《可疑医疗器械不良事件报告表》及填写要求
宁阳县第一人民医院
医疗器械不良事件报告制度
1、医疗器械临床使用管理小组负责指导本院医疗器械不良事件监测工作。
2、医务人员如发现可能与医疗器械有关的不良事件时，应及时填写医疗器械不良事迹报告单，同时，报告本科室专职监测员。
3、监测网信息员负责本科室医疗器械不良事件监测工作的宣传，医疗器械不良事件病例的收集，并报告专职监测员。
4、专职监测员发现或接到医疗器械不良事件报告，应及时到现场查看，协助调查，并填写不良事件报告表，核实后定期提交医疗器械不良事件小组评价。
5、医疗器械不良事件监测小组定期对收集的报告表进行初步的审核讨论后，有专职医疗器械不良事件监测人员汇总后，统一上报市医疗器械不良事件监测中心。
6、发现严重罕见或新的不良事件病例，应在15个工作日内报告，死亡病例需及时报告，必要时可越级上报。
7、未经国家药监管理局公布的不良事件监测资料，不得向国内外机构组织学术团体或个人泄露。
附表格及相关说明
《可疑医疗器械不良事件报告表》及填写要求
可疑医疗器械不良事件报告表
报告日期： 年 月 日 编 码： 报告来源： 生产企业 经营企业 使用单位 单位名称：
联系地址: 邮 编： 联系电话：
报告人签名： 国家食品药品监督管理局制
填写要求
《可疑医疗器械不良事件报告表》由题眉、患者资料、不良事件情况、医疗器械情况、关联性评价、不良事件评价及题末7部分组成。
1.题眉
A．报告日期：是指填报人填报该次不良事件时的确切时间。
B．编码：由省（区、市）医疗器械不良事件监测技术机构填写，按以下排列方式：
省（区、市）年份流水号
□□□□□□□□□□□
注：省（区、市）编码按中华人民共和国行政区划代码填写。在医疗器械不良事件监测系统中，编码由系统自动生成。
C．报告来源：是指填报可疑医疗器械不良事件单位的类别，填写时请选择相应的选项，并在“□”中划“√”。
D．单位名称：是指填报可疑医疗器械不良事件单位的全称，不可用简称。
E．联系地址、电话及邮编：是指填报可疑医疗器械不良事件单位的联系地址、电话及邮编。
2.患者资料
A．患者姓名：是指患者真实全名。若患者姓名无法获知，应填写未知；新生儿无姓名，应填写××子或××女。
B．年龄：是指患者发生可疑医疗器械不良事件时的实际年龄，字体为阿拉伯数字。若患者年龄小于1岁，应填写具体的月份或天数，
如6个月。
C．性别：是指患者的性别，填写时请选择相应的选项，并在“□”中划“√”。
D．预期治疗疾病或作用：是指涉及不良事件的医疗器械用于治疗的疾病或者预计使用该医疗器械所发挥的作用，例如血管内支架用于治疗急性心肌梗死。
3.不良事件情况
A．事件主要表现：是指使用医疗器械后引发的、可能与该医疗器械使用有关的有害事件（且与质量、医疗事故无关）。填写不良事件主要表现要明确、具体，如放臵节育器后，出现意外脱落者，可填写“节育器脱落”。
B．事件发生日期：是指不良事件发生的确切时间，如：×年×月×日，字体为阿拉伯数字。
C．发现或知悉时间：是指报告单位发现或知道可疑医疗器械不良事件的确切时间，如：×年×月×日，字体为阿拉伯数字。
D．医疗器械使用场所：是指涉及不良事件的医疗器械的实际使用场所，填写时请选择相应的选项，并在“□”中划“√”。若选择的是其他，请注明具体使用场所。
E．事件后果：是指不良事件所导致的有害的或不幸的结果。填写时请选择相应的事件后果，并在“□”中划“√”。其中，事件后果为死亡的应填写具体死亡时间，格式为“×年×月×日”，字体为阿拉伯数字；事件后果为其他的应在事件陈述中进行说明。
F．事件陈述：至少包括医疗器械使用时间、使用目的、使用依据、使用情况、出现的不良事件情况、对受害者影响、采取的治疗措施、医疗器械联合使用情况。
G．使用时间：是指使用医疗器械的某个时间段、某一具体时间或时间点，如：×年×月×日至×年×月×日；×年×月×日或×年×月×日×时；字体为阿拉伯数字。
H．使用目的及依据：是指使用医疗器械的原因及最终要达到的某种预期效益。
I．使用情况：是指患者使用医疗器械期间的情况，如使用场所、使用期间是否遵照相关注意事项、曾接受过哪些治疗等。
J．不良事件情况：是指患者使用医疗器械后发生可疑不良事件的具体情况，包括不良事件发生的时间、不良事件表现、不良事件预后情况及转归时间等。
K．对受害者影响：是指本次不良事件给患者造成的影响。
L．采取的治疗措施：是指针对本次不良事件所采取的相应的治疗措施，包括采取治疗措施的时间、地点及其具体情况。
M．医疗器械联合使用情况：是指不良事件发生时，患者同时使用的其他医疗器械（不包括治疗不良事件的医疗器械），而且报告人认为这些医疗器械与不良事件的发生无直接相关性。
4.医疗器械情况
A．产品名称：是指同一类医疗器械的名称。填写时应与注册证书、说明书、标签和包装标识保持一致。
B．商品名称：是指为了区别于其他同类医疗器械而使用的特定的名称。填写时应与注册证书、说明书、标签和包装标识保持一致。
C．注册证号：是指不良事件所涉及医疗器械注册证书上的注册号。
D．生产企业名称、地址及联系电话：是指可疑不良事件所涉及的医疗器械生产企业的全称（不可用简称）、地址及联系电话。境外企业应填写其在中国境内代理人的名称、地址及联系方式。
E．产品型号规格、编号、批号：根据医疗器械产品说明书、标签或包装标识如实填写。
F．操作人：指涉及不良事件的医疗器械的实际操作人员，填写时请选择相应的选项，并在“□”中划“√”。若选择的是其他，请注明具体操作人员。
G．有效期：指医疗器械在规定的条件下能够保持质量的期限，根据医疗器械包装或说明书来填写，字体为阿拉伯数字。
H．生产日期：是指医疗器械在生产线上完成所有工序，经过检验并包装成为可在市场上销售的成品时的日期和时间，根据医疗器械说明书、标签和包装标识如实填写。
I．停用日期：是指停止使用可疑医疗器械不良事件涉及医疗器械的具体时间。
J．植入日期（若植入）：是指若可疑医疗器械不良事件涉及医疗器械是植入体内的，请填写植入的具体时间。
K．事件发生初步原因分析：综合患者情况，医疗器械的设计、使用、性能，医护人员的操作使用情况及其他因素初步分析事件发生的可能原因。如果生产企业在提交报告时认为针对该事件的原因分析已是最终评价结果，应在此注明该报告为最终报告。
L．事件初步处理情况：事件发生后所采取的相应处理措施及结果。
M．事件报告状态：指报告人在向医疗器械监测技术机构报告的同时，是否已通知使用单位、生产经营企业或药监部门。填写时请选择相应的选项，并在“□”中划“√”，可多选。
5.关联性评价
关联性评价，是指可疑不良事件与涉及医疗器械之间的关联性做出初步分析评价。
6.不良事件评价
省（区、市）、国家医疗器械不良事件监测技术机构评价意见主要体现在三个方面：
A．关联性评价
B．是否符合报告要求：是指可疑不良事件是否属于应报告的事件。
C．事件发生原因分析：是指结合报告信息分析可疑不良事件的发生原因，如使用者/操作者原因、患者原因、产品原因等。
7.题末
报告人，根据报告人的职业选择相应的选项，并在“□”中划“√”。
一、临床科室通用医疗器械
二、放射科
三、B超室常用医疗器械
四、检验科、病理科常用医疗器械
五、理疗科常用医疗设备
六、外科通用医疗器械
七、骨科常用医疗器械
八、普外科、泌尿科常用医疗器械
九、口腔科常用医疗器械
十、胸外科常用医疗器械
十一、内科常用医疗器
十二、心血管内科常用医疗器械
十三、肾内科常用医疗器械
十四、肿瘤、放疗科常用医疗器械
配电安全施工作业票填用说明
配电工程安全施工作业票填用说明 为加强配电网工程建设施工作业现场安全管理，落实施工作业过程中防高坠，防倒断杆，防物体打击，防机械伤害等风险预控措施，确保施工作业人员安全，规范配电工程安全施工作业票的填用，现将有关规定明确如下： 一、填用配电工程安全施工作业票的工作如下： 1. 非运用中配电设备的施工作业。 2. 新建、改建、扩建配电工程的施工作业。 3. 电力用户业扩配电工程的施工作业。 4. 拆除非运用中的配电设备的作业。 二、填用配电工程安全施工作业票的工作，如需设备运行单位将运用中的设备停电或做安全措施者，应按规定同时填用配电工作票，将新（扩、改）建中的作业部位及作业内容等填入作业票中，运用中的配电线路设备的工作地段及工作内容填入工作票中。在易燃、易爆区域动用明火作业时，应按规定同时办理相应等级的动火工作票。安全施工作业票和工作票不得相互代替。 三、在新（扩、改）建配电网工程施工作业前，参照《国家电网公司电力安全工作规程（电网建设部分）》按以下2种方式填用作业票： 1.填用配电工程安全施工作业A票(见附录1)； 2.填用配电工程安全施工作业B票 (见附录2)； 四、填用配电工程安全施工作业A票的工作为： 依据《配电网工程施工风险等级分级标准(见附录3)》，二级及以下的风险作业办理A票。作业票编制完成后，A票应报施工项目部安全员、技术员审查、确认，由施工队长签发。 五、填用配电工程安全施工作业B票的工作为： 依据《配电网工程施工风险等级分级标准(见附录3)》，三级及以上的风险作业办理B票。B票及其风险控制卡还应报监理项目部审查、业主项目部确认，由施工项目经理签发。 六、安全施工作业票应用钢笔或圆珠笔填写，一式两份，一份由施工负责人收执并随身携带，另一份由作业票签发人或项目部留存备查。用计算机生成或打印的安全施工作业票应与手工填写的安全施
中医住院病案首页数据填写质量规范暂行
中医住院病案首页数据填写质量规范 （暂行） 第一章基本要求 第一条为加强中医住院病案首页管理，提高中医病案信息质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《中医病历书写基本规范》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》等相关法律法规和规范，制定本规范。 第二条中医住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。中医住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。 第三条中医住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，工程填写完整，准确反映住院期间中医诊疗信息。 第四条中医住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。 第五条中医住院病案首页应当使用规范的疾病、证候诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。 第六条门（急）诊诊断指患者住院的理由，分别有门（急）诊中医诊断及疾病编码、门（急）诊西医诊断及疾病编码。第七条中医诊断名称由中医病名和证候名构成，西医诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
中医病证诊断编码应当统一使用《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995，简称TCD），西医疾病诊断编码应当1 / 7 统一使用ICD-10，手术和操作编码应当统一使用 ICD-9-CM-3。使用西医疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用统计版ICD-10和统计版 ICD-9-CM-3。 第八条医疗机构应当建立中医病案质量管理与控制工作制度，确保中医住院病案首页数据质量。 第二章填写规范 第九条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。 第十条治疗类别是指患者住院期间接受治疗的类别,中医治疗是指针对中医主病主证采用以中医药（含民族医药）为主进行的治疗；中西医治疗是指针对中医主病主证和西医第一诊断采用中医药（含民族医药）和现代医学技术方法进行的治疗；西医治疗是指针对西医诊断实施的现代医学治疗。 实施中医临床路径是指住院病人在院期间实施了中医临床 路径。 使用医疗机构中药制剂是指对住院病人使用经省级以上药 监部门批准而配制、自用的固定处方制剂，包括本院注册的
《房建全套资料表格及填写要求》
第一章建筑工程施工质量验收规范检验批 检查用表填写说明 建设部颁布的新版《建筑工程施工质量验收规范》定于2003年1月1日起执行。为确保新版规范在我省全面贯彻实施，便于实际操作，根据新版规范的条文和建设部有关规定，我站组织专家编制了“建筑工程施工质量验收检验批检查用表汇编”。它是与《建筑工程施工质量验收规范》配套使用的全省统一格式。工程建设各方主体在施工质量验收过程中都应严格遵照执行。填写检查用表时，除应符合省建设厅《关于执行建筑工程施工质量验收规范有关事项的通知》（浙建发[2002]193号）文件的规定外，尚应符合以下要求： 1、当合同约定采用的企业标准规定的检查内容多于国家规范规定的检查内容时，应按企业标准的规定补充检查内容，并按此检查验收； 2、当合同约定采用的企业标准规定的质量要求高于国家规范的规定时，应按企业标准的规定修改检查表内相应的质量要求指标，并按此检查验收； 3、当检查表中某一检查项目的质量要求指标写明按“设计要求”时，应按本工程施工图设计文件的规定，明确填写本工程设计规定的具体的质量要求，并按此检查验收； 4、当检查表中某一检查项目有多种检查内容时（仅限定量检查项目），应按相关专业规范或合同约定采用的企业标准规定的检查内容进行检查并另行形成“检查记录表”作为本表的附件。填写本表时，按所附“检查记录表”中的合格检查结果，在本表相应栏目内填写“符合要求”或“抽样检验合格”等合适的结论性肯定用词； 5、当同一检查表内的检查项目不能（或不应）在某一时间一次性检查验收时，施工、监理（建设）单位应按实际情况在过程前、过程中进行检查、控制、验收，并填写相应的检查（验收）栏目，但“验收结论”应在表列检查内容全部检查并填写完整后填写，日期以填写“验收结论”的日期为准； 6、当检查表所列某一检查项目的检查（验收）记录栏分为10个小格时，并不表示只需抽查10个点,现场实际抽查点数应按施工组织设计中划分的检验批大小和相关专业规范（企业标准）或本表说明中规定的抽样方案（检查数量）确定的点数抽查。 7、当某一张检验批表有多个编号，填写时应将无关的编号划去，保留实际检查的检验批编号。如当《砖砌体工程检验批质量验收记录》用于主体结构砌体检查时，应将010701（基础分部用）编号划去。 浙江省工程建设质量安全监督总站 二OO二年十二月
安全施工作业票制度示范文本
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安全施工作业票制度示范文本 使用指引：此管理制度资料应用在实际工作生产管理中为了保障过程顺利推进，同时考虑各个环节之间的关系，每个环节实现的具体要求而进行的风险控制与规划，并将危害降低到最小，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。 一、目的 对现场必须采用安全施工作业票才能进行有效控制的 特殊作业、非正常作业进行规定，以保证施工安全。 二、适用范围 本细则适用于大同煤矿集团塔山2×660MW坑口电厂 （二期扩建）工程脱硫系统EPC项目的各外协单位。 三、职责 1作业票由项目总工或者授权其它工程技术人员批准。 2作业票的填写人由各单位第一安全责任人授权工程技 术人员填写，被授权人员一般由施工负责人和工程技术人 员担任，并认真填写作业票，制定切实可行的防范措施。 3安保部对作业票进行审查。
4各作业单位安全管理部门进行监督、检查并留存作业票联单。 四、细则 在各外协单位编制的施工方案和安全施工措施的基础上，凡属下列情况之一者，必须办理安全施工作业票：1）起重机满负荷起吊，两台及以上起重机抬吊作业，移动式起重机在高压线下方及附近作业。 2）超载、超高、超宽、超长物件和重大、精密、价格昂贵设备的装卸及运输。 3）在高压带电作业及临近高压带电体作业。 4）特殊高处脚手架、金属升降架、大型起重机械拆除、组装作业。 5）危险品的起吊与安装。 6）在易燃、易爆区域作业。 7）金属容器内封闭管道内作业。
安全施工作业票的使用要求及填写说明
《安全施工作业票》的使用要求及填写说明 一、概况： 1、根据“电网工程的一切施工活动必须有安全施工作业票”的规定要求，各施工单位从事送变电工程施工、维护及抢修等作业必须使用《安全施工作业票》（以下简称作业票）。 2、本套作业票分为三大类：第一类为建筑施工使用，按工序划分共制订有14种作业票；第二类为变电安装使用，按工序划分共制订有27种作业票；第三类为线路施工使用，按工序划分共制订有30种作业票；具体作业票种类详见各目录清单。 3、施工负责人必须有明显的标志识别（用红、黄袖套或背心，由各施工单位自行规定），在作业面上必须设有安全监护人。 4、安全施工作业票附有副票与作业票同时使用，副票的主要是每天必查的工器具的安全外观检查表，内容可由各施工单位自行制定检查的细则，规定由安全监护人负责检查并签字。 5、在安全施工作业票背面附有分工内容和分工人员名单。 6、背面附有平面布置图，送电线路可在平面布置图中画出线路走向和位置名称（含杆塔编号等），注明分工人员位置并画好工作区域；变电站如不能画可采用补充的固定画好的平面布置图，在平面布置图中手画好施工作业面的区域。 7、安全施工作业票规定由施工负责人随身携带以备项目部经理、副经理、总工、专职安全员检查，安全施工作业票的存根保留在签发处，施工完成后7日由施工负责人交回项目部归档，存根和签发出去的安全施工作业票对应归档。 8、要求项目部每月至少有一次定期检查安全施工作业票的情况并有相应的记录。 二、使用要求： 1、本套作业票应与施工班组《分工记录》配套使用。 2、施工队长安排工作任务时，应根据现场实际情况，指派熟识施工工艺流程及了解现场情况的人员担任该工作任务的施工负责人和安全监护人，并确定作业组施工人员。 3、施工队长负责填写各作业组作业票，并选择及补充完善作业票上的注意事项。 4、作业票一般由施工队长负责签发，特殊情况施工队长可以指定本队的副队长、技术员或其他管理人员审查及签发。 5、施工队技术员和安全员在作业票签发前审查各作业组的作业票，并对作业票中的注意事项进行补充完善，并签名予以确认。 6、作业组施工负责人接到施工任务和作业票后，根据工作任务和现场实际情况，补充完善作业票中的注意事项，并对补充事项的正确性负责。 7、作业组施工负责人在开工前必须对施工人员宣读作业票，进行“三交”和“三查”，施工人员了解掌握作业票内容后，在作业票中的“现场交底人员签到栏”中亲笔签名认可（注：“三交”：指交任务、交安全、交技术、“三查”：指查衣着、查“三宝/安全带、安全帽、安全网”、查精神状态）。 8、施工负责人在同一工作时间内只能负责一项工作；一天工作先后涉及多个工作任务时，可以由同一施工负责人负责，但应按工作开展顺序使用对应工序的作业票。 9、作业票所列主要工作内容、工作地点和施工人员不变时，最多可连续使用五天，经“三交”及“三查”的施工人员签名一次即可；作业票到期，或主要施工内容与作业票的工序不符，或工作地点发生变动时，作业票随之终结。 10、使用作业票出现下列情形按违章论处：施工现场无作业票；审查、签发不符合规定，有关人员签名不齐；安全注意事项栏未根据现场实际情况选择并打“√”；现场情况变化后无补充安全措施；施工负责人未在开工前宣读作业票；未对施工人员进行“三交”及“三查”和施工人员未亲笔在作业票上签字等行为。
特殊作业工作票规范(工作票样表格模板)
精心整理 特殊作业工作票规范 1范围 规定了八项特殊作业工作票管理要求。 适用于除动力厂外各单位/部门及承包商有关动火作业、受限空间作业、盲板抽堵作业、高处2（不33.1 3.2 3.3禁火区内可能产生火焰、火花或炽热表面的非常规作业，如使用电焊、气焊（割）、喷灯、电钻、砂轮等进行的作业。 3.4易燃易爆场所 GB50016、GB50160、GB50074中火灾危险性分类为甲、乙类区域的场所。 3.5受限空间
进出口受限，通风不良，可能存在易燃易爆、有毒有害物质或缺氧，对进入人员的身体健康和生命安全构成威胁的封闭、半封闭设施及场所，如反应器、塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道以及地下室、窨井、坑（池）、下水道或其他封闭、半封闭场所。 3.6受限空间作业 进入或探入受限空间进行的作业。 3.7盲板抽堵作业 3.8 3.9 3.10 3.11 作业。 3.12 3.13临时用电 正式运行的电源上所接的非永久性用电。 3.14动土作业 挖土、打桩、钻探、坑探、地锚入土深度在0.5m以上；使用推土机、压路机等施工机械进行填土或平整场地等可能对地下隐蔽设施产生影响的作业；拉矿车辆、运输车辆等重型汽车改道可能对地下隐蔽设施产生影响的作业。 3.15断路作业
在厂区内交通主、支路与车间引道上进行施工、吊装、吊运等各种影响正常交通的作业。 4管理要求 4.1基本要求 4.1.1在公司区域内进行以下作业必须办理工作票： a）在禁火区内进行动火作业（包括电焊、气焊/割、喷灯、电钻、砂轮等）； b、下 c d e f) g h 4.1.2 承包商的“三种人”需由所属部门/单位考核和批准。 4.1.3禁火区及受限空间 a）各单位应根据火灾危险程度和生产、维修、建设等工作的需要，将易燃易爆场所及存在燃烧和爆炸风险的物料、设备、设施等30米以内的区域一律划分为禁火区。形成禁火区清单，由安全生产管理部登记审批后进行公示； b）各单位应根据受限空间定义确定本单位范围内受限空间清单，由安全生产管理部登记审批后进行公示。
广东省建筑工程竣工验收技术资料统一用表表格填写要求
广东省建筑工程竣工验收技术资料统一用表 表格填写要求 一、表格改动后的格式要求 1、纸张 A 4、A3幅面； 2、页边距： A3幅面：横版：左2.5cm，右1.5cm，上2.0cm，下2.0cm； A4幅面：竖版：左2.5cm，右1.5cm，上2.0cm，下2.0cm（非常必要时 1.0cm）；横版：左 2.0cm，右2.0cm，上2.5cm，下1.5cm； 3、字体及字号：表格名称黑体三号字居中，表格编号：宋体五号字，表 格内：宋体小五号字。表格外边框线宽1.5磅。 二、表格改动部分说明 1、《广东省建筑工程竣工验收技术资料统一用表》（2010版）中的第一 章不做更改和添加，第二章的第一、二节不做更改和添加。其余章节如无总承 包单位签字栏，应在表格内适当位置添加“总承包单位签字栏”。内容为： “总承包单位验收结论”、“项目专业工程师”等。 2、增加“总承包单位签字栏”后，表格上部原有“总承包单位”栏而没 有“施工单位”栏时，在“总承包单位”栏下方添加了“施工单位”栏。 3、根据广东石化建设工程管理模式，原表格中的“总承包施工单位”改 为“总承包单位”。 4、原表格中的“专业承包施工单位”、“专业承包安装单位”、“分包 单位”等统一改为“施工单位”。 5、《广东省建筑工程竣工验收技术资料统一用表》中的表格按以上要求 已做了部分改动。（表格中涂黄部位为改动处） 三、填写要求 1、对改动后的每一张表格，在初次使用时务必与正版软件认真仔细校核，无误后填写（取消涂黄）。发现错误或有其他问题，请与工程部及时沟通，以 便统一修改。未改动的表格需用时按以上要求自行改动。
2、“检验批验收记录表”表格的第一行“单位(子单位)工程名称”栏填 写经批准的单位工程划分中的单项工程名称和单位工程名称，之间用“-”连接。 有子单位工程名称的填写单项工程名称、单位工程名称和子单位工程名称，三者之间用“-”连接。 3、“检验批验收记录表”表格的第二行“分项工程名称”栏的填写经批 准的单位工程划分中的分项工程名称。 4、“验收部位”的填写：验收部位的名称要明确、唯一，其范围（区域）的代号要与施工图一致。 5、“检验批验收记录表”表格中“施工执行的技术标准名称及编号”栏 的填写：该栏填写施工过程中执行的技术标准名称及编号（设计文件中有明确 规定的，按设计文件要求的填写，设计文件中没有明确指定的，依次按国家、 行业、地标、企标填写，但要与该工程的施工方案中的要求一致）。表格表头 给出的标准编号是该项工程的质量验收标准编号，不一定就是该项工程施工过 程中执行的技术标准编号。 6、“总承包单位”、“施工单位”栏名称填写与该工程合同公章一致的 单位名称的全称，“项目负责人”栏填写负责该项目的项目经理。 7、所有表格的“结论”栏、“审批意见”栏、“确认”栏、“签字”栏等，必须由栏内要求的填写人员本人手签。“年月日”填写8位数字， 8、表格中有加盖执业印章要求的，应由本人签字后再加盖执业资格章。 9、表格的栏目应填写齐全，不需填写的栏目应标以“/”表示。当栏目内需填写内容较少且空白较多时，在最后一行文字下面填写“(以下空白)”进行封闭。 10、表格签署意见栏中，需要加盖公章时，应加盖责任单位的行政章或经过业主备案的该责任单位项目经理部公章。加盖公章必须是红戳，不允许盖章后复印再补盖红戳。印章所使用的印油应符合档案管理要求。
工程资料表格填写要求
附件：2 监理表式填写说明 为保证淄博市公路改建工程各类检测表格使用规范、统一且便于操作，总监代表处根据《公路工程质量检验评定标准》（JTG F80/1-2004）及《公路工程施工监理规范》（JTJ G10-2006）并结合以往施工、监理单位在“监理表式”应用过程中的意见，对部分工程项目检测用表进行汇总，并对有关填写要求说明如下： 1、“主要工程项目检测用表汇总”中划√者为对应工程项目需填写的检表，表中所列为现场检测用表，有试验检测的项目需另行填写试验检测资料。 2、表格一律用碳素笔（中性笔）填写。 3、表格中的承包单位、监理单位分别填写法人单位的全称。 4、合同号：填写“一”或“二”，如一合同填“一”。 5、检验汇总表中“规定值或允许偏差”为一级路标准，其它等级公路应用时应根据《公路工程质量检验评定标准》（JTG F80/1-2004）修订。 6、表格中的“工程名称”填“××改建工程”或“××改造工程”。 7、自检结果填“经自检符合规范及设计要求”。 8、监理评语填“符合规范及设计要求”。
9、结论填“合格或不合格”。 10、分次施工的工程（如耳墙、八字墙、翼墙和端墙）须在资料后按施工顺序补齐相应表格。 11、盖板涵、圆管涵所列检表为综合用表，每道工序施工时可据实选用相应表格。 12、台背回填的填料为灰土时填写检表215、检表486-1；填料为砂砾时填写检表486-2。 13、成品路基（到设计标高后）按表中列出的检表填写。填筑过程中，对于土方路基，每层必填的为检表215、检表222及检表224、检表225；对于石方路基，每层必填的为检表219、检表222。可根据具体情况填写检表228、检表229，并附相应试验资料。 14、每个工程项目完成后，可将该项目检测数据填写相应汇总表附于资料之前。 15、同一检验表中同一项的检测数据的精确度应一致，即小数点后的保留位数应一致，并符合规范要求的精度。 16、表格中的实测项目，能检测出具体数值的填写具体数值，具体数值不好检测的可填写规范允许值，如检表437中的倾斜度一栏可填写＜1%。 17、砼检验表中的坍落度应填写实测值，检测频率应满足规范要求。 18、检表810中附件，要另附有关测量资料。
施工作业票填写要求培训课件
施工作业票填写要求 1.总则折叠编辑本段 1.1 为加强电力施工作业现场安全管理，落实施工作业过程中的安全组织技术措施，确保施工作业人员安全，依据国家电网公司《安全生产工作规定》、《电力建设安全健康与环境管理工作规定》、《电力安全工作规程》、《电力建设安全工作规程》，结合公司实际，制定本细则。 1.2 本细则适用于湖北省电力公司系统非运用中的电气设备，以及新建、改建、扩建、拆除工程中的施工作业项目。 1.3 公司系统所有施工作业人员及相关人员必须熟悉并严格执行本细则。 2填用安全施工作业票的工作折叠编辑本段 安全施工作业票格式见附录A，填用安全施工作业票的工作如下： 2.1 非运用中电气设备的施工作业。 2.2 新建、改建、扩建送变电工程的施工作业。 2.3 新建、改建、扩建配电工程的施工作业。 2.4 电力用户业扩工程的施工作业。 2.5 拆除工程的施工作业。 2.6 电力建设工程危险作业项目的施工作业。 2.6.1 重量达到起重机械额定负荷的90%及以上起吊，两台及以上起重机抬吊作业，移动式起重机在高压线下方及其附近作业，起吊危险品。 2.6.2 超载、超高、超宽、超长物件和重大、精密、价格昂贵设备的装卸及运输。 2.6.3 油区进油后明火作业，在发电、变电运行区作业，高压带电作业及临近高压带电体作业。 2.6.4 特殊高处脚手架、金属升降架、大型起重机械拆组成、组装作业。 2.6.5 水上作业，沉井、沉箱、金属容器内作业。 2.6.6 土石方爆破，导地线爆压。 2.6.7 其它危险作业。 3填用安全施工作业票的一般规定折叠编辑本段
3.1 安全施工作业票与安全施工措施方案不能相互替代。安全施工作业票除执行编制的安全施工措施外，应根据施工的现场状况、危险因素、天气变化等制定针对性的措施。 3.2 填用安全施工作业票的工作，如需设备运行单位将运用中的设备（如电气设备、热力机械设备等）停电（停运）或做安全措施者，应按规定填用电气（热力机械）工作票、电力线路配合停电措施单；在易燃、易爆区域动用明火作业时，应按规定办理相应等级的动火工作票。安全施工作业票不得代替工作票、电力线路配合停电措施单。 3.3 安全施工作业票应用钢笔或圆珠笔填写，一式两份，一份由施工负责人收执并随身携带，另一份由作业票签发人或项目部留存备查。用计算机生成或打印的安全施工作业票应与手工填写的安全施工作业票格式一样，由作业票审核人、签发人审核无误，签名后方可执行。3.4 禁止随意涂改安全施工作业票；若有个别错、漏字需要修改，应将错误内容划上双删除线“=”，在遗漏内容处做插入标记，在旁边空白处填写正确内容并签名。 3.5 一张安全施工作业票只能用于一个具体的施工作业项目，或者同一施工阶段的若干个连续施工作业工序。 所谓一个具体的施工作业项目，系指在同一施工作业范围内进行的，由同一施工负责人有效控制或指挥完成的，作业性质相同或前后工序紧密相连、不宜分割的施工作业项目。 3.6 由同一施工负责人和施工班组负责施工，且依次完成的若干个同一类型施工作业项目，可以填用一张安全施工作业票。 所谓同一类型作业项目，系指在作业方法、步骤和安全技术措施等方面基本相同或一致的作业项目。如：采取同样的方法和安全措施依次进行的若干基电杆的组立作业。 3.7 安全施工作业票一般由施工负责人填写，施工队（班组）技术负责人和安全员审查，施工队长（班组长）签发。 电力建设施工中重大的起重、运输作业、特殊高处作业及带电作业等危险作业项目，安全施工作业票由施工负责人填写，项目专责工程师和专职安全员审查，项目总工程师（技术负责人）签发。 3.8 安全施工作业票的填报审批手续，至少提前一天办理完毕。 3.9 一张安全施工作业票中，作业票签发人不得兼任施工负责人。 3.10 一个施工负责人不能在同一时间内担任两个及以上施工任务的施工负责人。 3.11 每张安全施工作业票使用期限不得超过5天。变更工作内容、地点及施工负责人时，须重新办理安全施工作业票。 3.12 安全施工作业票所列施工任务结束后，应由技术负责人或安全负责人收回存档。 4有关人员安全责任折叠编辑本段
新病案首页填写范例及填写说明
大学第一附属医院（49101588-X）住院病案首页
说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。 附件2 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写容的，填写“-”。如：联系人没有，在处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 （一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民国居民健康卡”的地区填写健康卡，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在
八大作业票填写规范GB-
八大作业票填写规范(GB-)
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动火安全作业证 申请单位 动火所在车间 申请人 车间安全员、技术员 作业证编号 WX-DH-2017-001、GJ-DH-2016-001 动火作业级别 特级、一级、二级 动火地点 六车间6#窑炉焊接预热锅炉 动火方式 电焊焊接 动火作业负责人 张xx 动火时间 自2017年5月13日8时30分始 至 2017年5月13日16时30分止 动火人 动火人 特种作业工种 焊工 特种作业证件号 T+身份证号 动火人 特种作业工种 特种作业证件号 动火人 特种作业工种 特种作业证件号 动火分析时间 年 月 日 时 年 月 日 时 年 月 日 时 分析点名称 分析数据 分析人 涉及的其它特殊作业 临时用电、登高作业 安全教育人 车间安全员或主任 危害辨识 火灾、触电 序号 安全措施 选项 确认人 1 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。 √ 车间技术员或主任 2 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（/）块或断开管线（/）。 / 3 动火点10m 范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业。在受限空间内进行动火作业、临时用电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、可燃液体的作业。 √ 4 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。 √ 车间安全员或主任 5 动火点周围易燃物已清除。 √ 6 罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的储罐不同时进行脱水作业，排凝等作业。 / 车间当班班长或安全员 7 距动火点30m 内严禁排放可燃气体，15m 内严禁排放各类可燃液体。 √ 8 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其它设备搭接。 √ 动火作业负责人 9 高处作业已采取防火花飞溅措施。 √ 10 乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m ，二者间距不应小于5m 。 √ 11 现场配备消防蒸汽带（ 1）根，灭火器（ 2）台，铁锹（ /）把，石棉布（1）块，其他个体防护设施。 √ 12 其它安全措施：现场作业人员正确穿戴劳保用品、高处焊接时做好防护，使用防火毯，防止焊渣、火花飞溅。 编制人：车间安全员或主任 √ 动火作业负责人 监护人：动火点区域人员班长或操作工 工种：班长或操作工 生产单位负责人 车间主任 相关单位 监护人： 工种： 申请单位意见 同意 相关单位意见 涉及其他管辖区域，所在区域车间负责人填写“同意”假如没有则填“/” 签字：申请单位负责人 2017年 5月 13 日 8 时10 分 签字：其他车间主任或安全员 年 月 日8时12 分 生产（技术）部门、设备（工程）部门意见 同意 签字：生产部门负责人或者设备部门负责人 年 月 日 8 时 15分 安全管理部门意见 同意 签字：安全部门负责人 年 月 日 8时 17 分 企业负责人意见 特殊、一级由企业分管生产（技术）或安全的负责人签发，二级由安全管理部门负责人签发 签字： 年 月 日 8 时 20 分 动火前，岗位当班班长验票 安全措施到位，可以作业 签字：当班班长或安全员 年 月 日 时 25 分 完工验收 完工时间： 2017年 5月 13日16时00分 申请单位 签字： 车间安全员 动火单位： 签字： 作业人员或监护人 动火人： 必须持有特种作业证 动火分析时间： 取样与动火间隔不得超过30分钟；如超过应重新取样分析，每日作业请均应进行动火分析，特殊动火作业期间随时监测。 动火作业： 直接或间接产生明火的工艺设置以外的禁火区内可能产生火焰或炽热表面的非常规作业，如使用电焊、气焊（割）、喷灯、电钻、砂轮等进行的作业（山东省79号令） 动火时间分为： 特殊动火作业：8小时 一级动火作业：8小时 二级动火作业：3天 动火等级分为（三级）： 特殊动火作业：（级别最高） 一级动火作业: 二级动火作业: 遇节日、假日或其他特殊情况，动火作业应升级管理 所有作业许可证中，作业地点或部位等的描述，必须准确、详细 备注：①一般情况下，夜间禁止动火作业，特殊情况下，必须进行动火作业时，由值班领导在确认满足动火条件，安全措施落实到位，在企业负责人意见处进行签字确认，并进行现场监护， 序号事故类别名称1物体打击2车辆伤害3机械伤害4起重伤害5触 电6淹 溺7灼 烫8火 灾9高处坠落10坍 塌11冒顶片帮12透 水13放 炮14火药爆炸15瓦斯爆炸16锅炉爆炸17容器爆炸 18其他爆炸19中毒和窒息20其他伤害
表格材料填写要求
表格材料填写要求 1、简要事迹表和简明情况表，按省统一制定的格式填写，不得改变既定字体字号，A4纸张单面打印一页。简明情况表的左上角要加盖推荐单位（即名额分配表中的各区、系统）负责评模的部门的公章。 2、推荐人选签署意见表（一式2份）： （1）推荐人选是企业负责人（含经工商登记的事业单位），必须经过区以上工商、税务（国税、地税）、人力资源和社会保障、安监、质监、环保、综治、人口计生、审计、纪检（监察）等部门签署意见。 （2）推荐人选是机关事业单位领导、干部，须经同级综治、纪检（监察）、人口计生部门等签署意见，并按照干部管理权限征得有关部门同意。 （3）推荐人选是一线职工和农民等人选，必须经过当地县（市）以上人口计生和主管部门（即作为推荐单位的所在区、系统）签署意见，并随附户口本复印件2份（户口本全户页与本人页复印在同一面）。 3、省劳动模范和先进工作者登记表填报要求： （1）用A4（A3）纸张双面打印，不得改变字体大小、格式、页数及页面设置，使用线缝，不得使用订书钉或胶水；封面的工作单位名称须盖本单位公章。 （2）用钢笔填写或微机打印，字迹要工整清晰；表中的“主要事迹”栏，要求文字简明扼要，突出主要事迹，填在表内，勿用材料夹带、粘贴；字数在1000字以内。 （3）姓名必须准确，工作单位填写要和公章全称一致，不要简化，数字统一用阿拉伯数字，籍贯填写××省（区、市）、××市（县）； （4）职务和职称要详细填写，职务如厂长、董事长、党委书记、经理、车间主任等。职称指技术职称，如经济师、会计师、高级工程师、 —1 —
教授、研究员、初级工、中级工、高级工等； （5）简历从学徒或初中毕业填写至今，不得断档。 （6）职工（代表）大会或村民、居民（代表）会议意见栏内要明确填写开会时间、地点、应出席和实际出席人数情况，无记名投票表决情况（同意、反对、弃权票数，同意票数有否达到应出席会议正式代表数的2/3以上）及其它应说明的会议情况；本单位意见栏要明确填写公示时间和公示结果；工作单位要写全称，数字统一用阿拉伯数字。 4、被推荐人选签署意见表，由区、市级以上有关部门根据审查制度要求针对被推荐人签署意见并加盖公章。 以上表格可从厦门工会网站（https://www.360docs.net/doc/d12283164.html,/wsbs/bszn/zgbs/pxgl/）下载。 时间安排方案 1、2月21日下午召开评模工作会议，布置评选工作。 2、2月22日至28日为基层宣传发动、推荐评选工作阶段。 3、3月1日前为各区、各系统上报材料阶段。材料应包括推荐人选的“简要事迹表”（A4纸张单面或双面打印成最多1页，一式100份）、“简明情况表”（一式2份）和“典型事迹材料”（30份，文字控制在2000字左右，文件主标题名应为《***同志简要事迹》）。报送纸质材料同时要上报各类材料的电子文档，电子文档标题为“***同志的***材料”。 4、3月3日召开评模委员会成员会议，审核推荐人选材料。 5、3月4日前将审核后的推荐人选名单上报市委、市政府审 —2 —
病案首页填写要求
病案首页填写要求 病案首页是病案主要内容的摘要和综合反映，是医院医疗管理的基础。医院的住院处、收费处、病案室、统计室、医疗质量管理科和计算机中心等都是利用病案首页参与医院管理和医疗质量监控。因此，病案首页填写要做到标准化、程序化和规范化。病案首页填写的主要要求： 1.病案首页第一部分包括姓名等一般项目及入院方式、入院情况和接诊日期，应由住院处接诊人员于患者入院时填妥，其余部分(不含门诊诊断栏内容)由病区住院医师填写。 2.门诊诊断栏内容：由门(急)诊医师填写或由住院处接诊人员依据门诊入院记录填写。 3.患者出院前1天，由住院医师认真填写首页栏目中各项内容，然后由主治医师、主任医师(科主任)分别审阅、复阅并签名。 4.首页各项一律用蓝黑墨水笔认真填写，不能空缺、遗漏，确无内容时，须在该项目内划一斜线，或注明具体原因(如身份证未发)。 5.凡须填写数字时，一律用阿拉伯数字。凡是数字选择的项目，均应在有关数字上打“√”。 6.出生年、月、日要求以公历为准，如为阴历应注明。年龄须写明岁，婴幼儿应写明月或天。不得写“成”、“孩”、“老”等。 7.入院情况：①危：指患者生命体征不平稳，直接威胁患者生命，须立即抢救者;②急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒或
意外损伤等，须立刻明确诊断和治疗者;③一般：除危重和急诊以外的其他情况。 8.确诊日期：应记明具体年、月、日。确诊天数指自此次入院之日起至明确主要疾病诊断所用的天数。 9.住院天数：指患者自入院到出院的天数。不论入院、出院在上午或下午，入院、出院合计为1天。 10.门(急)诊诊断：指患者住院前在门诊部(接诊室)确定的诊断，无论是经门诊入院，还是急诊或转院入院，均应填写门诊诊断。由于门诊医师接触及观察患者时间短，检查范围及时间有限，特别是重症、急诊患者的诊断确有困难时，可以在意向性诊断后列出2～3个最有可能的诊断。如发热待诊：①上呼吸道感染;②肺部感染;③肺结核。 11.入院诊断：指患者住院后由经治医师第一次确定的诊断，只填写本次入院原因和疾病诊断。书写顺序为主要病在先，次要病在后;本科病在先，他科病在后。 12.出院诊断：是指患者出院时医师所确定的最后诊断。出院诊断填写正确与否，直接影响疗效评价的准确性。 (1)主要诊断：本次住院患者最痛苦的主诉;医疗过程中医护人员花费时间和精力最多的疾病;本次住院时间最长的疾病。 (2)其他诊断：指次要诊断，除主要诊断、并发症和医院感染外的其他诊断。 (3)并发症(含术后、麻醉)：指疾病或手术或麻醉所引起的疾病。
资料明细及表格填写要求-5-原材料试验报告样表及填写说明
资料明细及表格填写要求-5 原材料试验报告样表及 填写说明
原材料试验报告的使用说明 1、对照国家优质工程的要求，原材料报告样式统一按此标准表式，在与试验机构签署合同时即明确要求，如果不能使用标准表式，其试验报告的检测项目要满足标准表式要求；报告要求激光打印机打印，不可使用针式打印复写纸。 2、试验报告中的审核人、批准人、试验人等的签字应手签原件归档，不可盖章。水泥、砂石等台帐跟踪记录编号由施工单位自编（例：SG川1-001）。 3、试验报告中的委托单位名称填写项目部全称（同印章，可两行）；工程名称填写“西藏昌都电网与四川电网联网输变电工程xx线路工程”。 4、见证取样委托单的编号可使用受托单位的委托编号，也可自编。 5、钢筋焊接均须先做工艺焊（各种规格的焊接及焊工进行试焊），试验报告要归档。 6、混凝土试块按照规程要求必须做同条件养护。养护温度记录可一组试块一张；也可使用一张日期连续的大统计表，从第一基塔记录到最后一基塔，但要将最后一基塔统计完整，同时记录龄期要能准确与每基试块对应。 409
委托编号： 见证单位：见证人：见证日期：年月日取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接收日期：年月日 410
水泥见证取样委托单说明 1、委托单位如实填写：水泥厂家、牌号、水泥品种、强度等级、出厂编号、出厂日期、进场日期、代表数量、取样数量、取样地点、委托试验项目； 2、试验单位填写试验样品状态； 3、同一厂家、同一等级、同一品种、同一批号为一验收批。袋装不超过200吨，散装不超过500吨。进场水泥均需质量复检，水泥过期（出厂超过3个月）或受潮时，检验其剩余活性； 4、取样地点现场水泥库，散装水泥在散装容器或输送设备中取样； 5、试验标准及项目GB175－2007 通用硅酸盐水泥； 必须检验项目1、安定性2、凝结时间3、强度、4标准稠度 其他检验项目1、碱含量2、不溶物3、氧化镁4、三氧化硫5、烧失量6、氯离子7、细度8、胶砂流动度 对使用活性集料的混凝土，每一单位工程应做一次碱含量试验。 411
施工作业票填写参考
宜昌三峡送变电有限责任公司（秭归分公司） 电力安全施工作业票A 编号： 工程名称 计划施工时间 施工班组（队）施工人数人作业地点作业内容及部位 开工时间完工时间 主要风险： 基础开挖：1.坑口落物伤人□ 2.基坑垮塌伤人□ 3.行人、家畜误坠基坑□ 4.工器具伤人□ 5.使用发电设备触电伤人□ 电杆转运：1.转运过程中发生交通事故□ 2.机械设备伤人□ 3.用作牵引的钢丝绳或皮筏头断裂□ 4.固定绞磨的的角桩不牢固导致绞磨滑脱□5□.选择的路径不合适导致车辆或炮车发生侧翻□ 电杆组立：1. 机械设备伤人□ 2. 用作牵引的钢丝绳或皮筏头断裂□3.固定绞磨的的角桩不牢固导致绞磨滑脱□ 4.作业人员高空坠落□ 5.组立电杆过程中倒、断杆□ 6.高空落物伤人□7.起吊过程中起吊物脱落伤人□8.抱杆立杆过程中风绳断裂或跑桩□9.借杆立杆时旧杆断裂或倾倒□10.线间立杆或邻近线路立杆发生触电□11.交通要道或人群密集处施工时发生交通事故或伤人事故□ 架设导线1. 机械设备伤人□ 2. 牵引绳、用作牵引的钢丝绳、皮筏头断裂□ 3.固定绞磨或牵引机的的角桩不牢固导致设备滑脱□4.作业人员高空坠落□ 5.收紧线或导线开断过程中倒、断杆□ 6.高空落物伤人□7.借用旧导线引新线时旧导线或接头断裂8.导线在牵引过程中卡挂滑车或其它障碍物□9.穿越带电线路展放导线时导线发生弹跳□10.放线过程中发生触电□11.交通要道或人群密集处施工时发生交通事故或挂线伤人事故□12.收紧线过程中发生导线脱落□
组装变台1. 机械设备伤人□ 2. 用作牵引的钢丝绳或皮筏头断裂□3.固定绞磨的的角桩不牢固导致绞磨滑脱□ 4.作业人员高空坠落□ 5. 起吊过程中起吊物脱落伤人□ 6.高空落物伤人□7.交通要道或人群密集处施工时发生交通事故或挂线伤人事故□8.发生触电伤人事故□ 作业过程预控措施及落实：是否 1.基础开挖时基坑周围1.0M范围内禁止堆土或搁置工器具□□ 2.土质疏松的基坑，在开挖时要使用挡土防护板□□ 3.基坑开挖完成后设置围栏□□ 4.使用的设备和工器具经检验合格并在使用有效期范围内、掌握正确的使用方法 □□ 5.操作设备要安排有经验的专人操作、特殊设备持国家许可的操作许可证□□ 6.牵引绳、钢丝绳、皮筏头在使用前应仔细检查，确认完好后方可使用□□ 7.固定绞磨或牵引机的角桩应不低于两个且保证入土深度，禁止将绞磨或牵引机固定在树木、石头、杆塔或其它物体上□□ 8.电杆转运前提前勘察路径，禁止冒险作业□□ 9.高出作业人员应打好安全带并使用后备绳□□ 10.进入现场的作业人员均要戴好安全□□ 11.上下传递物品使用绳索，严禁抛掷□□ 12.起吊物品的吊钩（含吊车吊钩）要有防脱钩装置□□ 13.在立杆作业现场，设置安全围栏和警示牌并设专人监护，防止与作业无关人员进入作业现场，作业人员不得进入杆高1.2倍距离范围内，新立电杆在未夯实之前作业人员不得蹬杆作业□□ 14.转运或组立电杆要设专人指挥，做到步调一致统一协调□□ 15.扒杆立杆时，使用的风绳必须是完好的钢丝绳，设置的风绳不少于三个方向，用于锚定每根风绳的角桩不少于两个，角桩入土深度要满足受力要求，每个方向的风绳及角桩都要安排专人看护，风绳不得锚定在角桩以外的物品上□□16.借用旧杆组立新杆时，先要检查杆根及杆身，确认完好和牢固后加设两根风绳 □□ 17.使用发电设备或电气设备施工时，设备要可靠接地□□ 18.线路停电施工时要严格执行停电验电挂设接地线的安全技术措施□□ 19.邻近带电线路作业时要保持安全距离，如果使用吊车，要可靠接地□□ 20.跨越导线展放导线时，被跨越线路应停电并采取安全技术措施□□ 21.穿越带电线路展放导线时，应采取防导线弹跳措施□□ 22.不得擅自拆除拉线，导线开断时应采取缓冲措施，不得陡然断线□□ 23.导线牵引及收紧线过程中设专人指挥，统一协调，保持通讯畅通，做到令行禁止 □□ 24.导线在牵引过程中，每基电杆要有人看守，防止因导线卡挂导致倒断杆□□ 25.借用旧线牵引新线时，先检查旧线是否能达到承载力要求，新旧线接头要牢固平滑□□ 26.紧线时，所使用的导线夹头要和展放的导线型号匹配，防止导线脱落□□ 27.在交通要道和人群密集处施工时，要设置好围栏和警示牌，并设专人疏导人群和指挥交通□□
资料填写要求
A2 监理日志（土建） 日期：2016年3月28日天气：晴 星期：一气温：10-21℃
江苏省住房和城乡建设厅监制 填写要求： 监理日志是项目监理机构对当天气候及现场情况、监理工作及施工进展情况所做的记录。 1、记录当日监理的主要工作内容及有关事项： 1）施工现场巡查、旁站、见证取样、平行检验监理情况（包括口头通知、协调等）。 2）各种工序验收情况（包括测量放线等）。 3）除工序以外的施工单位各种报验报审情况（如混凝土浇筑报审、工程材料/构配件/设备报验、施工起重机械安装/使用/拆卸报审、施工方案报审、分包单位资质报审、进度报审、工程费用报审等各种报审）。 4）安全生产管理的监理工作（专项方案与安全技术措施审核、现场安全生产状况及纠违措施等）。 5）召开的各种会议（注明详情见会议纪要）。 6）异常事件的发生及处理情况（如质量安全事故、停复工、索赔等）。 7）其他应记录的主要工作事项。 2、日志记录的各事项的处理须闭合。记录内容较多可添置附页（可在表格的背面）。 3、大中型项目宜分标段（或片区）、分专业填写，具体划分范围由总监理工程师决定。
4、监理日志由总监理工程师指定专业监理工程师组织编写。 5、监理日志应及时填写，并保持原始记录的真实性。 6、附页：对本日重大事项或重要文件的详细说明，以及不尽项目的补充（如：危大方案监理审核详细意见；安全文明事项；重大签证等）。 A6 旁站记录表（通用）
1、不需施工方签字，新监理规范3.2.4监理员的职责无旁站内容；弱化旁 站，但法规有规定，还必须执行； 2、旁站人员可以是监理员、专业监理工程师、特殊情况下总监理工程师；（对 旁站的质量提出更高要求） 3、需要旁站的部位，根据《房屋建筑工程旁站管理规定》执行