国际妇产科联盟子宫颈癌分期标准的解读(全文)

国际妇产科联盟子宫颈癌分期标准的解读（全文）

摘要

最近，国际妇产科联盟（FIGO）公布了子宫颈癌2018年版分期标准。2018年版分期对FIGO 2009年版分期的不足进行了修改与补充，例如鼓励使用影像学检查进行评估，并且可以写入分期；同时子宫颈癌的分期不再是单纯的临床分期，而是临床检查结合影像学检查及病理学检查共同评估后进行分期等。为使大家更好地了解、应用FIGO 2018年版子宫颈癌分期标准，现对其进行简要解读。

国际妇产科联盟（FIGO）关于子宫颈癌的分期一直以来使用的是临床分期，分期的依据除Ⅰa期外，其他期别仅采纳临床医师盆腔检查所发现的信息，这使FIGO子宫颈癌分期在应用过程中难免有所不足。FIGO 2009年版子宫颈癌分期发布至今已有9年，在这9年中，影像学、微创诊断技术的发展与推广使其在子宫颈癌诊断中的地位日益显现并对子宫颈癌的分期体系产生了影响。因此，FIGO于2018年第12次大会上公布了子宫颈癌的2018年版分期标准。本文对FIGO 2018年版子宫颈癌分期标准的修订要点及其临床意义进行介绍及解读。

一、FIGO 2018年版子宫颈癌分期标准的修订要点

（一）Ⅰ期子宫颈癌的肿瘤局限于子宫，是否扩展至子宫体被忽略

1．Ⅰa期为镜下浸润癌，间质浸润深度<5 mm。其中，Ⅰa1期的间质浸润深度<3 mm，Ⅰa2期为3~<5 mm。

[解读]

（1）Ⅰa1期与Ⅰa2期的诊断是镜下诊断，活检标本是不可以进行诊断的，必须通过子宫颈环形电切术（LEEP）或者锥切术获取整块的标本，也可以通过子宫颈切除术或子宫切除术获取的标本进行诊断。（2）Ⅰa1期的间质浸润深度<3 mm，Ⅰa2期为3~<5 mm。这与FIGO 2009年版子宫颈癌分期标准比较没有变化，所不同是的2018年版新分期中不再强调浸润宽度。

（3）病理检查报告需要注明是否有淋巴脉管间隙浸润（LVSI），LVSI 虽然不改变分期，但作为术后复发的危险因素，会影响治疗方案的选择，因而需要注明。肿瘤是否扩展至子宫体可忽略，因其不影响治疗和预后。

（4）手术切缘情况需要说明，如果切缘未净，分期应归为Ⅰb1期。因此，在对锥切标本、子宫颈切除标本、子宫全切除标本进行病理检查时，尤其是使用电设备时，一定要注意检查切缘情况。

（5）Ⅰa期只能通过显微镜诊断，肉眼看不到，任何肉眼可见肿瘤应归为Ⅰb期。

2．Ⅰb期的间质浸润深度≥5mm，但肿瘤仍局限在子宫颈。其中，Ⅰb1期的间质浸润深度为5 mm~<2 cm，Ⅰb2期为2~<4 cm，Ⅰb3期≥4 cm。

[解读]

（1）对于肉眼可见的病灶，活检获取的标本即可诊断，但如果标本不满意，也可以行锥切术获取完整的标本。

（2）在2018年版新分期中，鼓励使用影像学检查对肿瘤大小进行评估，例如超声、CT、MRI、正电子发射体层摄影术（PET）-CT检查。对于肿瘤直径>10 mm的患者MRI检查是最好的影像学评估方法，但对于经验丰富的超声科医师，超声检查也可有很高的准确率。（3）2018年版新分期中以2 cm为界值，将原来的Ⅰb1期分成了现在的Ⅰb1和Ⅰb2期。

（二）Ⅱ期子宫颈癌的肿瘤超出了子宫，但未达阴道下1/3或者未达骨盆壁

1．Ⅱa期的肿瘤侵犯阴道上2/3，无宫旁浸润。其中，Ⅱa1期肿瘤直径<4 cm，Ⅱa2期肿瘤直径≥4 cm。

2．Ⅱb期有宫旁浸润，但未达骨盆壁。

[解读]

在2018年版新分期中，鼓励使用影像学检查，可以通过影像学检查对宫旁是否浸润进行评估。但笔者的经验是，由于炎症反应，影像学检查的结果往往较临床检查结果更严重，在新的临床实践中还需要进一步积累经验。因此，对于宫旁浸润的判断临床检查更为重要。

（三）Ⅲ期子宫颈癌的肿瘤扩展到骨盆壁和（或）累及阴道下1/3和（或）引起肾盂积水或者肾无功能和（或）累及盆腔淋巴结和（或）累及腹主动脉旁淋巴结

1．Ⅲa期的肿瘤累及阴道下1/3，但没有扩展到骨盆壁。

2．Ⅲb期的肿瘤扩展到骨盆壁和（或）引起肾盂积水或者肾无功能。3．Ⅲc1期仅累及盆腔淋巴结，Ⅲc2期累及腹主动脉旁淋巴结。分期时需要注明，淋巴结转移的诊断方式，如果是影像学评估的备注（r），如果是病理确诊的备注（p）。

[解读]

（1）在2018年版新分期中，鼓励使用影像学检查进行评估，例如超声、CT、MRI、PET-CT检查。新分期将影像学检查加入的目的是为了避免进行手术与放疗的双重治疗。对于直径>10 mm的淋巴结转移的评估，PET-CT检查的准确率高于CT及MRI检查，其假阴性率为4%~15%[1,2,3,4,5]。

（2）对于一些患有结核或者炎症的患者，增大的淋巴结并不一定是转移。临床上需行影像学检查，必要时细针穿刺活检以明确是否有转移。明确有无淋巴结转移非常重要，对治疗方案的选择有指导意义。（3）首次将淋巴结转移作为重要的分期指标。

（四）Ⅳ期子宫颈癌的肿瘤超出了真骨盆和（或）侵犯膀胱黏膜或直肠黏膜。其中，Ⅳa期的肿瘤侵犯盆腔邻近器官，Ⅳb期有远处转移。这与FIGO 2009年版子宫颈癌分期一致

二、FIGO 2018年版子宫颈癌分期标准的指导意义

2018年版新分期标准解决了临床实践中遇到的一些容易误解的问题，对临床实践提出了新的要求。

1．关于早期子宫颈癌的分期：

2018年版新分期标准一再强调需用子宫颈的整体标本进行评估，多点活检不能做为分期的依据。因此，早期浸润癌的诊断不能仅以活检病理检查为依据，活检结果阳性者，还需行LEEP或冷刀锥切术后病理检查方可诊断，有了确定诊断才可制定治疗方案。

2．特别注意手术切缘的情况：

在对锥切标本、子宫颈切除标本、子宫全切除标本进行病理检查时，一定要注意切缘情况并标明，如果手术切缘未净，分期即为Ⅰb1期。在使用电设备进行锥切术时，一定要注意描述切缘的情况，否则会影响病理诊断。如果补切，也要注意进行标本位置的标注，否则病理医师无法确认标本位置。

3．任何肉眼可见肿瘤均为Ⅰb期：

Ⅰa期是只能通过显微镜诊断，肉眼看不到，因此，需要在显微镜下测量间质浸润深度；如果肉眼观察到病灶，应归为Ⅰb期，点活检即可诊断。

4．将Ⅰb期分为3个亚期：

肿瘤直径>4 cm对Ⅰb期子宫颈癌的预后有显著影响已成共识，因此，也将FIGO 2009年版分期中肿瘤直径>4 cm称为局部晚期子宫颈癌，与肿瘤直径≤4 cm者的治疗方案不同。而肿瘤直径≤2 cm 与>2 cm对临床实践是否有指导意义呢？近期发表在《新英格兰医学》（NEJM）杂志上的两篇文章，对比了早期子宫颈癌开腹手术与微创手术（腹腔镜或机器人手术系统）的总生存率及无进展生存率，结果显示，开腹手术的总生存率及无进展生存率要优于微创手术[6,7]。这两项研究均采用FIGO 2009年版分期标准，纳入的患者均为≤Ⅰb1期者。在2018年版新分期实行后，有必要以2 cm为界再次对开腹与微创手术进行对比。对于子宫颈癌保留生育功能的手术，肿瘤直径以2 cm为界，对手术路径的选择是有影响的。对于肿瘤直径>2 cm的患者，经阴道的子宫颈切除术是不推荐的，而开腹或者腹腔镜下的子宫颈广泛切除术均可行[8]。可见，对于肿瘤局限的子宫颈癌，以肿瘤直径2 cm或4 cm为界，对于评价危险度、评估预后、选择治疗方案均有一定的指导意义。

5．盆腔、腹主动脉旁淋巴结受侵首次作为分期指标：

盆腔、腹主动脉旁淋巴结受累明显影响预后，以往FIGO分期中并不包含淋巴结受累的相关信息，可以说是一种缺憾。2018年版新分期充分考虑了淋巴结受累对预后的影响，而且在不考虑肿瘤大小和部位的情形下，直接归入Ⅲc期，可见淋巴结转移的重要性。2018年版新分期再次强调了子宫颈癌手术中规范淋巴结切除的意义，包括盆腔和腹主动脉旁淋巴结，子宫颈癌手术治疗的标准又有了提高。

6．影像学检查结果可以作为子宫颈癌的分期依据：

FIGO的子宫颈癌分期标准一直以来强调除Ⅰa期以外，只能将盆腔检查结果作为分期依据。随着影像学检查手段的进步，MRI、CT、PET-CT甚至超声检查结果对于判断肿瘤浸润范围的精准度越来越高，因此，2018年版新分期首次将影像学检查结果纳入分期依据，可以进行宫旁浸润范围的评估及淋巴结转移的诊断，这就要求在临床实践中，要积极使用影像学诊断手段，以提高诊断准确率。

7．可以依据术后病理检查结果对分期进行修订：

众所周知，FIGO 2009年版及以前的子宫颈癌分期强调为临床分期，且如果诊疗过程中有新发现，也不能更改分期，只能单独注明。2018年版新分期的另一显著调整是允许在获取组织病理学资料后对子宫颈癌的临床分期进行更改。今后临床实践中可以进行两次分期，第1次是手术前，依据临床检查与影像学检查结果进行分期；第2次是在手术或者获取一定的组织标本以后，依据病理检查结果对术前分

期进行修正，这次修正可以算作最终分期。因为2018年版新分期标准依然强调不可以因复发、转移而更改分期。

8．如何看待新辅助化疗后降分期的意义：

FIGO首次提出新辅助化疗可以降低子宫颈癌的分期，原因是通过新辅助化疗后，部分子宫颈癌患者的肿瘤大小及宫旁浸润范围会缩小，而2018年版新分期允许对子宫颈癌的分期进行术前、术后的修正。可是如果遇到新辅助化疗后肿瘤完全消退，或仅可见子宫颈上皮内瘤变（CIN）时术后如何分期？这种现象还比较常见，笔者认为，降分期可能是假象，分期还是以化疗前为准，据此时刻提醒主诊医师，要给患者足够的治疗。FIGO也提出，新辅助化疗虽然降低了治疗后的子宫颈癌分期，但是降低分期后不改变患者的治疗等级。新辅助化疗可以有效缩小肿瘤体积、降低肿瘤细胞活性，对提高手术安全性有重要意义。本院所实施的Ⅰb3期（即FIGO 2009年版分期Ⅰb2期）患者的手术治疗，术前常规进行新辅助化疗，因而腹腔镜与开腹手术相比，总生存率（分别为90.2%、91.3%）与无进展生存率（分别为89.7%、

88.9%）均无显著差异[9]，符合FIGO降分期不降治疗等级的原则。

三、结语

总之，FIGO 2018年版子宫颈癌分期标准在原有分期标准的基础上进步了很多，例如鼓励使用影像学检查进行评估，并且可以写入分期；同时，子宫颈癌分期不再是单纯的临床分期，而是临床检查结合影像学检查及病理检查共同评估后进行分期。2018年版新分期更能反

应子宫颈癌的临床特点，更加接近临床实践，一定会对子宫颈癌的治疗起到积极推动、规范的作用。2018年版新分期标准实施后，仍需进一步积累其对预后评价、诊疗方案指导方面的证据，为今后再修订提供依据。