两种罕见类型前列腺癌的诊断与鉴别诊断特点分析

两种罕见类型前列腺癌的诊断与鉴别诊断特点分析

发表时间：2013-05-23T08:24:11.280Z 来源：《中外健康文摘》2013年第15期供稿作者：蔡启亮牛远杰[导读] 前列腺小细胞神经内分泌癌是一种特殊类型的前列腺癌，临床极其罕见。

蔡启亮牛远杰（通讯作者）（天津医科大学附属第二医院泌尿外科<泌尿外科研究所> 300211）【摘要】前列腺癌中罕见亚型的组织学报道越来越多，临床工作遇到此罕见疾病时，诊断常较困难，根据近几年文献报道，探讨前列腺泡沫状腺癌、前列腺小细胞神经内分泌癌的临床病理特征，诊断和鉴别诊断综述如下，为临床诊断治疗提供一定的依据。【关键词】前列腺泡沫状腺癌前列腺小细胞癌诊断鉴别诊断治疗 1 概述

据统计，2008年美国有超过186,320例前列腺癌新增患者，大约90%被归类于传统的腺癌，而不同组织病理学变异的前列腺癌如泡沫状腺癌、小细胞性神经内分泌癌，黏液癌、导管癌占其中的5%～10%[1]。

2 前列腺泡沫状癌 1996年Neleson和Epstein[2]首次描述，其肿瘤细胞以富含泡沫状或黄色瘤样胞质，核质比小，缺少典型前列腺癌患者细胞中的核仁，但常伴随拥挤和渗透为特征，并认为这种组织学变异类型应归为中级前列腺癌。2001年Tran等[3]报道6例具有侵袭性行为的前列腺泡沫状癌。目前国内文献共报道10例前列腺泡沫状腺癌，其中2003年蒋智铭等[4]报道了7例前列腺泡沫状腺癌。2005年邓伟等[5]报道2例，2007年韩明等[6]报道1例。前列腺泡沫状腺癌（Foamy gland carcinoma of the prostate）又称黄色瘤样癌（Xanthoma of the Prostate），是以丰富的泡沫状细胞为主要特征的高度恶性前列腺癌，是近年来从经典前列腺癌中新发现的一种特殊组织类型。其细胞学结构多表现为良性特点或低级别肿瘤特征，易误诊而延误治疗。

2.1 临床病理特征

前列腺泡沫状腺癌好发年龄多为50岁～73岁（平均65岁），术前血清PSA均有不同程度升高，多在2.7ng/mL～20.7ng/mL（平均15.2ng/mL）[7]。患者的临床表现与经典型前列腺癌相比无特殊性。前列腺泡沫状腺癌的病理特征是癌细胞胞质丰富，呈泡沫状，腺体相互拥挤，常存在于正常腺体之间，呈浸润性生长。泡沫状腺癌胞质丰富，细胞核小，核浆比例小，核异型性不明显，细胞核染色质丰富，罕见明显增大的核仁，因其常具有良性细胞学特征，因此容易被误诊为低级别前列腺肿瘤或前列腺良性病变而延误治疗。

2.2 诊断和鉴别诊断

前列腺泡沫状腺癌的诊断主要依靠病理和免疫组化。组织学上，癌细胞内含丰富泡沫状胞质，细胞核小而浓染，罕见明显增大的核仁，呈浸润性生长。胞质内不含脂质和黏液，呈透明空泡状，胶体铁及Alcian蓝染色呈阳性反应。腺腔内可见致密的粉红色无细胞分泌物。免疫组化染色：CK34βE12免疫组织化学染色示基底细胞缺如是其重要特征。前列腺泡沫状腺癌细胞形态学常表现出良性的特点，容易误诊为良性前列疾病或低级别前列腺肿瘤，临床诊断时需与以下疾病鉴别：(1) 前列腺透明细胞筛状增生：前列腺透明细胞筛状增生多表现为拥挤的复杂腺体的增生，呈结节状。筛状腺体胞质透明，腺腔多呈圆形，其内不含粘液和类结晶体，均匀一致。筛孔中央可见立方形或矮柱状的分泌细胞，胞内间质丰富、透明，胞核无异型，基底层细胞明显。而泡沫状腺癌一般腺体较小，混杂在正常的腺体之间,腺腔内可见致密的粉红色无细胞分泌物、类结晶体和腔内蓝染的黏液，基底层细胞缺失。(2) 前列腺硬化性腺病组织病理学表现为大量拥挤的腺体组成，通常为小腺体但形态不一，聚集于富于细胞的、水肿样的间质中。腺腔内有时可见类晶体和黏液。无浸润性生长，境界清楚。存在增厚的嗜酸性基底膜是前列腺硬化性腺病的一个重要特点。34βE12免疫组化有助于显示基底细胞，基底细胞可有肌上皮细胞化生，表达高分子量细胞角蛋白（34βE12）和MSA(HHF-35)，S-100也可为阳性。而泡沫状腺癌腺体混杂在大的良性腺体之间，肿瘤性泡沫状腺体与邻近正常腺体相比丰富的泡沫状胞质非常明显，且不存在增厚的嗜酸性基底膜。（3）前列腺黄色瘤前列腺黄色瘤为泡沫状组织细胞在前列腺组织内的瘤样增生性结节,不具有浸润性生长特征,泡沫状组织细胞CD68阳性,低分子量CK、PSA、PAP、P504 s和雄激素受体标记阴性,不同于泡沫状腺癌。（4）前列腺透明细胞癌大多数发生于前列腺中央带,由背靠背紧密排列的高分化腺体构成,腺上皮呈高柱状,胞质透明,类似于肾透明细胞癌,胞质透明反映了胞质内为脂质和糖原。而泡沫状腺癌多位于前列腺的外周区,肿瘤细胞质呈丰富的泡沫状,胶体铁和Alcian 蓝(pH 2.5)染色阳性。

3 前列腺小细胞神经内分泌癌 3.1 概述

Wenk于1977年首次描述前列腺小细胞神经内分泌癌，约占人前列腺恶性肿瘤的0.5%～2.0%[8]。由小而均一的细胞构成的高度恶性肿瘤，其分化程度低，侵袭性强而容易转移，目前尚无有效治疗手段，预后极差。

3.2 临床病理特征

前列腺小细胞神经内分泌癌是一种特殊类型的前列腺癌，临床极其罕见。文献报道其发病年龄为24岁～90岁，高发年龄为61岁～70岁[9]。疾病早期临床表现缺少特异性，与良性前列腺增生（BPH）类似，病情中晚期时会出现相应症状。肿瘤生长迅速，体积巨大，常表现为严重迅速进展的下尿路梗阻症状，可伴会阴部疼痛和血尿，肿瘤侵犯输尿管时可引起肾积水和输尿管扩张进行性加重，少数患者在未出现肾积水时便出现了肾衰竭[10]，特别是年轻患者应警惕此病的可能。此病病情发展迅速，局部进展和淋巴转移快，病程短[11]。Oesterling等报道96%的病例在诊断时已为C、D期，Machey等发现55.2%的病例在诊断时已为D期，40.4%有远处转移。Aygum等报道肿瘤确诊时70%有转移，主要为骨、肺、肝、区域淋巴结及软组织。此外，小细胞神经内分泌癌属APUD瘤，因其合成和分泌5—羟色胺和多种调节肽，患者病程中可能出现“副肿瘤综合征”，如重症肌无力，Cushing综合征，高钙血症等[9]。

组织病理学特征特征为癌细胞小，胞质少，核染色深，核仁通常不明显，且常伴有凝固性坏死。Cai等[12]对95例前列腺小细胞神经内分泌癌标本组织形态和和免疫组化研究显示：57%的病例完全为小细胞癌，其余为小细胞癌与腺癌混合存在，但后者都以小细胞癌灶为主（平均面积＞80%），其中20.5%的病例中小细胞癌灶与腺癌癌灶有明显分界，85%的病例癌灶中腺癌成分Gleason评分≥8；免疫组化染色：散在、微弱表达PSA（19%）、P501S（28%）和PSMA（25%），超过60%的病例完全不表达这三种该标记物，但超过88%的病例至少表达一种神经内分泌标记物，如75%的病例表达嗜铬粒蛋白（CgA），84%表达突触素（Syn），92%表达CD56，85%表达神经元特异性烯醇化酶（NSE）。