执业医师-病史采集
病史采集
（一）现病史：
1、根据主诉及相关鉴别询问：
a.发病诱因：
b.症状特点：
c.伴随症状：
2、诊疗经过：
a．是否曾到医院就诊、做过哪些检查：
b．治疗情况：是否服用过XXX药物，疗效如何。
3、一般情况：
发病以来饮食、睡眠、大小便、体重及精神变化情况。
（二）相关病史：
1、有无药物过敏史。
2、“高血压”诊治情况、“糖尿病”诊治情况、“血脂异常”诊治情况；
或生长发育情况、预防接种史、出生史、喂养史（儿）。
3、与该病相关的其他病史：月经史与婚育史（女）。
一、发热：
发热+ 咳嗽咳痰：
诱因：有无受凉、劳累、感染
发热：程度、热型，有无畏寒或寒战
伴随：有无流涕，有无乏力、盗汗，有无头痛、肌肉酸痛，有无胸痛、呼吸困难
检查：血常规、C-反应蛋白、胸片
治疗：退烧药、抗菌药
病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、工作性质及环境、有无烟酒嗜好
发热+ 皮疹（儿）：
诱因：有无受凉、劳累、感染
伴随：有无流涕、咽痛、咳嗽、咳痰，有无头痛、呕吐
检查：血常规、皮肤科检查
治疗：退烧药、抗菌药
病史：有无类似发作史，有无与传染病患者接触史，有无类似疾病家族史
发热+ 腹痛腹泻：
诱因：有无不洁饮食、饮酒，有无服用药物
伴随：有无恶心、呕吐、腹胀、皮疹、口干
检查：血常规、粪常规及隐血、腹部B超
治疗：抗菌药、止痛药、止泻药
病史：有无类似发作史，有无消化系统疾病病史，有无疫区旅行、居住史，有无与感染性腹泻患者接触史 发热+ 淋巴结肿大：
诱因：有无劳累、感染、外伤
淋巴结肿大：肿大淋巴结的大小、数量，有无疼痛、是否为进行性肿大，其他部位淋巴结有无肿大
伴随：有无乏力、盗汗、消瘦，有无皮肤瘙痒、苍白、皮疹
病史：有无血液病、结缔组织病、结核病病史，有无相关疾病家族史
发热+ 面颊部红斑：
诱因：有无感染、外伤，有无服用药物、日光照射或接触化学试剂
面颊部红斑：形状、大小、两侧是否对称，局部有无疼痛、瘙痒，与日晒的关系，其他部位有无皮疹伴随：有无口腔溃疡、脱发，有无关节痛、口干眼干，有无皮肤黏膜出血
检查：血常规、尿常规、抗核抗体、皮肤科检查
治疗：退烧药、激素类药物
病史：有无光过敏史、有无肾病、出血性疾病、风湿性疾病、皮肤性疾病病史，有无遗传性疾病家族史
二、皮肤黏膜出血：
皮肤紫癜：
诱因：有无进食鱼虾、鸡蛋等异种蛋白食物，有无服用药物，有无感染、外伤
皮肤紫癜：出现的部位、起病缓急，大小、数量、颜色及其变化，是否高出皮面，有无瘙痒
伴随：有无腹痛、关节痛，有无便血、血尿，有无发热、鼻出血、牙龈出血
检查：血常规、尿常规、粪常规及隐血，凝血功能
治疗：止血药
病史：有无类似发作史，有无出血性疾病、过敏性疾病、肝肾疾病病史，有无出血性疾病家族史
出血点瘀斑+ 胸骨压痛：
诱因：有无有无感染、外伤、服用药物，有无放射线接触史
出血点瘀斑：出现的部位，大小、数量、颜色及其变化，是否高出皮面，有无瘙痒
胸骨压痛：如何发现，有无自觉疼痛
伴随：有无便血、尿血、鼻出血、牙龈出血，有无发热、关节痛，有无头晕、乏力、面色苍白
检查：血常规、尿常规、粪常规及隐血，骨髓细胞学检查
治疗：止血药
病史：有无出血性疾病、肝肾疾病病史，有无肿瘤病史，有无不洁性生活史，有无相关疾病家族史
皮疹：出现的部位、顺序，形状、数量、颜色及其变化，有无瘙痒，与体温的关系
三、头痛：
头痛+ 眼前闪光：
诱因：有无发热、睡眠障碍、饮酒
头痛：部位与范围、起病缓急，性质、程度，发作频率、持续时间，加重或缓解因素
伴随：有无畏光、流泪，恶心、呕吐，有无偏瘫、意识障碍、视力障碍
检查：头颅CT或MRI检查
治疗：止痛药
病史：有无类似发作史，有无脑血管畸形、脑动脉瘤、脑外伤史，有无精神疾病家族史
头痛+ 呕吐：
诱因：有无剧烈运动、情绪激动、外伤
伴随：有无神志改变，有无发热、抽搐，有无视力障碍、语言障碍、肢体活动障碍
病史：有无类似发作史，有无脑血管畸形、脑动脉瘤、高血压史，有无相关疾病家族史
头痛+ 高血压家族史：
诱因：有无受凉、劳累、情绪激动、外伤、感染、服用药物
伴随：有无发热、头晕、呕吐，有无意识障碍、肢体活动障碍
病史：有无高血压、心脏病、神经系统疾病病史，有无烟酒嗜好、心脑血管疾病家族史
头痛+ 高血压病史：
诱因：有无受凉、劳累、情绪激动、外伤、感染、服用药物
伴随：有无乏力、头晕、呕吐，有无意识障碍、肢体活动障碍，有无心悸、胸痛、双下肢水肿
检查：心电图、肾功能
治疗：降压药物
病史：有无慢性肺病、肾病、心脏病、脑血管疾病病史，有无烟酒嗜好、心脑血管疾病家族史
四、胸痛：
外伤后胸痛+ 呼吸困难：
受伤机制：受伤时间、具体部位、原因、受伤经过
胸痛：部位与范围，性质、程度，加重或缓解因素，与活动及体位的关系，有无皮肤瘀斑、破损
伴随：有无咳嗽、咯血，心悸、大汗，有无意识障碍，有无其他部位疼痛或活动受限
检查：血常规、胸片或CT、心电图
治疗：是否接受过紧急处理，具体措施及疗效如何
病史：有无慢性肺部疾病、高血压、心脏病病史，有无手术史，有无烟酒嗜好
间断性胸痛：4年
诱因：有无劳累、情绪激动、感染、外伤
胸痛：部位、有无放射，起病缓急，性质、程度，发作频率、持续时间，加重或缓解因素，与呼吸的关系伴随：有无心悸、大汗、胸闷、头晕，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，有无反酸、嗳气、烧心病史：有无心脏病、高血压、慢性肺部疾病、消化系统疾病病史，有无血脂异常、冠心病家族史
突发性胸痛：2小时
诱因：有无劳累、情绪激动、外伤、饱餐、用力排便、剧烈运动、饮酒
伴随：有无心悸、大汗、胸闷、头晕，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，有无反酸、嗳气、烧心病史：有无心脏病、高血压、慢性肺部疾病、消化系统疾病病史，有无血脂异常、冠心病家族史
发作性胸痛+ 心悸：
诱因：有无劳累、情绪激动、感染、外伤、剧烈运动
伴随：有无胸闷、头晕、晕厥，有无咳嗽、咯血、呼吸困难，有无反酸、嗳气、烧心，有无易饥、多汗病史：有无心脏病、高血压、慢性肺部疾病、消化系统疾病、甲状腺功能亢进病史，有无冠心病家族史
胸痛+ 发热+ 胸腔积液：
诱因：有无劳累、外伤、受凉、呼吸道感染
伴随：有无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，有无心悸、盗汗，有无上下肢水肿
检查：血常规、血沉、PPD试验、胸腔积液检查
治疗：是否进行过胸腔穿刺、抽液的量和次数，抗感染、抗结核药物
病史：有无心脏病、慢性肺部疾病、卡介苗接种史、与肺结核患者接触史，工作性质及环境、有无烟酒嗜好
五、腹痛：
腹痛+ 停止排气排便：
诱因：有无进食柿子或黑枣，有无饮酒、剧烈运动
腹痛：部位、有无放射或转移，性质、程度，有无规律性，持续时间，加重或缓解因素、与进食排便的关系大便情况：停止排气排便的时间，为完全性或不完全性
伴随：有无发热、恶心、呕吐、腹胀，有无头晕、心悸、口渴
检查：腹部透视或立位X线平片
治疗：是否禁食、胃肠减压、输液，疗效如何
病史：有无腹部手术史，有无寄生虫、腹外疝、肠扭转、炎症性肠病、肿瘤病史，有无肿瘤家族史
腹痛+ 呕吐+ 血脂异常：
诱因：有无饮食不当（进食油腻或刺激性食物、饱餐），饮酒、服用药物
伴随：有无发热、寒战、皮肤巩膜黄染，有无腹胀、腹泻，是否停止排气、排便，有无头晕、心悸、胸闷病史：有无类似发作史，有无心血管疾病、肝胆胰疾病、胃肠炎、消化性溃疡病史，有无腹部手术史
右下腹疼痛：
诱因：有无饮食不当（不洁饮食或进食刺激性食物），饮酒、服用药物、剧烈运动
伴随：有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻，有无腰痛、尿频、尿痛、血尿
病史：有无类似发作史，有无胃肠道疾病、阑尾炎、泌尿系结石、腹部外伤或手术史
腹痛+ 肩背部放射：
诱因：有无饮食不当（进食油腻或刺激性食物、饱餐），劳累、饮酒、服用药物
伴随：有无发热、寒战、皮肤巩膜黄染，有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻，有无头晕、心悸、胸闷
病史：有无类似发作史，有无心血管疾病、肝胆胰疾病、消化性溃疡病史
腹痛+ 停经：
诱因：有无劳累、剧烈运动、外伤、情绪激动、体位突然改变
停经：既往月经情况，停经后有无阴道流血（流血量、性状、时间）
伴随：有无发热、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，有无晕厥、肛门坠胀感
检查：腹部B超、血B-HCG
病史：有无妇科疾病、盆腔包块、盆腔炎病史，有无肝胆胰疾病、消化性溃疡病史
腹痛+ 腹泻+ 呕吐：
诱因：有无不洁饮食、饮食不当（进食油腻或刺激性食物），饱餐、饮酒、服用药物
伴随：有无腹胀、里急后重，有无发热、心悸、胸闷、头晕、口渴
病史：有无胃肠道、肝胆胰疾病病史，共餐者中有无类似发作史
六、关节痛：
关节痛：
诱因：有无劳累、外伤、受凉、感染、接触有毒物质
关节痛：部位、疾病缓急、进展情况，发生及持续时间，皮温，有无红肿、变性、有无晨僵、活动受限，伴随：有无发热、乏力、盗汗，有无皮疹、皮肤黏膜红斑
病史：有无类似发作史，有无风湿性疾病病史，工作性质及环境，有无相关疾病家族史
关节痛+ 高热：
诱因：有无劳累、外伤、受凉、上呼吸道感染
关节痛：进展情况、皮温，有无红肿、功能障碍，加重或缓解因素
伴随：有无乏力、盗汗，有无皮肤黏膜红斑、晨僵，有无其他部位关节痛
病史：有无结核病病史、或与结核病患者接触史，有无风湿性疾病、出血性疾病病史
关节痛+ 面颊部红斑：
诱因：有无感染、外伤、服用药物、日光照射或接触化学试剂
伴随：有无发热、口干眼干，有无口腔溃疡、脱发，有无皮肤黏膜出血
检查：血常规、尿常规、抗核抗体
治疗：激素类药物
病史：有无光过敏史、有无肾病、出血性疾病、风湿性疾病、皮肤性疾病病史，有无相关疾病家族史
七、腰背痛：
腰痛：
诱因：有无劳累、剧烈运动、外伤、手术、感染
腰痛：部位、有无放射，起病缓急，性质、程度、发作频率、持续时间、加重或缓解因素，与活动的关系伴随：有无血尿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难，有无发热、活动受限，有无腹痛
检查：尿常规、腹部及泌尿系统B超、腰椎X线片
治疗：止痛药
病史：有无腹部手术史，有无慢性肾病、泌尿系结石、腰椎疾病、肿瘤病史
腰痛+ 发热：
诱因：有无劳累、剧烈运动、外伤、手术、呼吸道感染、季节因素
伴随：有无乏力、盗汗，有无间歇性跛行、下肢麻木无力，有无血尿、尿频、尿急、尿痛
检查：血常规、尿常规、血沉、PPD试验、腰椎X线片
治疗：止痛药
病史：有无尿路感染、泌尿系结石、肿瘤病史，有无结核病史、或与结核病患者接触史
八、咳嗽咳痰：
发热+ 咳嗽+ 咽痛：
诱因：有无受凉、劳累、感染
咳嗽：性质、程度、音色，发作时间和规律，加重或缓解因素
咽痛：性质、程度，加重或缓解因素，与吞咽的关系
伴随：有无乏力、盗汗，有无头痛、肌肉酸痛，有无咳血、胸痛、呼吸困难
病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、工作性质及环境、有无烟酒嗜好
发热+ 咳嗽咳痰+ 胸痛：
诱因：有无受凉、劳累、感染
咳痰：痰的性状、量，有无异味、有无季节性，加重或缓解因素
伴随：有无乏力、盗汗，有无咽痛、头痛、肌肉酸痛，有无咳血、呼吸困难（轻）
有无乏力、盗汗，有无咳血、呼吸困难（老）
病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、工作性质及环境、有无烟酒嗜好（轻）有无支气管扩张、肺结核、或其他慢性肺部疾病，有无心脏病、高血压、烟酒嗜好（老）
咳嗽咯痰+ 咯血：
诱因：有无受凉、劳累、感染
伴随：有无乏力、盗汗，有无胸痛、呼吸困难
病史：儿时“麻疹肺炎”诊治情况，有无肺结核、心脏病、肝肾疾病病史，工作性质及环境、有无烟酒嗜好 粉红色泡沫痰：
诱因：有无受凉、劳累、感染、情绪激动、输液过多
伴随：有无发热、胸闷、胸痛、大汗、烦躁不安、头痛、少尿
检查：心电图、胸片、心脏超声
治疗：降压药、止血药、抗菌药
病史：有无类似发作史，有无心脏病、慢性肺部疾病、肺结核病史，有无烟酒嗜好，有无类似疾病家族史
九、咯血：
咳嗽咳痰+ 咯血：
诱因：受凉、劳累、感染
咯血：痰中带血的性状、量，本次咯血的缓急、性状、颜色、量
伴随：有无乏力、盗汗，有无胸痛、呼吸困难，有无头晕、心悸，有无下肢水肿，有无皮肤黏膜出血检查：血常规、胸片或胸部CT、支气管镜
治疗：抗菌药、止血药物
病史：有无幼年呼吸道感染病史（麻疹肺炎、百日咳），有无肺结核、心脏病、出血性疾病病史
女，间断咯血，12年：
诱因：受凉、劳累、上呼吸道感染
咯血：发作频率，性状、颜色、量，加重或缓解因素，是否与月经有关，是否与季节有关
伴随：有无咳嗽、咳痰、乏力、盗汗，有无胸痛、呼吸困难，头晕、心悸，有无下肢水肿、皮肤黏膜出血病史：有无幼年呼吸道感染病史，有无肺结核、心脏病、出血性疾病、肝肾疾病、下肢深静脉血栓病史 咳嗽咳痰+ 咯血+ 低热：
诱因：受凉、劳累、感染
伴随：有无乏力、盗汗，有无胸痛、呼吸困难，头晕、心悸，有无下肢水肿、皮肤黏膜出血
检查：血常规、胸片、血沉、PPD试验、痰病原学检查
治疗：抗菌药、止血药
病史：有无幼年呼吸道感染病史，有无肺结核、心脏病、出血性疾病、肝肾疾病、下肢深静脉血栓病史 咳嗽咳痰+ 咯血+ 吸烟史：
诱因：受凉、劳累、感染
伴随：有无乏力、盗汗，有无胸痛、呼吸困难，头晕、心悸，有无下肢水肿、皮肤黏膜出血
病史：有无肺结核、支气管扩张，等慢性肺部疾病、心脏病、出血性疾病、肿瘤病史
十、呼吸困难：
气短+ 高血压/心肌梗死病史：
诱因：有无受凉、劳累、感染、情绪激动、饱餐
呼吸困难（气短）：程度、阵发性或持续性，发作时间、有无夜间发作，加重或缓解因素，与活动体位的关系伴随：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血，有无胸痛、心悸、头晕，有无双下肢水肿
病史：有无心脏病、高血压、慢性肺部疾病，有无血脂异常、冠心病家族史，有无肝肾疾病、烟酒嗜好
喘息+ 发热：
诱因：有无受凉、劳累、接触过敏原
呼吸困难（喘息）：程度、发作频率和持续时间，有无夜间发作、或季节性、有无哮鸣音，加重或缓解因素伴随：有无咳嗽、咳痰、咯血，有无胸痛、心悸、双下肢水肿，有无头晕、大汗、意识障碍
检查：血常规、胸片、支气管扩张试验、过敏原试验、心电图
治疗：糖皮质激素、支气管扩张药物
病史：有无类似发作史，有无过敏性鼻炎病史，有无慢性肺部疾病、心脏病病史，有无过敏性疾病家族史
胸痛+ 呼困+ 胸腔积液：
诱因：有无劳累、呼吸道感染、剧烈运动、外伤
伴随：有无发热、乏力、盗汗，咳嗽、咳痰、咯血，有无胸痛、心悸、头晕，有无双下肢水肿
检查：血常规、血沉、PPD试验、胸腔积液检查
治疗：是否进行过胸腔穿刺、抽液的量和次数，抗感染、抗结核药物
病史：有无心脏病、慢性肺部疾病、卡介苗接种史、与肺结核患者接触史，工作性质及环境、有无烟酒嗜好
一、心悸：
心悸+ 水肿/气短/消瘦：
诱因：劳累、感染、情绪激动、剧烈运动、有无饮浓茶、咖啡、服用药物、睡眠障碍
心悸：发作方式、是否突发突止，发作频率、持续时间，发作时的脉率节律，加重或缓解因素
伴随：有无胸闷、胸痛、呼吸困难，有无头晕、黑曚、晕厥，有无发热、咳嗽、咳痰，
有无易饥、多汗、消瘦，有无腹胀、少尿、下肢水肿
检查：心电图、胸片、超声心动图、心肌坏死标志物、甲状腺功能检查
治疗：抗心律失常药物
病史：心脏病、高血压、糖尿病、贫血、甲亢、肾病、肝病、肺病、营养不良性疾病，心脏病家族史
二、水肿：
水肿+ 心悸/气短：
诱因：受凉、劳累、感染、情绪激动、剧烈运动
水肿：起病缓急、程度，最先出现部位，是否为凹陷性或对称性，加重或缓解因素，与体位的关系
伴随：有无心悸、胸痛、呼吸困难，有无头晕、黑曚、晕厥，有无发热、咳嗽、咳痰，
有无易饥、多汗、消瘦，有无腹胀、尿量及尿色改变
治疗：利尿剂
病史：心脏病、高血压、糖尿病、贫血、甲亢、肾病、肝病、肺病、营养不良性疾病，心脏病家族史
三、呕吐：
腹痛+ 呕吐：
诱因：有无饮食不当（不洁饮食或进食刺激性食物），饮酒、服用药物、精神因素
呕吐：次数，呕吐物的性状、量、气味，加重或缓解因素，与进食的关系、呕吐后腹痛是否缓解
伴随：腹胀、腹泻、大便习惯改变，有无发热、皮肤巩膜黄染，头晕、心悸、胸闷，反酸、烧心
检查：血常规、腹部B超
治疗：止吐药、胃黏膜保护剂
病史：有无类似发作史，有无胃肠炎、消化性溃疡、胆道疾病，肝或胰腺疾病病史，有无腹部手术史
腹痛+ 呕吐+ 溃疡病史：
检查：腹部B超、血电解质、胃镜、上消化道钡餐造影
治疗：抑酸剂、胃黏膜保护剂
病史：有无其他胃肠疾病、胆道疾病、肝或胰腺疾病、肿瘤病史，有无腹部手术史
呕吐+ 腹胀：
诱因：有无饮食不当（不洁饮食或进食刺激性食物），饮酒、体位突然改变
伴随：有无腹痛、腹泻、大便习惯改变，有无发热、头晕、心悸
检查：腹部透视或立位X线平片、腹部CT、肿瘤标志物
治疗：是否禁食、胃肠减压、输液，疗效如何
病史：有无腹部手术史，有无肿瘤、胃肠道疾病、慢性肝病、腹外疝病史，有无肿瘤家族史
停经+ 呕吐：
诱因：有无饮食不当（不洁饮食或进食刺激性食物）、精神因素
伴随：有无腹胀、腹泻、大便习惯改变，有无发热、咽痛，有无头晕、心悸、乏力
检查：腹部B超、血B-HCG
病史：有无胃肠道疾病、消化性溃疡、肝胆胰疾病病史，有无精神神经系统疾病病史
四、呕血：
腹痛+ 呕血：
诱因：饮酒、饮食不当（进食粗糙或刺激性食物）、服用药物、劳累、剧烈呕吐
呕血：次数、量、颜色（鲜红色、暗红色、咖啡样），是否混有食物
伴随：腹痛、腹胀、便血、黑便，有无头晕、心悸、意识障碍，有无反酸、嗳气
检查：血常规、胃镜、腹部B超、上消化道钡餐造影
治疗：抑酸剂、胃黏膜保护剂
病史：有无胃肠炎、消化性溃疡、慢性肝病、肿瘤病史，有无腹部手术史、输血史、肿瘤家族史、烟酒嗜好 腹胀+ 呕血+ 肝炎病史：
诱因：饮酒、饮食不当（进食粗糙或刺激性食物）、服用药物、劳累、剧烈呕吐
伴随：腹痛、腹胀、便血、黑便，有无头晕、心悸、意识障碍，有无反酸、嗳气
检查：血常规、胃镜、腹部B超、肝功能、肝炎病毒标志物
治疗：是否禁食、输液、止血药，疗效如何
病史：消化性溃疡、肝硬化、肿瘤病史，有无腹部手术史、输血史、肿瘤家族史、有无流行病区居住史
腹胀+ 呕血黑便+ 饮酒史：
诱因：饮酒、饮食不当（进食粗糙或刺激性食物）、服用药物、劳累、剧烈呕吐
伴随：有无腹痛、头晕、心悸、意识障碍
检查：血常规、腹部B超、粪常规+隐血
病史：消化性溃疡、肝硬化、肿瘤病史，有无腹部手术史、输血史、肿瘤家族史、有无流行病区居住史
五、便血：
腹痛+ 黑便：
诱因：饮酒、饮食不当（进食不洁或刺激性食物）、服用药物、劳累、精神因素
黑便：次数、性状、量
伴随：呕吐、呕血、腹痛、腹胀，有无头晕、心悸、意识障碍，有无反酸、嗳气
病史：胃肠炎、消化性溃疡、慢性肝病、肝硬化、肿瘤病史，有无腹部手术史、肿瘤家族史
呕血+ 黑便：
诱因：饮酒、饮食不当（进食不洁或刺激性食物）、服用药物、劳累、剧烈呕吐、精神因素
伴随：腹痛、腹胀、反酸、嗳气、头晕、心悸、意识障碍
病史：胃肠炎、消化性溃疡、慢性肝病、肝硬化、肿瘤病史，有无腹部手术史、输血史、肿瘤家族史
脓血便：
诱因：饮酒、饮食不当（进食不洁或刺激性食物）、服用药物、劳累、精神因素
脓血便：次数、量、颜色、气味，脓血是否与粪便相混，有无肛门疼痛、肛周肿物、里急后重
伴随：呕吐、呕血、腹痛、腹胀，发热、乏力、头晕、心悸，关节痛、皮疹、眼部症状
检查：血常规、粪常规+隐血、粪病原学检查、肠镜或钡灌肠检查
治疗：止泻药、抗菌药
病史：有无细菌性痢疾、痔、炎症性肠病病史，有无疫区旅行、居住史，有无与感染性腹泻患者接触史 鲜血便：
诱因：饮酒、饮食不当（进食不洁或刺激性食物）、服用药物、劳累
便血：次数、量、颜色，血是否与粪便相混，有无黏液、脓液，间歇性或持续性
伴随：呕吐、呕血、腹痛、腹胀、腹泻或便秘，肛门疼痛、肛周肿物、里急后重，发热、头晕、心悸病史：有无细菌性痢疾、炎症性肠病、痔、肛裂、肿瘤病史，有无疫区旅行、居住史，有无肿瘤家族史
六、腹泻：
腹泻+ 黏液血便：
诱因：饮酒、饮食不当（进食不洁或刺激性食物）、服用药物、劳累、精神因素
腹泻：发作频率、持续时间，大便的性状、量、气味，有无脓血、黏液，有无里急后重，加重或缓解因素伴随：呕吐、呕血、腹痛、腹胀，发热、乏力、头晕、心悸，关节痛、皮疹、眼部症状
检查：血常规、粪常规+隐血、粪病原学检查、肠镜或钡灌肠检查
治疗：止泻药、抗菌药
病史：有无细菌性痢疾、痔、炎症性肠病病史，有无疫区旅行、居住史，有无与感染性腹泻患者接触史 腹泻+ 腹痛/便血：
诱因：饮酒、饮食不当（进食不洁或刺激性食物）、服用药物、劳累、精神因素
伴随：有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀，有无发热、乏力、头晕、心悸
病史：胃肠炎、炎症性肠病、结核病、细菌性或阿米巴痢疾、胃肠道肿瘤，有无与感染性腹泻患者接触史 腹泻+ 腹痛+ 消瘦：
诱因：饮酒、饮食不当（进食不洁或刺激性食物）、服用药物、劳累、精神因素
伴随：有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀，有无发热、乏力、头晕、心悸
检查：血常规、粪常规+隐血、肿瘤标志物、肠镜或钡灌肠检查
治疗：抗菌药
病史：胃肠炎、炎症性肠病、结核病、细菌性或阿米巴痢疾、胃肠道肿瘤，腹部手术史、肿瘤家族史
腹泻+ 发热：男婴10个月
诱因：感染、不洁饮食、饮食不当（哺乳或添加辅食不当）、季节因素
伴随：有无呕吐、少尿、哭时少泪，有无咳嗽、流涕，有无惊厥
病史：有无类似发作史、有无传染病接触史
七、便秘：
产后便秘+ 体重无减轻：
诱因：有无感染、顺产、盆腔手术、重大生活事件、服用药物（抗抑郁药）
排便情况：多久排便1次，量、性状、有无费力感、间断性或持续性、肛周情况
伴随：有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀，有无腹部包块、便血、贫血
检查：粪常规+隐血、腹部B超、肠镜
治疗：通便药物
病史：有无类似发作史，有无甲减、糖尿病、肠应激综合征病史，有无肿瘤、遗传病家族史
腹胀：部位、程度、起病缓急、发作时间、加重或缓解因素，是否停止排气、排便，与进食排便的关系
八、黄疸：
黄疸：
诱因：感染、饮酒、饮食不当（进食油腻或刺激性食物）、暴饮暴食、服用药物
黄疸：最先出现部位、起病缓急、程度、有间歇性或进行性加重、有无尿黄、大便白陶土色
伴随：恶心、呕吐、腹痛、腹胀，食欲减退、厌油腻食物，发热、寒战、皮肤瘙痒、皮肤黏膜出血检查：血常规、尿常规、粪常规、腹部B超、肝功能
治疗：保肝、利胆药物
病史：肝脏、胰腺、胆道疾病，血液病、寄生虫病、肿瘤，腹部手术史、特殊服药史、输血史
尿色深+ 皮肤瘙痒：
诱因：感染、饮酒、饮食不当（进食油腻或刺激性食物）、服用药物
小便：具体尿色（深黄色或酱油色），有无尿量改变
皮肤瘙痒：部位、程度、有无皮肤、巩膜黄染
伴随：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、食欲减退，发热、寒战、头晕、心悸，皮肤黏膜出血，大便颜色改变病史：肝脏、胰腺、胆道疾病，血液病、寄生虫病、肿瘤，腹部手术史、特殊服药史、输血史
黄疸+ 寒战高热+ 剑突下疼痛+血压下降：
诱因：饮酒、饮食不当（进食油腻或刺激性食物）、暴饮暴食
伴随：有无恶心、呕吐，有无头晕、心悸、神志改变，有无尿量改变
检查：血常规、血胆红素、尿三胆、腹部B超、肝功能
病史：有无类似发作史，有无胆囊炎、胆道结石、胰腺炎、消化性溃疡、肝肾疾病病史
巩膜黄染+ 面色苍白+ 乏力：
诱因：感染、外伤、服用药物
巩膜黄染：如何发现、有无皮肤黄染、瘙痒，有无尿黄、大便白陶土色
面色苍白：如何发现、有无慢性失血（月经过多、痔出血、黑便）
伴随：恶心、呕吐、腹痛、腹胀，发热、寒战，口腔溃疡、脱发、关节痛
检查：血常规、尿常规、抗核抗体
治疗：激素类药物
病史：胆道疾病、慢性肾病、肝病、自身免疫性疾病、光过敏史、出血性疾病、风湿性疾病
黄疸：女婴7天
诱因：感染、喂养不当
伴随：有无发热、纳差，呕吐、腹胀，有无面色苍白、尿黄、大便颜色变浅
病史：父母血型、家族中有无黄疸、贫血、肝病患者
九、消瘦：
多饮多尿+ 消瘦：
诱因：有无劳累、精神因素、服用药物
消瘦：体重减轻的程度、速度
伴随：有无易饥、多食，有无心悸、易情绪激动、怕热多汗，有无发热、咳嗽、乏力、盗汗
病史：有无糖尿病、结核病、肿瘤、甲亢、贫血、慢性腹泻，有无糖尿病家族史
易饥多食+ 消瘦：
诱因：有无劳累、精神因素、服用药物、生活不规律
伴随：（甲亢）易饥、多食、消瘦、心悸、怕热多汗、易情绪激动、手颤、颈粗、眼干、眼突
有无口渴、多饮、多尿有无发热、咳嗽、乏力、盗汗
检查：血常规、甲状腺功能、甲状腺B超、心电图
治疗：抗甲状腺药物
病史：有无甲亢、糖尿病、结核病、肿瘤、贫血、慢性腹泻，有无甲状腺功能亢进家族史
心悸+ 消瘦：
诱因：劳累、感染、情绪激动、剧烈运动、有无饮浓茶、咖啡、服用药物
伴随：有无胸闷、胸痛、呼吸困难，有无头晕、黑曚、晕厥，有无发热、咳嗽、咳痰，
有无易饥、多食、多汗，有无腹胀、少尿、下肢水肿
检查：心电图、胸片、甲状腺功能检查
治疗：抗心律失常药物
病史：心脏病、高血压、糖尿病、贫血、甲亢、肾病、肝病、肺病、营养不良性疾病，心脏病家族史
多饮：口渴的程度、饮水量增加的情况
多食：饥饿的程度、进食量增加的情况
多汗：怕热的程度、发生部位及时间
乏力：起病缓急、程度、有无头晕、心悸
食欲减退：每日饮食量的减少程度、饮食情况
十、无尿：
输血后腰痛+ 无尿：
诱因：输血血型是否相符、采血日期、血液储存情况
无尿：发病诱因、起病缓急、持续时间、进展情况、尿量及尿色变化
输血：输血原因、具体输血量
伴随：有无胸闷、呼吸困难，恶心、呕吐，高热、寒战，有无烦躁不安、意识障碍
检查：血常规、血型、肝肾功、电解质
治疗：糖皮质激素、血液透析
病史：有无输血史（注意ABO、RH血型）、肾病、溶血性疾病病史
一、少尿：
少尿：
诱因：受凉、呼吸道感染、外伤、大出血、休克，剧烈腹泻、脱水、服用肾毒性药物
少尿：排尿频率、尿量减少的程度、具体的尿量、尿色、有无排尿困难
伴随：尿频、尿急、尿痛，血尿、脓尿、泡沫尿，
有无发热、皮疹、关节痛，心悸、下肢水肿、呼吸困难，腰背疼痛、下腹憋胀感
检查：血常规、尿常规、尿病原学检查、腹部B超
治疗：利尿剂
病史：肾炎、肾脏疾病，泌尿系结石、肿瘤，心脏病、高血压、结缔组织病、腹部手术史，接触毒物史 血尿+ 少尿：
诱因：受凉、呼吸道感染、劳累、服用药物、剧烈运动、泌尿器械检查
伴随：尿频、尿急、尿痛，血尿、脓尿、泡沫尿，
有无发热、皮疹、关节痛，心悸、下肢水肿、呼吸困难，腰背疼痛、下腹憋胀感
病史：肾炎、肾脏疾病，泌尿系结石、肿瘤，心脏病、高血压、结缔组织病，腹部手术史，肾脏病家族史 水肿+ 少尿：
诱因：受凉、呼吸道感染、劳累、服用药物、情绪激动
伴随：尿频、尿急、尿痛，血尿、脓尿、泡沫尿，
有无发热、皮疹、关节痛，心悸、胸闷、呼吸困难，腹胀、腹痛、食欲减退
病史：心脏病、高血压、肝肾疾病、结缔组织病、贫血、营养不良性疾病
二、多尿：
多尿：
诱因：劳累、感染、精神紧张、饮食不规律、服用药物（利尿剂）
多尿：排尿频率、具体的尿量、尿色、夜尿的次数、与日饮水量的关系
伴随：有无尿频、尿急、尿痛，有无心悸、多汗、消瘦，有无口渴、喜冷饮、流食，
有无头晕、头痛、视觉障碍、听觉障碍
检查：尿常规、血尿渗透压、血生化、头颅CT或MRI
病史：肾脏疾病、泌尿系统肿瘤、中枢神经系统疾病、精神病、糖尿病、甲亢，遗传性疾病病史
多饮多尿+ 昏迷：
诱因：劳累、感染、精神紧张、饮食不规律、停用药物（降糖药）
伴随：有无尿频、尿急、尿痛，有无心悸、多汗、消瘦，有无口渴、喜冷饮、流食，
有无恶心、呕吐、抽搐、呼气有无烂苹果味
检查：血常规、血糖、尿糖及酮体、肝肾功能
病史：糖尿病、中枢神经系统疾病、精神病、甲亢、肝肾疾病、遗传性疾病病史
昏迷：首次发生或反复多次、起病缓急、发生过程、历时长短、演变过程
多食+ 多尿：
诱因：劳累、精神因素、服用药物、生活不规律
伴随：有无口渴、多饮、消瘦，有无心悸、怕热多汗、手颤、眼突、颈部变粗
检查：血糖、尿糖、甲状腺功能检查、心电图
病史：甲亢、糖尿病、结核病、肿瘤、肝肾疾病、相关疾病家族史
三、尿频、尿急、尿痛：
尿频尿急尿痛：
诱因：受凉、感染、劳累、憋尿、接受导尿、尿道器械检查
尿频：排尿频率、每次的尿量、夜尿次数
尿急：程度、有无尿失禁
尿痛：部位、性质、程度、发作时间
伴随：有无血尿、排尿困难、尿色改变，有无发热、寒战、盗汗、有无腰痛、腹痛、放射痛
检查：血常规、尿常规、尿病原学检查、肾功能、腹部B超
治疗：抗菌药
病史：有无尿路感染反复发作史
有无结核病、肾病、泌尿系结石、盆腔疾病病史、糖尿病、腹部手术史、外伤史
四、血尿：
腰痛+ 血尿：
诱因：劳累、感染、外伤、剧烈运动、泌尿器械检查
血尿：尿量与尿色，有无血凝块，是否为全程血尿，为间歇性或持续性，与腰痛的关系
伴随：有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、泡沫尿，有无发热、水肿，有无其他部位出血表现
检查：尿常规、肾功能、腹部B超、尿相差显微镜检查
病史：类似发作史、泌尿系结石、高尿酸血症、甲旁亢、结核病、出血性疾病、肿瘤病史、腹部手术史 水肿+ 血尿：
诱因：感染、劳累、外伤、服用药物、肾损害食物
伴随：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、泡沫尿，发热、腰痛、皮疹、关节痛，其他部位出血
病史：肾炎、慢性肝肾疾病、结核病、泌尿系结石、结缔组织病、出血性疾病，腹部手术史
五、眩晕：
头晕+ 耳鸣+ 呕吐：
诱因：劳累、精神因素、服用药物、外伤
头晕：发作时间、频率、性质、持续时间，加重或缓解因素
耳鸣：为低音调或高音调、为双侧或单侧、与头晕的关系
伴随：视物旋转、视力改变，听力减退、耳痛，发热、心悸、出汗，口周及四肢麻木、站立或行走不稳检查：血常规、头颅CT或MRI、颈椎X线片、血生化
治疗：抗眩晕药、止吐药
病史：有无类似发作史，晕动症、贫血、中耳炎、颈椎疾病、高血压、糖尿病病史
六、抽搐惊厥：
发热+ 惊厥：小儿
诱因：受凉、受惊、呼吸道感染、饮食不当
惊厥：惊厥前体温，发作时间、持续时间、发作表现，发作时有无意识丧失、大小便失禁、发绀
惊厥停止后的精神状态
伴随：有无头晕、头痛，咳嗽、呕吐，皮疹
病史：有无类似发作史，
抽搐+ 昏迷：
诱因：癫痫发作时的环境状态和因素
癫痫发作：前驱症状，发作时间（清醒时、睡眠时、饥饿时）、持续时间、
对环境的反应，意识障碍、大小便失禁
抽搐停止后的表现：头痛、遗忘、失语、意识障碍、肢体瘫痪
检查：血钙、血糖、脑电图、脑部CT
治疗：抗癫痫药物
病史：类似发作史、脑外伤、脑炎、脑膜炎、妊娠期子痫发作史、毒物或寄生虫接触史、热性惊厥家族史
七、意识障碍：
出汗+ 意识障碍+ 糖尿病病史：
诱因：降糖药使用变化情况，服用安眠镇静药物，饮食不当（不洁或刺激性食物）、过度运动
意识障碍：起病缓急、程度、持续时间、进展情况
出汗：部位、程度、发生前有无饥饿感
伴随：呼气时有无烂苹果味或大蒜味，有无恶心、呕吐，头晕、头痛，心悸、胸闷、呼吸困难
检查：血糖、尿糖及酮体、心电图
治疗：补液治疗
病史：心脏病、高血压、脑血管疾病、神经精神疾病、甲亢、肝肾疾病、相关疾病家族史
呕吐+ 大蒜味+ 意识障碍：
诱因：有无精神或行为异常、大量酗酒、服用药物、接触毒物、周围有无空药品、遗书
伴随：有无流涎、大汗、肌肉震颤、大小便失禁，有无胸闷、呼吸困难，有无头部受伤
检查：血或呕吐物毒理学检查、肝肾功能
治疗：阿托品、胆碱酯酶复活药
病史：脑血管疾病、神经系统疾病、心脏病、高血压、糖尿病、肝肾疾病，精神病家族史
外伤后+ 意识障碍：
受伤机制：受伤时间、具体部位、原因、受伤经过
生命体征：有无呼吸、心率、脉搏、血压变化
伴随：喷射性呕吐、四肢抽搐、或肢体活动障碍、外耳道、鼻孔流血流液
病史：脑血管疾病、神经系统疾病、心脏病、高血压、手术史、癫痫发作史、精神病家族史
四肢无力+ 意识障碍：
诱因：劳累、感染、饮酒、服用药物、受惊、精神刺激
四肢无力：起病缓急、程度、与XXX的关系
伴随：有无眼球活动障碍、语言困难，有无吞咽困难、呼吸困难
病史：脑血管疾病、神经系统疾病、心脏病、高血压、糖尿病、肝肾疾病，精神病家族史
沐浴时+ 意识障碍：
诱因：饥饿、大量酗酒、感染、劳累、服用药物、接触毒物、精神刺激
周围环境：浴室内通风情况、有无空药瓶、遗书
伴随：恶心、呕吐，发热、多汗，肌肉震颤、大小便失禁，有无头部受伤
病史：脑血管疾病、神经系统疾病、心脏病、高血压、糖尿病、肝肾疾病，精神病家族史
头痛+ 呕吐+ 意识障碍：
诱因：剧烈运动、用力咳嗽、用力排便、饱餐、情绪激动、外伤
伴随：有无发热、呼吸困难，语言障碍、肢体活动障碍，颈强直、抽搐、大小便失禁
检查：头颅CT或MRI、脑脊液检查
治疗：止吐药
病史：有无类似发作史，脑动脉瘤、脑血管畸形、脑外伤、高血压病史，神经系统疾病、精神病家族史
病史采集万能模板
病史采集万能模板 病史采集巧记忆+公式 一、现病史：包括以下5部分 1、根据主诉及相关鉴别询问 1）、病因、诱因 2）、主要症状的特点 3）、伴随症状 4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）-2、诊疗经过 1）、是否到医院看过曾做过哪些检查 2）、做过哪些治疗，治疗效果如何 二、既往史（相关病史） 1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等 2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项） 三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分 四、围绕主述来询问
单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。 一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤 2、主要症状特点：热度病程性质（持续性还是间断性）发热规律（稽留热还是驰张热）持续时间加重或缓解因素 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大出血昏迷 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度病程疼痛出现时间部位范围性质程度持续时间加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系） 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
体格检查与病史采集
病史询问（问诊） 病史询问是诊断疾病的重要步骤之一，科学的询问方法，系统全面地采集真实的病史资料,是提出临床正确诊断的前提和保证。 一、病史询问前的准备 1．步入病房,站在病人右侧,向病人问候，并作自我介绍，如“我是×医生,在您住院诊治期间对您的诊治具体负责,有什么要求、想法可向以我说明……”等等。 2．说明病史询问的意义和目的,取得病人的合作和配合。 3．消除患者的紧张、拘束心理，态度要和蔼、诚恳，耐心，病人陈述时要专心听讲。 二、一般项目询问 1．包括患者的姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻、职业、就诊或入院日期。 2．病史的陈述人如果不是患者本人,还应询问与患者之间的关系。 三、主诉 患者本次就诊的主要原因及其持续时间。主诉为患者感觉最痛苦、最明显症状或（和）体征及开始出现的时间。主诉尽可能用病人自己描述的症状,而不是医生对患者症状诉说后加工的诊断术语。 四、现病史 患者从发病到就诊时疾病的全过程。 1．起病情况:包括发病的时间、地点、环境、起病的缓急情况、前驱症状、发病的症状及其严重程度。 2．病因与诱因:尽可能地了解与本次发病有关的病因,包括外伤、中毒、感染等,以及诱因包括情绪、气候、地理及生活环境、起居饮食失调等。 3．主要症状特点：包括主要症状出现的部位、性质，持续的时间和程度,缓解或加重因素。 4．病情的发展和演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。 5．伴随症状：在患者出现主要症状的基础上,又同时出现一系列的其他症状,
这些伴随出现的症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。 6．诊疗经过：患病后曾接受检查与治疗的经过，包括检查方法、时间、结果、诊断名称及治疗方法、效果、不良反应。 7．病程中的一般情况：包括发病以来患者的精神情况、体力状态、生活习惯、食欲、睡眠、体重变化、大小便情况等。 五、既往史 既往史包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏史。此外，居住及生活地区的主要传染病和地方病也应记载。 六、系统回顾：九个系统 1.呼吸系统: 咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛、发热、盗汗、体重减轻。 2.循环系统：心悸、气短、紫绀、心前区疼痛、呼吸困难、水肿、肝区胀痛、咯血、咯痰、头痛、晕厥。 3.消化系统：食欲改变，嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、厌油、脓血便、柏油样便、恶心、呕吐、呕血、吞咽困难、皮肤瘙痒、黄染、体力及体重的改变。 4.泌尿生殖系统：水肿、排尿困难、少尿、多尿、无尿、尿频、尿急、尿痛、夜尿、血尿、酱油色尿、尿潴留、尿失禁，腰痛，外生殖器有无溃疡、性欲改变。 5. 造血系统：乏力、头晕、眼花、耳鸣、心悸、皮肤苍白、出血点、瘀斑、血肿、肝脾及淋巴结肿大、骨骼疼痛。 6. 内分泌代谢系统：烦渴、多饮、多食、多尿、怕热、畏寒、多汗、乏力、头痛、视力模糊、心悸、水肿、肌肉震颤、痉挛、性格、智力、体格、性器官发育、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改变。 7. 运动骨骼系统：骨骼发育、骨折、关节肿痛、关节强直或变形，有无肢体肌肉麻木、疼痛、萎缩、瘫痪。 8. 神经精神系统:头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、瘫痪、视力障碍、感觉及运动障碍、性格改变、定向力障碍、情绪、思维、智能、自知力。 9．免疫系统：皮疹、发热、关节疼痛、肌无力、怕光、口干、眼干、粘膜多发溃疡等。
2010执业医师技能考试150题病史采集及病例分析全部答案
1 号题第一站：病史采集：男， 21 岁，腹痛伴恶心呕吐 8 小时急诊就诊。（p16）急性阑尾炎引起腹痛 一现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）腹痛起病情况：有无饮食、手术诱因，注意与各种急腹症鉴别，注意缓解因素 （2）腹痛性质和程度：绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张；烧灼痛多与化学刺激有关，刀割痛为脏器穿孔（3）腹痛部位（4）腹痛的时间与进食、活动、体位的关系，（ 5）相关伴随症状：如伴恶心，呕吐的情况（ 6）发病以来饮食、睡眠和体重变化 2、诊疗经过 （1）是否到医院就诊？做过哪些检查？结果如何？（2）治疗和用药情况，疗效如何？ 二、相关病史 1、有无药物过敏史 2、与该病有关的其他病史：既往有无类似发作、有无消化溃疡、胆道、胰腺疾病史 3、有无烟酒嗜好 4、有无肿瘤等遗传家族史 病历分析是十二指肠溃疡。 一、诊断及诊断依据二、鉴别诊断 1、慢性胃炎 2、慢性胆囊炎 3、胃癌 4、功能消化不良 三、进一步检查 1、胃镜或钡餐造影 2、 B 超 四、治疗原则 1、一般治疗 2、质子泵抑制剂或 H2 受体拮抗剂抑制胃酸治疗，并可给予保护胃黏膜药物 3、如胃镜发现幽门螺杆菌，应给予根除幽门螺杆菌治疗（以PPI 或胶体铋为基础加两种抗 生素的三联治疗方案）第二站：体格检查是血压测量，颈部部淋巴结检查，肺底移动度，脾触诊，Brudzinski 征。基本操作，腹穿。 第三站：正常心电图，右侧气胸。 2 号题病史采集：发热，右颈部包块病例分析：腹股沟斜疝，肠梗阻（ p211） 一、诊断及诊断依据二、鉴别诊断 1、脂肪瘤，柔软，无压痛，不能还纳 2、鞘膜积液 3、绞窄性疝 三、进一步检查 1、立位 X 线腹部平片 2、术前血、尿常规检查 四、治疗原则 1、迅速开放静脉、给予抗生素，做好术前准备 2、急诊手术治疗，如无肠坏死，行疝 修补术，如发生肠坏死，行肠切除，疝囊高位结扎操作：皮肤弹性及水肿检查，心脏叩诊，腹部体表标志及四分法,吸痰 3 号题第一站：病史采集：呼吸困难病例分析：子宫肌瘤节育环（ p319）一、诊断及诊断依据 二、鉴别诊断 1、子宫腺肌瘤 2、子宫肌瘤恶变或子宫肉瘤三、进一步检查 1、 B 超 2、取环及分段刮宫，送病理检查 3、完善术前化验 四、治疗方案，开腹探查，切除子宫，术后抗贫血治疗 4 号题病史采集：反复发作喘息，加重病例分析是：乳腺囊性增生（鉴别诊断：乳腺癌、乳房纤维腺瘤，进一步检查： B 超、乳腺钼靶、肿物穿刺活检；治疗原则：戴胸罩、服用逍遥散等中药、胀痛严重时可考虑在月经前 10 天服用甲基睾丸酮） 1、病史采集：患者女，37岁，发热，咳嗽，咳痰2天入院。 一现病史
2021年执业医师考试病史采集
执业医师病史采集 试题编号：001 简要病史：男性，56岁，发热伴右下肢皮肤红、痛一天 规定：你作为住院医师，按照原则住院病例规定，环绕以上主诉，请论述应如何询问该患者现病史及有关内容 时间：7分钟 诊断：右下肢丹毒 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 依照主诉及有关鉴别询问（8分） ①发病诱因，有否足癣，皮肤破损等（1分） ②发热状况、详细体温，有无寒战（2分） ③下肢皮肤红、痛特点，如范畴边界与否清晰，有否肿胀、流液，疼痛性质，对步行有无影响（2分） ④随着症状：有无全身中毒症状（2分） ⑤二便、饮食、睡眠状况（1分） 2. 诊断通过（2分） ①与否到过医院就诊，作过那些检查（1分） ②治疗状况如何（1分） （二）有关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分） 2. 与该病关于其她病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病（2分） 二、问诊技巧（2分） （一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）
（二）没有环绕病情询问（扣0.5分） （三）问诊语言不恰当（扣0.5分） （四）暗示性问诊（扣0.5分） 试题编号：002 简要病史：男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月 规定：你作为住院医师，按照原则住院病例规定，环绕以上主诉，请论述应如何询问该患者现病史及有关内容 时间：7分钟 诊断：风湿性关节炎 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 依照主诉及有关鉴别询问（8分） ①关节疼痛性质和特点：游走性大关节红、肿、痛（2分） ②关节外体现：涉及发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下结节和皮肤环行红斑（3分） ③发病前上呼吸道感染病史（1分） ④小关节有无肿痛和晨僵（1分） ⑤饮食、睡眠、二便、体重变化状况（1分） 2. 诊断通过（2分） ①与否到过医院就诊，作过那些检查（1分） ②治疗状况如何（1分） （二）有关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分） 2. 与该病关于其她病史：既往有无结核病、风湿病史（2分）
病例分析诊断第一站-病史采集万能模板(大苗版本)
执业医师实践技能考试病史采集模板 一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤？ 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 二、头痛 QQ：410189701空间于6月17日下午，第一时间分享技能原题，助你通过技能小考！ 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 三、胸痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？ 3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？ 6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？ 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 四、腹痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的
执业医师考试,病史采集总结复习进程
执业医师考试,病史采 集总结
一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤、劳累、； 2、主要症状特点：热度、病程、性质（持续性还是间断性）、发热规律（稽留热还是驰张热）、持续时间、加重或缓解因素、有无寒战、 3、伴随症状：结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大、出血、昏迷、盗汗、消瘦 二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度、病程、疼痛出现时间、部位、范围、性质、程度、持续时间、加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）、 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗、治疗是否有效、 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 三、胸痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度、病程、胸痛部位、范围、性质、（有无放射痛、）程度、持续时间、影响疼痛的因素（体力活动、精神紧张、）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系、 3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现、 四、腹痛
1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度、病程、部位、性质、范围、发生时间（餐前、餐后、）和进食的关系、和体位关系、 3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿、皮肤、巩膜有无黄染、有无月经来潮、 五、关节痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：起病急缓、病程（演变、）性质（是否游走性、有无红肿热痛、关节畸形、）程度、和天气、活动的关系、 3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大、 六、水肿 1、病因诱因： 2、主要症状特点：水肿部位、发展快慢、进展速度、程度、性质（凹陷性、非凹陷性、）有无颜面水肿、何时加重、水肿与月经期的关系、 3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿、有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难、有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀、有无长期腹泻、消瘦、体重减轻、近期有无服药史、 七、呼吸困难 1、病因诱因：
病史采集和体格检查
神经系统疾病的病史采集和检查方法 见习要求 1．掌握病史采集，病历书写方法，神经系统检查法。 2.掌握腰椎穿剌术的方法及应用。 3．阅读神经内科专科病历3-5份。 见习学时5学时 见习地点神经内科病房和示教室 见习重点 神经系统病史采集，体格检查及腰椎穿剌术。 见习内容 1．准备脑梗塞病人1例；脑出血病人1例；腰椎穿剌模型1个，腰椎穿剌包1个及相关物品。 2．内容及步骤 （1）大课内容复习（20分钟） 重点讲授重要概念、病史询问要点和体查要点、诊断要点。紧密结合大课内容，突出重点。注意询问病史的方法及技巧。观看录像：意识障碍的分类及检查方法，运动系统检查；肌力、肌张力、共济运动反射检查；深浅反射、病理反射，脑膜剌激征检查；腰椎穿剌术及脑脊液检查；腰椎穿剌术的体位及注意事项。 （2）进病房看病人，注意教学生看病人、做体查、做腰椎穿剌术（180分钟） 学生分组进病房询问病史及体格检查：以学生实践为主，训练学生接触患者和与患者交流的能力，老师进行询问病史的启发，并注意纠正不正确的体查手法，异常体征重点带教。用模型示范做腰椎穿剌术，并现场讲解适应症，禁忌症及实验室常用的化验检查。注重人文关怀。 （3）回示教室结合所看病历讨论、提问（30分钟） 报告病历摘要：以讨论为主，着重培养学生实践与理论相结合，思考问题、解决问题
的能力，注意临床思维方法的培养；请学生提出必要的辅助检查，并说明每项检查的目的，由带教老师提供相应检查项目的结果；学生归纳病人的临床特点；作出完整的诊断，并说明诊断依据及鉴别诊断；老师讲评并小结当天见习内容：以讲授为主，总结归纳本堂课学习重点，并要求完成一份病例。
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病史采集万能公式 一、现病史： 1、根据主诉及相关鉴别询问 ①、病因、诱因（着凉、劳累、饮食、药物、外伤、情绪等）。 ②、症状特点（起病时间、缓急，起病部位、强度、大小、类型、性状、次数，有无放射/传导/转移，加重及缓解因素等）。 ③、伴随症状（与鉴别诊断有关的主要阳性症状和阴性症状）。 2、诊疗经过 ①、是否曾到医院就诊？做过哪些检查（尽可能多的举例与主诉密切相关的检查项目）。 ②、做过哪些治疗（与所考虑疾病相关的治疗，如抗感染、降压、护胃等），治疗效果如何？ 3、一般情况 即发病以来，精神状态、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。 二、其它相关病史： 1、药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。 2、相关病史：既往有无类似发作史、家族史等。 （儿童需询问出生时有无窒息、喂养、生长发育史；妇女需询问月经、生育史）。 **************************************************************************** 一、发热 1、病因、诱因：有无受凉、创伤？ 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 ****************************************************************************
神经系统疾病的病史采集与体格检
第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查 [学习要求] 了解神经系统疾病的病史采集。掌握体格检查的方法。 [习题] 一、名词解释 1．Kernig征 2．运动性失语 3．weber实验 4．Honer征 二、选择题 A1型题 1．用针划过患者足部外踝足背边处，出现拇趾背屈、此反射为( ) A．Babinski征 B．Oppenheim征 C．Gordon征 D．Chaddock征 E．Schaeffer征 2．膝反射的脊髓反射中枢为( ) A．T12～L1 B．L1～L3 C．L2～L4 D．L3～L5 E．S l～S2 3．下列不属于自主神经检查的是( ) A．皮肤划纹实验 B．角膜反射 C．卧立位实验 D．眼心反射 E．竖毛实验 4．闭目难立(Romberg)征阳性提示( ) A．感觉性共济失调 B．基底节病变 C．小脑性共济失调 D．额叶性共济失调
E．前庭性共济失调 5．浅感觉检查不包括( ) A．触觉 B．振动觉 C．热觉 D．痛觉 E．冷觉 A2型题 1．男，74岁，右利手，昨日晨起家人发现其不能讲出物体的名称及家人的姓名。该患者言语障碍是( ) A．感觉性失语 B．运动性失语 C．命名性失语 D．混合性失语 E．癔病性失语 2．女性，22岁，有癫痫病史，到医院就诊时显示注意力不集中，步态不稳。血液中苯妥英钠的浓度是38mg／L，患者双眼的检查最可能出现的体征为( ) A．患者左眼外展受限 B．双眼外视时有粗大眼震 C．双眼辐辏障碍 D．视乳头水肿 E．患者上视障碍 A3／A4型题 （1-2题共用题干） 男，40岁，脑MRI示右侧内囊区小片脑梗死，现在处于疾病的恢复期，上肢屈肌和下肢伸肌张力均增高，左侧肢体能抬起床面，但不能抵抗阻力，左侧巴氏征阳性。 1．此时患者左侧肌力为几级( ) A．1级 B．2级 C．5级 D．4级 E．3级 2．患者的肌张力增高为哪种类型的肌张力增高( ) A．锥体系病变时的肌张力增高 B．小脑病变时的肌张力增高 C．多发性神经病时的肌张力增高 D．肌源性病变时的肌张力增高 E．脊髓前脚灰质炎时的肌张力增高 B1型题 （1-2题共用备选答案） A．失调样呼吸 B．长吸式呼吸 C．潮式呼吸 D．丛集式呼吸 E．中枢神经元性过度呼吸 1．广泛大脑半球损害可出现( ) 2．桥脑下部损害可出现( )
病史采集模板
一、现病史：包括以下 5 部分 1、根据主诉及相关鉴别询问 1）、病因、诱因 2）、主要症状的特点 3）、伴随症状 4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况） 2、诊疗经过 1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？ 2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？ 二、既往史（相关病史） 1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等 2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项） 三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分 四、围绕主述来询问 单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24 岁女发热咳血结核的可能性较大，而45 岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时 如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集 的项目和内容不缺即可。 一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤？ 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或 缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变
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病史采集万能公式 一、现病史： 1、根据主诉及相关鉴别询问 ①、病因、诱因（着凉、劳累、饮食、药物、外伤、情绪等）。 ②、症状特点（起病时间、缓急，起病部位、强度、大小、类型、性状、次数，有无放射/传导/转移，加重及缓解因素等）。 ③、伴随症状（与鉴别诊断有关的主要阳性症状和阴性症状）。 2、诊疗经过 ①、是否曾到医院就诊？做过哪些检查（尽可能多的举例与主诉密切相关的检查项目）。 ②、做过哪些治疗（与所考虑疾病相关的治疗，如抗感染、降压、护胃等），治疗效果如何？ 3、一般情况 即发病以来，精神状态、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。 二、其他相关病史： 1、药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。 2、相关病史：既往有无类似发作史、家族史等。 （儿童需询问出生时有无窒息、喂养、生长发育史；妇女需询问月经、生育史）。 **************************************************************************** 一、发热 1、病因、诱因：有无受凉、创伤？ 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 三、胸痛 1、病因诱因：
病史采集模版
执业（助理）医师考试病史采集模版 一、发热 一、现病史：1 、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：有无受凉、创伤？（2）热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？头痛、胸痛、腰痛、皮疹、腹痛（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史？ 二、疼痛 1、头痛: 一、现病史：1 、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：（2）发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位（强迫体位）的关系）？有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力（视神经水肿）改变、言语改变、肢体活动情况（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，头部外伤史、糖尿病史？ 2、胸痛 一、现病史：1 、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：（2）发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？缓解方式（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？口服硝酸甘油能否缓解？ 二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？ 3、腹痛 一、现病史：1 、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：与饮食有无关系（2）发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？伴随症状有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？ （3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？ 二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、糖尿病史、妇科病史？ 4、腰背痛 一、现病史：1 、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：外伤、劳累时间、天气、饮食（2）起病缓急，进展速度？病程？疼痛的程度、（3）伴随症状、下肢有无无力、其他脏器症状、（胆囊炎、胰腺炎的放射痛）（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史，职业，重体力劳动，体育运动员 5、关节痛& X
2012年执业医师技能考试(体格检查 操作技能 病史采集 病例分析 )
2012年执业医师技能考试 体格检查：测试项目共25项 检查“体检模特”或两位考生互相检查不同项目，例：甲给乙检查血压，乙给甲检查眼，依次类推） 试题编号1：血压（间接测量法）（18分） (1)检查血压计（2分）； 关健：先检查水银柱是否在“0”点。 (2)肘部置位正确（2分）； 肘部置于心脏同一水平。 (3)血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜（2分）； 气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，其下缘在肘窝以上约2~3cm，肱动脉表面。 (4)听诊器胸件放置部位正确（2分）； 胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下）。 (5) 测量过程流畅（2分）； 向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20~30mmHg后，缓慢放气，双眼观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出血压值。 (6) 读数正确（6分）； 考生测量完毕，向考官报告血压读数，必要时，考官可复测一次，了解考生测定血压读数是否正确。（如读数不正确酌情扣分） (7) 提问（3个，由考官任选2个）（2分） ①如果听诊血压时声音减弱与消失的数字较大，该如何记录（报告）？（1分） 答：应记录为140－150/80－90mmhg ②肱动脉（测量血压时）的正确位置是什么？（坐、卧位）（1分） 答：坐位时平第4肋软骨，卧位时平腋中线。 ③为什么听诊器头不能塞入袖下？（1分） 答：听诊器塞在袖带里，使袖带更紧迫，压力加大导致误差，会真正给予肱动脉的压力减小导致测得血压较真实的更高。 试题编号2：眼（眼球运动、间接对光反射、直接对光反射、辐辏反射、眼球震颤检查）（18分） (1)眼球运动检查方法正确（4分）； 检查者置目标物，如棉签或手指尖，于受检查者眼前30~40cm，告之病人头部不动，眼球随目标物方向移
病史采集模板
雅梵健康档案 病史记录 挂号科别：记录时间：年月日 姓名：性别：年龄：岁婚否 电话号码： 当时病情： 门诊（急诊）诊断： 过敏药物： 采集病史时间：年月日供史者：本人/家属 主诉： 系统病史： 呼吸系统：咳嗽咳痰呼吸困难咯血发热盗汗与肺结合患者密切接触史 循环系统：心悸气促咯血发绀心前区痛晕厥水肿高血压动脉硬化心脏疾病风湿热 消化系统：腹痛腹胀嗳气反酸呕血便血黄疸腹泻便秘 泌尿系统：尿频尿急尿痛水肿排尿不畅或淋沥尿色淡黄/清澈/黄/血红肾毒性药物应用史铅、汞等化学物接触或中毒史下疳、淋病、梅毒等性疾病传播史。 造血系统：头晕乏力皮肤粘膜下出血鼻出血牙龈出血骨骼疼痛 化学药品、工业毒物、放射性物质接触史 内分泌系统及代谢：畏寒怕热多汗食欲异常烦渴多饮多尿头痛视力障碍肌肉震颤性格异常体重异常皮肤毛发异常第二性征改变 神经精神系统：头痛失眠意识障碍肢体痉挛肢体麻木肌肉萎缩瘫痪晕厥视力障碍感觉及运动异常性格改变记忆障碍智能障碍 肌肉骨骼系统：未见关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、萎缩、痉挛、瘫痪等。 既往史:既往， 高血压病（年，治疗：）； 糖尿病（年，治疗：）。 肝炎（年，治疗：）；
结核病（年，治疗：）。 手术外伤史：，输血史: 。 个人史:患者生于籍居，疫区无疫水疫畜接触史，嗜烟（支/天，年）嗜酒（两/天，年）；小儿：出生史：年月日，足月/早产，自然/剖腹，及出生时体重。喂养史：母乳/人工。生长发育史：抬头月；翻身月；坐立月； 翻滚月；爬行月；走路月；预防接种史：卡介苗脊髓灰质炎百日咳 破伤风麻疹乙脑流脑肝炎 过敏史：药物：，反应； 食物：，反应。 月经婚育史：月经初潮岁，月经周期为天，持续时间为天。初婚年龄岁，妊娠次，流产次（自然流产/人工流产/药物流产），分娩方式(自然/剖腹)，时间（足月周/早产周） 家族史:遗传疾病史：。 体格检查 体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压: mm/Hg 一般情况： 发育：正常 /肥胖 /瘦弱营养：优 /良 / 差 体位：自动/卧床神志：清晰/嗜睡/昏睡/昏迷 面容与表情：安静 / 痛苦皮肤粘膜：无异常/ 红肿/ 水肿：有/无皮疹：有(斑疹/丘疹/斑丘疹/玫瑰疹：部位 )/无 淋巴结：浅表淋巴结（头颈部:耳前/耳后/枕后/颌下/颏下/颈前/颈后/锁骨上淋巴结； 上肢淋巴结: 腋窝/滑车上；下肢淋巴结：腹股沟/胭窝）有/无肿大 头部：头颅大小及外型：正常/畸形。头部运动异常：有： /无 眼——眼球：活动灵敏/迟钝结膜：有/无充血巩膜黄染：有/无 角膜：正常/红肿瞳孔：正常/异常（散大/缩小：左 mm，右 mm） 对光反射及调节反应：存在/消失 耳——听力：正常/异常外耳道：是/否通畅乳突压痛：有/无
执业医师操作考试流程
第一站考试： （一）病史采集 病史采集题是根大纲要求的病症综合起来的，一般有50多道题让考生抽。回答很有技巧，在进行任何症状的采集都应用以下“公式”，即可得80%的分值。 1．问病史：包括以下5部分 ◎病因、诱因 ◎主要症状的特点 ◎伴随症状 ◎全身状态，即发病后一般状态 ◎诊疗经过 2．即往史 ◎相关病史 ◎药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项） 3．问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分 4．围绕主述来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。 总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手.
今年的考试增加了几个症状： *皮肤粘膜出血：考虑：白血病再障血小板减少血友病等出血及凝血异常性疾病 *便秘与腹泻：则为肿瘤、结肠炎、克罗恩病及一些感染性疾病等 *肿块：主要了解颈部肿块和腹部肿块 其它不再细述 （二）病历分析 一般会有60个病历供考生选择，病历分析中重点抓分要注意三点：诊断、诊断依据和进一步检查。 1．诊断一定要写全，要主次有序。如慢支的病历诊断要写：1）慢性支气炎合并感染2）阻塞性肺气肿3）肺原性心脏病4）心功能几级要注意病史及辅检中提供的每个线索，各个系统中的疾病并不多，很容易判断出来，特别是外科及妇产科，病种更少，一但抽到，则立刻可断定是什么疾病。总之，诊断一定要写全。一些基本化验值也应知道，如血钾低，则在诊断中应加上低钾血症；一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游离气体，则为消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间清醒期，则为硬膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，注意诊断前面还要加上脑外伤；脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。
执业(助理)医师考试病史采集万能模板教学提纲
执业(助理)医师考试病史采集万能模板
病史采集万能公式 一、现病史： 1、根据主诉及相关鉴别询问 ①、病因、诱因（着凉、劳累、饮食、药物、外伤、情绪等）。 ②、症状特点（起病时间、缓急，起病部位、强度、大小、类型、性状、次数，有无放射/传导/转移，加重及缓解因素等）。 ③、伴随症状（与鉴别诊断有关的主要阳性症状和阴性症状）。 2、诊疗经过 ①、是否曾到医院就诊？做过哪些检查（尽可能多的举例与主诉密切相关的检查项目）。 ②、做过哪些治疗（与所考虑疾病相关的治疗，如抗感染、降压、护胃等），治疗效果如何？ 3、一般情况 即发病以来，精神状态、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。 二、其他相关病史： 1、药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。 2、相关病史：既往有无类似发作史、家族史等。 （儿童需询问出生时有无窒息、喂养、生长发育史；妇女需询问月经、生育史）。 **************************************************************************** 一、发热 1、病因、诱因：有无受凉、创伤？
2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 三、胸痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？
最新执业医师考试病史采集、病例分析试题答题纸及答题要点
临床类病史采集试题答题纸 姓名：单位： 准考证号： 题组号： 医师（）助理医师（）（请在本人考试级别后括号内“√” 得分：监考老师签字： 答题：（请用蓝色或黑色钢笔或者圆珠笔答题） 简要病史： 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。 时间：11分钟 （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 2、诊疗经过 （二）其他相关病史
现病史：包括五块 1、病因、诱因 2、主要症状的特点 3、伴随症状 4、全身状态，即发病后一般状态 5、诊疗经过 二、其它相关病史（即往史） （一）其他相关病史： 1、用药史、药物过敏史1分 2、与该病有关的其他病史、手术史（一定要提及，好多的评分标准都有此项） 三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分！！ 1 条理性差、不能抓住重点 - 0.5分 2 没有围绕病情询问 - 0.5分 3 问诊语言不恰当 - 0.5分 4 暗示性问诊 - 0.5分 （围绕主述来询问）
临床类病历分析试题答题纸 姓名：___________ 单位:____________________________________________准考证号：______________________________________ 题组号: ___________ 医师（）助理医师（）（请在本人考试级别后括号内划“√”） 得分：________ 考官签名：__________ __________ ____________答题：（请用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔答题） 一、诊断及诊断依据 二、鉴别诊断 三、进一步检查
执业医师考试,病史采集总结
一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤、劳累、； 2、主要症状特点：热度、病程、性质（持续性还是间断性）、发热规律（稽留热还是驰张热）、持续时间、加重或缓解因素、有无寒战、 3、伴随症状：结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大、出血、昏迷、盗汗、消瘦 二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度、病程、疼痛出现时间、部位、范围、性质、程度、持续时间、加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）、 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗、治疗是否有效、 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 三、胸痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度、病程、胸痛部位、范围、性质、（有无放射痛、）程度、持续时间、影响疼痛的因素（体力活动、精神紧张、）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系、 3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现、 四、腹痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度、病程、部位、性质、范围、发生时间（餐前、餐后、）和进食的关系、和体位关系、 3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿、皮肤、巩膜有无黄染、有无月经来潮、 五、关节痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：起病急缓、病程（演变、）性质（是否游走性、有无红肿热痛、关节畸形、）程度、和天气、活动的关系、 3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大、 六、水肿 1、病因诱因： 2、主要症状特点：水肿部位、发展快慢、进展速度、程度、性质（凹陷性、非凹陷性、）有无颜面水肿、何时加重、水肿与月经期的关系、 3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿、有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难、有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀、有无长期腹泻、消瘦、体重减轻、近期有无服药史、 七、呼吸困难 1、病因诱因： 2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性、）程度、性质、（是吸气性、呼气性、还是呼吸都感到困难、）缓解因素、和体位、时间的关系、
执业医师病史采集试题精选
执业医师病史采集试题精选 试题编号：001 简要病史：男性，56岁，发热伴右下肢皮肤红、痛一天要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容时间：7分钟总分：15分 诊断：右下肢丹毒 一、问诊内容 现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 ①发病诱因，有否足癣，皮肤破损等 ②发热情况、具体体温，有无寒战 ③下肢皮肤红、痛的特点，如范围边界是否清楚，有否肿胀、流液，疼痛性质，对步行有无影响 ④伴随症状：有无全身中毒症状 ⑤二便、饮食、睡眠情况 2.诊疗经过 ①是否到过医院就诊，作过那些检查 ②治疗情况如何 相关病史
1.有无药物过敏史 2.与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病 二、问诊技巧 条理性差、不能抓住重点 没有围绕病情询问 问诊语言不恰当 暗示性问诊 试题编号：002 简要病史：男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容时间：7分钟总分：15分 诊断：风湿性关节炎 一、问诊内容 现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 ①关节疼痛的性质和特点：游走性大关节红、肿、痛 ②关节外表现：包括发热、咽痛、心肌炎、皮下结节和皮肤环行红斑 ③发病前上呼吸道感染病史
④小关节有无肿痛和晨僵 ⑤饮食、睡眠、二便、体重变化情况 2.诊疗经过 ①是否到过医院就诊，作过那些检查 ②治疗情况如何 相关病史 1.有无药物过敏史 2.与该病有关的其他病史：既往有无结核病、风湿病史 二、问诊技巧 条理性差、不能抓住重点 没有围绕病情询问 问诊语言不恰当 暗示性问诊 试题编号：003 简要病史：男性，23岁，右胸刀扎伤1小时，感胸痛、呼吸困难。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容时间：7分钟总分：15分 诊断：开放性胸外伤、右侧气胸 一、问诊内容