尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015版)-尿路感染抗菌药物选择策略及特殊类型尿路感染的治疗建议

四专家共识四

尿路感染诊断与治疗中国专家共识（２０１５版）

尿路感染抗菌药物选择策略及特殊类型一一尿路感染的治疗建议

尿路感染诊断与治疗中国专家共识编写组

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１０００?６７０２．２０１５．０４．００２通信作者：郑军华，Ｅｍａｉｌ：ｚｈｅｎｇｊｈ０４７１＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ；陈山，Ｅｍａｉｌ：

ｓｈａｎｃｈｅｎｔｒ００１＠１６３．ｃｏｍ

一一抗菌治疗方案包括抗菌药物的选用品种二剂量二给药次数二给药途径二疗程等，需综合考虑病原菌二感染部位二感染程度和患者的生理二病理情况三

一二抗菌药物选择策略

在制定治疗方案时应遵循‘抗菌药物临床应用指导原则“，注意以下几点三

（一）品种选择

抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物的敏感性，即细菌药物敏感试验的结果而定三因此有条件的医疗机构，对临床诊断为尿路感染的患者应在开始抗菌治疗前，及时留取合格尿标本，在怀疑存在血流感染时应留取血标本送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏试验结果，并据此调整抗菌药物的治疗方案三

对于临床诊断为细菌性感染患者，在未获知病原菌药敏试验结果前，可根据患者的感染部位（上尿路还是下尿路）二发病情况二发病场所（医院感染还是社区感染）二既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验性治疗三待获知病原学检测及药敏试验结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施三

此外，应根据不同药物的代谢动力学特点并结合患者感染部位选择抗菌药物三对于下尿路感染，应选择尿中药物能达到有效浓度的抗菌药物，否则即使体外药敏试验显示为敏感，但尿中药物浓度不足，也不能有效清除尿中病原菌三如卡泊芬净二米卡芬净和伏立康唑，尿标本分离的真菌通常对这些药物有很高的敏感性，但因这些药物尿中浓度低，不能

用于治疗真菌所致尿路感染［１］三而对于上尿路感染患者，因不能除外血流感染，故所选择抗菌药物不仅需要在尿中有高浓度，血液中也需要保证较高浓

度三呋喃妥因和磷霉素氨丁三醇等药物可在尿液中具有很高的浓度，但其血药浓度较低，故仅用于治疗下尿路感染，而不能用于治疗上尿路感染［２］三左氧氟沙星和β?内酰胺类抗菌药物的血药浓度和尿药浓度均高，既可用于治疗下尿路感染，又可用于治疗上尿路感染三

（二）给药剂量

按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药三治疗上尿路感染，尤其是严重感染时，抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿中药物浓度远高于血药浓度，则

可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）三同时，要根据肝肾功能情况调整给药剂量三

（三）给药途径

对于下尿路感染的患者，应予口服治疗，选取口服吸收良好的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药三仅在下列情况下可先予以注射给药：①不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）；②患者存在可能明显影响口服药物吸收的情况（如呕吐二严重腹泻二胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）；③所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；④患者对治疗的依从性差三

对于上尿路感染，初始治疗多选用静脉用药，病情稳定后可酌情改为口服药物三

抗菌药物的局部应用如前列腺注射和膀胱灌注抗菌药物宜尽量避免三目前有循证医学证据的膀胱灌注给药只有对氟康唑耐药念珠菌导致的膀胱炎，可膀胱灌注两性霉素Ｂ［３］三

（四）给药次数

为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染

灶病原菌，应根据药代动力学／药效动力学原理二患者病情严重程度和肝肾功能状况等决定给药次数三抗菌药物分为时间依赖性抗菌药物和浓度依赖性抗菌药物三时间依赖性抗菌药物的浓度达到一定程度后再增加浓度抗菌作用无明显增强，其抗菌效果与药物浓度高于最低抑菌浓度（Ｔ＞ＭＩＣ）相关，即感染部位游离药物浓度高于ＭＩＣ时间越长，抗菌效果越好三这一类药物包括β?内酰胺类和碳青霉烯类等，除半衰期长的头孢曲松和厄他培南等外，大多一日多次给药三浓度依赖性抗菌药物如喹诺酮类和氨基糖苷类，药物浓度越高抗菌效果越好，因此这类药物大多一日一次给药三

（五）疗程

抗菌药物疗程因感染不同而异，对于急性单纯性下尿路感染，疗程基本少于７ｄ，但上尿路感染，如急性肾盂肾炎疗程一般为２周三对于反复发作尿路感染，可根据情况进行长期抑菌治疗［２］三

二二特殊类型的尿路感染

（一）无症状菌尿

１．定义：无症状菌尿又称无症状尿路感染，即尿标本中分离出一定量的细菌，而患者无任何尿路感染的症状或体征三无症状菌尿的诊断标准为［１］：对无症状女性患者或留置尿路导管的患者，尿培养细菌菌落计数?１０５ＣＦＵ／ｍｌ；男性患者清洁尿标本培养出１种菌株菌落计数?１０３ＣＦＵ／ｍｌ；男性或女性患者的导尿标本，１次菌落计数?１０２ＣＦＵ／ｍｌ三２．患病率：健康的绝经前女性无症状菌尿的患病率为１．０％５．０％，妊娠期女性为１．９％９．５％，绝经后女性（５０７０岁）为２．８％８．６％，糖尿病人群女性为９．０％２７．０％，男性为０．７％１．０％，社区老年女性＞１５．０％，社区老年男性为３．６％１９．０％，长期护理的老年女性为２５．０％５０．０％，男性为１５．０％４０．０％，对脊髓损伤人群，间断导尿管导尿者为２３．０％８９．０％，括约肌切开术后者为５７．０％，血液透析人群为２８．０％，短期留置导尿管者为９．０％２３．０％，长期留置导尿管者达１００．０％［４］三３．无症状菌尿和脓尿的关系：无症状菌尿患者同时伴发脓尿的发生率从年轻女性的３０％［５］至留置尿路导管患者的１００％，需要指出的是，脓尿不是应用抗菌药物的指征［６］三

４．治疗

（１）不需要筛查和治疗的情况有：绝经前二未孕女性二糖尿病女性二老年人二脊髓损伤的患者二留置导尿管的病人和儿童的无症状菌尿三

（２）需要筛查和治疗的情况

①妊娠期女性：无症状菌尿是首个被明确的与围产期不良结局密切相关的亚临床感染之一三无症状菌尿的孕妇产出早产儿或低体重儿的概率是没有菌尿的女性的２０３０倍［７］三建议在妊娠前３个月每月均行一次尿培养检查［８］三怀孕期间治疗无症状性菌尿可使孕妇继发肾盂肾炎的风险从２０％３５％降低到１％４％，也能改善胎儿的状况，减少产出低体重儿和早产儿的概率［９?１０］三患有无症状菌尿或有症状尿路感染的孕妇应该接受口服抗菌药物治疗并定期复查三

抗菌药物的选择及疗程包括［１］：阿莫西林５００ｍｇ口服，每８小时１次，３５ｄ；阿莫西林?克拉维酸钾５００ｍｇ口服，每１２小时１次，３５ｄ；头孢氨苄５００ｍｇ口服，每８小时１次，３５ｄ或磷霉素氨丁三醇３ｇ口服，单剂治疗三

②需要泌尿道手术操作的患者：此类患者术中有黏膜破溃二细菌入血出现菌血症的风险，需要进行筛查和治疗三以前列腺增生为例，术前的无症状菌尿如果不被控制，经尿道前列腺电切术后出现菌血症的概率高达６０％，有６％１０％的患者会出现尿源性脓毒血症［１１］，而术前适当的抗菌药物治疗可以大大减少这些感染性并发症的发生概率三具体抗菌药物的应用应参照药敏试验结果三应用方案［６］：术前１ｄ或手术前即刻应用均可，术后如果未留置尿路导管可以不再使用，如果仍有导尿管留置，术后直至导尿管拔除方可停用抗菌药物三

（二）反复发作性尿路感染

反复发作性尿路感染（ｒｅｃｕｒｒｅｎｔｕｒｉｎａｒｙｔｒａｃｔｉｎ?ｆｅｃｔｉｏｎｓ，ＲＵＴＩ）必须符合：尿路感染６个月内发作?２次，或１年内发作?３次［１２］三即使对于尿路解剖和功能正常的健康成年女性，ＲＵＴＩｓ也是很常见，约２７％的泌尿系感染患者可在６个月之内发生再次泌尿系感染，而６个月内３％的患者感染可超过３次［１３］三

１．分类

（１）细菌持续存在：由同一种细菌引起，并且在较短的期间内再次复发，患者在使用敏感性抗菌药物治疗２周后，尿中仍可培养出同种细菌即可诊断三这种情况常见于合并泌尿系统解剖或功能异常，属

于复杂性尿路感染三

（２）再感染：是指患者由不同种类的微生物引起的再次感染三患者属于非复杂性尿路感染，感染的原因是自身抵抗力低下出现的新的感染而不是首次感染治疗的失败［１４］三

２．诊断：诊断反复发作尿路感染最为重要的是其发病的次数必须满足诊断标准三发作时的症状二体征和实验室检查均与一般尿路感染类似三影像学检查主要包括腹部Ｘ线平片二静脉尿路造影二膀胱尿道造影二泌尿系Ｂ超二ＣＴ二ＭＲＩ等三其目的是发现泌尿系统可能存在的解剖结构异常和／或合并疾病三女性患者要行妇科检查，排除妇科畸形及妇科生殖道感染等疾病三

３．治疗：应区分患者是细菌持续存在还是再感染，如果是细菌持续存在，则患者多为复杂性尿路感染，参照复杂性尿路感染治疗原则，采取外科手术方式去除或治疗感染灶并给予相应的抗菌药物治疗；再感染患者，通常尿路解剖和功能是正常的，治疗主要分为以下两个方面三

（１）急性发作期的治疗：同急性非复杂性膀胱炎的抗菌药物短程疗法三

（２）发作间期的预防：①行为治疗，包括多饮水二性生活后排尿二排便后从前向后擦肛门等；②使用ＯＭ?８９（Ｕｒｏ?Ｖａｘｏｍ?）疫苗（大肠埃希菌溶解物）治疗可以明显减少疾病反复发作，但国内目前尚无此药物；③植物药预防，主要指通过口服蔓越莓制品减少尿路感染复发，疗效有争议；④低剂量二长疗程抗菌药物治疗：在急性发作治疗后１２周，尿培养阴性后可以开始此抗菌药物预防疗法三持续预防性使用抗菌药物二性交后２ｈ内单次使用抗菌药物可预防尿路感染的反复发作［２］三用药方案包括：甲氧苄啶／磺胺甲恶唑（ＴＭＰ／ＳＭＸ）４０２００ｍｇ口服，每２４小时或４８小时１次，甲氧苄氨嘧啶１００ｍｇ口服，每２４小时２次，头孢氨苄１２５２５０ｍｇ口服，每日１次，头孢克洛２５０ｍｇ口服，每２４小时１次，呋喃妥因５０１００ｍｇ口服，每２４小时１次或磷霉素氨丁三醇３ｇ口服，每１０天１次，以上所有药物疗程为长期服用３６个月三另一种方案是性生活后单次服用，包括：ＴＭＰ／ＳＭＸ４０２００ｍｇ口服，环丙沙星１２５ｍｇ口服，头孢氨苄２５０ｍｇ口服，诺氟沙星２００ｍｇ口服，氧氟沙星１００ｍｇ口服或呋喃妥因５０１００ｍｇ口服或磷霉素氨丁三醇３ｇ口服三

（三）泌尿生殖系真菌感染

念珠菌属是原发性累及泌尿生殖道最常见的真菌，其中白色念珠菌是最常见的医院内真菌尿路感染病原体［１５］三在美国，念珠菌属在院内获得性菌血症病因中占第４位，病死率高达４０％，为所有菌血症中病死率之首［１６］三危险因素和诱因主要有糖尿病二肾移植二高龄二尿路有创操作二女性性生活二伴随细菌尿二长期住院二先天性尿路畸形或结构异常二住ＩＣＵ病房二广谱抗菌药物的使用二尿路内置导管二膀胱功能障碍二尿路梗阻性疾病二肾结石等［１７］三１．临床评估：膀胱和前列腺真菌感染多无症状，仅４％的患者会出现尿频二排尿困难二血尿等症状，膀胱镜检查可发现膀胱壁白色斑片二黏膜水肿和红色斑点等；肾脏是念珠菌血症侵犯的主要靶器官，肾脏念珠菌感染表现为肾盂肾炎的症状，有腰部疼痛和发热，并可能产生输尿管梗阻，形成念珠菌感染性肾周脓肿或脓肾等三

念珠菌尿的诊断主要依据尿液真菌涂片及尿液真菌培养，但标本易污染三Ｂ超和ＣＴ检查有可能发现集合系统的真菌感染相关变化，并对尿路梗阻进行评估三

２．治疗

（１）抗菌治疗原则及常用抗菌药物

①无症状念珠菌尿的治疗：同无症状菌尿三

②有症状念珠菌尿均需要接受治疗［１８］，需要参照标本培养结果和药敏试验结果选择药物三ａ．膀胱炎和肾盂肾炎：氟康唑４００ｍｇ口服，每天１次，２４周；氟胞嘧啶２５ｍｇ／ｋｇ口服，每天４次，７１０ｄ；两性霉素Ｂ０．３１．０ｍｇ／ｋｇ，静脉滴注，每天１次，１周三服用免疫抑制剂患者需适当延长治疗疗程三两性霉素Ｂ膀胱冲洗（５７ｄ）对氟康唑耐药的念珠菌属有效，可有效清除念珠菌尿，但很快复发三

ｂ．前列腺炎和睾丸附睾炎：氟康唑４００ｍｇ口服，每天１次，４周；有脓肿形成需进行外科引流三ｃ．真菌球：氟康唑４００ｍｇ口服，每天１次，２４周；氟胞嘧啶２５ｍｇ／ｋｇ，口服，每天４次，２４周；两性霉素Ｂ０．３１．０ｍｇ／ｋｇ，静脉滴注，每天１次，１７ｄ；结合外科引流三

ｄ．多数光滑念珠菌和克柔念珠菌对氟康唑敏感性低，推荐两性霉素Ｂ治疗；有肾功能不全患者需根据肾小球滤过率和肌酐清除率调整抗真菌药物剂

量，氟康唑可经常规血透清除，需血透后给药或追加剂量，两性霉素Ｂ不被血透清除［１９］三（２）手术及外科干预：留置导尿管或肾脏输尿

管内支架管患者予以拔除或更换新的导尿管和内支架管，需永久性尿流改道者选择耻骨上膀胱穿刺造瘘；Ｂ超及ＣＴ等影像学检查明确有泌尿系梗阻性疾病需手术治疗解除梗阻者，有真菌球或局部脓肿形成需手术引流；有先天性畸形或结构异常在感染控制后进行手术矫形三

编写组成员（按单位汉语拼音排序）：北京大学第一医院抗感染科（郑波），重庆医科大学第一附属医院泌尿外科（唐伟），东南大学附属中大医院泌尿外科（陈明），广州医科大学附属第一医院泌尿外科（吴文起），华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科（杨为民），上海交通大学医学院附属瑞金医院泌尿外科（钟山），上海市第十人民医院泌尿外科（郑军华），首都医科大学附属北京同仁医院泌尿外科（陈山二乔庐东），中国医科大学附属第一医院泌尿外科（王毅）

参一考一文一献

［１］一ＥｕｒｏｐｅａｎＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｆＵｒｏｌｏｇｙ２０１４．ＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｏｎＵｒｏｌｏｇｉｃａｌＩｎｆｅｃｔｉｏｎｓ［ＥＢ／ＯＬ］．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｕｒｏｗｅｂ．ｏｒｇ／ｇｌｓ／ｐｄｆ／１９％

２０Ｕｒｏｌｏｇｉｃａｌ％２０ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ＿ＬＲ．ｐｄｆ．

［２］一ＬａｉＢ，ＺｈｅｎｇＢ，ＬｉＹ，ｅｔａｌ．ＩｎｖｉｔｒｏｓｕｓｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｙｏｆＥｓｃｈｅｒｉｃｈｉａｃｏｌｉｓｔｒａｉｎｓｉｓｏｌａｔｅｄｆｒｏｍｕｒｉｎｅｓａｍｐｌｅｓｏｂｔａｉｎｅｄｉｎｍａｉｎｌａｎｄＣｈｉ?

ｎａｔｏｆｏｓｆｏｍｙｃｉｎｔｒｏｍｅｔａｍｏｌａｎｄｏｔｈｅｒａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ：ａ９?ｙｅａｒｓｕｒ?

ｖｅｉｌｌａｎｃｅｓｔｕｄｙ（２００４?２０１２）［Ｊ］．ＢＭＣＩｎｆＤｉｓ，２０１４，１４：６６．［３］一ＴｕｏｎＦＦ，ＡｍａｔｏＶＳ，ＰｅｎｔｅａｄｏＦｉｌｈｏＳＲ．ＢｌａｄｄｅｒｉｒｒｉｇａｔｉｏｎｗｉｔｈａｍｐｈｏｔｅｒｉｃｉｎＢａｎｄｆｕｎｇａｌｕｒｉｎａｒｙｔｒａｃｔｉｎｆｅｃｔｉｏｎ：ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅ?

ｖｉｅｗｗｉｔｈｍｅｔａ?ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．ＩｎｔＪＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，２００９，１３：７０１?

７０６．

［４］一ＮｉｃｏｌｌｅＬＥ．Ａｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃｂａｃｔｅｒｉｕｒｉａ：ｗｈｅｎｔｏｓｃｒｅｅｎａｎｄｗｈｅｎｔｏｔｒｅａｔ［Ｊ］．ＩｎｆｅｃｔＤｉｓＣｌｉｎＮｏｒｔｈＡｍ，２００３，１７：３６７?３９４．［５］一ＨｏｏｔｏｎＴＭ，ＳｃｈｏｌｅｓＤ，ＳｔａｐｌｅｔｏｎＡＥ，ｅｔａｌ．Ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｙｏｆａｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃｂａｃｔｅｒｉｕｒｉａｉｎｓｅｘｕａｌｌｙａｃｔｉｖｅｙｏｕｎｇｗｏｍｅｎ［Ｊ］．

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［６］一ＮｉｃｏｌｌｅＬＥ，ＢｒａｄｌｅｙＳ，ＣｏｌｇａｎＲ，ｅｔａｌ．ＩｎｆｅｃｔｉｏｕｓＤｉｓｅａｓｅｓＳｏｃｉ?ｅｔｙｏｆＡｍｅｒｉｃａｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆ

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［７］一Ｋｉｎｃａｉｄ?ＳｍｉｔｈＰ，ＢｕｌｌｅｎＭ．Ｂａｃｔｅｒｉｕｒｉａｉｎｐｒｅｇｎａｎｃｙ［Ｊ］．Ｌａｎ?ｃｅｔ，１９６５，１９１：３９５?３９９．

［８］一ＷａｄｌａｎｄＷＣ，ＰｌａｎｔｅＤＡ．Ｓｃｒｅｅｎｉｎｇｆｏｒａｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃｂａｃｔｅｒｉｕｒｉａｉｎｐｒｅｇｎａｎｃｙ．Ａｄｅｃｉｓｉｏｎａｎｄｃｏｓｔａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．ＪＦａｍＰｒａｃｔ，

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［９］一ＭｉｔｔｅｎｄｏｒｆＲ，ＷｉｌｌｉａｍｓＭＡ，ＫａｓｓＥＨ．Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｐｒｅｔｅｒｍｄｅ?ｌｉｖｅｒｙａｎｄｌｏｗｂｉｒｔｈｗｅｉｇｈｔａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈａｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃｂａｃｔｅｒｉ?

ｕｒｉａ［Ｊ］．ＣｌｉｎＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，１９９２，１４：９２７?９３２．

［１０］一ＲｏｍｅｒｏＲ，ＯｙａｒｚｕｎＥ，ＭａｚｏｒＭ，ｅｔａｌ．Ｍｅｔａ?ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｔｈｅｒｅｌａ?ｔｉｏｎｓｈｉｐｂｅｔｗｅｅｎａｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃｂａｃｔｅｒｉｕｒｉａａｎｄｐｒｅｔｅｒｍｄｅｌｉｖｅｒｙ／

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［１３］一ＧｏｒｍｌｅｙＥＡ．Ｒｅｃｕｒｒｅｎｔｕｒｉｎａｒｙｔｒａｃｔｉｎｆｅｃｔｉｏｎｉｎｗｏｍｅｎ：ｅｍｅｒ?ｇｉｎｇｃｏｎｃｅｐｔｓｒｅｇａｒｄｉｎｇｅｔｉｏｌｏｇｙａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｃｏｎｓｉｄｅｒａｔｉｏｎｓ

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［１４］一ＤａｓｏｎＳ，ＤａｓｏｎＪＴ，ＫａｐｏｏｒＡ．Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｒｅｃｕｒｒｅｎｔｕｒｉｎａｒｙｔｒａｃｔｉｎｆｅｃｔｉｏｎｉｎｗｏｍｅｎ［Ｊ］．

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［１５］一ＲｉｃｈａｒｄｓＭＪ，ＥｄｗａｒｄｓＪＲ，ＣｕｌｖｅｒＤＨ，ｅｔａｌ．Ｎｏｓｏｃｏｍｉａｌｉｎｆｅｃ?ｔｉｏｎｓｉｎｃｏｍｂｉｎｅｄｍｅｄｉｃａｌ?ｓｕｒｇｉｃａｌｉｎｔｅｎｓｉｖｅｃａｒｅｕｎｉｔｓｉｎｔｈｅ

ＵｎｉｔｅｄＳｔａｔｅｓ［Ｊ］．ＩｎｆｅｃｔＣｏｎｔｒｏｌＨｏｓｐＥｐｉｄｅｍｉｏｌ，２０００，２１：

５１０?５１５．

［１６］一ＥｄｍｏｎｄＭＢ，ＷａｌｌａｃｅＳＥ，ＭｃｃｌｉｓｈＤＫ，ｅｔａｌ．Ｎｏｓｏｃｏｍｉａｌｂｌｏｏｄ?ｓｔｒｅａｍｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓｉｎＵｎｉｔｅｄＳｔａｔｅｓｈｏｓｐｉｔａｌｓ：ａｔｈｒｅｅ?ｙｅａｒａｎａｌｙｓｉｓ

［Ｊ］．ＣｌｉｎＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，１９９９，２９：２３９?２４４．

［１７］一ＦｉｓｈｅｒＪＦ，ＳｏｂｅｌＪＤ，ＫａｕｆｆｍａｎＣＡ，ｅｔａｌ．Ｃａｎｄｉｄａｕｒｉｎａｒｙｔｒａｃｔｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓｔｒｅａｔｍｅｎｔ［Ｊ］．ＣｌｉｎＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，２０１１，５２（Ｓｕｐｐｌ

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［１８］一ＰａｐｐａｓＰＧ，ＲｅｘＪＨ，ＳｏｂｅｌＪＤ，ｅｔａｌ．Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃａｎｄｉｄｉａｓｉｓ［Ｊ］．ＣｌｉｎＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，２００４，３８：１６１?１８９．［１９］一陈楠．尿路感染的抗真菌治疗［Ｊ］．中国感染与化疗杂志，２０１１，１１：１１９?１２０．

（收稿日期：２０１５?０３?２３）

（本文编辑：霍红梅）

血友病诊断与治疗中国专家共识(最全版)

血友病诊断与治疗中国专家共识(最全版) 一、定义血友病是一种X染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病，可分为血友病A和血友病B。前者表现为凝血因子Ⅷ(FⅧ)缺乏，后者表现为凝血因子Ⅸ(FⅨ)缺乏，均由相应的凝血因子基因突变引起。二、流行病学血友病的发病率无明显种族和地区差异。在男性人群中血友病A的发病率约为1/5000，血友病B的发病率约为1/25 000；女性血友病患者极其罕见。血友病A占血友病患者80%～85%，血友病B占15%～20%。由于医疗条件等各方面原因，血友病的患病率在不同国家及同一国家不同时期都存在很大的差异。我国1986至1989年在全国24个省市的37个地区所进行的流行病学调查显示我国的血友病患病率为2.73/10万。三、临床表现与分型 1．血友病A和血友病B的临床表现相同，主要表现为关节、肌肉和深部组织出血，也可有胃肠道、泌尿道、中枢神经系统出血以及拔牙后出血不止等。若反复出血，不及时治疗可导致关节畸形和(或)假肿瘤形成，严重者可危及生命。 2．外伤或手术后延迟性出血是本病的特点。 3．轻型患者一般很少出血，只有在损伤或手术后才发生出血；重型患者自幼即有出血，可发生于身体的任何部位；中间型患者出血的严重程度介于轻型和重型之间。

4.分型：根据FⅧ或FⅨ的活性水平可将血友病分为轻型、中间型和重型(表1)。表1 血友病A/B临床分型四、实验室检查 1．血小板计数正常，凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、出血时间等正常，血块回缩试验正常，纤维蛋白原定量正常。 2.重型血友病患者部分激活的凝血活酶时间(APTT)延长，轻型血友病患者APTT仅轻度延长或正常。 3.确诊试验：确诊血友病依赖于FⅧ活性(FⅧ∶C)、FⅨ∶C以及血管性血友病因子抗原(VWF∶Ag)的测定。血友病A患者FⅧ∶C减低或缺乏，VWF∶Ag正常，FⅧ∶C/VWF∶Ag比值明显降低。血友病B患者FⅨ∶C 减低或缺乏。 4.抑制物检测：若出现治疗效果不如既往，应该考虑患者可能产生了抑制物，应进行凝血因子抑制物滴度测定。有条件的患者应该在开始接受凝血因子治疗后的前50个暴露日定期检测抑制物。此外，患者接受手术前必须检测抑制物。 (1)抑制物筛选：

抗生素的选择

抗生素的选择 1.首先要掌握不同抗生素的抗菌谱各种抗生素都有不同的作用特点，因此所选的药物的抗菌谱务必使其与所感染的微生物相适应。例如青霉素的抗菌谱，主要包括一些球菌和革兰氏阳性杆菌。链球是引起上呼吸道感染的重要病原菌，它对青霉素保持敏感，临床应用首选青霉素。不能用青霉素的宜选择红霉素或第一代头孢菌素而不宜用庆大霉素，因链球菌对氨基糖甙类抗生素常不敏感，因而无效。头孢菌素为广谱抗生素，但一、二、三代头孢菌素的抗菌作用各有特点。对金黄色葡萄球菌，一代头孢菌素作用最强；二代头孢菌素次之；三代头孢菌素较弱。但对阴性杆菌的作用则三代头孢菌素明显超过二代与一代头孢菌素。因此金葡球感染不应首先三代头孢菌素，应选用一代的头孢噻吩或头孢唑啉。 2.根据致病菌的敏感度选择抗生素致病菌对抗生素的敏感度不是固定不变的，一些易产生耐药的细菌和金葡萄、绿脓杆菌、肠杆菌属等近年对不少常用抗生素耐药率增高。有报道北京地区金葡萄菌对红霉素的耐药率达60%～70%，红霉素不能作为抗耐药金葡菌的有效药，只能作为备用药物；羧苄青霉素、磺苄青霉素等抗绿杆菌作用也因细菌的敏感度下降而被酰尿类青霉素（呋苄青霉素、苯咪唑青霉素和氧哌嗪青霉素等）所取代。各种致病菌对不同抗菌药的敏感性不同，相同菌种不同菌株对同一种抗生素的敏感性也有差异，加之抗生素的广泛使用，使细菌耐药性逐年有所增加，因此借助正确的药敏结果，可以帮助临床医师正确选用抗菌药物，增加临床感染治疗成功率。 3.根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素重症深部感染选择菌作用强，血与组织浓度较高的抗生素。如早期金葡菌败菌症，头孢噻吩与头孢唑啉都有效，但病程较长者并已引起深部感染的金葡萄败血症，头孢唑啉的抗感染疗效明显优于头孢噻吩。因为头孢唑啉血浓度与组织浓度均比头孢噻吩高，其半衰期也较长，因此感染部位可达到较高浓度，所以深部感染时应选用头孢唑啉。酰尿类青霉素不仅具有强大抗链球菌与绿脓杆菌的作用。而具有血浓度、组织浓度较高，膜穿透力较强等临床药理特点，因此对链球菌属、绿脓杆菌引起的肺部感染、肾盂肾炎、亚急性细菌性心内膜炎等有较好的疗效。 4.根据各种药物的吸收、分布排泄等特点选择抗生素抗菌药物在体内存在着吸收、分布及排泄过程，某些药物尚可在体内代谢。（1）吸收过程：不同的抗菌药物的吸收程度和速率亦不相同，一般口服1～2小时，肌注后 0.5～1小时药物吸收入血，血药浓度达高峰。口服吸收完全的抗生素有氯霉素、氯洁霉素、氯林可霉素、头孢立新、阿莫西林、利福平、强力霉素等，口服后一般均可吸收给药量的80%～90%；青霉素类易被胃酸破坏，口服氨苄青霉素、苯唑青霉素类可被胃酸破坏，口服后只吸收给药量的30%～40%；氨基糖甙类，头孢菌素类的大多数品种、多粘菌素类、万古霉素、两性霉素B，口服后均吸收甚少，约为给药量的0.5%～3.0%。

抗血小板治疗中国专家共识(一、二、三).pdf

抗血小板治疗中国专家共识（一、二、三）一、前言中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来抗血小板治疗药物相关临床试验结果，综合美国心脏病学学会基金会(ACCF)／美同心脏协会(AHA)、欧洲心脏病学学会(ESC)、心血管造影和介入治疗学会(SCAI)、欧洲卒中组织等权威机构发布的最新指南，中华医学会心血管病学分会、中华医学会神经科分会等国内学术机构发布的指南和我国心脑血管疾病防治的现状，组织相关专家撰写了本共识，以推进我国抗血小板治疗的规范化。共识制定过程：(1)全面复习各类心脑血管疾病涉及抗血小板治疗的临床研究证据；(2)综合评估心脑血管疾病患者抗血小板治疗临床研究证据，并考虑中国患者的临床特征；(3)讨论现有各类心脑血管疾病治疗指南中涉及抗血小板治疗内容；(4)综合评估证据。二、抗血小板药物种类及药理作用动脉粥样硬化血栓形成是影响心、脑血管和外周动脉的全身系统性疾病。血小板在动脉粥样硬化血栓形成和发展中起着重要作用，常用抗血小板药物有以下几种。 1．血栓素A2(TXA2)抑制剂：阿司匹林或乙酰水杨酸是临床上广泛应用的皿栓素抑制剂，40年前发现其抑制血小板的作用，是目前抗血小板治疗的基本药物。阿司匹林通过对环氧酶(COX)-1的作用直接抑制TXA2合成，抑制血小板黏附聚集活性。阿司旺林其他作用包括介导血小板抑制的嗜中性一氧化氮／环磷酸鸟苷以及参与各种凝血级联反应和纤溶过程[1-2]。阿司匹林口服后吸收迅速、完全，服用后1 h 达峰值血药浓度。在胃内开始吸收，在小肠上段吸收大部分。阿司匹林以结合代谢物和游离水杨酸从肾脏排泄。嚼服阿司匹林，起效快． 2．二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受体拮抗剂：ADP存在于血小板内的高密度颗粒中，与止血及血栓形成有关、血小板ADP受体调控ADP浓度，人类血小板有3种不同ADP

糖尿病患者尿路感染的耐药性监测及抗菌药物使用情况分析

糖尿病患者尿路感染的耐药性监测及抗菌药物使用情况分析 DOI：10.16658/https://www.360docs.net/doc/d19516332.html,ki.1672-4062.2017.13.033 目的探讨糖尿病住院患者尿路感染病原菌的分布特点及耐药性，分析患者抗菌药物使用情况，为临床医师治疗尿路感染用药提供参考依据。方法统计128例糖尿病尿路感染患者的尿培养结果，对病原菌的耐药性及患者抗菌药使用种类等进行调查分析。结果94例患者检出病原菌103株，其中多药耐药菌检出率30.1%；感染病原菌以大肠埃希菌居首位（50.5%）。病原菌对抗菌药物产生了不同程度的耐药性，革兰阴性菌对氨苄青霉素耐药率最高，革兰阳性菌对糖肽类抗菌药物高度敏感。使用频率最高的抗菌药物分别是头孢菌素类、β-内酰胺类复合制剂和喹诺酮类；用药频度前6名的药物中，药物利用度>1的有1个，存在不合理现象。结论糖尿病住院患者尿路感染病原菌构成多样，病原菌对抗菌药物耐药较为严重，提示在抗感染治疗领域需尽可能行细菌培养，针对性应用抗生素治疗。标签：糖尿病；尿路感染；耐药性监测；抗菌药物糖尿病患者自身免疫力低下，容易并发全身各系统感染，在胰岛素使用之前，感染还是引起糖尿病患者死亡的主要原因。尿路感染即是其中常见感染之一，且常为多药耐药菌感染，是引起糖尿病患者治疗难度增加、病情加重的主要原因[1]。通过调查糖尿病住院患者尿路感染病原菌的分布特点及耐药状况，探讨尿路感染的临床特点和规律，为临床合理使用抗菌药物治疗提供参考，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料选取该院临床科室收治的糖尿病合并尿路感染患者128例将其作为研究对象，其中患者男女比例为50：78，年龄35～89岁，平均69岁。行患者晨尿中的清洁中段尿培养。所有患者均经临床诊断，确诊为糖尿病合并尿路感染。 1.2 合理用药评价标准对所抽查的患者住院期间抗菌药物使用情况进行统计分析，用药频度（DDDs）为2013 年1 —12 月期间某种药物消耗总量（g）除以其相应的DDD 值。采用药物利用指数（DUI）评判该院对某一具体抗菌药物使用是否合理，DUI 即该药物用药频度（DDDs）除以实际用药天数。若DUI>1.0，说明医生使用该药物的日剂量大于限定日剂量（DDD），用药不合理。 2 结果 2.1 病原菌的分布特点

CRPC 专家共识

CRPC专家共识一．CRPC的定义和治疗手段（一）CRPC的定义随着人们对前列腺癌中雄激素和雄激素受体理解的不断加深，新的内分泌治疗药物不断出现，去势抵抗性前列腺癌（Castration-resistant prostate cancer, CRPC）也逐渐取代雄激素不敏感前列腺癌（androgen-insensitive prostate cancer, AIPC）和激素抵抗性前列腺癌（hormone-resist prostate cancer, HRPC），成为目前最为广泛认可的概念。 CRPC的定义是：经过初次持续雄激素剥夺治疗（ADT）后疾病依然进展的前列腺癌。应同时具备以下2个条件：（1）血清睾酮的去势水平（＜50ng/dl或＜1.7nmol/L）。（2）生化进展：间隔一周，连续三次PSA上升，较最低值升高50% 以上，且＞2ng/ml；或影像学进展：骨扫描发现2个或2个以上的新病灶或符合实体瘤反应评价标准（RECIST）的软组织病灶增大。目前认为，仅有症状上的进展并不足以诊断为CRPC。根据国内多中心研究显示，仅有1/3的初诊前列腺癌患者为局限性病变，明显高于欧美国家[1]，而大部分前列腺癌患者诊断时已处于中晚期，虽然内分泌治疗可以使大多数病情得到控制和改善，但在经过中位时间18-24个月的缓解期后，绝大多数患者会发展为CRPC[2]。进展为CRPC的前列腺癌患者中位生存期约为15-30个月，随着近年来新的治疗理念与治疗方法的介入，这一时间有所延长[3-5]。除了PSA以外，CRPC患者的预后还与许多因素有关，包括患者体力状态、是否存在内脏转移、是否存在骨痛、骨扫描呈现出的疾病程度、血清乳酸脱氢酶（LDH）和碱性磷酸酶（ALP）水平等。骨转移存在于90%的CRPC患者，可以导致多种临床症状，包括疼痛、病理性骨折、脊髓压迫、骨髓衰竭。副瘤综合症亦相当常见，包括贫血、体重下降、易疲劳、血液高凝状态、易感染等。（二）目前CRPC的治疗手段： 1. 雄激素受体靶向治疗药物（1）醋酸阿比特龙（Abiraterone acetate）醋酸阿比特龙是阿比特龙在体内的药物前体。阿比特龙是一种高效、选择性、不可逆的CYP17酶抑制剂。阿比特龙能够在睾丸及肾上腺组织中阻止孕烯醇酮向脱氢表雄(甾)酮（DHEA）及孕激素向雄烯二酮的转换。在人前列腺癌异种移植模型中，缺乏睾丸和肾上腺来源雄激素的情况下，阿比特龙仍旧可以抑制CRPC的进展，这一点证明了阿比特龙在前列腺肿瘤中也表现出对雄激素从头合成的抑制作用。不同于其他非特异性CYP17抑制剂（如酮康唑），阿比特龙被认为不会损害盐皮质激素的合成，临床上患者更能耐受[6]。使用醋酸阿比特龙/强的松最常见的不良反应(>5%) 是疲劳(39%)；背部或关节不适(28%-32%)；外周性水肿(28%)；腹泻、恶心或便秘(22%)；低血钾(17%)；低血磷(24%)；房颤(4%)；肌肉不适(14%)；潮热(22%)；尿路感染；咳嗽；高血压(22%,4%出现严重高血压)；尿频和夜尿；消化不良；或上呼吸道感染。导致停药的最常见药物不良反应包括谷草转氨酶和/或谷丙转氨酶水平升高(11%-12%)或心脏疾病(19%，6%为非常严重)。（2）恩杂鲁胺（Enzalutamide）恩杂鲁胺（即MDV3100）是一种雄激素受体信号传导抑制剂，它的研发主要是基于对高表达雄激素受体的前列腺癌模型的研究。恩杂鲁胺与目前市场上常用的抗雄激素药物不同，主要在于它能够抑制雄激素受体核易位、DNA结合及辅助活化因子的募集。它对受体有较大的亲和力，导致前列腺癌异种移植模型的肿瘤缩小，并且不存在已知的激动作用[7]。对于未经化疗的患者，这种药物最常见的临床相关不良事件是疲劳和高血压。对于既往接受过多西他赛化疗的患者，副作用与对照组相比并无显著差别，并且在恩杂鲁胺组3-4级副作用的发生率更低。恩杂鲁胺组癫痫发作的发生率为0.6％，主要发生于既往有癫痫病史的患者。

HP治疗2012中国专家共识

幽门螺杆菌2012中国专家共识中国专家共识（中华医学会消化病分会Hp学组）1999年海南会议提出了《我国对Hp若干问题的共识意见-海南共识》； 2003年安徽桐城会议提出《第二次全国Hp感染处理共识意见-桐城共识》； 2007年庐山会议提出《第三届全国Hp感染处理共识意见-庐山共识》； 2012 年4 月26日在江西井冈山提出《第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》，2012年10月发布在《中华内科杂志》。一.幽门螺杆菌根除治疗适应证 1 ．消化性溃疡是根除Hp 最重要的适应证，根除Hp 可促进溃疡愈合，显著降低溃疡复发率和并发症发生率。根除Hp 使绝大多数消化性溃疡不再是一种慢性、复发性疾病，而是可彻底治愈。 2 ．胃MALT 淋巴瘤是一种少见的胃恶性肿瘤，约80 ％以上Hp阳性，早期（病变局限于粘膜层或粘膜下层）的胃MALT 淋巴瘤根除Hp后可获得完全应答，但病灶深度超过劲膜下层者疗效降低。根除Hp 已成为Hp阳性早期胃MALT 淋巴瘤的一线治疗。（2012专家指南强烈推荐以上两种情况：根除Hp ） 3 . Hp 阳性慢性胃炎伴消化不良根除Hp可使8%~20% 的Hp阳性FD患者的症状得到长期缓解,这一疗效优于其他任何治疗 4 ．慢性胃炎伴胃粘膜萎缩或糜烂 Hp感染者中最终有< 1 ％的人发生肠型胃癌，萎缩和肠化是从非萎缩性胃炎向胃癌演变过程中重要的病变阶段。反复糜烂后可发生萎缩、肠化生。尽管根除Hp预防胃癌的最佳时机是萎缩、肠化生发生前，但在这一阶段根除Hp仍可消除炎症反应，使萎缩发展减慢或停止，并有可能使部分萎缩得到逆转，但肠化生难以逆转 5 ．早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除 6 ．需长期服用质子泵抑制剂者(PPI) Hp 感染者长期服用PPI可使胃炎类型发生改变，从胃窦为主胃炎发展为胃体为主胃炎。这是因为服用PPI 后胃内pH上升，有利于Hp从胃窦向胃体位移，胃体炎症和萎缩进一步降低胃酸分泌。胃体萎缩为主的低胃酸或无酸型胃炎发生胃癌的危险性显著升高。 7 ．胃癌家族史：除少数（约1%一3% ）遗传性弥漫性胃癌外，绝大多数胃癌的发生是Hp感染、环境因索和遗传因素共同作用的结果。胃癌患者一级亲属的遗传易感性较高，虽遗传易感性难以改变，但根除Hp可以消除胃癌发病的重要因索，从而提高预防效果。 8 ．计划长期服用非甾体类抗炎药（NSAID）（包括低剂量阿司匹林）

(推荐)简述泌尿系感染的致病菌、抗生素种类及疗程

简述泌尿系感染的致病菌、抗生素种类及疗程（参考《吴阶平泌尿外科学》）一、致病菌 1. 尿路感染最常见的致病菌为埃希大肠杆菌，其次为变形杆菌、克雷白杆菌、葡萄球菌、绿脓杆菌等。 2. 急性和无并发症的尿路感染，约85%由埃希大肠杆菌引起。 3. 尿路梗阻、畸形、神经性膀胱、糖尿病或行器械操作后引起的感染以变形杆菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌感染居多。 4. 15岁以下男性，变形杆菌感染较常见；55岁以上男性或全身情况较差者，葡萄球菌感染增多；16-35岁女性，葡萄球菌感染仅次于埃希大肠杆菌，约占10%-15%。二、急性肾盂肾炎的抗菌药物治疗 1. 首先收集尿液做尿沉渣涂片、细菌培养和抗生素敏感试验，根据其结果选用有效抗生素。 2. 如为革兰阴性杆菌，可选用头孢菌素、广谱青霉素、氨基糖甙类抗生素、复方新诺明、喹诺酮类合成药物。 3. 抗生素的使用，持续到体温正常、全身症状消失，细菌培养阴性后2周。三、慢性肾盂肾炎的抗菌药物治疗 1. 参考上述急性第1点。 2. 抗生素的应用至少2-3周，需要继续长期应用小剂量口服抗生素抑制细菌生长，有时维持几个月以上。 3. 治疗期间，反复检查尿液中的白细胞和细菌培养。四、急性膀胱炎的抗菌药物治疗 1. 单纯性膀胱炎的首选药物：喹诺酮类抗菌药。国外提倡单次剂量或3日疗程，目前采用最多的是3日短程疗法。

2. 若症状不消失，尿脓细胞继续存在，培养仍为阳性，应考虑耐药或有感染诱因，要及时更换合适的抗生素、延长应用时间。五、急性尿道炎 1. 首选药物：喹诺酮类抗菌药。 2. 采用氟哌酸与磺胺类药物联合应用，效果满意。《泌尿系感染诊断治疗指南》（2011版+2014版）抗菌药物治疗是尿路感染的主要治疗方法，推荐根据药敏试验选择用药。可以对有尿路感染的患者首先施行经验性抗菌药物治疗。一、不同感染类型的致病菌特点 1. 单纯性尿路感染：（1）病原菌主要为大肠埃希菌(70%～95%)、腐生葡萄球菌(5%～19%)；（2）妊娠期无症状菌尿的常见病原菌为需氧革兰阴性杆菌和溶血葡萄球菌。 2. 复杂性尿路感染：（1）具有更广的菌谱，而且细菌更可能耐药（特别是与治疗有关的复杂性尿路感染），同时合并有泌尿系疾病（解剖或功能方面）或者诱发尿路感染的潜在疾病；（2）尿培养常见的是大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯菌、假单胞菌、粘质沙雷菌和肠球菌，大部分是肠杆菌科（60%～75%），其中最常见的是大肠埃希菌，特别是首次感染的患者。二、非妊娠妇女急性单纯性膀胱炎的治疗 1. 可采用短程抗菌药物疗法。短程疗法分为单剂疗法（single-dose therapy）和3日疗法（3-day therapy）两种方式。 2. 短程疗法：可选择采用磷霉素氨丁三醇、匹美西林、呋喃妥因、喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素抗菌药物。绝大多数患者经单剂疗法或3日疗法治疗后，尿菌可转阴。 3. 对症治疗：治疗期间多饮水，口服碳酸氢钠或枸橼酸钾碱化尿液，并可

抗生素的选择

抗生素的选择 1．首先要掌握不同抗生素的抗菌谱，各种抗生素都有不同的作用特点，因此所选的药物的抗菌谱务必使其与所感染的微生物相适应。 2．根据致病菌的敏感度选择抗生素致病菌对抗生素的敏感度不是固定不变的，一些易产生耐药的细菌和金葡萄、绿脓杆菌、肠杆菌属等近年对不少常用抗生素耐药率增高。各种致病菌对不同抗菌药的敏感性不同，相同菌种不同菌株对同一种抗生素的敏感性也有差异，加之抗生素的广泛使用，使细菌耐药性逐年有所增加，因此借助正确的药敏结果，可以帮助临床医师正确选用抗菌药物，增加临床感染治疗成功率。 3．根据感染疾病的规律及其严重程度选择抗生素重症深部感染选择菌作用强，血与组织浓度较高的抗生素。酰尿类青霉素不仅具有强大抗链球菌与绿脓杆菌的作用。而具有血浓度、组织浓度较高，膜穿透力较强等临床药理特点，因此对链球菌属、绿脓杆菌引起的肺部感染、肾盂肾炎、亚急性细菌性心内膜炎等有较好的疗效。 4．根据各种药物的吸收、分布排泄等特点选择抗生素抗菌药物在体内存在着吸收、分布及排泄过程，某些药物尚可在体内代谢。（1）吸收过程：不同的抗菌药物的吸收程度和速率亦不相同，一般口服1～2小时，肌注后0.5～1小时药物吸收入血，血药浓度达高峰。口服吸收完全的抗生素有氯霉素、氯洁霉素、氯林可霉素、头孢立新、阿莫西林、利福平、强力霉素等，口服后一般均可吸收给药量的80%～90%；青霉素类易被胃酸破坏，口服氨苄青霉素、苯唑青霉素类可被胃酸破坏，口服后只吸收给药量的30%～40%；氨基糖甙类，头孢菌素类的大多数品种、多粘菌素类、万古霉素、两性霉素B，口服后均吸收甚少，约为给药量的0.5%～3.0%。由于各类药物的吸收过程的差异，在治疗轻、中度感染时，可选用病原菌对其敏感、口服易吸收的抗生素而对较重的感染宜采用静脉给药，以避免口服或肌注时多种因素对其吸收的影响。（2）分布：进入血液循环的抗菌药物，呈游离状态者，其分子小，可迅速分布至各组织和体液中，到达感染部位。不同的抗菌药物其分布特点亦不同。林可霉素、磷霉素、氟喹诺酮类中的某些品种在骨组织中可达较高浓度。在治疗骨感染时可选用上述骨浓度高的抗菌药物。前列腺组织中抗菌药物浓度大多较低，但红霉素、磺胺甲基异噁唑、甲氧苄氨嘧啶、氟喹诺酮类在前列腺液和前列腺组织中可达有效浓度。脑脊液药物浓度可达血液浓度均低，但有些药物对血脑屏障的穿透性好，在脑膜炎症时脑脊液药物浓度可达血液浓度的50～100%，如磺胺嘧啶、青霉素、氨苄青霉素、异肼、5-氟胞嘧啶、甲硝唑等均属此类；苯唑青霉素、头孢立新，红霉素、多粘菌素、两性霉素B等对血脑屏障穿透性则较差。两性霉素B用于治疗真菌性脑膜炎时可辅以该药鞘内注射。抗菌药全身用药后分布至浆膜腔和关节腔中，局部药物浓度可达血浓度的50%～100%，除个别情况，一般不需局部腔内注药。抗菌药物可穿透血～胎盘屏障进入胎儿体内，透过胎盘较多的抗菌药物有氨苄青霉素、羧苄青霉素、氯霉素、呋喃妥因，青霉素G、磺胺类、四环素类，此类药物致胎儿血清浓度与母体血清浓度之比率达50%～100%；庆大霉素、卡那霉素、链霉素的上述比率达58%左右，头孢菌素、氯洁霉素、多粘菌素E、苯唑青霉素等为10%～15%；红霉素等在10%以下。妊娠期应用氨基糖甙类抗生素时，可损及胎儿第八对颅神经，发生先天性耳聋，四环素类可致乳齿及骨骼发育受损，因此妊娠期要避免应用有损胎儿的抗菌药物。（3）排泄：大多数抗菌药物从肾脏排泄，尿药浓度可达血药浓度的十至数百倍，甚至更高，下尿路感染时多种抗菌药均可应用，但最好选择毒性小、使用方便，价格便宜的磺胺类、呋喃类、喹诺酮类等。林可霉素、利福平、头孢唑酮、头孢三嗪等主要或部分由肝胆系统排出体外，因此胆汁浓度高，可达血浓度的数倍或数十倍；氨基糖甙类和广谱青霉素类如氨苄青霉素、氧哌青霉素等在胆汁中亦可达一定浓度；但氯霉素、多粘菌素的胆汁浓度低，故该类药物不宜作胆系感染的首选药物，必要时氯霉素可作为联合用药。病情较重的胆系感染，可

晕厥诊断与治疗中国专家共识(全文)

晕厥诊断与治疗中国专家共识（全文）晕厥是临床上常见的症状，病因很多，机制复杂，涉及多个学科。因此，规范晕厥的诊断与治疗十分重要。“晕厥诊断与治疗中国专家共识”发布。参照加拿大心血管学会有关晕厥的最新指导性文件并结合近年来的进展，国内本领域的专家撰写了《晕厥诊断与治疗中国专家共识》，全文发表于《中华内科杂志》。该共识旨在制定一个适合我国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件，帮助临床医生确立晕厥诊断，制定恰当的治疗方案。共识摘要如下：一、晕厥分类 1.神经介导的反射性晕厥：反射性晕厥根据涉及的传出路径而分为交感性或迷走性。当直立位血管收缩反应降低导致的低血压为主要机制时，即为血管抑制型，当心动过缓或心脏收缩能力减弱是主要机制时为心脏抑制型，这两种机制均存在时则为混合型。 2.体位性低血压及直立不耐受综合征：与反射性晕厥相比，自主神经功能衰竭时交感神经反射通路传出活性慢性受损，因此血管收缩减弱。起立时，血压下降，出现晕厥或近似晕厥。体位性低血压为起立时收缩压异常减低。

在病理生理上，反射性晕厥和ANF没有重叠之处，但二者的临床表现常有相同之处，有时会造成鉴别诊断困难。直立不耐受是指直立位时血液循环异常导致的症状和体征。晕厥是其中一种症状，其他症状包括：头晕，先兆晕厥；虚弱、疲劳、心慌、出汗；视觉异常（模糊、光感、视野缩小）；听力异常（听力受损、耳鸣）；颈部疼痛（枕部/颈部周围和肩部区域）、后背痛或心前区疼痛。各种临床直立位不耐受综合征的临床特征见表1。其中也包括直立位为主要诱发因素的反射性晕厥。 3.心源性晕厥：心源性晕厥包括心律失常性晕厥和器质性心血管疾病性晕厥。（1）心律失常性晕厥：心律失常引起血流动力学障碍，导致心输出量和脑血流明显下降。病态窦房结综合征为窦房结自主功能异常或窦房传导异常。这种情况下，晕厥是由于窦性停搏或窦房阻滞导致长间歇所致。房性快速心律失常突然终止时经常出现长间歇（快-慢综合征）。获得性房室传导阻滞的严重类型（莫氏Ⅱ型、高度以及完全房室传导阻滞）与晕厥相关。这种情况下，心脏节律依赖低位起搏点起搏或逸搏。因为这些起搏点开始起搏的时间较晚，容易发生晕厥。

抗菌药选择题

大环内酯类、林可霉素类 1、不属于大环内酯类的药物是（） A 红霉素 B 林可霉素 C 乙酰螺旋霉素 D 麦迪霉素 E 吉他霉素答案：B 【解析】大环内酯类的分类。可分为天然和半合成两类，红霉素为典型代表，包括乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、吉他霉素等，后者包括螺红霉素、阿奇霉素和克拉霉素等。 2、红霉素在何种组织中的浓度最高（） A 骨髓 B 胆汁 C 肺 D 肾脏 E 肠道答案：B 【解析】红霉素的不良反应。肝功能不良患者应禁用红霉素，因为红霉素在肝脏中浓度最高，红霉素的酯化物易引起胆汁淤积为主的肝脏实质性损害，可伴有转氨酶升高、肝肿大。 3、军团菌感染应首选（） A 青霉素 B 链霉素 C 土霉素 D 四环素 E 红霉素答案：E 【解析】红霉素的临床应用。红霉素首选用于军团病、支原体肺炎、白喉带菌者，沙眼衣原体引起的婴儿肺炎、结肠炎和弯曲杆菌引起的败血症、肠炎。 4、患者，男，6岁，高热，呼吸困难，双肺有广泛小水泡音，诊断为“支气管肺炎”，青霉素皮试阳性，宜选用： A 氯霉素 B 四环素 C 头孢唑啉 D 磺胺嘧啶 E 红霉素答案：E 【解析】红霉素的临床应用。红霉素主要用于耐青霉素的金黄色葡萄球菌属感染或对青霉素过敏患者的治疗。 5、治疗骨及关节感染应首选（）

B 林可霉素 C 麦迪霉素 D 万古霉素 E 以上都不是答案：B 【解析】林可霉素类的临床应用。林可霉素在体内分布较广，在骨组织中的浓度时血药浓度的1.5倍，可用于治疗葡萄球菌感染如慢性骨髓炎和脓性关节炎。 6、红霉素和林可霉素合用可（） A 降低毒性 B 增强抗菌活性 C 扩大抗菌谱 D 竞争结合部位相互拮抗 E 降低细菌耐药性答案：E 【解析】林可霉素类的抗菌作用。林可霉素类抗生素的作用机制与红霉素相同，作用于细菌核糖体50s亚基并与之结合，从而抑制蛋白质的合成。 7、对革兰阳性菌有强大杀菌作用的药物是（） A 万古霉素 B 吉他霉素 C 阿奇霉素 D 交沙霉素 E 以上均不是答案：A 【解析】万古霉素的抗菌作用。万古霉素与去甲万古霉素主要对G+具有强大的杀菌作用。机制是能与细胞壁前体肽聚糖（D-丙氨酰-D-丙氨酸）结合。 8、肾功能不全的病人，下列何种抗生素的t1/2会显著延长（） A 林可霉素 B 万古霉素 C 克林霉素 D 麦迪霉素 E 以上都不是答案：B 【解析】万古霉素的体内过程。万古霉素主要以原形药物经肾随尿排泄，其t1/2约为6h，所以肾功能不全患者t1/2会显著延长。氨基苷类抗生素及多粘菌素 1、氨基苷类药物主要分布于（）

选用抗菌药物的基本原则

口腔科院感学习培训记录学习时间：2015年3月17日学习地点：口腔科医生办公室学习内容：选用抗菌药物的基本原则主持人：刘海梅记录人：刘刚一、抗菌药物的选择选用抗菌药物，首先应明确患者的临床指征。确定引起感染的病原体（最好能进行细菌学诊断和体外药敏试验），选择疗效高、毒性低的抗菌药物治疗。如果尚未确定，常采用联合用药或使用广谱抗菌药物。另外还应考虑抗菌药物的抗菌活性、药动学特点、不良反应及经济性等。在应用抗菌药物时，应考虑病人的情况，如年龄、体重、遗传、机体的抵抗能力、哺乳、妊娠、肝、肾功能等，对妊娠妇女及哺乳期妇女应严格控制使用致畸药物和影响婴儿生长的药物，如四环素类、氯霉素、琥乙红霉素、依托红霉素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、磺胺类、甲硝唑、替卡西林等。对婴儿和老年人用药，要考虑肝、肾功能尚未发育成熟或已衰退，常造成血药浓度过高，半衰期延长，应避免使用对肝、肾有损害的药物。选择剂量和疗程要适当，剂量过小达不到治疗效果，又易引起细菌耐药；剂量过大，造成浪费，而且可能还会出现严重的不良反应。抗菌药物的预防性用药也应严格掌握适应证，防止药物滥用。预防性用药仅限于少数情况，如烧伤者、预防败血症、预防新生儿眼炎、流行性疾病流行期预防传播等。抗菌药物主要用于细菌感染引起的疾病，而对各种病毒性感染疗效不佳，如流感没必要使用常规抗菌药物。二、抗菌药物的联合应用抗菌药物合用的目的是提高疗效，减少个别药物的剂量，从而减少不良反应，延缓耐药性的产生。对混合感染或不能作细菌学诊断的病例，联合用药可扩大抗菌范围，但使用不当也可产生严重的不良后果，如不良反应发生率增加，耐药菌株更多，故不宜盲目联合用药。（一）联合用药的适应症 1、病因未明的严重感染，可先依临床经验联合用药治疗，使药物的抗菌谱扩大，待确诊后再调整。 2、单一抗菌药物不能有效控制的严重感染或混合感染，如肠穿孔所致的腹膜炎、细菌性心内膜炎、败血症、中性粒细胞减少者合并铜绿假单胞菌感染等。 3、长期用药，细菌可能产生耐药性者，如结核病、慢性骨髓炎、慢性尿路感染等。

2019版《中国泌尿外科疾病诊断治疗的指南》_泌尿系统感染诊断治疗

2019 版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》：泌尿系统感染诊断治疗 201 4 版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》：泌尿系统感染诊断治疗总论一、基本定义泌尿系感染又称尿路感染( Urinary Tract Infection ) ，是肾脏、输尿管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。 1 ．尿路感染尿路上皮对细菌侵入的炎症反应，通常伴随有细菌尿和脓尿。 2 ．细菌尿正常尿液是无菌的，如尿中有细菌出现，称为细菌尿。细菌尿可以是有症状的，也可以是无症状的。细菌尿定义本身包括了污染，临床根据标本采集方式不同而应用不同的有意义的细菌尿计数来表示尿路感染。 3 ．脓尿尿中存在白细胞(WBCs)，通常表示感染和尿路上皮对细菌入侵的炎症应答。二、分类尿路感染按感染部位可分为上尿路感染和下尿路感染。依据两次感染之间的关系可以分为孤立或散发感染( isolated or sporadiec infection) 和反复发作性感染 ( recurrent infeetion ) ，反复发作性感染可以进一步分为再感染(reinfection) 和细菌持续存在(bacterial persistence) ，细菌持续存在也称为复发( relapse) 按感染发生时的尿路状态分类： - 单纯性尿路感染(单纯下尿路感染和单纯上尿路感染) - 复杂性尿路感染专业技术资料

(包括导管相关的感染等) - 尿脓毒血症- 男性生殖系统感染：前列腺炎、附睾炎、睾丸炎、精囊炎等(不在本指南中) 三、尿路感染的诊断1 ．症状对尿路感染有诊断意义的症状和体征为尿频、尿急、尿痛、血尿、背部疼痛和肋脊角压痛，如果女性患者同时存在尿痛和尿频，则尿路感染的可能性为90%。 2 ．体检急性膀胱炎患者可有耻骨上区压痛，但缺乏特异性。发热、心动过速、肋脊角压痛对肾盂肾炎的诊断特异性高。 3 ．实验室检查(1 ) 尿常规检查：包括尿液物理学检查、尿生化检查和尿沉渣检查。应用最普遍的是尿液的干化学分析仪检查和尿沉渣人工镜检。 1 ) 尿生化检查：其中与尿路感染相关的常用指标包括：亚硝酸盐 ( nitrite ，NIT ): 阳性见于大肠埃希菌等革兰阴性杆菌引起的尿路感染，尿液中细菌数1 0 5/ml 时多数呈阳性反应，阳性反应程度与尿液中细菌数成正比。白细胞酯酶(leukocyte esterase ，LEU): 正常值为阴性，尿路感染时为阳性。 2) 尿沉渣显微镜检：有症状的女性患者尿沉渣显微镜检诊断细菌感染的敏感性60%~1 00%，特异性49%-1 00%。应注意，尿检没有WBC不能除外上尿路感染，同时尿WBC也可见于非感染性肾疾病。 (2) 尿培养：治疗前的中段尿标本培养是诊断尿路感染最可靠的指标。 1 ) 尿标本收集排尿标本：

不同部位抗生素选用(强烈推荐)

不同部位抗生素选用（强烈推荐） 1 呼吸系统感染时抗生素的选用 1.1 上呼吸道感染上呼吸道感染是一个统称,包括普通感冒、急性鼻窦炎、扁桃体咽炎、喉炎、咽炎.其病原体90 %以上为病毒,常见的有鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等。细菌只占10 %左右。此类病人临床上多数表现为血象不高,病程较短(通常为1周) 。治疗以休息、多饮水及对症为主,不必使用抗生素。如果症状持续7～10 天没有改善,并出现发热、白细胞升高,或发生化脓性或非化脓性并发症(风湿病、肾小球肾炎)时可使用抗生素。抗生素首选青霉素族(青霉素G、阿莫西林) ,也可选用一、二代头孢及大环内酯类药物。一般抗生素的疗程为5～7 天,伴有风湿病、肾小球肾炎者10～14 天。若有严重化脓性并发症者抗生素疗程可视病情延长。1.2 下呼吸道感染是最常见的感染性疾病。包括急慢性支气管炎、肺部感染等。其病原体有细菌(常见的有革兰氏阳性球菌,如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌;革兰氏阴性杆菌,如肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌;厌氧杆菌,如棒状杆菌、梭形杆菌等) 、病毒、真菌、原虫、支原体、衣原体等。成人细菌感染率为80 %,儿童为70 %。在免疫抑制状态、老年、大量使用激素、抗生素等情况下真菌性感染的比例明显升高。目前医学界公认院外获得性下呼吸道感染以革兰氏阳性球菌为主(主要为肺炎球菌) ,其次为革兰氏阴性杆菌(最常见的为肺炎克雷伯杆菌) 。院内获得性感染约60 %为革兰氏阴性杆菌,其中最多的是绿脓杆菌。院外下呼吸道感染以往治疗以青霉素为首选,但近年来细菌的耐药性有了较大的变化。如肺炎球菌对苯唑西林、氨苄西林耐药率达50 %,对红霉素及克林霉素耐药率达50 %～70 %。金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌对青霉素的耐药率达97 %以上,对红霉素及克林霉素耐药率达70 %左右,对万古霉素耐药的葡萄菌国外亦有报道。但对复方新诺明和喹诺酮类耐药率低,特别是新一代喹诺酮类药物。故复方新诺明和喹诺酮类合用常常可以获得理想的疗效。院内下呼吸道感染治疗首选氨苄青霉素、羟氨苄青霉素或二代头孢菌素。合并厌氧菌感染时可加用甲硝唑或克林霉素。根据血药浓度与效应关系,抗菌作用随着血药浓度的增加而提高,分次给药可使总有效时间增加。β- 内酰胺类抗生素主张分次给药。对于轻、中度感染可口服给药,对于严重下呼吸道感染或合并其他疾病的患者主张静脉给药,并可联合使用抗生素,一般二联即可达满意效果。下面简述几种呼吸系统常用抗生素的作用及机制: 1.2.1 喹诺酮类抗生素是近年来治疗下呼吸道感染的重要药物。其具有组织浓度高、最低抑菌浓度低等特点。该药在支气管黏膜中的浓度比血液中高2 倍,在肺泡上皮中比血液中高2～3 倍,在肺泡巨噬细胞中比血液中高9～15倍。 1.2.2β- 内酰胺类抗生素在治疗呼吸道感染中应用最为广泛。主要包括青霉素族、头孢菌素族及非典型β- 内酰胺类抗生素。β- 内酰胺类抗生素与β- 内酰胺酶抑制剂(棒酸、舒巴坦)合用可明显增加抗菌活性并减少耐药菌株的产生。泰能、特美汀、马斯平对革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌、厌氧杆菌均有强效杀菌活性。 1.2.3 大环内酯类抗生素最常用于治疗院外细菌性呼吸道感染,对革兰氏阳性球菌(肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌)有强大的抗菌活性,对革兰氏阴性杆菌(如流感嗜血杆菌)及梭形杆菌以外的各种厌氧菌均有抗菌活性,并对不典型肺炎(支原体、衣原体、军团菌)有肯定疗效。其新一代药物(如罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素)对胃酸稳定,生物利用度高,组织细胞浓度及血药浓度高,维持持久,不良反应少。 1.2.4 氨基糖苷类抗生素对革兰氏阴性杆菌有强大抗菌活性,其主要不良反应为耳毒性、肾毒性。不良反应与血药浓度密切相关。此类抗生素有很长的抗生素后续效应。这一现象呈浓度与时间依赖性,故主张短疗程、大剂量、每日1 次的治疗方案。此类药物通过细胞摄取

尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015版)——复杂性尿路感染

主堡塑星丛壁苤查！！！ｉ生！旦箜堑鲞笙兰塑垦！也』望塑！：垒Ｐ至！！！！ｉ！！！！：！！！盟！：！ ·专家共识－尿路感染诊断与治疗中国专家共识（２０１５版） ——复杂性尿路感染尿路感染诊断与治疗中国专家共识编写组尿路感染是临床常见的感染性疾病，尤其伴有复杂因素的患者，其尿路感染的发生率较正常者高１２倍［１］，而近年国内大量抗菌药物的应用也使得尿路感染病原体的分布发生改变，并诱导耐药性的产生。本共识制定的目的是对“泌尿系感染诊断治疗指南”未尽事宜的补充和细化。随着循证医学证据的不断积累，对尿路感染领域研究的不断深入，本共识的内容也将进行相应的更新。一、定义和流行病学复杂性尿路感染是指尿路感染同时伴有获得感染或者治疗失败风险的合并疾病［２］，如泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病。诊断复杂性尿路感染有２条标准，尿培养阳性以及包括以下至少１条合并因素［２。］：留置导尿管、支架管或间歇性膀胱导尿；残余尿＞１００ｍｌ；任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、结石和肿瘤；膀胱输尿管反流或其他功能异常；尿流改道；化疗或放疗损伤尿路上皮；围手术期和术后尿路感染：肾功能不全、移植肾、糖尿病和免疫缺陷等。临床上对复杂性尿路感染患者在获得药敏试验结果之前经常采用经验性治疗或不规范的抗菌药物治疗．导致耐药的出现。国内复杂性尿路感染细菌谱的特点是大肠埃希菌感染比例降低，而产超广谱Ｂ内酰胺酶（ＥＳＢＬｓ）菌株比例升高，另一个特点是肠球菌感染比例升高［４］。二、临床评估下尿路感染常见症状为尿频、尿急、尿痛等，上尿路感染则以肾区疼痛、发热较为多见。泌尿生殖道结构、功能异常或者其他存在易发感染的原发病所引起的临床症状多种多样。ＯＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１０００—６７０２．２０１５．０４．００１通信作者：陈山，Ｅｍａｉｌ：ｓｈａｎｃｈｅｎｔｒ００１＠１６３．ｃｏｍ；郑军华，Ｅｍａｉｌｚｈｅｎｇｊｈ０４７１＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ尿培养：对于复杂性尿路感染，清洁中段尿培养菌落计数女性＞１０５ｃｆｕ／ｍｌ、男性＞１０４ｃｆｕ／ｍｌ，或所有患者导尿留取的尿标本细菌菌落计数＞１０４ｃｆｕ／ｍｌ具有诊断价值［２Ｊ。其他相关检查：影像学检查如超声、腹部平片、尿路造影和泌尿系ＣＴ主要目的是寻找泌尿生殖道结构、功能异常或者其他存在易发感染的疾病。三、治疗（一）抗菌药物治疗推荐根据尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物。对于有症状复杂尿路感染的经验治疗需要了解可能的病原菌谱和当地的耐药情况，还要对基础泌尿系统疾病的严重程度进行评估（包括对肾功能的评估）。抗菌药物的经验性治疗需根据临床反应和尿培养结果及时进行修正。１．轻中度患者或初始经验治疗（１）氟喹诺酮类：近期未用过氟喹诺酮类可选择左氧氟沙星（５００ｍｇ静脉或口服，每日１次）。该药具有高尿液浓度的特点，抗菌谱可以广泛覆盖尿路感染常见病原菌，对铜绿假单胞菌有很强的杀菌效果，同时对于部分ＥＳＢＬｓ阳性大肠埃希菌、粪肠球菌也有一定的杀菌效果。也可使用环丙沙星（２００ｍｇ静滴，每日２次），对大肠埃希菌和铜绿假单胞菌具有很好的杀菌效果。（２）头孢菌素（２代或３ａ代）：相比１代头孢菌素而言，２代头孢菌素（如头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多）对革兰阴性菌的杀菌活性显著增加，同时保持了对葡萄球菌属较高的杀菌活性。而３ａ代头孢菌素对革兰阴性菌有很高的杀菌活性，对葡萄球菌杀菌活性较弱，药代动力学特征与二代头孢菌素相比区别不大。（３）磷霉素氨丁三醇：（３ｇ，口服隔日１次）对复杂性尿路感染的大肠埃希菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌等均有很好的抗菌活性，可用于非发热性尿路万方数据

2017版：再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识(全文)

2017版：再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识（全文）为进一步提高我国再生障碍性贫血（AA）的诊治水平，中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组在《再生障碍性贫血诊断治疗专家共识》（2010版）的基础上，参考国外诊治指南及近年相关文献，广泛征求专家建议和意见，重新制订了以下AA诊断与治疗新版中国专家共识。一、AA定义及发病机制 AA是一种骨髓造血衰竭（BMF）综合征。其年发病率在我国为0.74/10万人口，可发生于各年龄组，老年人发病率较高，男、女发病率无明显差异。AA分为先天性及获得性。目前认为T淋巴细胞异常活化、功能亢进造成骨髓损伤在原发性获得性AA发病机制中占主要地位，新近研究显示遗传背景在AA发病及进展中也可能发挥一定作用，如端粒酶基因突变，也有部分病例发现体细胞突变。先天性AA罕见，主要为范可尼贫血（FA）、先天性角化不良（DKC）、先天性纯红细胞再生障碍（DBA）、Shwachmann-Diamond综合征（SDS）等。绝大多数AA属获得性，故本指南主要讨论原发性获得性AA。二、AA的诊断建议（一）诊断AA的实验室检测项目 1．必需检测项目：（1）血常规检查：白细胞计数及分类、红细胞计数及形态、血红蛋白（HGB）水平、网织红细胞百分比和绝对值、血小板计数（PLT）和形态。（2）多部位骨髓穿刺：至少包括髂骨和胸骨。骨髓涂片分析：造血细胞

增生程度；粒、红、淋巴系细胞形态和阶段百分比；巨核细胞数目和形态；小粒造血细胞面积；是否有异常细胞等。（3）骨髓活检：至少取2 cm骨髓组织（髂骨）标本用以评估骨髓增生程度、各系细胞比例、造血组织分布（有无灶性CD34+细胞分布等）情况，以及是否存在骨髓浸润、骨髓纤维化等。（4）流式细胞术检测骨髓CD34+细胞数量。（5）肝、肾、甲状腺功能，其他生化，病毒学（包括肝炎病毒、EBV、CMV等）及免疫固定电泳检查。（6）血清铁蛋白、叶酸和维生素B12水平。（7）流式细胞术检测阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）克隆（CD55、CD59、Flaer）。（8）免疫相关指标检测：T细胞亚群（如CD4+、CD8+、Th1、Th2、Treg等）及细胞因子（如IFN-γ、IL-4、IL-10等）、自身抗体和风湿抗体、造血干细胞及大颗粒淋巴细胞白血病相关标志检测。（9）细胞遗传学：常规核型分析、荧光原位杂交[del（5q33）、del（20q）等]以及遗传性疾病筛查（儿童或有家族史者推荐做染色体断裂试验），胎儿血红蛋白检测。（10）其他：心电图、肺功能、腹部超声、超声心动图及其他影像学检查（如胸部X线或CT等），以评价其他原因导致的造血异常。 2．可选检测项目：有条件的医院可开展以下项目：（1）骨髓造血细胞膜自身抗体检测；（2）端粒长度及端粒酶活性检测、端粒酶基因突变检测、体细胞基因突变检测。（二）AA诊断标准 1．血常规检查：

尿路感染药物治疗原则

尿路感染的治疗，首先在于选择有效的抗菌药物杀灭细菌，如何合理使用抗菌药物，以最低的不良反应，最小的医疗费用，取得最好的医疗效果？一般而言，在运用抗菌素时应遵循以下几点原则：1）选用对致病菌敏感的药物：不少患者因长期服用广谱抗菌素，细菌产生耐药性，往往难以痊愈，因此，降低尿路感染的复发率与死亡率，选用敏感抗生素是至为关键的一环。2）根据病变部位选择抗菌药物：下尿路感染为尿路浅层的粘膜病变，要求在尿中有高浓度的抗菌药物，如呋喃类药物（如呋喃 B750 啶、呋喃西林）、庆大霉素、环丝氨酸、孟德立胺等。少数抗菌药（如氯霉素）在尿中排出时变为灭能的衍生物，丧失了杀菌能力，不宜选用。上尿路感染是肾实质深部感染，因此，要求抗菌药在尿中和血中均有较高的浓度，只有这样，才能使肾内达到有效浓度。对肾盂肾炎来说最好能选用杀菌剂，迅速灭菌，这样才能避免肾实质永久性损害。3）避免使用肾毒性药物：抗菌药物多由肾脏排泄，故在治疗尿路感染时，应尽可能避免使用肾毒性药物。慢性肾盂肾炎病人或多或少伴有肾功能不全，应避免使用强的或中等度的肾毒性抗菌药。肾功能减退时，抗菌药物的排泄减少，致使尿中的药物浓度降低，感染不易控制，在体内则易蓄积中毒，进一步损害肾功能。因此，选用抗菌药物时，要考虑到药物的毒性，半衰期，蛋白结合率，在体内代谢和排泄情况以及目前的肾功能状态。4）进行联合用药：在必要的情况下，联合使用两种或两种以上的抗菌药物，以产生协同作用，从而达到提高疗效的目的。联合用药要避免具有拮抗作用的药物联用。正确的联合使用抗菌药可减少耐药菌株的出现。联合用药的指征为：①单一药物治疗失败；②严重的感染；③混合感染；④耐药菌株同现。