁变硬、脆）
动脉瘤形成（破裂大出血）
血管管腔狭窄（组织缺血）
?内膜最早脂纹积
?纤维斑块进展期
?粥样斑块危害大
?最后还有继发病
?主要动脉的病变
1、主动脉粥样硬化—动脉瘤：好发主动脉后壁
2、冠状动脉粥样硬化
3、颈动脉及脑动脉粥样硬化:颈内动脉起始部，基底动脉
4、肾动脉粥样硬化：肾动脉开口处及主动脉近侧端
5、四肢动脉粥样硬化：下肢为重，常见于髂动脉、股动脉
6、肠系膜动脉粥样硬化：腹痛、发热，肠梗死及休克等后果。?第二节
?冠状动脉粥样硬化症
?发病：男多于女，北多于南。
?好发：左冠状动脉前降支，血管的心壁侧
?狭窄：Ⅰ级≤ 25%；Ⅱ级 26%~50%；
Ⅲ级 51%~75%；Ⅳ级≥76%。
?后果：常伴发冠脉痉挛，引起心绞痛，心肌梗死等。
指因冠状动脉狭窄引起的心肌供血不足所造成的缺血性心脏病。
冠状动脉供血不足：冠状动脉左前降支粥样硬化；冠状动脉痉挛；
冠状动脉炎。
心肌耗氧量剧增而冠状动脉供血不能相应增加，冠脉相对供血不足。
1、稳定性心绞痛（斑块阻塞＞75%）
仅在负荷时发作，休息、硝酸甘油治疗。
2、不稳定性心绞痛（斑块破裂、血栓形成而诱发）
进行性加重，在负荷时、休息时均可发作。
3、变异性心绞痛：多无诱因，休息或梦醒时发作，与痉挛
有关。
?临床表现
?阵发性心前区疼痛或压迫感，可放射至心前区或左上肢，持续3－5分钟，硝酸酯或休息可缓解。
?大多有诱因（劳累，情绪激动、血压）
?心肌梗死(Myocardial infarction，MI)
心内膜下心肌梗死
?临床表现
病史摘要：
王某，女，58岁，退休工人。半年前，因家庭不和，与儿子吵架时突然感觉心前区疼痛，同时感左上臂、左肩疼痛，伴气急、肢体冷、面色苍白，出冷汗，经休息、治疗后缓解。以后，每当劳累后，心前区疼痛等上述症状时有发生。今上午去市场买肉菜上五层楼后，心前区剧痛，冷汗淋漓，以后出现呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫状痰等症状，听诊两肺湿罗音。今晚吃完饭送客后，忙于收拾家务时，突然昏倒，神志不清，经抢救无效而死亡。
?
尸检所见：
身高159cm，体重65kg，腹壁脂肪厚度为4.5cm。心重350g，左心室壁厚度1.6cm。左冠状动脉前降支和右冠状动脉管腔狭窄（Ⅱ--Ⅲ级）。大脑左半球内小动脉粥样硬化，小动脉瘤形成。双肺体积增大，切面可见暗红色泡沫状液体自切面流出。
?心肌纤维化(myocardial fibrosis)
?心肌纤维化：中-重度的冠状动脉粥样硬化性狭窄引起心肌纤维持续性和（或）反复加重的缺血缺氧的结果。
?大体：心脏体积增大，重量增加，心腔扩张。
?镜下：心肌细胞弥漫性空泡变，多灶性陈旧性心肌梗死或瘢痕。?冠状动脉性猝死 (sudden coronary death)
?40-50岁成年人，男性多见
?诱因：劳累、饮酒、运动后
?突然晕倒，四肢抽搐、小便失禁，或突发呼吸困难、口吐白沫、迅速昏迷。
?可立即死亡或在1至数小时后死亡。
?冠脉中－重度粥样硬化+斑块内出血/血栓冠脉狭窄，血流突然中断引发室颤等心律失常。
?第三节
高血压病 (Hypertension)
原因未明、以体循环动脉血压升高为主要表现的独立性全身性疾病，以全身细、小动脉硬化为基本病变，常引起心、脑、肾、及眼底病变并有相应的临床表现。
1、遗传因素：有家族史者高2~3倍
2、膳食因素：
1）钠摄入过多
2）肥胖
3）饮酒
3、社会心理因素：精神紧张
4、体力活动：与高血压呈负相关
5、神经内分泌因素：细动脉交感神经兴奋性增强
1、血管的神经调节：交感缩血管神经中枢活动增强血压升高
2、血管的体液调节：递质（乙酰胆碱、儿茶酚胺、血管升压素）缩
血管血压升高
3、Na+潴留：钠水潴留血压升高
4、血管平滑肌收缩变化：血管对缩血管物质反应性增加与对舒血管物
质反应性降低血管张力和外周阻力持续性增高
5、血管的结构异常：血管内皮功能紊乱血管舒缩物质产生、反应
性、舒缩机制异常
原发性高血压 1.缓进型高血压
（benign hypertension)
2. 急进型高血压
（malignant hypertension)
病变：细动脉痉挛，血管及脏器无器质性病变
临床：波动性血压升高，头痛、头晕
结果：可恢复正常
? 2. 动脉病变期
（1）细动脉硬化：
玻璃样变，管壁增厚，管腔缩小/闭塞,最易累及肾的入球动脉和视网膜动脉
（2）小动脉硬化：管壁增厚，管腔狭窄，最易累及肾小叶间动脉及脑动脉
（3）大动脉硬化：并发动脉粥样硬化，如主动脉
2.动脉病变期（二期）
(1)细动脉硬化
累及细A 中膜仅有1-2层SMC（100um）如肾入球A
或小A (直径<1mm的最小动脉)
反复痉挛→内皮受损→
血浆蛋白渗入内皮
基质增多
细A玻璃变
平滑肌细胞凋亡
?（2）肌型小动脉硬化
?内膜胶原纤维和弹力纤维增生；
?内弹力膜分裂；管壁增厚
?中膜平滑肌细胞增生肥大；管腔狭窄（3）大动脉硬化
伴发粥样硬化
临床：血压持续较高水平，失去波动性；
左心室轻度肥大，少许蛋白尿。
3.内脏病变期（后期,三期）
⑴心-代偿性肥大
血压持续↑—外周阻力↑→左心室代偿性肥大
左心壁厚 1.5—2.0cm，乳头肌、肉柱↑
重 400-1000g 收缩力增强→
代偿：心腔不扩张（向心性肥大，concentric-）心肌粗长有分支，核较长大，心肌肥大↑
失代偿：供血↓↓→代偿↓↓→离心性肥大
离心性肥大(eccentric- ，心腔扩大）
严重→心衰
左心衰→肺淤血、水肿、呼吸困难
右心衰→全身淤血、水肿
高血压性心脏病（hypertensive heart disease)
心悸，心电图左室肥大及劳损，心衰症状
（2）肾脏：原发性颗粒性固缩肾
大体：
双侧对称性缩小，质地变硬，重量减轻
表面：凹凸不平，细颗粒状
切面：皮质变薄，皮髓界限模糊，动脉哆开状。
(3) 脑
脑水肿
原因：脑小动脉硬化和痉挛，局部缺血，毛细血管通透性
临床：头痛、呕吐、视力障碍
高血压脑病：因高血压时，脑血管硬化及痉挛，脑水肿加重、压力急剧升高而引起的以中枢神经系统功能障碍为主要表现的综合征。重者可出现意识障碍、抽搐，如不及时救治容易引起死亡，称之为：高血压危象，它可出现在高血压的各个时期。
脑软化
原因：脑细小动脉硬化和痉挛，使供血区脑组织因缺血而发生坏死，坏死组织溶解液化
病变：液化性坏死（筛状软化灶）
结局：坏死组织被吸收，由胶质瘢痕修复
原因:
1）主要原因是细小动脉硬化使管壁变脆，血压升高时血管破裂
2）血管壁病变致弹力降低，当失去壁外组织支撑时，可形成微小动脉瘤，如遇血压升高，可致破裂。
3）出血多见于基底节区，是因为供应该区的豆纹动脉是从大脑中动脉呈直角分出，且较细，受到压力较大的大脑中动脉血流直接冲击和牵引，因而破裂。
?（4）视网膜：视网膜中央动脉和视网膜病变
?早期：因中央动脉硬化而出现变细、血管迂曲、反光增强、动静脉交叉处压迫征
?晚期：视乳头水肿，视网膜渗出和出血
?细脉痉挛玻璃变
?心脏肥大左室著
?主要死因脑出血
?原发颗粒固缩肾
?急进型高血压 (Accelerated hypertension )
恶性高血压（ Malignant hypertension)
年龄：多见于青壮年
血压：血压升高显著，尤以舒张压明显，超过130mmHg
发病：由良性高血压恶化而来或起病即为恶性
病程：起病急、发展迅速
?病理变化
?病变以增生性小动脉硬化和坏死性细动脉炎（纤维素样坏死）为特征。病变主要累及肾、脑、视网膜。
?镜下以肾改变最明显。
肾
●坏死性动脉炎主要累及入球动脉，动脉内膜和中膜发生纤维素
样坏死。血管壁及其周围可见核碎片及单核细胞和中性粒细胞
等浸润。
●病变可波及肾小球，致肾小球血管丛发生节段性坏死。坏死性
细动脉炎常并发微血栓形成或破裂而引起出血及微梗死。?增生性小动脉硬化主要发生在小叶间动脉及弓形动脉等，主要改变是内膜显著增厚，内弹力膜分裂，平滑肌细胞增生肥大，胶原等基质增多，使血管壁呈同心圆状增厚，如洋葱皮，血管腔狭窄。
脑
?脑的细、小动脉亦发生同样的病变。
?临床表现：
?血压显著升高，常超过230/130mm/Hg。
?可发生高血压脑病。
?常出现视网膜出血及视神经乳头水肿。
?常有持续性蛋白尿、血尿及管型尿。
?多在一年内迅速发展为尿毒症而死亡，可因为脑出血或心力衰竭致死。
?第四节
风湿病 (Rheumatism)
?一种与A组乙型溶血性链球菌感染有关的变态反应-自身免疫性疾病, 主要累及全身结缔组织及血管，常形成特征性风湿性肉芽肿。?最常累及心脏和关节，其次为皮肤、皮下组织等，以心脏病变最为严重。
?常反复发作，急性期有发热，称为风湿热，为风湿活动期。?临床：除心脏症状外，常伴发热、关节痛、皮疹、环形红斑?辅助检查：白细胞增高、血沉加快、抗链球菌溶血素O抗体滴度升高、P—R间期延长
?后果：多次反复发作后，造成轻重不等的慢性心瓣膜病
?年龄：5~15岁，以6~9岁为高峰
?地区：西部四川最高，南方广东最低。
?季节：以秋冬春季多发
?一病因与发病机制
?致病因素：与A组乙型溶血性链球菌感染有关
1）发病前常先有咽峡炎、喉炎
2）发病区与感染好发区及季节一致
3）抗菌素广泛使用后,明显减少发病
虽然本病与A组乙型溶血性链球菌感染有关，但不是此菌直接引起感染性疾病。
?风湿病不是化脓性炎症；
?发病不在链球菌感染时期，多在感染后2-3周；
?典型病变不在链球菌感染的原发部位，而在远离感染灶的心脏、关节、脑及皮肤；
?典型病变区从未培养出链球菌。
风湿病是一种与链球菌感染有关的变态反应-自身免疫性疾病: ?其典型的病变为变态反应性炎常有的纤维素性坏死；
?风湿小体是一种细胞介导的迟发型变态反应引起的肉芽肿性疾病；?患者血中可有抗心肌抗体（AHA）和抗N-乙酰氨基酸葡萄糖抗体增高；
?风湿性关节炎患者可有免疫复合物增高。
必须强调：机体抵抗力与反应性的变化在风湿病的发生上是值得重视的内因：
?链球菌性咽喉炎患者中仅约1%~3%发生风湿病
?此菌不引起化脓性炎而引起肉芽肿性炎
?同为风湿性心肌炎，儿童与成人表现不同
?同为风湿病，仅少数患者发生小舞蹈症。
?上述提示机体内因起很重要作用。
发病机制：未明确
抗原抗体交叉反应学说
——链球菌细胞壁的C抗原（糖蛋白）引起的抗体可与心肌及血管平滑肌细胞的某些成分发生交叉反应
?二基本病理变化
1. 变质渗出期（1个月）
心、浆膜、关节等部位的结缔组织粘液样变，纤维素样坏死；
浆液、纤维素、淋巴细胞、单核细胞渗出。
2. 增生期----风湿性肉芽肿 (Ashoff body ) （2~3个月）
由成群的风湿细胞聚集于纤维素样坏死灶内，并有少量渗出的淋巴细胞和浆细胞等共同构成。小体多为球形、椭圆形，多数较小，肉眼难于察觉。
3. 瘢痕期（2~3个月）
肉芽肿中的纤维素样坏死物被溶解吸收，风湿细胞转变为纤维母细胞。原来的风湿小体纤维化，变成梭形小瘢痕。
?风湿小体
在纤维素样坏死的基础上，附近的组织细胞增生、聚集，吞噬纤维素样坏死物，使胞体变形转变为风湿细胞，或称Aschoff细胞。?风湿细胞体积大，圆形，多边形，胞界清而不整齐；
?胞质丰富均质；
?核大，圆形或卵圆形，核膜清晰，染色质集中于中央并呈细丝状向核膜放射，因而核的横切面似枭眼状，称枭眼细胞。长形核的
纵切面像毛虫状，称毛虫细胞
?三风湿病的各器官病变
?风湿性心脏病
?风湿性关节炎
?皮肤病变
?风湿性动脉炎
?风湿性脑病
?（一）风湿性心脏病
急性风湿性心脏炎
?风湿性心内膜炎
?风湿性心肌炎
?风湿性心包炎（心外膜炎）
慢性风湿性心脏病（心瓣膜病）
?（1）风湿性心内膜炎
是风湿病最重要的病变。
病变最常累及：
?心瓣膜，引起瓣膜炎。最多见于二尖瓣，其次二尖瓣和主动脉瓣联合受累。
?也可累及瓣膜邻近的心内膜和腱索，引起瓣膜变形和功能障碍。?急性期，瓣膜肿胀，间质有粘液样变性和纤维素样坏死，偶见风湿小体。
?病变瓣膜表面，尤以闭锁缘向血流面的内皮细胞，由于受到瓣膜开关时的摩擦，易发生变性，暴露其下的胶原，诱导血小板在该处沉积、凝集，形成白色血栓，称赘生物。
?其单个大小如粟粒（1-3mm）,灰白色，半透明，呈疣状。成串珠状
单行排列于瓣膜闭锁缘，与瓣膜紧密连接，不易脱落。
?初期：变质渗出期改变。疣状赘生物。
?后期: 赘生物发生机化，瓣膜本身发生纤维化及瘢痕形成。如类似病变反复发生，可导致瓣膜增厚、变硬、卷曲、短缩，瓣叶间相互粘连等，导致瓣膜病。
?当病变累及心房和心室的内膜时，可引起心内膜灶性增厚及附壁血栓形成。
?其中，左房后壁因病变瓣膜关闭不全，受血流反击冲击较重，常形成纤维性增厚的斑块，称McCallum斑
（2）风湿性心肌炎
?发生于成人者，常表现为灶性间质性心肌炎，以心肌间质内小血管附近出现风湿小体为特征。
?部位：风湿小体多见于室间隔和左心室后壁上部、左室后乳头肌、左心房后壁及心耳的心肌，以心内膜侧心肌内更为多见。
（3）风湿性心外膜炎
部位：心外膜脏层
性质：浆液性、纤维素性炎有时可见风湿小体形成。
形态：
?心包的间皮细胞可以脱落或增生。
?间皮细胞下间质充血、炎细胞浸润，偶有风湿小体。
?突出变化是多少不一的纤维蛋白和浆液渗出。
结果：
?当渗出以纤维蛋白为主时，覆盖于心包表面的纤维蛋白可因心脏搏动牵拉而呈绒毛状，称绒毛心。
?当浆液渗出为主时，形成心包积液。
?活动期后，各种渗出成分均可被溶解吸收，仅少数患者的心包表面纤维蛋白渗出未被完全溶解吸收而发生机化粘连，甚至形成缩窄性心包炎。
?（二）风湿性关节炎
好发人群：成年患者，儿童少见。
部位：大关节（膝、踝、肩、腕、肘、髋）
表现：红、肿、热、痛、功能障碍，游走性，反复发作
病变：
浆液及纤维素渗出，有时可见不典型风湿小体小体
结果：病变消退后，不遗留关节变形。
?（三）皮肤病变
（1）环形红斑：非特异渗出性炎，风湿活动的表现之一
部位：躯干、四肢
大体：淡红色环状红晕，微隆起，中央皮肤色泽正常
光镜：真皮浅层血管充血、周围水肿、炎细胞浸润
时间：1~2天
（2）皮下结节
部位：腕、膝，肘等大关节附近的伸侧面皮下结缔组织
肉眼：0.5~2cm、圆形、质硬、境界清楚，可活动，无压痛结节
光镜：中央：纤维素样坏死
周围：Aschoff细胞和纤维母细胞呈栅栏状排列，伴炎细胞浸润。
风湿活动停止后，结节纤维化，形成小瘢痕。
?（四）风湿性动脉炎
部位：小动脉
病变：血管壁黏液变性、纤维素坏死、
淋巴细胞浸润、Aschoff小体形成
结果：管壁纤维化增厚，管腔狭窄，血栓形成。
?（五）风湿性脑病
年龄：5~12岁、女孩多
部位：大脑皮质、基底节、丘脑、小脑皮质
主要病变：风湿性动脉炎和皮质下脑炎
后者表现为神经细胞变性、胶质细胞增生及胶质结节形成
小舞蹈症：锥体外系受累（基底节、尾核等），患儿面肌和肢体不自主运动
?小舞蹈症
?全身结缔组织病
?心脏受累危害大
?反复发作瓣膜病
?最后心衰肺淤血
?
第四节感染性心内膜炎
(Infective endocarditis)
一、急性感染性心内膜炎
(acute infective endocarditis)
二、亚急性感染性心内膜炎
(subacute infective endocarditis)
?急性感染性心内膜炎
病因：多由致病力强的化脓菌（金葡菌等）引起。
部位：侵犯正常心内膜，引起瓣膜化脓性炎。
过程：化脓性病灶（化脓性骨髓炎、痈、产褥热）败血症心内膜
病理变化：
大体：体积大、灰黄色、质松软、易脱落赘生物
光镜：由脓性渗出物、血栓、坏死组织、大量细菌构成
结局及并发症：
①感染性梗死和脓肿
②急性心瓣膜功能不全（瓣膜破裂、穿孔，键索断裂）
③死亡
?亚急性感染性心内膜炎
病因：多由致病力相对弱的草绿色链球菌引起
特点：主要侵犯已有病变的瓣膜
过程：感染灶（扁桃体炎、牙周炎、咽喉炎，拔牙、心导管术）入血侵入瓣膜
临床：发热、点状出血、栓塞、脾大
时间：数月~1年以上
?病理变化与临床联系
1.心脏：二尖瓣和主动脉瓣
赘生物的特点：
大体：单个或多个，大小不一，息肉状或菜花样，污秽灰黄色，干燥质脆，易脱落。
镜下：血小板、纤维蛋白、细菌菌落、少量坏死物质、中性粒细胞
结局：瓣膜易变形、溃疡、穿孔狭窄、关闭不全心力衰竭
2. 血管：引起动脉性栓塞（无菌性梗死）动脉炎。
3. 变态反应：局灶性或弥漫性肾小球肾炎
皮肤Osler小结（红色、微隆、压痛、小结节）
4. 败血症：皮肤粘膜出血点、脾肿大、贫血
急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎风湿性心内膜炎
病因由致病力强金黄色由致病力弱草绿色与A组?型溶血性链球
葡萄球菌引起链球菌引起菌感染有关的变态反
应性疾病
病变基础累及正常心瓣膜累及已有病变心瓣膜累及正常的心瓣膜
常见部位二尖瓣和主动脉瓣二尖瓣和主动脉瓣二尖瓣
病变性质化脓性炎化脓性炎与非化脓性炎增生性炎
赘生物部位瓣膜表面瓣膜上瓣膜闭锁缘上
赘生物特点巨大、灰黄色或大小不一、息肉状或细小、灰白色、半透明
浅绿色,质地松软菜花状、污秽灰黄色、呈串珠状单行排列
干燥质松脆
赘生物脱落极易脱落易脱落不易脱落
赘生物组成血小板、纤维素血小板、纤维素血小板和纤维素构成
坏死组织坏死组织
大量细菌菌落细菌菌落
脓性渗出物少量中性粒细胞
瓣膜瓣膜可形成溃疡瓣膜可形成溃疡、变形瓣膜无溃疡、
增厚形成
破裂穿孔导致慢性心瓣膜病慢性心瓣膜病