新生儿病历

垣曲县人民医院

病历续页

姓名：闫娜之女住院号：49021

新生儿病程记录

2013-05-08 11:00

闫娜之女，胎龄39+5周，于2013-05-08 09:00行剖宫产娩出，外观无畸形，哭声响亮，四肢活动好。Apgar评分1分钟、5分钟、10分钟均评10分，脐带已消毒，断端无出血，体

预防颅内出血，并预防接种，嘱母亲给重3300g，入母婴同室，予母乳喂养，肌注维生素K

于新生儿侧卧位，以免呕吐引起窒息。观察。医师：文娟2013-05-09 09:10

新生儿出生后第一天，吸吮、反射好，大小便正常，无异常哭闹不适。今早体温36.6℃，皮肤黏膜红润，前囟平软，心肺听诊无异常，腹软，脐带干燥无渗血，脐周无红肿，四肢肌张力好。指示产妇予新生儿母乳喂养，注意观察新生儿一般情况。

医师：文娟2013-05-10 09:10

新生儿出生后第二天，吸吮、反射好，大小便正常。今早体温36.6℃，皮肤黏膜红润，前囟平软，心肺听诊无异常，腹软，脐带干燥无渗血，脐周无红肿，四肢肌张力好。继续母乳喂养，观察新生儿一般情况及皮肤黏膜颜色变化。

医师：文娟2013-05-11 09:05

新生儿出生后第三天，新生儿一般情况好，母乳喂养，大小便正常。今早体温36.8℃，皮肤黏膜稍黄染，前囟平软，心肺听诊无异常，腹软，脐周无红肿，脐带干燥未脱落，四肢活动好。继续母乳喂养，观察。医师：文娟2013-05-12 08:40

新生儿出生后第四天，一般情况好，纯母乳喂养，大小便正常。查体：今早体温36.6℃，皮肤黏膜稍黄染，前囟平软，心肺听诊无异常，腹软，脐周无红肿，脐带干燥未脱落，四肢活动好。继续母乳喂养，观察。医师：文娟2013-05-13 08:45

出生后第五天，新生儿一般情况好，母乳喂养，大小便正常。生命体征正常，皮肤黏膜

垣曲县人民医院

病历续页

姓名：闫娜之女住院号：49021

稍黄染，前囟平软，心肺听诊无异常，腹软，脐带干燥未脱落，四肢活动好。今日随母出院，出院医嘱：1.纯母乳喂养4-6月，2.按时预防接种，3.注意观察皮肤黏膜颜色变化，4.不适随诊。医师：文娟

小儿支气管炎病历模板

患者王英，女性，5岁，汉族，未婚，学生，主因：咳嗽、咳痰一周，加重伴发热2天余。以“小儿支气管炎”守住入院。一、病例特点： 1.病史：患者母亲诉于1周前因不慎受凉后开始出现咳嗽,咳痰.曾就医于当地村卫生室,村医给予口服药物治疗,具体剂量及用药不详,但效果不佳，患者咳嗽，咳痰较入院前两天加重，并伴有发热，为明确诊断并彻底治疗，今日到我院门诊就医，要求住院治疗，门诊经检查以"支气管炎"收住入院.自发病以来,无胸闷,呼吸困难.腹痛,腹泻等症状。 2.查体： T：37.2℃ P：90次/分 R：20次/分 BP：未测发育正常，营养一般，神志意识清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部无充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及少量的干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，心界无扩大。心率90次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音。外周血管无异常。腹部形态正常，全腹质软，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，腹部无压痛，莫菲氏征阴性，右下腹压痛（-），无反跳痛，轻度肌紧张。移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声。结肠充气试验阴性，腰大肌试验阴性。肛门直肠未查，外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形，脊柱活动自如，四肢无畸形、水肿、压痛、肌肉萎缩。生理反射存在，病理反射未引出。 3.专科情况：T：37.2℃ P：90次/分 R：20次/分 BP：未测，胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及少量的干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。

小儿肺炎病历模板

住院病历姓名： **** 出生地址：****** 性别：男民族：汉族年龄：3岁10月职业：无婚姻：未婚住址：******** 入院日期：2010-11-20 联系：******** 记录日期：2010-11-20 联系人：父亲病史申述者：患者家属代诉，认为可靠。主诉：咳嗽8天。现病史：患者家属诉患者8天前无明显诱因下出现咳嗽，夜间干咳为主，无痉挛性剧咳，无流清涕，无畏寒发热、抽搐、咽痛等不适，无明显气促，在家予以消炎，止咳药口服（具体用药不详）后未见明显好转，遂来我院就诊，门诊以“肺炎”收住院治疗。自起病以来，患者精神食欲正常，睡眠一般，大小便正常。既往史：既往体健，无“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，无重大精神创伤史，无外伤手术史及输血史，无药物及食物过敏史，按时接种各疫苗。个人史：第一胎，足月平产，出生时情况可，出生后母乳喂养，父母亲抚养，生长发育与同龄人无异，平时生活起居规律，家庭条件可，无其他特殊嗜好。

婚育史：未婚未育。家族史：父母亲非近亲结婚，体健，家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。体格检查 T：37.0℃ P：120次/分 R：24次/分 Wt：15Kg 神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部稍充血，双侧扁桃体I度肿大，无脓性分泌物分布。颈软无抵抗，颈静脉无怒，气管居中，甲状腺无肿大。胸部对称无畸形，肋间隙正常，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音低，无明显干湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线侧,未触及震颤，心界不大，心率120次/分，心音可，律齐，无杂音。腹平软，无腹壁静脉曲，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸形，各关节活动正常，双下肢无浮肿。各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。

病历书写培训与考核方案

病历书写培训与考核方案为规范医务人员病历书写，有效解决病历运行过程中存在的质量问题，提高医疗质量，减少和避免医疗纠纷的发生，确保医疗安全，根据《**医院“病历质量管理年”活动实施方案》，结合我院实际，特制定本方案。一、指导思想紧紧围绕病历质量管理年“规范病历书写，提高医疗质量，确保医疗安全”活动主题，坚持以科学发展观为指导，按照深化医药卫生体制改革有关要求，开展病历书写培训与考核活动，依法规范病历书写，夯实基础，苦练内功，提高医疗质量，持续改进医院管理水平，保障医疗安全，维护患者合法权益。二、组织机构在**医院病历质量管理年活动领导小组领导下成立专家组，负责我院病历书写的培训、检查与考核工作。专家组成员如下：组长：副组长：成员： **医院病历质量管理年活动办公室负责病历书写培训、检查与考核的具体实施工作。三、实施方案

（一）培训方案 1．参训人员各科室三级医师、住院医师（含见习医生） 2．培训内容（1）三级医师：围绕“管理、指导和点评科室病历”进行培训，《医疗机构病历管理规定》、《**医院关于制订并印发病案质量管理办法的通知》和《医疗事故处理条例》。（2）住院医师：围绕进行“如何规范书写病历”进行培训，《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《**医院关于制订并印发病案质量管理办法的通知》和《医疗事故处理条例》。培训分两期。（3）外请医院法律顾问和海淀区医调委专家，围绕“规范病历书写，避免医疗纠纷”举办专题讲座。 3．培训时间（1）三级医师培训：3月15号14:00 （2）住院医师培训：4月5号及4月6号14:00，各科室安排住院医师分3次进行培训。（3）法律顾问讲座：王毅 4．培训地点：学术报告厅（二）考核方案 1．培训考核阶段培训结束后进行现场考核，三级医师对3份病历进行审核、

儿科病历模板

儿科病历书写范文入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1号入院日期1991—1—6 9：病史记录日期1991—1—6 9：4 病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。现病史患儿于1月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。1月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆1月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天，但咳嗽仍未减轻。1月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3．1kg，pgd评分1分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。发育史 3个月会抬头，4个月会笑认妈，个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。生活习惯

每晚睡眠1～1小时，白天睡～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。传染病史无麻诊、水痘等传染病史。过敏史无药物及食物等过敏史。外伤手术史无外伤手术史。预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，个月注射百自破三次联疫苗。家族史父母年龄及健康状况父9岁，母8岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。家庭成员情况祖母6岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。体格检查一般测量体温38．9℃（R），脉搏14／in，呼吸38／in，血压9．4/．4kp（／55Hg），体重8．kg，身长4。，坐高4．5，头围45。胸围44n。一般状况发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。皮肤皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1．5。淋巴结全身表浅淋巴结不肿大。头部头颅头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约．×．，平，毛发稀疏、细黄、欠光泽，枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。眼部双眼窝不下陷，哭有泪。球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。耳部两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无压痛，耳郭无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。鼻部外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。口腔四周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角较裂，乳齿，齿龈无红肿，口粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。颈部颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。胸部胸廓呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。肺脏视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。触诊：哭时语颤两侧略增强。叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩肿下角第9肋间，呼吸移动度约．5。

儿科病历

第十四节儿科病历 -----------儿科病历书写要求（附新生儿反射）（一）病史病史询问内容已详见一般病历，但须注意下列儿科特殊要求：个人史新生儿、婴儿应详细记录。除与现病史有关情况外，其他年龄小儿可酌简。 1．胎儿、围产期情况胎次、产次、足月否；生产情况；出生年、月、日及出生时体重。有无窒息、发绀、瘫痪及畸形。哭声响亮或微弱。出生后有无出血及皮疹，吸吮力如何。儿母妊娠期健康情况，有无感染用药及外伤史。对新生儿或有相关疾病者应着重询问。 2．喂养史人乳或人工喂养（乳类、乳方内容）；是否定时喂哺；有无溢乳、呕吐、其性质及时间。增加输食情况。何时断乳，现在饮食情况，有无偏食、挑食。2岁以内患儿应重点询问。 3．发育史何时头能竖直、会笑、独坐、站立及行走；出牙时间；何时会叫爸爸、妈妈及说单句；家庭及学校生活能否适应；学习成绩如何。3岁以内患儿或有发育落后者应重点问明。 4．生活习惯起卧时间，活动、睡眠及大小便情况。过去史 1.传染病史是否患过或接触过下列急、慢性传染病：麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、肝炎、结核及血吸虫病等，记录发病年龄、经过、并发症及其结果。注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。 2．过敏史药物（青霉素、链霉素等）、食物（乳类、鱼、蛋等）或其他过敏史其主要表现。 3．预防接种史卡介苗、脊髓灰质炎、百日咳、破伤风、麻疹、乙脑、流脑、肝炎等预防接种年月及其反应。家族史 1．父母年龄、职业及健康情况，是否近亲婚配，儿母生育次数，有无流产、早产、多胎及新生儿溶血症分娩史等。

2．如有兄弟姐妹，按顺序问明各人年龄及健康情况；如死亡则记明死因。各家庭成员有无肝炎、结核、变态反应性疾病或有关遗传性病史。 3．家庭环境家庭卫生情况，人口是否拥挤，患儿由何人照管。（二）体格检查详见内科入院病历体格检查要求。检查时须设法取得患儿合作。检查顺序应灵活掌握，原则是先查易受哭闹影响的部位如胸部、腹部、后查对患儿刺激较大部位如咽喉部，其他非急需的检查及操作，可待患儿稍熟悉后进行。检查中须注意下列各点： 1．一般测量包括体温、呼吸、脉搏、体重、血压（3岁以下酌情免测），必要时测量身长、头围、胸围、腹围、坐高、上下部量。 2．一般情况包括发育、营养、体位、表情、精神、意识、对周围环境反应能力、语言及智力发育情况、哭声洪亮或微弱、有无脑性尖叫等。 3．头部毛发色泽、有无秃发、头虱、头颅有无畸形、颅骨软化。囟门关闭否、大小、平坦、凹陷或隆起，有无搏动。头皮有无皮脂溢出。口腔及咽部注意舌像、粘膜色泽、有无溃疡、假膜、麻疹粘膜斑及腮腺管口情况，牙齿数目，有无龋病，牙龈和扁桃体情况。 4．胸部胸廓大小，有无畸形、肋骨串珠、哈里逊沟、肋间隙宽狭、膨隆或凹陷，有无三凹征及心前区膨隆。可利用幼儿啼哭时检查两肺触觉震颤及语音传导，婴儿正常呼吸音响亮，类似成人支气管呼吸音。心脏检查注意心尖搏动部位、范围，心率、心律、杂音。 5．腹部有无蠕动波及肠型，脐部有无分泌物或脐疝，有无包块，肝、脾、肾及膀胱能否触及。触诊手法须轻巧，宜争取在患儿不啼哭进行。3岁以内正常乳幼儿的肝脏下缘常可在锁骨中线右肋缘下1～2cm处触及，1岁以内正常小儿的脾脏也偶可在肋缘下触及。 6．神经系统已详神经科病历。 7．疑为遗传、先天或后天性疾病影响智力的，应作智能测定、皮纹检查、染色体检查及家系分析。附新生儿反射小儿生后即出现一些原始反射，随着大脑皮层的发育成熟而逐渐消失。这些反射如出现和消失的时期失常，均属病理现象。惊跳反射（Mororeflex）又称拥抱反射。用力敲击小儿头部两侧的床垫，可引起此反射，最好用手托住小儿头、背部，使呈斜坡卧位，躯干与床而呈30°角，然后迅速使其头部向后倾10°～15°，引起上、下肢外展，同时躯干及手指伸直，然后上肢屈曲呈现拥抱状。此反射生后头3个月表现明显。6个月后完全消失。新生儿期无此反射，说明有脑损伤，若一侧上肢缺乏惊跳反射，提示臂丛神经因产伤或其他原因所致的麻痹或锁骨骨折。脑部有损

医疗文书书写规范(完整资料).doc

【最新整理，下载后即可编辑】医疗文书书写规范一、病历的范围： ● 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。(对病人的疾病情况、诊断和治疗情况的文字记录) ●病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 ● 增加：特殊检查（治疗）同意书手术护理记录单护理记录化验单、医学影像检查资料等等。二、病历书写基本要求方面 1、原则：客观真实准确及时完整 2、文字： ● 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 ● 使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 ● 词句中的数字一律用阿拉伯数字。

● 血压：mmHg。 3、用笔： ●住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水; 复写：蓝或黑色油水的圆珠笔; 过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱：红笔 ●门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。 4、时间： ●年、月、日、时 ●分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。 ●记录方式有两种：如2002年8月1日下午2点2002－8－1，14: 00; 2002. 8. 1. 2pm. 5、页码： ●门（急）诊病历、住院病历。 ●每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院（门诊）号，不留空白。 ●每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.......页，病程记录第1、2......页等。 ● 纸张大小 6、修改：保持原记录清楚、可辨，不得涂改（包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹）

小儿肺炎病历模板

住院病历姓名：**** 出生地址：****** 性别：男民族：汉族年龄：3岁10月职业：无婚姻：未婚住址：******** 入院日期：2010-11-20 联系电话：******** 记录日期：2010-11-20 联系人：父亲病史申述者：患者家属代诉，认为可靠。主诉：咳嗽8天。现病史：患者家属诉患者8天前无明显诱因下出现咳嗽，夜间干咳为主，无痉挛性剧咳，无流清涕，无畏寒发热、抽搐、咽痛等不适，无明显气促，在家予以消炎，止咳药口服（具体用药不详）后未见明显好转，遂来我院就诊，门诊以“肺炎”收住院治疗。自起病以来，患者精神食欲正常，睡眠一般，大小便正常。既往史：既往体健，无“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，无重大精神创伤史，无外伤手术史及输血史，无药物及食物过敏史，按时接种各疫苗。个人史：第一胎，足月平产，出生时情况可，出生后母乳喂养，父母亲抚养，生长发育与同龄人无异，平时生活起居规律，家庭条件可，无其他特殊嗜好。

婚育史：未婚未育。家族史：父母亲非近亲结婚，体健，家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。体格检查 T：37.0℃P：120次/分R：24次/分Wt：15Kg 神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部稍充血，双侧扁桃体I度肿大，无脓性分泌物分布。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部对称无畸形，肋间隙正常，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音低，无明显干湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧,未触及震颤，心界不大，心率120次/分，心音可，律齐，无杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸形，各关节活动正常，双下肢无浮肿。各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。

病历书写格式

病历书写格式入院记录；姓名:出生地:；性别:常住地址:；年龄:单位:；民族:入院时间:年月日时；婚况:病史采集时间:年月日时；职业:病史陈述者:；发病节气可靠程度：主诉:有一个以上的主要症状应按； 1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急； 2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间； 3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是； 4.伴随症状:包括伴随症状入院记录姓名: 出生地: 性别: 常住地址: 年龄: 单位: 民族: 入院时间: 年月日时婚况: 病史采集时间: 年月日时职业: 病史陈述者: 发病节气可靠程度：主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出. 现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录. 1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素. 2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度.

3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素. 4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程. 5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等. 6.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出. 既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录. 感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况. 内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史. 循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史. 呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史. 消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀, 腹泻及黑便史. 泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史. 血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史. 免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史.

儿科病例书写规范

儿科完全病历的内容与要求：病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。体查时应态度和蔼，动作轻柔、举止端庄，取得合作。 [一般资料] 姓名、年龄(5天；4月；1岁2个月)、性别、籍贯(省、市、县)、民族、现在住址、父母姓名、年龄、职业、住址。入院日期、病历书写日期、病史叙述者及其可靠性． [主诉] 就诊的主要原因、发病情况和时间。(20个字以内) [现病史] 围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。主要包括： 1、起病的情况：何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。 2、主要症状的发生和发展情况：按主要症状发生的先后详细描述。直至入院时为止。包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。对慢性患儿及反复发作的患儿，应详细记录描述第一次发作的情况，以后过程中的变化以及最近发作的情况，直至入院时为止。 3、伴随症状：注意伴随症状与主要症状的相互关系，伴随症状发生的时间特点和演变情况，与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。 4、诊治经过：曾在何时何地就诊，作过的检查及结果，诊断与治疗情况，效果如何、有无不良反应等。应重点扼要地加以记录。特殊药物(如洋地黄制剂)要记明用法，剂量和时间。 5、患儿病后的一般情况：简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示)。 6、与现病史有关的病史，虽年代久远但仍属现病史。如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。 [既往史]既往健康情况：一向健康还是多病。既往患过何种疾病，患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症。诊断肯定者可用病名，但应加引号；诊断不肯定者则简述其症状，注意与现患疾病相同或类似的疾病。记录药物过敏史，外伤手术史，最近有无传染病接触史，预防接种史。 [个人史] 1、生产史：三岁以内的患儿必须询问，三岁以上的患儿可重点询问包括胎次、是否足月、顺产或难产、接生方式、出生时体重及一般情况如哭声大小、皮肤颜色、有无产伤、窒息、抽搐及Apgar评分等。母亲是否有特殊嗜好，如吸烟、喝酒。母孕期的营养情况以及孕期是否患过其他疾病，服过哪些药物、是否接触过X线或同位素检查或治疗。 2、喂养史：三岁以内患儿必须询问，三岁以上患儿可重点询问。详细询问喂养方式，母乳分泌量是否充足；人工喂养儿以何种乳品为主，如何配制、喂哺的次数及量。添加辅食的种类与时间，断乳时间。对年长儿要询问饮食的习惯（有无偏食、挑食、厌食）、食欲情况。 3、生长发育史：三岁以内患儿必须详细询问。三岁以上的患儿重点询问，若所患疾病与发育史有密切关系应详细询问。体格发育：结合年龄进行询问。如抬头、挺胸、独坐、爬行、站立、扶走、跑、跳，出牙的时间、出牙的数目及顺序。智力发育：结合年龄了解何时大笑、认识熟人、发单音及说短句，已入学者应了解在校读书的成绩和行为表现。 4、生活史：居住条件、户外活动、晒太阳、生活有无规律、睡眠时间，个人卫生习惯。 [家族史] 父母年龄，职业及健康状况，是否近亲结婚，家庭经济情况，居住环境，家中有无遗传性疾病，有无急、慢性传染病(如肝炎、结核)及患儿相似疾病的患者。一般情况下，三岁以内的患儿均应详细书写生活史、喂养史、发育史以及免疫史。三岁以上的患儿仅书写与本次发病有密切关系的生产史、喂养史、发育史以及免疫史。大于七岁的患儿则应书写系统查询结果。儿科系统查询内容要求： 1、呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等。 2、心血管系统：心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等。 3、消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。 4、泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。 5、血液系统：头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结肿大、肿块等。 6、内分泌及代谢系统：多饮、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小．匀称矮小等。 7、关节及运动疾病：关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、萎缩、震颤等。 8、神经系统：抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等。

儿科完全病历写法

儿科完全病历写法儿科病历是对儿科疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载。它不但对患儿疾病的正确诊断与治疗有着现实的指导意义。而且是临床教学、科研、预防工作必不可少的客观资料。同时也是衡量医疗质量的重要标志。儿科病历书写是每个医学生必须掌握的一项基本技能。【目的要求】一、掌握儿科病史的询问方法。二、熟悉儿科完全病历写作和体格检查的特点。【地点】儿科病房、示教室。【学时数】4学时。【教具】体重计、温度计、血压计、皮尺或测量床、听诊器、压舌板、棉扦、叩诊锤、手电筒、手表、钢笔、小儿玩具等。【方法】按每2～3人一组分若干组，分别担任记录病史，做体格检查，参阅实习指导并记录病史，最后整理原始资料，按儿科完全病历书写格式及内容。每人写一份交指导老师评阅儿科完全病历一、儿科完全病历的内容与要求：病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。体查时应态度和蔼，动作轻柔、举止端庄，取得合作。 [一般资料] 姓名、年龄(5天；4月；1岁2个月)、性别、籍贯(省、市、县)、民族、现在住址、父母姓名、年龄、职业、住址。入院日期、病历书写日期、病史叙述者及其可靠性．[主诉] 就诊的主要原因、发病情况和时间。(20个字以内) [现病史] 围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。主要包括： 1、起病的情况：何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。 2、主要症状的发生和发展情况：按主要症状发生的先后详细描述。直至入院时为止。包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。对慢性患儿及反复发作的患儿，应详细记录描述第一次发作的情况，以后过程中的变化以及最近发作的情况，直至入院时为止。 3、伴随症状：注意伴随症状与主要症状的相互关系，伴随症状发生的时间特点和演变情况，与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。 4、诊治经过：曾在何时何地就诊，作过的检查及结果，诊断与治疗情况，效果如何、有无不良反应等。应重点扼要地加以记录。特殊药物(如洋地黄制剂)要记明用法，剂量和时间。 5、患儿病后的一般情况：简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示)。 6、与现病史有关的病史，虽年代久远但仍属现病史。如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。 [既往史] 既往健康情况：一向健康还是多病。既往患过何种疾病，患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症。诊断肯定者可用病名，但应加引号；诊断不肯定者则简述其症状，注意与现患疾病相同或类似的疾病。记录药物过敏史，外伤手术史，最近有无传染病接触史，预防接种史。 [个人史] 1、生产史：三岁以内的患儿必须询问，三岁以上的患儿可重点询问包括胎次、是否足月、顺产或难产、接生方式、出生时体重及一般情况如哭声大小、皮肤颜色、有无产伤、窒

病历书写模板

病历模板主诉患者感受最主要的原因及其持续时间，包括症状或体征（导致第一诊断，小于20字，尽可能写出特征）现病史：不能早于主诉时间，按时间顺序写。包括：1、起病情况及患病时间，2、主要症状特点，3、病因及诱因，4.病情发展，5.伴随症状（有鉴别意义的阴性材料），6、诊治过程，7、发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠、体力、二便、体重：尚佳、如常、无明显改变）。既往史：1、既往健康情况（既往体健/体质中等）。2、曾患疾病（某时间因某症状就诊某医院，诊断为"某病"，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要一两个））。3、否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。4、否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。5、无食物药物过敏史。6、无外伤手术及输血史。7、预防接种史不详。系统回顾：（除现病外其他各系统是否发生目前尚未存在或已痊愈的疾病，主要情况记录在现病史和既往史中）呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。循环系统：无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥，高血压史。消化系统：无食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、浮肿、阴部瘙痒，阴部溃烂史。造血系统：无皮肤苍白、头晕、眼花、皮肤出血点、瘀斑、肝脾淋巴结肿大、骨骼疼痛史。代谢及内分泌系统：无怕热、多汗、畏寒、乏力、头痛、心悸、食欲异常、烦躁、多尿、水肿、肥胖史。肌肉与骨关节系统：无关节肿痛、红肿、关节变形、肌痛、肌无力、肌肉萎缩史。神经系统：无头晕、晕厥、记忆力减退、失眠、意识障碍、感觉异常、抽搐、瘫痪史。精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。个人史：1、出生并生长于原籍，否认到过疫区，疫水接触史，生活条件一般，文化程度XX，2从事XX职业，否认毒物、放射性物质接触史，3、生活规律，否认烟酒嗜好（用量、年限），4、否认性病及冶游史。个人史 1．出生地及经历地（特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁徙年月）。 2．生活及饮食习惯。烟酒嗜好程度。 3．过去及目前职业及其工作情况（包括入伍或参加工作、工种或兵种、职务），有无粉尘、毒物、放射物质、传染病患者接触史。小儿

小儿肺炎病历模板

捞刀河镇卫生院病历记录（首页）住院号（20102483）姓名：胡出生地址：湖南长性别：男民族：汉族年龄：3岁10月职业：无婚姻：未婚住址：******** 入院日期：2010-11-20 联系电话：******** 记录日期：2010-11-20 联系人：父亲病史申述者：患者家属代诉，认为可靠。主诉：咳嗽8天。现病史：患者家属诉患者8天前无明显诱因下出现咳嗽，夜间干咳为主，无痉挛性剧咳，无流清涕，无畏寒发热、抽搐、咽痛等不适，无明显气促，在家予以消炎，止咳药口服（具体用药不详）后未见明显好转，遂来我院就诊，门诊以“肺炎”收住院治疗。自起病以来，患者精神食欲正常，睡眠一般，大小便正常。既往史：既往体健，无“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，无重大精神创伤史，无外伤手术史及输血史，无药物及食物过敏史，按时接种各疫苗。个人史：第一胎，足月平产，出生时情况可，出生后母乳喂养，父母亲抚养，生长发育与同龄人无异，平时生活起居规律，家庭

条件可，无其他特殊嗜好。婚育史：未婚未育。家族史：父母亲非近亲结婚，体健，家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。体格检查T37.0℃P120次/分R24次/分Wt15Kg 神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇入院记录（2）页码： 2 室： 6 姓名：***** 性别：男年龄： 3.10岁住址：**** 病床：+14红，咽部稍充血，双侧扁桃体I 度肿大，无脓性分泌物分布。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部对称无畸形，肋间隙正常，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼

儿科病历

药敏史：无郑州院前急救病历＿＿＿＿＿＿＿＿A＿＿＿＿医院（A号站）2013年06月18日编号：出车时间16：00到达现场时间16：09到达病人身边时间16：09离现场时间16：20返(转)院时间16：28姓名 b性别男年龄3岁救治地点：绿苑小区北门口民族：汉族其它：病史提供人：a 女士联系人及电话：123456国籍：中国其它：现场地点：家庭工作地医院道路交通工具宾(旅)馆车站其它：呼救原因：疾病交通意外外因伤害其它：病情：不详救前死亡重中轻无特殊患方配合：合作不合作拒绝救治疾病类型：外伤循环系统神经系统呼吸系统消化系统泌尿生殖系统造血系统内分泌与代谢系统中毒电击溺水肌肉骨骼系统精神性疾病传染病妇产小儿五官肿瘤其它疾病送往地点：医院(本院其他) 未送院其它：救治结果：有效稳定无变化加重救后死亡 (现场途中)代主诉：流涕、干咳1天，间断抽搐2次现病史： 1天前患儿无明显诱因出现流涕、干咳，无头痛及呕吐，体温不详。家长自行喂服护彤1袋/ 次，共3次，症状无缓解。11分钟前突然出现双眼上翻，四肢抽搐，呼之不应，经指压人中1分钟后缓解。家长呼叫120.。2分钟前患儿又出现四肢抽搐，急救人员应用地西泮针5毫克保留灌肠后缓解。病后大小便正常。既往史：体健，无抽搐病史，无缺氧及颅脑外伤史。体格检查：T：39.2℃ (未查) P:130次/分 CRAMS记分（） R：28次/分 BP：未测 /mmHg 项 2分 1分 0分一般情况(尚可

差) 神志(清晰嗜睡模糊谵妄昏睡昏迷丧失) 目瞳孔左：2 (mm) 右：2 (mm) 对光反射 (存在迟钝消失) 毛细血管充盈毛细血管充盈无毛细血管充循胸部：胸廓无畸形口唇紫绀 (有无) 良好或收缩压迟缓或收缩压盈或收缩压环头颈：头颅无畸形，口腔无疱疹，咽红，双扁桃体Ⅰ度肿大，≥90mmHg 89～ 60mmHg ≤59mmHg 附有脓性分泌物。颈部无抵抗。呼不正常 (费力、浅或正常无自主呼吸心脏：心音有力，律齐，未闻及病理性杂音。吸呼吸＞35次/min）肺：双肺未闻及干湿性罗音。胸连枷胸、胸或腹有压痛均无触痛腹部：腹软，肝脾无肿大。腹板状腹、血腹四肢：无畸形，肌力、肌张力正常。运无反应或正常（能按只对疼痛刺激脊柱：无畸形。动体位固定吩咐动作）有反应其它：脑膜刺激征阴性。全身无皮疹。言发音听不懂或正常言语错乱不能发音语无伦次语（对答切题）辅助检查：(心电图简易血糖仪)：未测初步诊断：1、抽搐待查：热性惊厥、中枢神经系统感染、癫痫 2、化脓性扁桃体炎处理：鼻导管吸氧面罩给氧环甲膜穿刺气管插管CPR 电除颤心电监护机械通气止血包扎固定清创胸腔穿刺吸痰导尿接生药物应用——1、地西泮针 5mg 保留灌肠 st 2、布洛芬液（美林） 4ml po st 3、0.9%NS 100ml ivgtt 20gtt/min st 其它：告病重医生签名：甲护士签名：乙2013年06月18日16时20分 1、对以上救治措施知情。 2、在转运途中，患者病情可随时加重或出现

新医疗文书书写规范

2010年最新病历书写基本规范 2010年3月1日将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。 2010年最新病历书写基本规范全文如下第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

儿科病历书写重点要求

儿科病历书写要求 1.一般项目患儿越小越应询问确切年龄，新生儿要记明小时数（患儿年龄≤24小时者）、天数，婴儿期要求记明月数，较大儿童应记明几岁几个月（患儿年龄≤6岁者）。应注意询问病史陈述者的姓名、文化水平、与患儿接触的程度及与患儿的关系。 2.主诉与现病史主诉是指患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。询问记录应注意以下几个方面。（1）起病时间不易询问准确，尤其是起病缓慢、症状不显著者，易被家长忽视而不能肯定起病日期。（2）常见症状往往成组出现，一个系统的疾病常表现有几个系统的症状，询问时要善于分清主次，既要有重点，也要全面。（3）小儿常同时患有几种疾病，且相互影响，需同时或先后加以治疗。因此，发现并存的症状或体征时，应询问有关病史。与现病史有关系的疾病应注意询问。如询问急性肾炎的患儿发病前是否患有咽峡炎、脓疱疮，癫痫患儿以前有无颅脑损伤、脑炎等病史。（4）与本病疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 3.个人史包括出生史、喂养史、生长发育史及生活习惯等。（1）出生史及围产期情况：新生儿、婴幼儿有先天畸形或疑似遗传、代谢疾病或智能发育、体格发育迟缓者，均应写明胎次、产次、足月产或早产、顺产、难产等，以及出生体重、生后有无窒息、青紫、产伤、黄疸、畸形、哭声是否响亮、Apger评分等。有无出血、惊厥、瘫痪、呼吸困难等情况。（2）喂养史：喂奶种类与方法，何时添加辅食，何时断奶及断奶后食物种类等。（3）生长发育史：体重、身高增长情况以及达到重要发育指标（抬头、坐、叫爸妈、独立走、控制大小便等）的月龄和年龄。（4）出生地、长期居留地、生活习惯：生活是否规律，有无不良习惯等。 4.既往史重点询问与现病相同或类似的疾病；急性传染病史；以前曾患过哪些疾病；接受预防接种的时间及具体种类、接种效果；食物、药物过敏史等、 5.家族史有无家庭性或遗传性疾病，父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，同胞的健康状况等。二、体格检查体格检查时患儿往往不合作，检查者应设法取得患儿的合作。检查动作应轻柔，快捷，检查顺序可适当灵活，先检查容易受哭闹影响的项目，后检查对小儿刺激较大的项目。 1.一般项目包括体温、呼吸、脉搏、血压，必要时测量身高、头围、胸围、腹围、坐高等。体位、发育营养状况、皮肤色泽、精神状态、哭声洪亮或微弱。 2.头部毛发色泽，有无秃发，头颅有无畸形、颅骨软化，囟门是否关闭、大小、平坦程度（凹陷或者突起）、有无搏动。头皮有无皮脂溢出。口腔和咽部的检查应该注意舌象、黏膜色泽，有无溃疡、假膜、麻疹粘膜斑，注意检查腮腺

如何才能提高医疗机构的病历书写质量

如何才能提高医疗机构的病历书写质量？芜湖市第一人民医院罗和平病历是指医务人员通过问诊、查体、实验室检查、器械检查、诊断、鉴别诊断、治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行逻辑思维整理形成的全部医疗工作的真实记录，是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图形、影像、切片等资料的总和。下面就如何提高所在医疗机构病历书写质量（这里主要指住院病历书写质量），谈谈个人看法，仅供参考。一、要以科学严谨的态度编写本院的病历书写规范在抓本医疗机构的病历书写质量之前，应要统一制定本医疗机构的病历书写规范（下简称“规范”）。在制定“规范”时，应以卫生部和本省的“规范”为准则，兼顾部颁或厅颁的其他有关的规定（如血制品管理规定、抗菌药物使用管理规定、药品管理规定及医疗核心制度等），本着从严不求松的原则，充分汲取各自的精华，来完善、细化符合自身医疗机构实际情况的“规范”或标准。如我院制定本院的“规范”时，就以2004年（修订版）安徽省卫生厅颁发的《病历书写规范》和2010年2月卫生部颁发的《病历书写基本规范》为依据。当然，对于上述两个“规范”仍没有讲明的地方，我们采取的办法是结合临床实际，参考上级部门来检查时的专家意见，质控科先拿一个标准，再在科主任会上讨论通过。如部颁“规范”对急会诊的要求是10分钟内到，而厅颁“规范”还是要求15分钟内到，那么我院就执行部颁“规范”要求。又如部、厅颁的“规范”里，对入院记录中要不要写“修正诊断或补充诊断”一项，均没有说清楚或明白，那么质控科就通过上面办法，并作出规定，在入院记录中无需书写“修正诊断或补充诊断”。如在诊疗过程中，出现新的诊断，则要求在病程录中作详细记录，同时要求在出院记录和首页中注明。通过上述方法，经过几年的实践，本人认为对我院近几年病历书写质量的提高，起着重要的作用。同时，本人认为上述办法对于职能部门在制定其他方面的标准时，也有很好的借鉴作用。二、提高病历质量，重在落实制度任何一项制度或标准制定以后，重点就是落实，病历书写规范也不例外。对于抓病历书写质量的提高，一般可分两个阶段：初期，要先从形式上侧重，兼顾内容上来抓；等大家在形式上都统一了以后或养成习惯之后（这大概需要1～2年时间），再从内容上为重点，兼顾形式来抓。故一定要根据本院当前的实际情况来抓，以便达到持续改进的目的。因为患者病情错综复杂、千变万化，在抓病历质量时，要在保证所有病历质量提高的基础上，职能部门在日常工作时应有所侧重。通过几年的实践摸索，本人认为医院应重点关注以下几类特殊病例的病历检查工作，即危重病例、疑难病例、会诊病例、输血病例、死亡病例、重大（新开展、致残）手术病例、特殊诊疗病例及临床科室开展新技术项目的病例。也因为这些病例容易引发医疗纠纷、出现医疗安全隐患或事故。病历书写质量的提高光靠职能部门来抓，是远远不够的，必须配套严格的实施细则或奖惩措施，同时明确临床科主任是第一责任人，才能抓好这项工作。当然，院部领导的支持也是至关重要的。如我院依据本院制定的“规范”，根据运行病历和归档病历的侧重点不同（前者侧重书写病历的及时性，后者侧重病历书写的完整性），分别制定了运行病历检查评分标准及实施细则和归档病历检查评分标准及实施细则，收到了明显的效果。具体的作法是：运行病历扣分由书写病历者承担60%、治疗组长承担35%、科主任承担5%；而归档病历扣分与书写病历者无关，由科主任承担60%、治疗组长承担40%。另外，在同一次检查中发现同一个科室有两份以上“丙级”病历，对科主任及科室进行全院通报批评，相关责任人待岗培训，