中医诊断学之四诊

第一章绪论

第一节中医诊断学发展简史

0、甲骨文卜辞

1、公元前五世纪扁鹊“切脉、望色、听声、写形”《周礼》

2、公元前三世纪《黄帝内经》从理论上奠定了中医诊断学的基础

3、西汉淳如意创“诊籍”

4、东汉张仲景《伤寒论》创六经辨证，概念清楚，层次分明

5、东汉华佗《中藏经》论症、论脉、论脏腑寒热虚实，甚为精当中医诊断学发展简史

6、西晋王叔和《脉经》为我国最早的脉学专著24脉

7、隋巢元方《诸病源候论》，是我国第一部病源诊断的专著

8、元朝敖氏《伤寒金镜录》为论舌的第一部专著

9、明朝张景岳《景岳全书》

10、明朝李时珍《濒湖脉学》27脉李士材《诊家正眼》28脉

第二节中医诊断学的范围与原则

中医诊断的基本原理：1、司外揣内2、见微知著3、以常达变

中医诊断的基本原则：1、整体审查2、四诊合参3、病证结合

中医诊断的主要内容：四诊、辩证、辩病、病例书写

第二章四诊

第一节全身望诊

一、望神

（一）望神的含意：神是人体生命活动的总称

广义──指整个人体生命活动的外在表现：生命

狭义──人体的精神活动：精神

（二）望神的要点

?目光（重点）、神情、气色

?体态、言谈举止、应答反应

得神的临床表现及临床意义

得神：有神、精充气足神旺

面色：面色润泽

两目：活动灵敏、精彩内含、炯炯有神

言语呼吸：言语正常、呼吸气息平顺

形态：形体壮实、肌肉不削、形体活动正常

精神：精神充沛、神清、对外界反应合理

饮食：正常或稍减

临床：正气未伤,脏腑功能未衰，病轻预后好

失神：无神、精损气亏神衰

面色：晦暗暴露

两目：活动迟钝、目无精采

言语呼吸：言语失常、呼吸气息低弱

形态：形体瘦弱、大肉已脱、强迫体位、反应迟钝、烦躁不安、循衣摸床、摄空理线

精神：神志不清，精神萎靡不振，对外界反应失常

临床意义：正气已伤，脏腑功能衰败（虚）

假神：垂危病人出现精神暂时好转的假象，临终前预兆（回光反照，残灯复明）

面色：突然颧红如妆

两目：目光突然转亮、浮光外露言语呼吸：突然言语不休、声音转亮

精神：突然精神转佳、意识似清

饮食：突然思食、索食

临床意义：脏腑精气耗竭，阴阳即将离阴不敛阳，虚阳外越

神乱：包括癫，狂，痫

癫病（文疯子）：表现为淡漠寡言，闷闷不乐，精神痴呆，喃喃自语，或哭笑无常，多由痰气郁结，阻蔽神明所致，亦有神不守舍，心脾两虚者。

狂病（武疯子）：多表现为疯狂怒骂，打人毁物，妄行不休，少卧不饥，甚则登高而歌，弃衣而走。多因肝郁化火，痰火上扰神明所致。

痫病：表现为突然昏倒，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常。多由肝风挟痰，上窜蒙蔽清窍，或属痰火扰心，引动肝风。

二、望面色

望色，又称色诊，是医生通过观察病人全身皮肤色泽变化来诊察病情的方法。一般以望面部色泽为主

色与泽的关系：色与泽，又称“气色”

色属阴，主血，反映血液的盈亏

泽属阳，主气，反映脏腑精气和津液盛衰

（四）常色与病色

1、常色：健康人面部红黄隐隐，明润含蓄──有胃气，有神气

（1）主色──面色、肤色一生不变的色泽

2）客色──因季节、气候不同而发生正常变化的面色

2、病色

(1)五色善恶顺逆

?善色－五色光明润泽(青如翠羽，赤如鸡冠，黄如蟹腹，白如豕膏，黑如乌羽) 虽病脏腑精气未衰，胃气尚荣于面，“气至”，预后良好

?恶色－枯槁、晦暗、暴露（青如草兹，赤如-血，黄如枳实，白如枯骨，黑如炲）气血匮乏，脏腑精神衰败，不能上荣于面，“气不至”，预后较差

(2) 五色主病

1、青色主寒证、痛证、肝病、瘀血和惊风

面色淡青或青黑－阴寒内盛，实寒证，痛症或久肝病

面色青灰，口唇青紫－心阳虚衰

面色青灰，突发剧烈心痛－心阳暴脱

眉间、鼻柱、唇周青灰－小儿惊风

2、赤色主热证，亦可主戴阳证

实热：满脸通红、目赤虚热：午后颧红戴阳证：面红如妆

3、黄色主虚证、湿证

虚证：脾虚──黄胖（黄而虚浮）

血虚──萎黄（淡黄枯槁无光）

黄疸：阳黄──黄而鲜明如橘子

阴黄──黄而晦暗如烟熏

4、白色主气血不足、寒证、脱血

淡白无华──气血不足淡白少华—气虚

恍白──阳虚水泛苍白──阳气暴脱或阴寒凝，大失血证

5、黑色主肾虚、寒证、痛证、水饮和血瘀

肾虚：阳虚──面黑暗淡阴虚──黑而干焦

水饮：眼眶黑瘀血：面色黧黑，肌肤甲错

望色十法：浮沉、清浊、微甚、散抟、泽夭

三、望形态

肥人湿多、瘦人多火

腹部膨隆──肝气郁滞、水肿病、积聚腹壁

青筋暴露──多属肝郁血瘀

脐部突起──水肿、臌胀

腹部凹陷──腹皮甲错，深凹着脊（舟状腹）：精气耗竭，多属病重四肢肿胀──多见于水肿病

膝部肿大──热痹：风湿郁久化热

鹤膝风：寒湿久留气血亏虚龟背──先天不足、或后天调理失宜背曲肩随──心肺精气衰败脊疳──极度消瘦，脊骨突出

四、望姿态

动、强、伸、仰、为阳、热、实证

静、弱、屈、俯、为阴、寒、虚证

五、望头颈五官九窍

（一）望头面颈项与头发

（一）望头面

1、头形

过小──囟门早闭

过大──先天性脑积水

均属先天性发育不良，多伴智力不全（肾精亏虚）

2、囟门

高突：“囟填”──多属实证、热证下陷：“囟陷”──多属虚证

迟闭、不闭：“解颅”──肾气不足

3、头摇

4、面肿──水肿：阳水、阴水

火肿：红肿焮热──火毒邪热上攻

5、腮肿：耳下肿痛──感受时邪热毒

6、口眼歪斜：中风

三、望躯体

2、望颈项

瘿瘤──颈前颌下结喉之处，有肿物如瘤，逐渐长大，可随吞咽移动。肝郁气结痰凝，或与地方水土有关

瘰疬──颈侧颌下，肿块如垒，累累如串珠，历历可数。肺肾阴虚、感受风火时毒

3、头发

发黑浓密润泽——肾气盛，精血充足

发黄稀疏干枯——精血不足

片状脱发——血虚受风白发——肾虚禀赋

小儿发结如穗——疳积

（二）望目

五轮学说：

心──内外眦的血络──血轮肝──黑睛──风轮

肺──白睛──气轮脾──眼胞──肉轮

肾──瞳人──水轮

1、目部色诊

目赤肿痛──热证眦赤：心火白睛赤：肺火

全目赤肿：肝火、肝经风热上攻眼胞红肿湿烂：脾火

白睛黄──黄疸（湿热、寒湿）、脂肪沉着目眦淡白──血虚、失血目胞色黑晦暗──肾虚

2、目形主病

目胞浮肿──水肿

老人下睑虚肿：肾脾气虚，失于约束

目窠凹陷──伤津耗液，气血不足

眼球突出──瘿瘤、肺胀、肿瘤（单侧）

针眼、眼丹──风热邪毒或脾胃蕴热上攻

眼生翳膜（白内障）、胬肉攀睛昏睡露晴──脾虚、疳积

(四)望鼻

1、五色变化

鼻头色青——腹中冷痛鼻头色黄——里有湿热

鼻头色白——亡血鼻头色赤——脾肺二经有热

鼻头色微黑——有水气鼻头色明润——无病或病将愈

2、形态变化与意义：

鼻煽──肺热、喘证鼻流清涕──外感风寒或阳气虚弱

鼻流浊涕──外感风热鼻衄──肺胃蕴热、阴虚肺燥灼伤鼻络（五）望口与唇

1、色泽

唇色红润：胃气充足，气血调和

淡白──血虚、气血两虚（血不上荣）

深红──实热

深红而干──热盛伤津

赤肿而干──热极

紫暗或暗黑──瘀血口角掣动──动风之象

（六）望齿与龈

1、望齿

牙齿洁白润泽──津液内充，肾气充足

干燥如枯骨──阴液已伤（胃阴或肾精）

牙齿松动──肾虚

咬牙啮齿──动风、小儿虫积、胃有积滞

2、望龈

正常──色淡红而明润：胃气充足，气血调匀

淡白──血虚、失血牙龈肿痛──胃火上炎

齿衄──兼红肿：胃火上炎齿衄──兼红肿：胃火上炎

红肿不甚：脾虚失摄

（七）望咽喉

1、红肿痛：红肿、疼痛、溃烂、脓点（乳蛾）──实热（肺胃热毒壅盛）

红色娇嫩，肿痛不甚──虚热（肾水亏少，虚火上炎）

2、伪膜松厚、易剥、不出血：肺胃热盛坚韧、着实、刮不去、出血：白喉

五、望皮肤

（一）色泽

发赤──丹毒（抱头火丹、流火、赤游丹）发黄──黄疸：阳黄、阴黄

发黑──肾阳虚衰白斑──白殿风：风湿侵袭，气血不荣

（二）润枯

皮肤润燥──干涩：津液已伤如鱼鳞片：肌肤甲错

（三）肿胀

肿胀──近按之如泥：水肿（阳水、阴水）按之随手而起：气胀（气机不畅）（四）斑疹斑──色深红或青紫，点大成片，平摊于皮肤下，抚之不碍手，压之不褪色。

阳斑、阴斑

斑──色深红或青紫，点大成片，平摊于皮肤下，抚之不碍手，压之不褪色。（阳斑、阴斑）

疹──形如粟粒，色红而高起，摸之碍手，压之褪色（麻疹、风疹、瘾疹）（五）水疱

白碚—湿温等患者皮肤上出现的白色小颗粒，多由湿郁，汗出不畅所致痱子──湿郁湿出不彻（暑湿、湿温）

热气疮──外感风热或肺胃蕴热

缠腰火丹——多为肝火所致

湿疹──湿热蕴结，复感风邪

（六）痈疽疔疖

痈：红肿高大，根盘紧缩（阳证）

疽：漫肿无边，皮色不变（阴证）

疔：形小根深，麻木痒痛

疖：形小而圆，红肿热痛不甚

六、望小儿指纹适合于3岁以下小儿

色泽辨寒热紫热红伤寒，

青惊白是疳三关测轻重

风关──邪浅病轻气关──邪深病重命关──危重

透关射甲──凶

七、望排出物与分泌物

（一）望痰涎涕唾

1、痰与涕

痰黄粘稠成块──热痰

痰白清稀，灰黑点──寒痰痰少而粘，难咯──燥痰

痰白滑，量多，易咯出──湿痰脓血腥臭痰──肺痈

咳吐涎沫，口张气短——肺痿鼻流浊涕——外感风热

鼻流清涕——外感风寒久流浊涕——鼻渊

2、涎与唾

口流清涎量多──脾胃虚寒（脾冷）

口中时吐粘涎──脾胃湿热（脾热）

不自主流涎──中风后遗症

“滞颐”（小儿口角流涎）──脾虚、胃热虫积

八、望舌包括舌质与舌苔两个部分。

正常舌象：淡红舌、薄白苔舌体大小适中，柔软灵活，舌苔均匀干湿适中－－为气血充足，阳气旺盛

（一）、望舌质

概念：即舌体的颜色、形态的变化分类

正常舌象：淡红舌

病理舌象：舌色变浅—淡白舌舌色加深—红绛舌、青紫舌

1）察舌神

（二）望舌色

（1）淡白舌：主气血两虚，阳气不足

（2）红舌：主热证实热，虚热（阴虚）

（3）绛舌（4）紫舌

淡紫舌：为气虚寒凝，温运无力所致绛紫舌：热盛伤津，血凝所致淡红瘀点：气滞血瘀所致

注意点：青紫舌主病的两重性

绛紫舌色红，干枯少津－－热盛血瘀

淡紫舌色白，湿润多津－－寒凝血瘀

（三）望舌形

（1）老嫩

老：舌体坚敛苍老，纹理粗糙，舌色较暗；－－主实证

嫩：纹理细腻，舌色浅多津－－主虚证

（2）肿胀：舌体较正常大而厚淡白而胖大－－气虚、阳虚；红肿而胖大－－心脾积热

(3)瘦小舌：舌体较正常瘦小而薄；淡白而瘦小－－气血两虚；红绛而瘦小，少苔或无苔－－阴虚火旺；

（4）裂纹舌舌表面有各种形状的裂纹

红而干燥有裂－－热盛伤津；淡白有裂－－阴血不足；

多津而有裂纹——湿盛

（5）芒剌舌乳头增生，肥大，高起如剌，邪热亢盛；

舌尖－－心火亢盛舌中－－胃火亢盛

（四）望舌态

（1）强硬：热入心包痰浊内阻中风先兆

（2）痿软：气血两虚阴液枯竭

（3）震颤：气血亏虚肝风内动

（4）吐弄：心脾有热动风先兆

（5）歪斜：肝风内动痰瘀阻络

（6）短缩：寒凝经脉热灼筋痿

二、望舌苔