沈阳市城镇职工生育保险办法实施细则

沈阳市城镇职工生育保险办法实施细则

沈劳社发〔2005〕55号

各区、县（市）劳动和社会保障局、人口和计划生育局、卫生局、财政局、地税局，市直委、办、局（公司、集团），中央、省驻沈单位：

为保障妇女生育期间的基本生活和医疗需求，促进妇女就业，根据《沈阳市城镇职工生育保险办法》（市政府〔2005〕第43号令），我们制定了《沈阳市城镇职工生育保险办法实施细则》，现印发给你们，请遵照执行。

二○○五年十二月十二日

沈阳市城镇职工生育保险办法实施细则

第一章生育保险登记及保险费的缴纳

第一条用人单位应在《沈阳市城镇职工生育保险办法》（以下简称《办法》）实施后30日内，新建单位在批准成立或取得营业执照后30日内，到市基本医疗保险管理中心办理参保登记和申报核定手续。

第二条城镇职工生育保险费与城镇职工基本医疗保险费实行统一办理核定手续，分比例核定、合并征收。

用人单位应于每月20日前到市基本医疗保险管理中心办理申报、核定、变更手续，并于次月的15日前，到地税部门申报缴纳城镇职工基本医疗保险费和城镇职工生育保险费。

第三条用人单位缴纳生育保险费，以本单位城镇职工基本医疗保险缴费基数为基数。缴费比例为6‰。职工个人不缴纳生育保险费。

第四条用人单位及其职工自缴费的次月起按规定享受生育保险待遇。

用人单位不按规定缴纳生育保险费的，生育保险经办机构从次月起停止该单位参保人员的生育保险待遇（同时停止该单位参保人员的基本医疗保险待遇），并由地方税务机关责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金。

第五条用人单位因特殊原因需要缓缴生育保险费的，应当向地方税务机关提出缓缴生育保险费申请。

接到用人单位提出的缓缴生育保险费的申请后，由地方税务机关会同劳动保障行政部门进行审查，并应当在20日内作出批复，经批准缓缴后方可缓缴，但缓缴期限不得超过12个月。

第二章参保人员生育保险待遇

第六条符合计划生育政策规定，并在生育保险定点医疗（服务）机构进行生育、流产、引产或者计划生育手术（包括放置或者取出宫内节育器术，放置或者取出皮下埋植避孕剂术，输卵管、输精管结扎或复通术，下同）的参保人员，可享受生育生活津贴（产假工资）和生育医疗费补贴。

第七条参保人员的生育生活津贴（产假工资）以上年度全市职工月平均工资为基数计发：（一）妊娠7个月（28周）及以上分娩的或者妊娠不满7个月（28周）提前分娩的女职工，按3个月享受生育生活津贴。有下列情形之一的女职工，还可按下列规定增加生育生活津贴：

1、难产或剖宫产的，增加15天的生育生活津贴；

2、多胞胎生育的，每多生1个婴儿，增加15天的生育生活津贴；

3、符合计划生育晚育（女职工年满23周岁以上、婚后怀孕生育第一个子女）政策并领取《独生子女父母光荣证》的，增加2个月的生育生活津贴。

（二）妊娠3个月（12周）及以上、7个月（28周）以下引产或者流产的女职工，按1个月享受生育生活津贴；

（三）妊娠3个月（12周）以下流产的女职工，按15天（上年度全市职工月平均工资÷30日×15日）享受生育生活津贴；

（四）符合计划生育晚育政策并领取《独生子女父母光荣证》的男职工，按15天（上年度全市职工月平均工资÷30日×15日）计发护理假工资。

第八条参保人员符合下列条件之一的享受生育医疗费补贴：

（一）女职工从妊娠到分娩期间所发生的产前检查费、接生费、剖宫产手术费、分娩住院费和药费；

（二）流产、引产、计划生育手术的诊疗费；

（三）剖宫产术中遇子宫肌瘤、卵巢肿瘤的手术费。

生育医疗费实行限额补贴。低于限额补贴标准的，按实际发生的医疗费补贴；超出限额补贴标准的部分，参保人员个人支付。

《沈阳市城镇职工生育保险统筹项目及生育医疗费限额补贴标准》见附件1。

第九条参保人员因妊娠或者分娩所引起的并发症、合并症以及因流产、引产、计划生育手术所引起的并发症，符合住院标准并办理住院的，纳入基本医疗保险支付范围，享受基本医疗保险待遇。

第十条参保人员有下列情形之一的，不享受生育保险待遇：

（一）计划外分娩或非婚生育的费用；

（二）因选择胎儿性别终止妊娠的费用；

（三）因自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒、他伤、其他违法行为和医疗事故、非本人主要责任交通事故造成妊娠终止的医疗费用；

（四）涉及婴儿的医疗、护理、保健等费用；

（五）超出生育保险规定范围的其他费用。

第三章就医及生育生活津贴、生育医疗费给付

第十一条参保人员到生育保险定点医疗（服务）机构进行妊娠检查、产前检查、分娩、流产、引产或者实施计划生育手术时，除应出示本人的《沈阳市城镇职工基本医疗保险IC 卡》和《沈阳市城镇职工基本医疗保险就医手册》外，妊娠及分娩者还应出示人口和计划生育部门出具的《一孩生育登记单》或者《二、多孩生育登记单》（见附件2）、《孕妇保健手

册》；引产者还应出示人口和计划生育部门或者卫生行政部门出具的《批准终止中期以上妊娠证明》（见附件3）；流产或者计划生育手术者还应出示人口和计划生育部门出具的《计划生育手术证明》（见附件4）。

第十二条参保人员符合计划生育政策需要生育的，应先到卫生行政部门指定的医疗保健机构或妇幼保健机构建立《孕妇保健手册》。

参保人员早、中期产前检查的，应在生育保险定点医疗机构(包括卫生行政部门指定的、并取得生育保险定点医疗服务的医疗保健机构或妇幼保健机构)范围内进行。

参保人员晚期产前检查、分娩的，应在生育保险定点医疗机构范围内选择一所医疗机构，作为本人晚期产前检查、分娩的定点医疗机构；参保人员进行流产、引产、计划生育手术的，应在生育保险定点医疗（服务）机构范围内选择一所医疗（服务）机构，作为本人流产、引产、计划生育手术的定点医疗（服务）机构。否则，生育保险基金不予支付生育生活津贴和生育医疗费补贴。

第十三条参保人员产前检查、分娩、就医或者流产、引产、计划生育手术的定点医疗（服务）机构一旦选定，原则上不予变更。因难产、严重并发症或者合并症确需更改定点医疗（服务）机构的，需经原选定的生育保险定点医疗（服务）机构开具附有院（站）内专家组签署会诊意见、主管院（站）长同意的转院申请单，再由参保人员家属到市基本医疗保险管理中心办理转院审批手续。否则，生育保险基金不予支付生育生活津贴和生育医疗费补贴。

因急诊在非本人选定的定点医疗（服务）机构就医或分娩的，参保人员应在三个工作日内报市基本医疗保险管理中心备案。否则，生育保险基金不予支付生育生活津贴和生育医疗费补贴。

第十四条长期在外地（派出机构）工作、探亲（夫妻两地分居）等外出参保人员，符合本市生育保险规定，需到本市行政区域外的医疗（服务）机构就医或者生育的，用人单位应持单位出具的外地诊疗证明、《沈阳市城镇职工生育保险异地生育申请表》（见附件5）、本人的《沈阳市城镇职工基本医疗保险IC卡》和《沈阳市城镇职工基本医疗保险就医手册》、人口和计划生育部门出具的《一孩生育登记单》或者《二、多孩生育登记单》、引产者还应出示人口和计划生育部门或者卫生行政部门出具的《批准终止中期以上妊娠证明》、流产或者计划生育手术者还应出示人口和计划生育部门出具的《计划生育手术证明》，到市基本医疗保险管理中心办理转往外地生育、流产、引产、计划生育手术的审批手续。否则，生育保险基金不予支付生育生活津贴和生育医疗费补贴。

第十五条参保人员在定点医疗（服务）机构进行妊娠检查、产前检查、分娩、流产、引产或计划生育手术所发生的医疗费用，先由个人垫付，待医疗终结或分娩后，由定点医疗（服务）机构按照本《细则》规定的补贴标准抵减参保人员支付的符合生育保险基金支付的医疗费用。

参保人员因严重并发症、合并症转院医治或者生育的，在本人原选定的定点医疗（服务）机构发生的符合生育保险基金支付的医疗费用，先由个人支付。参保人员应享受的生育医疗费补贴，待参保人员在新转入的定点医疗（服务）机构医疗终结或分娩后，再由新转入的定点医疗（服务）机构按照本《细则》规定的补贴标准抵减参保人员支付的符合生育保险基金

支付的医疗费用。如果参保人员在新转入的定点医疗（服务）机构抵减的符合生育保险基金支付的医疗费用未达到限额补贴标准的，由用人单位将参保人员在原选定的定点医疗（服务）机构个人支付的符合生育保险基金支付的医疗费用收费单据和新转入的定点医疗（服务）机构的结算单据一并按规定的时间报市基本医疗保险管理中心申领差额部分补贴，市基本医疗保险管理中心审核后按限额补贴标准与新转入的定点医疗（服务）机构给付的补贴差额拨付到用人单位。

参保人员转往外地生育、流产、引产、计划生育手术或者因急诊在非本人选定的定点医疗（服务）机构生育的医疗费用，先由个人垫付，待医疗终结或分娩后，由用人单位按规定时间向市基本医疗保险管理中心申领生育医疗费用补贴。

第十六条参保人员申领生育生活津贴和生育医疗费补贴，应于分娩、流产、引产、计划生育手术出院（站）后3个月内，由用人单位到市基本医疗保险管理中心办理申领手续。

市基本医疗保险管理中心对参保人员享受生育生活津贴和生育医疗费补贴的条件进行审核。对符合条件的，核定其享受期限和标准，并将享受的生育生活津贴和生育医疗费补贴一次性拨付到用人单位，再由用人单位按标准发给分娩、流产、引产、计划生育手术的参保人员；对不符合条件的，应当书面告知。

第十七条申领生育生活津贴和生育医疗费补贴时需提供以下材料：

（一）生育女职工的身份证、《沈阳市城镇职工基本医疗保险IC卡》、《沈阳市城镇职工基本医疗保险就医手册》及复印件；

（二）人口和计划生育行政部门出具的《一孩生育登记单》或者《二、多孩生育登记单》复印件、《独生子女父母光荣证》及复印件；女职工符合计划生育政策规定引产的应同时持人口和计划生育部门或者卫生行政部门签发的《批准终止中期以上妊娠证明》复印件、流产或计划生育手术的应同时持人口和计划生育部门签发的《计划生育手术证明》复印件；

（三）生育保险定点医疗（服务）机构出具的《出生医学证明》及复印件、诊断书、出院小结、费用明细、医疗费收据;

（四）领取护理工资的男职工的身份证、《沈阳市城镇职工基本医疗保险IC卡》、《沈阳市城镇职工基本医疗保险就医手册》、《独生子女父母光荣证》、《孕妇保健手册》及复印件，用人单位参加生育保险的证明；

（五）用人单位银行帐号。

第十八条未办理缓缴手续的欠缴生育保险费的用人单位，在欠缴期间所发生的生育生活津贴和生育医疗费（包括基本医疗保险的医疗费），由用人单位自行解决。

办理了缓缴手续的欠缴生育保险费的用人单位，欠费期间所发生的符合生育保险规定的生育生活津贴和生育医疗费，先由用人单位垫付，待整体补齐欠缴的生育保险费后，经市基本医疗保险管理中心审核，按规定标准给予核准报销和拨付。

用人单位决定破产关闭或者其它原因解体、撤销的，应将所欠缴的医疗保险费和生育保险一并补缴后，对已怀孕但未分娩的女职工，给予产前检查费补贴（补贴标准见附件1）。

第四章医疗服务及管理

第十九条生育保险医疗（服务）机构实行定点管理。生育保险定点医疗（服务）机构

在基本医疗保险定点医疗机构中及市或区妇幼保健机构、承担妇幼保健服务的医疗机构、计划生育技术服务机构中确定。生育保险定点医疗（服务）机构的资格审查、认定工作，由劳动保障行政部门负责，经市基本医疗保险管理中心确定后与其签订服务协议。

第二十条生育保险定点医疗（服务）机构的管理，按照《沈阳市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》和《沈阳市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务质量考核办法》执行。市基本医疗保险管理中心按照服务协议对生育保险定点医疗（服务）机构实施管理。

第二十一条生育保险定点医疗（服务）机构要严格按照《沈阳市城镇职工生育保险统筹项目及生育医疗费限额补贴标准》、《沈阳市城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准管理暂行办法》、《沈阳市城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》、《辽宁省城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录》的规定提供医疗服务，合理检查、合理用药、合理收费。超目录范围的服务必须征得参保人员的签字同意自费，否则，参保人员有权拒付费用。

第二十二条生育保险医疗服务信息实行计算机网络数据传递。生育保险定点医疗（服务）机构应于同参保人员建立生育医疗服务关系后三日内，将参保人员的就医信息通过医疗保险网络系统上传给市基本医疗保险管理中心，并对生育期间的相关信息及发生的生育医疗费实行全程计算机网络管理。

第二十三条生育保险定点医疗（服务）机构代市基本医疗保险管理中心先行给付参保人员的生育医疗费补贴待遇，经市基本医疗保险管理中心按月对参保人员使用医疗费用情况进行审核后，按照《沈阳市城镇职工生育保险统筹项目及生育医疗费限额补贴标准》（见附件1）的90%拨付给定点医疗（服务）机构，待年终考核达标后，再将留作医疗服务质量保证金的10%部分全部返还给定点医疗（服务）机构。

第二十四条参保人员在妊娠期间，因妊娠所引起严重并发症、合并症，并符合住院标准的，定点医疗（服务）机构要按照基本医疗保险政策规定为参保人员办理住院手续，填写《沈阳市城镇职工生育保险转基本医疗保险医疗报告单》（见附表6），纳入基本医疗保险范围管理。市基本医疗保险管理中心审核合格后，按相应等级定点医疗机构结算标准与定点医疗（服务）机构结算。

参保人员在住院分娩期间，因分娩引起严重并发症、合并症需进一步住院治疗的，自婴儿出生后转入病房开始，定点医疗（服务）机构应按照基本医疗保险政策规定为参保人员重新办理住院手续，填写《沈阳市城镇职工生育保险转基本医疗保险医疗报告单》，纳入基本医疗保险范围管理。市基本医疗保险管理中心审核合格后，按相应等级定点医疗机构结算标准与定点医疗（服务）机构结算。

参保人员因流产、引产、计划生育手术引起严重并发症，并符合住院标准的，自手术结束转入病房开始，定点医疗（服务）机构应按照基本医疗保险政策规定为参保人员重新办理住院手续，填写《沈阳市城镇职工生育保险转基本医疗保险医疗报告单》，纳入基本医疗保险范围管理。市基本医疗保险管理中心审核合格后，按相应等级定点医疗机构结算标准与定点医疗（服务）机构结算。

第二十五条参保人员因严重并发症、合并症转院医治或者生育的，在原本人选定的定点医疗（服务）机构中发生的符合生育保险基金支付的医疗费用，由原本人选定的定点医疗