腹痛病历书写
住院病历
姓名：刘慧出生地：天津
性别：女常住地址：天津
年龄：45岁单位：xx银行
民族：汉族入院时间：2013年8月10日12时
婚况：已婚病史采集：2013年8月10日18时
职业：银行柜员病史陈述者：本人
发病节气：立秋后三天可靠程度：可靠
主诉：全腹持续性剧烈疼痛8小时。
现病史：患者2013年8月10日上午9时因进食油腻食物出现剑突至脐部全腹剧烈疼痛，疼痛牵涉至后背，无其他明显伴随症状。饮热水没有缓解，服用止疼片（具体药物不详）有所缓解。遂于2013年8月10日11时来我院就诊，患者语速快，出现腹部拒按疼痛，口干，口苦等情况，患者于几天前出现咳嗽症状，未进行任何诊治。门诊拟诊“腹痛待查”收治入院。
既往史：既往有高血压史，最高血压170Pa，服用缬沙坦80mg 1/天，二甲双胍随餐3/日，平素血压控制在130-140/80-90mmHg之间。目前，晨起空腹血糖约4-6mmol/l，胆固醇偏高，未服药治疗。否认手术史、外伤史、输血史等。否认肝炎、结核等传染病史。
个人史：生于天津，久居本市。否认疫区生活史或疫水接触史。否认烟酒史，平素饮食油腻。平素晨起头晕，大便不爽偏干，2天1次。否认食物药物过敏史。
婚育史：适龄结婚，配偶体健，有1子，体健。
月经史：初潮年龄12岁，行经期4-6天，月经周期28-30天，末次月经时间2013年7月15日。
家族史：母亲3年前因心脏病去世，父亲及1兄体健。家族中无遗传病、先天性疾病及其他传染病史。
耳鼻喉病历书写具体要求word版本
病历书写重点要求 根据《2014病历书写基本规范详解（医政医管局编）》的要求，现将住院病案首页书写要求及病历书写重点下发各科室，请各科室结合各自特点，组织人员认真学习。要求人人理解并掌握，医务部将对其进行专项考核。（可将此次学习内容纳入到科室每月业务学习中。） 目录 一、住院病案首页书写要求及格式 (2) 二、耳鼻喉科病历书写的重点要求 (11)
一、住院病案首页书写要求及格式 一、病历首页书写要求 1.病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，要求填写准确、完整、规范。 2.由经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成。 3.病案首页可分为三个部分，第一部分是患者的基本情况，由住院处依据患者提供的信息录入；第二部分是医疗情况部分，由经治执业医师填写；第三部分为住院费用等，由财务部门填写，已实现计算机管理能提供住院费用清单的，住院费用可以不填。 4.疾病诊断的填写： （1）疾病诊断的构成应包括病因+部位+病理+临床表现几个方面，但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成分。一般的疾病诊断都含有部位+临床表现两个核心成分，如腹膜炎，脊柱前凸；有些诊断还 包括了病因+部位+临床表现三个部分，如结核性胸膜炎。一般的诊断不必含有病理诊断。对于病因不清、部位不确定的诊断或者全身性的表现，有时单一的临床表现也可作为诊断名称，例如：腹痛，发热。医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成分描述清楚，不能只写类似"心肌梗死"这样的诊断，因为"急性"、"慢性"、"透壁性"、" 心内膜下"和具体的部位都直接影响编码的结果，从而影响资料利用 时的价值。 （2）疾病诊断的填写顺序基本原则：
消化科病历书写鉴别诊断模板
一.急性腹痛腹泻 1.急性细菌性痢疾：表现为腹痛，腹泻，里急后重，解粘液脓血便等症，并可查大便培养进一步鉴别； 2.急性出血性小肠炎：腹痛、腹胀、腹泻、便血，可有恶心呕吐，发热，大便培养无细菌生长，腹部平片对诊断有一定意义； 3.克隆病：表现为腹痛、腹泻，肛周脓肿、窦道、瘘管为其常见表现，肠镜可明确诊断； 4.肠道肿瘤：可有腹泻水样便、血便，肠镜可助鉴别。 2.腹痛考虑：1.肠痉挛：为肠道平滑肌强烈收缩所致，常表现为一过性腹痛，无器质性病变，肠镜可助鉴别；2.铅中毒所致：患者为加油站职工，长期接触汽油，不排除铅中毒可能，铅中毒可引起腹痛、肠梗阻； 3.腹型癫痫：常有头部外伤史、家族史，表现为反复发作的阵发性腹痛，抗癫痫治疗有效，可查脑电图以鉴别； 4.肠道蛔虫症：如蛔虫寄生部位肠段的蠕动障碍，可引起阵发性腹痛，腹胀、肠蠕动亢进，大便中可查到虫卵。 3.慢性小肠假性不完全性梗阻：可继发于多种疾病，可由药物引起。该病有恶心、呕吐、腹痛、腹胀、便秘、停止肛门排气等表现，查体有腹部压痛，无肌紧张，可听到气过水音，肠鸣音减弱或消失，有时呈高调，发热及白细胞增高少见，腹部平片检查显示肠腔扩张，扩张肠管中液面不多或无液面，经胃管小肠低张造影有鉴别价值。 功能性腹痛：无器质性病变，腹痛呈持续性，且与生理活动无相关性，实验室检查结果与其症状不相符，目前研究认为它可能是一种中枢性疼痛，是由于正常的内调节信号在中枢神经系统放大，而非胃肠道本身的功能异常。 二.结肠息肉 1.增生性息肉，一般并不恶变，预后良好； 2.炎症性息肉，又名假息肉，多见于溃疡性结肠炎、慢性血吸虫病、阿米巴肠炎等病变肠道中，与患者肠镜不符合； 3.腺瘤，为大肠的良性上皮性肿瘤，可进展至癌变，切除后容易复发。 三. 克罗恩病可与溃疡性结肠炎鉴别。两者均属炎症性肠病，前者表现为反复发作的腹痛，可伴腹泻或便秘；可伴瘘管、口腔溃疡等肠外表现。内镜检查见跳跃式分布的纵形或匍行性溃疡，周围粘膜正常或增生呈鹅卵石样，主要侵犯回肠远段。后者表现为反复发作的粘液血便、腹痛等；罕见瘘管形成。内镜检查见结肠、直肠表浅溃疡，呈弥漫性分布。 四. 头晕 1.美尼尔病：有阵发性眩晕，可有耳鸣及听力障碍，发作时可出现短暂的水平性眼震； 2.脑梗塞：多见于老年人，常有动脉硬化及高血压病史，起病较缓，可出现偏瘫、失语并呈进行性加重，与本病不符，头颅CT可助诊断； 3.颅内肿瘤：可出现头痛、呕吐，视乳头水肿，偏身感觉障碍等，与本病不符，头颅CT可以鉴别。 五.呕吐 1、急性胃炎，以上腹痛、恶心呕吐为主诉，腹软，剑突下压痛，无反跳痛，经对症处理能较快好转，血、尿淀粉酶正常，与本病不符，可以排除。2.心肌梗死：有冠心病史，心电图显示心肌梗死图像，血、尿淀粉酶正常，与患者病情不符，可以排除。 呕吐：本病可与消化性溃疡等所致幽门梗阻呕吐鉴别，后者为呕吐宿食，查体腹部可闻及振水音，若患者治疗后症状不缓解，必要时可行胃镜排除。 1.急性胰腺炎：往往有胆石症、胆道疾病等病史，有暴饮暴食、饮酒等诱发因素，表现为持续性上腹痛，食后加重，恶心、呕吐，血、尿淀粉酶升高； 2.急性胆囊炎：右上腹痛，有腰背部放射痛，恶心、呕吐，查体右上腹压痛，莫菲氏征阳性，血淀粉酶可升高但一般不超过500苏氏单位，血常规、B超可助诊断。 （1）神经性呕吐：与情志相关，恶心较轻，呕吐不费力，吐完可继续进食，患者性格内向，食入即吐，非喷射样呕吐，呕吐并不费力，考虑本病可能，但患者呕吐后不能再进食，又与
产科病历书写重点
产科病历书写重点 一、正常产科病历为表格式，其格式及内容与住院病历基本相同。 二、病理产科病历书写格式及内容与住院病历基本相同。 三、病理产科书写重点如下： （一）现病史 1、末次月经，推算预产期 2、妊娠过程： 早孕反应：无、有（轻、重）、开始时间。 病毒感染、不良接触史、用药史。 初感胎动时间、胎动减少时间、胎动消失时间。 阴道流水：时间、量、性状（色、臭）。 阴道出血：诱因、时间、量、次数、虚脱症状与腹痛关系。 腹痛：部位、发生时间、性状（持续性、阵发性） 腹围明显增大：时间 浮肿：发生时间、程度 头痛、头晕、眼花、胸闷：发生时间 抽搐：次数、持续时间、用药、神志 心悸、气促、不能平卧：发生时间、程度
有无咳嗽、咳血丝痰：发生时间 紫绀：发生时间、部位 恶心、呕吐、食欲不振、腹泻、腹胀、乏力：发生时间 黄疽：发生时间、程度 全身瘙痒：发生时间 发热：时间、程度 牙龈出血、皮肤瘀血斑：时间、程度 多饮、多尿、多食、外阴瘙痒：发生时间、近期用药情况；多汗、消瘦、畏热、突眼、手颤：发生时间、近期用药情况。 产前检查次数、发现什么异常、接受过什么治疗，治疗效果如何。（二）既往史：心、肺、肝、肾、高血压、贫血、甲亢史，过去妇科病史，手术史。 （三）系统回顾 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿生殖系统 造血系统 内分泌系统及代谢 肌肉骨骼系统 持续时间、末次月经、量、病经、前次月经。（四）月经史：初潮年龄 月经周期 （五）婚育史：结婚年龄、丈夫年龄、身体情况、有无近亲婚配。足月产数、
早产数、流产数、现存子女数、过去分娩顺产、难产、结局、产后出血及新生儿情况。注明末产或末孕时间及情况。 （六）家族史：家族中有无遗传病及可能与遗传有关的疾病，传染病。（七）体格检查：身高、体重、血压、脉搏、浮肿、乳房、乳头。心肺腹同内科全身查体 产科检查： 1、腹围、宫高、胎位、胎心，预计胎儿体重。 2、外阴：发育、充血情况、分泌物、性质、量、色、味。 3、阴道检查：骨盆径线：正常与否；宫口大小，位置、质地、宫口开大程度、先露在棘上、下位置；胎膜：已破、未破、可疑。 （八）诊断： 1、胎次，产次，妊娠周数，胎方位。 2、妊娠并发症，妊娠合并症。 3、其它诊断。 医生签名： 完成时间：（具体到几点几分）
病案填写中常见问题及解决方法
病案填写中常见问题及解决方法 发表时间：2018-12-20T15:39:00.110Z 来源：《健康世界》2018年23期作者：穆兰1 徐卉2 [导读] 病案的形成是在患者首次与医疗部门接触开始，是医务人员对患者所做的咨询、问诊。 1.新疆尉犁县团结镇卫生院 841500； 2.新疆医科大学第六附院病案室 830002 病案的形成是在患者首次与医疗部门接触开始，是医务人员对患者所做的咨询、问诊。检查、诊断、治疗和其他服务过程医疗信息的积累，随着卫生改革的不断深入以及新《医疗事故处理条例》的出台，人们法律意识有所增强，医疗纠纷也有所上升，这给医院管理提出了新的课题。病历质量在医疗管理中的地位日渐突出，病历质量的高低直接影响到医院的医疗、教学、科研和医院管理工作。在医疗实践中，规范病历书写、提高病历质量是防范医疗纠纷发生的重要举措。本文列举出病历书写中常见的缺陷，提出相应的防范措施。 1、病历书写中常见的问题 首页项目填写不全。主要表现在病人的基本情况缺漏、医师未签名、部分手术操作未填写，化疗、放疗、穿刺、清创缝合以及一些诊疗操作在首页中未反映。 主要诊断和次要诊断次序颠倒。医生为追求治愈率，避重就轻，把不能治愈的主要疾病放在第二诊断上，或把某病的症状或次要诊断放在主要诊断上，如：主要诊断是腹水，次要诊断为肝癌。这显然不符合国际疾病分类原则和标准。 诊断问题。一是没有使用合并诊断，如：主要诊断一Ⅱ型糖尿病。次要诊断一视网膜出血，应写为一Ⅱ型糖尿病性视网膜出血。二是病理已确诊，而出院诊断还是某某肿瘤的笼统诊断。三是损伤和中毒的外部原因没有细分或诊断不完整。手术、抢救操作。手术、抢救过程描写含糊，个别医师没有详细地真实记载医治过程，能简就简。危重抢救病人记录中描述缺乏分析，或有抢救医嘱而没有相应的抢救记录。病历和病程记录及诊疗措施。病程记录时间不连贯、记录内容不准确、出现错别字、漏字、语句不通或关键字的错误导致内容陈述不清。缺少反映病情变化和治疗效果的有关记载与分析。重要情况没追踪，内容空洞：缺乏上级医生查房记录或查房记录流于形式，没有针对性的病情分析或治疗计划指导，鉴别诊断有关的医技检查和治疗方案及原则不够具体。 2、提高电子病历质量的对策 电子病历的实现，提高了病案信息的共享程度与利用效率，同时，安全问题变得更加突出。电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整，应当符合国家病历书写基本规范对纸张与格式的要求，还有保证电子病案信息不被随意修改，就要树立法律观念是保证病历档案质量的前提。医院必须构建病历档案管理运作的法律框架，规范病历档案工作，科学管理，依法治档，建立和完善医院内部执法监督保障体系，把病历档案法制建设纳入医院依法治院工作程序中。病历书写质量不仅是对病人和医院负责，也是对自己负责，更是对法律负责的具体体现。在病历书写过程中注入法律意识，加强自我保护意识，坚持客观、真实、准确地在法定期限内完成病历书写，才能保证病历档案的法律依据作用，避免引起书写性医疗纠纷。搞好岗前培训、加强责任心、强化质量意识，是提高病历质量的基础。病历书写多数由年资低的医师或由见习实习、进修医师完成。因此，需安排有经验的医师结合实际对他们进行培训，培训的内容包括病历书写、职业道德规范、卫生去律法规、国际疾病分类原则等，只有这样才能使新分配的见习医生和进修实习医师能将所学知识纵横联系，理论与临床相结合。培训终末进行病历书写等的考核，合格者方可上岗。到临床科后强制完成一定数额内容完整、书写规范标准的完整病历，强化他们病历书写的能力。带教老师应负责审核、批改、评价所带学生的病历档案书写质量，出现病历缺陷与书写者和带教老师的业绩、晋升和年终考核挂钩。 多媒体制作病历档案教材是提高病历档案质量的有效于段。随着信息化的发展、网络技术的不断完善，电子病历档案已在我院展开和不断完善之中。对文字信息、图像、影像和声音等多媒体组成的综合信息已在医疗工作中普遍应用。我们可应用多媒体技术将《病历书写规范》《医疗事故处理条例》卫生法律法规和规范、优秀典型的电子病历档案制作成岗位培训教材，使其图文并茂、生动形象，重点突出、层次分明，图表、数字结合一目了然。多种信息的汇聚丰高多彩声音、视频融合有声有色，消除了过去课堂的平滑、枯燥。还可将多媒体制作的教材复制传播或挂接在医院的局城网上供使用、交流；还能根据个人科室的工作时间灵活掌握学习。这是提高病历档案质量强有力的手段之一。 建立病历档家各环节质量校制、监管评价、反馈制度是保证病历质量的关键。①医务科负责病案质控的负责人，定期下临床科室检查病历形成过程环节病历的质量，能及时发现和纠正医疗运行中环节病历存在的问题，把病来差错缺陷消灭在萌芽中，最大限度地减少病历缺陷的发生，确保医疗安全。②终末病历归档后由医院病案统计室的质控部门认真履行职责，对终末病历分病案首页、病历记录、病程记录和其他四个方面，按《病历书写规范》和卫生法规进行全面质检，对病历中存在的缺陷，及时反馈科室进行补充和完善。严把人库关，杜绝和预防丙级病历的存在。③对优秀标准的病历、缺陷病历加上评议制作成电子版，进行多种形式的展出，供大家讨论。④各环节病历质量的检查结果及时公布反馈，并评选优劣给予适当的惩奖。 因此，病历书写必须及时、客观、真实、完整、全面，同时要加强证据意识、法律意识，认真去完成病历书写，提高病历书写质量，杜绝缺陷病历出现，防范医疗纠纷。
消化内科病历书写的重点要求
消化内科病历书写的重点要求 （一) 病史 l.现病史: 消化系统疾病常见的症状有恶心、呕吐、腹痛、吞咽困难、呕血、便血等，这些症状也见于其他系统疾病，因此采集病史要细致，并客观地进行分析、归纳。 (1)恶心呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；呕吐次数，呕吐物性质、色泽、量及气味；既往有无同样发作史；有无伴随症状以及有无加重与缓解因素。 (2)腹痛: 起病缓急，疼痛部位、性质、程度、病程，发作的时间、有无节律性、周期性或放射痛,诱发或缓解因素;伴随症状等。 (3)吞咽困难: 发病年龄,吞咽困难出现的部位、程度,目前能进食食物的硬度，诱因及进展速度;伴随症状,如饮食反呛、呃逆、呕血等。 (4)呕血和便血: 发病年龄、季节、诱因(如酗酒、药物或应激因素)，出血的方式、性状及量,注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。便血与粪便的关系；伴随症状,如黄疸、发热等。 (5)腹泻: 起病急缓、发病季节，腹泻次数，粪便性状(米泔水样、稀糊状、粘液血便或脓血便等)及量、气味;有无饮食不洁或集体发病史；伴随症状、腹泻与腹痛的关系等。 (6)便秘: 起病方式,饮食及排便习惯；伴随症状,如呕吐、腹痛、腹泻、腹部肿块等。有无服用引起便秘的药物史。 (7)黄疸: 起病方式、诱因(药物或毒物),黄疸程度,大、小便色泽,有无皮肤瘙痒；伴随症状,如发热、腹痛、腹水等，有无药物使用史，
黄疸的时间与波动情况以及黄疸对全身健康的影响。 (8)腹水: 了解起病缓急,腹水量的估计，如做腹腔穿刺应记录腹水的色泽。注意与腹部胀气、脂肪过多或卵巢囊肿鉴别;伴随症状,如发热、腹痛、肝脾肿大等。 (9)腹部肿块: 发现时间、部位、大小、形状、质地、活动度及生长速度、触痛及搏动感;伴随症状,如疼痛、发热、黄疸、血尿、月经改变等。 (10)厌食和体重减轻: 饮食习惯及其变化,引起厌食的可能原因;体重减轻程度和速度;伴随症状如呕吐、腹泻、呕血等。 2．既往史: 有无胃肠病史、肝胆胰病史及腹部外伤手术史,有无代谢及遗传性疾病,有无糖皮质激素长期治疗史。 3．个人史: 患者的居住地、饮食习惯、排便习惯、烟酒嗜好程度及年限,有无腐蚀剂损伤史等。 (二)体格检查 1．皮肤、粘膜有无黄染,有无淤斑、淤点,有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌、色素沉着；有无浅表淋巴结特别是左锁骨上淋巴结肿大；有无腮腺、甲状腺肿大等。 2．腹部检查: 为检查的重点。 （1）望诊: 腹部外形(平坦、膨隆或凹陷),呼吸运动，有无皮疹、疤痕、色素、腹纹、腹部搏动等,有无腹壁静脉曲张及血流方向,有无胃肠蠕动波以及疝,腹围测量。 （2）触诊: 腹壁紧张度(柔软、柔韧或紧张),腹部压痛部位(局限
诊断步骤与病历书写 诊断步骤
诊断步骤与病历书写诊断步骤 在临床实践中，正确的诊断是预防和治疗疾病的重要依据。诊断过程就是医务人员对疾病从现象到本质，从感性到理性的认识，又从理性认识再回到医疗实践中去的反复验证的过程。因此，形成正确的诊断，不仅需要医学专业知识，而且要有正确的思维方式。 一、资料的搜集整理与分析 调查研究，搜集资料是诊断疾病的第一步。对疾病的认识，首先就要了解疾病和体征，以及进行必要的辅助检查。正确的诊断来源于周密的调查研究。询问病史、体格检查、实验室检查和器械检查等都是对疾病进行调查研究和搜集资料的手段。在搜集资料过程中，应注意其真实性、系统性和完整性，防止主观臆断和片面性的倾向。对于搜集的原始资料须要归纳整理，进行“去粗取精，去伪存真，由表及里”的思索，加以综和、分析和推理，分清主次，找出它们之间的内在联系与规律，从而得出以下几个概念。 （一）疾病的发生与发展是急性或慢性； （二）有哪些主要症状和异常体征、说明哪些病理和功能变化； （三）根据主要症状和体征，判断疾病发生在哪一系统与部位及其发展情况。 二、分析判断得出初步诊断 根据以上分析判断，比较典型的疾病往往可以作出诊断，再继续观察病情变化与治疗情况进一步验证。对于比较复杂的疾病，要依据病人主要症状与体征，以及化验结果，罗列出可能产生这些异常现象的疾病，然后用辩证唯物的观点进行分析、比较。排除一些证明不足的疾病，找出一个或两个可能性最大的疾病作出初步诊断，再以此为根据进行治疗并提出进一步检查的措施。 （一）建立诊断时应注意以下几个原则 1.最好能用一个诊断来解释全部临床现象。如有两种或几种疾病同时存在，则不应受此限制，但须将所患疾病分清主次，先后排列。要实事求是，如实反映客观存在的疾病。 2.诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病或流行病，但亦不能忽略少见病。 3.当器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时，应首先考虑器质性疾病，在未能完全排除器质性疾病以前，不可轻易作出神经官能性疾病的诊断，以免造成误诊或漏诊。 （二）在分析、判断和推理过程中必须注意以下几个问题。 1.现象与本质病人的症状、体征和其它检查结果都是疾病的临床现象。如何通过复杂的临床现象去认识疾病的本质，这就要求我们掌握各种症状、体征和各项检查结果与疾病本质的关系。通过现象看本质，不同原因的疾病可有相同的症状或体征，如呼吸困难、咳嗽、肺部罗音等既可见于支气管哮喘、慢性支气管炎，又可在心脏病左心衰竭时出现；反之同一疾病亦可有不同的症状与体征，如病毒性肺炎可以出现黄疸和肝肿大，但也有无黄疸者。在诊断中必须透过现象抓本质，再以本质来解释全部临床表现，看有无不符合或矛盾的地方，进行客观地分析。若有矛盾的地方就要重新考虑是否抓住了主要问题。不要被某些现象迷惑，而导致错误结论，带来不良后果。
病历书写的七大要点,医护们收藏好!
病历书写的七大要点，医护们收藏好！ 精辟和正确地表达主诉 主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。期限用阿拉伯数字表示。症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。 现病史 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统逐项进行。体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求
书写好，重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等，颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。 病理反射的检查。如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。 病程记录 病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。 即使医生是主治医生也不能这样，对防患医疗纠纷有好处。重要药物的更改，如抗生素、强心药、降压药、升压药等。各种辅助检查结果在当天病志中要有记录，腹穿、腰穿、导尿、胸穿等操作要书写专门的
产科病历书写的重点要求
产科病历书写的重点要求 产科病历书写重点在于详细询问月经史、末次月经时间、本次妊娠过程，有无病毒感染及用药情况，有无阴道出血、头痛、心悸、气短、下肢浮肿等症状；仔细检查胎儿及骨盆，估计胎儿生长发育情况，以优选分娩时间、分娩方式，为拟定诊疗计划创造条件。 产科病历一般为表格式，但对于可能危害母婴或导致难产的高危妊娠，则应按一般病历的要求书写入院记录或在表格病历以外详加描述。 (一)病史：包括一般病史的基本内容和有关产科的特殊病史。 1.现病史: 要写明月经史,末次月经日期,预产期。有无早孕反应，何时胎动感，孕期（早、中、晚）全过程要有记录。产前检验情况包括合并症、辅助检查、各种治疗等情况均需写明。本次入院原因要详细记述。具体内容包括： (l)孕次、产次、末次月经日期、预产期。 (2)临产症状、开始时间及性状。何时开始腹痛、是否规律,何时开始阴道流血、流水等。 (3)有无早孕反应，程度，持续时间。停经后几个月感胎动，有无阴道流血（时间、量、是否伴有腹痛)。停经后有无心悸、气短、头晕、下肢浮肿。 (4)产前检查有无异常,如骨盆异常,胎位异常,化验异常等。 (5)孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等,有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。
(6)孕期有无先兆流产、先兆早产或其他病史,记录起止时间、简要病情及治疗经过。 2.过去史: 既往有无心、肺、肝、肾疾患,及高血压、糖尿病等疾病，有无出血倾向、过敏、手术史等。 3.月经史: 初潮年龄，周期，持续时间，是否规律，经血量，有无痛经，白带多少、颜色、气味等。 4.婚姻生育史: 结婚年龄，爱人年龄及健康状况，是否近亲结婚。妊次及产次，每胎均需详细记录分娩经过及产后情况，特别是难产史及产后出血史。如为死胎、死产或新生儿死亡要写明死亡原因。现有子女数,避孕情况。 5、家族史：有无遗传病等病史。 (二) 体格检查： 1.一般情况: 注意全身营养、发育、精神状态。仔细检查重要器官，有无高血压、浮肿和心、肺、肝、肾、甲状腺、乳房异常,并检查身高、体重，有无浮肿等。 2.腹部检查: 腹形、宫高、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部，胎心率，先露部(头、臀；浮、浅定、定)。 3.骨盆测量: 髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径(外结合径)、坐骨结节间径(出口横径)(<8时加测量骨盆下口后矢状径)，后矢状径等。 4.直肠指诊：估测坐骨棘间径、先露位置;宫颈管消失度(%)；宫口开大厘米数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注
儿科病历书写规范
病历书写规范各专科病历的书写要点 1．过去史 （1）与现病相同或类似的疾病 （2）急性传染病史 （3）药物及其他过敏史 （4）创伤、手术史 2．个人史 应从以下四个方面重点描述： （1）出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。 （2）喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困难。（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。） （3）生长发育史：体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况）。（4）预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、
反应及最近一次的接种时间。（卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？） 3．家庭史 （1）家庭成员及密切接触者的健康情况。 （2）有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。 （3）父母年龄、职业，是否近亲结婚。 （4）母亲各次分娩情况，孕期健康情况。 （5）同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄）。4．体格检查 （1）体重、体温、呼吸、脉搏（血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定），发育营养状况，精神状态（灵活、呆滞、安静、烦躁），皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出疹和淤点。 （2）头部及其器官：头颅颅缝闭合情况，囟门（大小、闭开、凹隆），颅骨有无软化；有无鼻周青紫和鼻翼扇动；口腔（气味、有无张口呼吸）；唇（颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有无溃疡），牙（数目、形状，有无龋齿），龈（色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓），舌（形态，舌质、颜色、舌苔、乳头，有无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外），舌系带（有无溃疡、过短）。舌下有无囊肿，口腔粘膜（颜色、腮腺管开口情况，有无淤点、溃疡、麻疹粘膜粘膜斑、鹅口疮），腭（有无腭裂、上皮珠、淤点、溃疡），咽（颜色、吞咽情况、悬壅垂动作），喉（有无声音
最新版病历书写规范
最新病历书写规范 病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料，同时也是病人支付的凭证。它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。是法律的可靠证据。有门（急）诊病历和住院病历两种。住院病历包括：体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等。病历书写应遵循以下原则。 一、病历书写的基本规则和要求 病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，病历归档后形成病案。病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病历也是具有法律效力的医疗文件。电子病历与纸质病历具有同等效力。因此，医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度，严肃规范地书写病历。病历书写应遵循以下基本规则和要求：1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。 2．病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明；表述准确，语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过线格；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 3．病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时内完成。 4．进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
诊断学病历书写模版
一般状况 性别，年龄。生命征：体温脉搏（次／分）呼吸(次／分) 血压／mmHg(kPa) 发育(正常、异常)，营养(良好、中等、不起、肥胖)，意识状态(清晰、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷)，体位(自主、被动、强迫)，面容与表情(安静，忧虑，烦躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容)，检查能否合作。 皮肤、粘膜 颜色(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着)，湿度，弹性，皮疹、皮下出血（瘀点、紫癜、淤斑）、蜘蛛痣和肝掌、有无水肿、皮下结节、瘢痕．毛发的生长及分布。 淋巴结 全身或局部淋巴结有无肿大(部位、大小、数目、硬度、压痛，活动度、粘连、红肿、瘢痕、瘘管)情况， 头部颈部检查 头颅：大小、形状，有无肿块、压痛、癜痕，头发(量、色泽、分布)。 眼：眉毛(脱落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼睑(水肿、运动、下垂)，眼球(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤)，结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)，巩膜(黄染)，角膜(混浊、瘢痕、反射)，瞳孔(大小、形态、对称或不对称、对光反射及调节反射)。 耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛．听力。 鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，鼻旁窦压痛等。 口腔：气味，有无张口呼吸，唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡)，牙(龋牙、缺牙、叉牙、残根，注明位置，斑釉牙)，牙龈(色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线)，舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜)，颊粘膜(发疹、出血点、溃疡、色素沉着)，咽(色泽、分泌物、反射、充血、水肿)，扁桃体(大小、充血、分泌物、假膜)．喉(发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音)。 腮腺：大小、硬度、压痛 颈部对称，强直，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺(大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音)。 胸肺部检查 胸部：胸廓(对称、畸形，有无局部隆起或塌陷、压痛)，呼吸(频率、节率、深度)，乳房(大小，乳头，有无红肿、压痛和肿块)，胸壁有无静脉曲张、皮下气肿等。 肺部： 视诊：呼吸运动(两侧对比)，呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。 触诊呼吸活动度、语颤(两侧对比)，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感等。 叩诊叩诊音(清音、过清音、浊音、实音、鼓音及其部位)。肺下界及肺下界移动度。 听诊呼吸音(性质、强弱，异常呼吸音及其部位)，有无干、湿性啰音和胸膜摩擦音。语音传导(增强、减弱、消失)等。 心脏、血管检查 心脏： 视诊：心前区隆起，心尖搏动或心脏搏动位置，范围和强度。 触诊：心尖搏动的性质及位置，有无震颤(部位、期间)和摩擦感。
病历书写规范
病历书写规范 沛县国泰医院韩大勇 一．门诊病历 按要求所有门诊病人都应先挂号并取门诊病历。特别是外伤、病情较重者、输液病人、需要住院的病人都必须书写门诊病历。要求如下： 门诊病历的一般项目都要填写清楚、完整。 主诉：主要症状（或体征）及持续时间。 病史：要重点突出（包括本次患病的起病时间，主要症状、伴随症状、体征。他院诊治情况及疗效）。并简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史、及家族史。 体检：重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。 实验室检查、器械检查。 初步诊断： 处理措施：处方及治疗方法，进一步检查措施及建议。 医师签名。 二．住院病历 1、基本规则和要求：见病历书写规范。 实习医师、毕业后第一年住院医师书写住院病历。 高年资住院医师及以上医师可书写入院记录。住院病历、入院记录要求患者入院24小时内完成。入院记录内容和要求原则上同住院病历，但应简明扼要，重点突出。
2、诊断：诊断名称应确切，分清主次，排列有序。主要疾病在前，次要疾病在后。并发症排列于有关主病之后，伴发病排在最后。诊断应可能包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。对一时难以肯定的诊断，可在病名后加“”。诊断不清的可暂以其症状待诊或待查。初步诊断：住院医师及以下医师所书写的住院病历写初步诊断，需上级医师签阅。 入院诊断：主治医师及以上医师第一次检查患者所确定的诊断为入院诊断。位置在末页中线右侧。 修正诊断：凡以症状待诊的诊断、或初步诊断、入院诊断不完善、不符合，上级医师需用红笔做出修正诊断。位置在末页中线左侧，并注明日期，修正医师签名。 3、首次病程记录;首次病程记录应在患者入院8小时内完成，并注明书写时间。内容包括 A、病例特点，在对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳、整理后所罗列的本病例的特征。包括阳性发现或具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 B、拟诊讨论：（初步诊断/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）根据病例特点，针对诊断逐一列出相关的诊断依据。对诊断不明的，写出鉴别诊断并进行分析；对下一步诊治措施进行分析。 C、诊疗计划：进行病情评估，提出具体的检查及治疗措施安排；诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。
口腔科病历书写的重点要求
口腔科病历书写的重点要求 (一)病史：要求同一般内科病历。 (二)一般体格检查：重点检查头颈部淋巴结、头颅、眼( 包括眶距、眼睑闭合,眼球运动,结膜,瞳孔大小、形状,对光反射以及视力等)、耳(有无脑脊液耳漏、外耳道流血等)。鼻( 鼻腔有无阻塞、异常分泌物及其性状)、咽喉等部位。 (三)专科检查：口腔专科检查包括颌面部、口腔软组织、颞颌关节、涎腺、颈部和牙体、牙周组织等内容。应根据主诉,有重点、有选择、有顺序地先口外后口内逐项检查记录,有关鉴别诊断的重要阴性项目也应记录。 1.颌面部 (1)望诊：颜面表情。颌面是否对称,面上、中、下三部的正、侧比例是否协调,有无肿胀、肿块、瘘管、畸形或缺损。如有肿块或肿胀,应注明准确的部位和所涉及的周围解剖界限以及与周围组织器官的关系和对功能影响等。面颈部皮肤之色泽、皱纹。 (2)触诊：在望诊的基础上对病变区进行进一步检查,以了解病变区皮肤温度、硬度,病变的范围和深度,有无压痛、波动感等。对口底及颌下区病变应记录双手联合触诊的情况。如有肿块,应注意其质地、边界、肿块直径大小、活动度以及与深部组织和皮肤的关系。有无异常搏动及压缩等。颌面骨的检查,应注意其大小、对称性、有无膨隆或缺损。对于骨肿块应检查骨质膨隆或增生的范围,骨面有无乒乓球样感。
(3)探诊: 颌面部有瘘管、窦道时,应进行探诊检查,了解其深度、方向,是否贯通口腔,能否触及粗糙骨面或可移动的死骨块、异物等。必要时可在瘘管内注入染色剂(如亚甲蓝)或行瘘道造影,以进一步明确其走向。 2.口腔软组织包括口唇、颊、腭、舌及口底等部位。 (1)口唇: 唇的颜色和弹性,有无鳞屑、皲裂,与皮肤的界限是否清楚整齐。两侧口角是否对称,有无唇部过度紧张或增大。 (2)颊部：腮腺导管开口处有无红肿,导管有无条束状改变。颊部粘膜有无色泽异常、表面糜烂及溃疡(数目、大小、部位、形态、表面假膜的性质,基底部有无浸润性硬结,有无明显触痛,触之是否易出血等)。必要时应对腮腺导管作探诊检查。 (3)腭: 硬腭、软腭、悬雍垂、舌腭弓等处的粘膜有无病损、畸形缺损、瘘管、肿块等。软腭、舌腭弓、咽腭弓的运动,有无肌肉瘫痪或腭咽闭合不等。 (4)舌: 舌体、舌根、舌背及舌腹的粘膜及乳头形态,舌的形态和大小,舌系带位置,舌向上、向前运动是否受限或偏向一侧。对舌肌病变及溃疡应行触诊,以了解病变所在的范围、硬度、浸润等惰况。舌部的恶性肿瘤还应记录其前后位置及与中线的关系。对某些舌病,必要时还需进行舌味觉功能检查。 (5)口底: 粘膜的色泽、有无糜烂或溃疡等情况。颌下腺导管开口处有无红肿及异常分泌物、溢脓。触诊应双手口内外同时进行,注意口底区有无肿块或硬结，颌下腺导管有无条囊状改变,是否触及导管
病历书写重点要求内容
病历书写重点要求 一、病历书写有关注意事项 1、不能缺、漏、错页【首页、出入院记录、手术记录、知情同意书、会诊记录、辅助检查单、长期临时医嘱、体温单等】。 2、不能缺、漏、错项【科别、住院号、诊断、执业医师手写签名、时间】。 3、首页书写规： （1）原则上首页不准空项，确实无容填写的可划“一”。 患者、性别、出生年月、年龄、国籍、民族、等不可缺失，填写完整（例如年龄要写“32岁”，而不是“32”；国籍要写“中国”，而不是“中”；民族要写“汉族”，而不是“汉”等）； （2）联系人、与患者关系、地址、等也不可缺失，填写完整； （3）眉栏医疗付费方式必填；入院途径有无必填“1”或“2”； （4）损伤中毒原因、病理诊断必填，没有的写“无”或“未做”； （5）疾病编码、手术编码临床医护人员不填写，属合理空项； （6）有过敏药物时用红笔书写药名；是否尸检项必填，未做可划“一”，血型项必填，且填写客观正确； （7）首页医师签名要体现三级医师负责制。质控医师和质控护士必须把病案质量和质控日期填写完整； （8）主要诊断和其他诊断要按规填写，补充诊断也要填写。 4、首次病程规：
病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执业医师书写与签名，且诊疗计划必须上级医师确认签字。 5、按时完成：入院记录24h，首次病程8h，主治查房48h，抢救记录即时或6h补记，普通会诊24h，急会诊10分钟，术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后24h，主刀术前、术后48h要有查看病人的记录，出院（死亡）记录24小时完成，死亡讨论一周，疑难病例讨论3天，新入患者病情评估24小时完成。 6、签字问题： （1）谁查房谁亲自审核签字（不能代签）； （2）各种讨论谁主持谁审核签字（主持人、记录者要双签）； （3）手术、麻醉、高危诊疗操作知情同意要术者签字； （4）手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名； （5）辅助检查单要手写签名； （6）授权委托书要授权者签字； （7）知情同意书要患者或被授权者签字； （8）各种告知签字时间要具体到分钟。 7、等级评审强调要求： （1）手术计划或方案中应明确是否需要分次完成手术； （2）对患者提出意见应予确认，并记录于病历中； （3）转诊、转科前告知理由、注意事项及存在风险，转科前要有相关科室会诊意见；
最新病历书写基本规范解读
第一节内科病历书写重点要求 内科是各科的基础，而内科病历又是各科病历书写的基础。内科疾病通常分为消化、心血管、呼吸、血液、泌尿、内分泌、神经内科等专业，病历书写除按住院病历书写要求的客观、真实、准确、及时、完整、规范以外，还应根据各科的重点要求进行询问，并加以重点描述。 一、消化内科病历书写的重点要求 （一）病史 1. 现病史消化系统疾病常见的症状有恶心、呕吐、腹痛、吞咽困难、呕血、便血等，这些症状也见于其他系统疾病，因此采集病史要细致，并客观地进行分析、归纳。 （1）恶心呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；呕吐次数，呕吐物性质、色泽、量及气味；既往有无同样发作史；有无伴随症状以及有无加重与缓解因素。 （2）腹痛：起病缓急，疼痛部位、性质、程度、病程，发作的时间、有无节律性、周期性和放射痛，诱发或缓解因素；伴随症状等。 （3）吞咽困难：发病年龄、吞咽困难出现的部位、程度，目前能进食食物的硬度，诱因及进展速度；伴随症状，如饮食反呛、呃逆、呕血等。 （4）呕血和便血：发病年龄、季节、诱因（如酗酒、药物或应激因素），出血的方式、性质及量，注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。便血与粪便的关系；伴随症状，如黄疸、发热等。 （5）腹泻：起病急缓、发病季节，腹泻次数，粪便性状（米泔水样、稀糊状、黏液血便或脓血便等）及量、气味；有无饮食不洁或集体发病史；伴随症状、腹泻与腹痛的关系等。（6）便秘：起病方式，饮食及排便习惯；伴随症状，如呕吐、腹痛、腹泻、腹部肿块等。有无服用引起便秘的药物史。 （7）黄疸：起病方式、诱因（药物或毒物），黄疸程度，大、小便色泽，有无皮肤瘙痒；伴随症状，如发热、腹痛、腹水等，有无药物使用史，黄疸的时间与波动情况以及黄疸对全身健康的影响。 （8）腹水：了解起病缓急，腹水量的估计，如做腹腔穿刺应记录腹水的色泽。注意与腹部胀气、脂肪过多或卵巢囊肿鉴别；伴随症状，如发热、腹痛、肝脾大等。 （9）腹部肿块：发现时间、部位、大小、形状、质地、活动度及生长速度、触痛及搏动感；伴随症状，如疼痛、发热、黄疸、血尿、月经改变等。 （10）厌食和体重减轻：饮食习惯及其变化，引起厌食的可能原因；体重减轻的程度和速度；伴随症状如呕吐、腹泻、呕血等。 2. 既往史有无胃肠病史、肝胆胰病史及腹部外伤手术史，有无代谢及遗传性疾病，有无糖皮质激素长期治疗史。 3. 个人史患者的居住地、饮食习惯、排便习惯、烟酒嗜好程度及年限，有无腐蚀剂损伤史等。 （二）体格检查 1.皮肤、黏膜有无黄染，有无瘀斑、瘀点，有无毛细血管扩张、蜘蛛悲、肝掌、色素沉着；有无浅表淋巴结特别是左锁骨上淋巴结肿大；有无腮腺、甲状腺肿大等。 2.腹部检查：为检查的重点。 （1）望诊：腹部外形（平坦、膨隆或凹陷），呼吸运动，有无皮疹、瘢痕、色素、腹纹、腹部搏动等，有无腹壁静脉曲张及血流方向，有无胃肠蠕动波以及疝，腹围测量。 （2）触诊：腹壁紧张度（柔软、柔韧或紧张），腹部压痛部位（局限性或弥漫性），有无反跳痛，腹部有无肿块（部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）液波震颠及振水
诊断步骤与病历书写、诊断步骤
诊断步骤与病历书写诊断步骤 在临床实践中,正确的诊断是预防和治疗疾病的重要依据。诊断过程就是医务人员对疾病从现象到本质,从感性到理性的认识,又从理性认识再回到医疗实践中去的反复验证的过程。因此,形成正确的诊断,不仅需要医学专业知识,而且要有正确的思维方式。 一、资料的搜集整理与分析 调查研究,搜集资料是诊断疾病的第一步。对疾病的认识,首先就要了解疾病和体征,以及进行必要的辅助检查。正确的诊断来源于周密的调查研究。询问病史、体格检查、实验室检查和器械检查等都是对疾病进行调查研究和搜集资料的手段。在搜集资料过程中,应注意其真实性、系统性和完整性,防止主观臆断和片面性的倾向。对于搜集的原始资料须要归纳整理,进行“去粗取精,去伪存真,由表及里”的思索,加以综和、分析和推理,分清主次,找出它们之间的内在联系与规律,从而得出以下几个概念。 (一)疾病的发生与发展是急性或慢性; (二)有哪些主要症状和异常体征、说明哪些病理和功能变化; (三)根据主要症状和体征,判断疾病发生在哪一系统与部位及其发展情况。 二、分析判断得出初步诊断 根据以上分析判断,比较典型的疾病往往可以作出诊断,再继续观察病情变化与治疗情况进一步验证。对于比较复杂的疾病,要依据病人主要症状与体征,以及化验结果,罗列出可能产生这些异常现象的疾病,然后用辩证唯物的观点进行分析、比较。排除一些证明不足的疾病,找出一个或两个可能性最大的疾病作出初步诊断,再以此为根据进行治疗并提出进一步检查的措施。
(一)建立诊断时应注意以下几个原则 1.最好能用一个诊断来解释全部临床现象。如有两种或几种疾病同时存在,则不应受此限制,但须将所患疾病分清主次,先后排列。要实事求是,如实反映客观存在的疾病。 2.诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病或流行病,但亦不能忽略少见病。 3.当器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时,应首先考虑器质性疾病,在未能完全排除器质性疾病以前,不可轻易作出神经官能性疾病的诊断,以免造成误诊或漏诊。 (二)在分析、判断和推理过程中必须注意以下几个问题。 1.现象与本质病人的症状、体征和其它检查结果都是疾病的临床现象。如何通过复杂的临床现象去认识疾病的本质,这就要求我们掌握各种症状、体征和各项检查结果与疾病本质的关系。通过现象看本质,不同原因的疾病可有相同的症状或体征,如呼吸困难、咳嗽、肺部罗音等既可见于支气管哮喘、慢性支气管炎,又可在心脏病左心衰竭时出现;反之同一疾病亦可有不同的症状与体征,如病毒性肺炎可以出现黄疸和肝肿大,但也有无黄疸者。在诊断中必须透过现象抓本质,再以本质来解释全部临床表现,看有无不符合或矛盾的地方,进行客观地分析。若有矛盾的地方就要重新考虑是否抓住了主要问题。不要被某些现象迷惑,而导致错误结论,带来不良后果。 2.局部与整体人体是一个复杂的有机整体。身体各系统脏器既是独立的又是互相联系的。因此,一个症状或体征既可是局部病变,也可能是某一系统或全身性病变在局部的表现,例如肝脏肿大可以是肝炎所造成,但也可能是心力衰竭肝脏瘀血的后果。局部病变与全身病变的局部表现可以一定条件下互相转变,不是一成不变的。例如局部细菌性化脓性感染病灶,在机体抵抗力降低时,可以发展成败血症。对