发热病人就诊登记表

发热病人就诊登记表

备注：“禽类接触史”指发病前一周是否有①养殖、贩运、屠宰加工禽类；②农贸市场活禽交易区接触史；③家禽接触史；④禽流感病人接触史；若有则按相应序号填写即可, 若无则填写“无”。