-中医电子病历模板
姓名：?姓名?床号：?床号?科室：?科室?住院号：?住院号?
首次病程记录
****年**月*日 **:**
患者[姓名]，[性别]，[年龄]，以“口渴多饮3个月”为主诉，于****年**月**日**时**分由以“消渴”之诊断收入院。
现病史：患者无明显诱因于3个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数，体重下降约3kg，未在意，近1周左右偶有下肢麻凉，今来诊，门诊查随机血糖12.1mmol/L,心电图示：窦性心律，正常心电图，未用药治疗收入我病区。病后无发热及恶心、呕吐，现患者：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳。
既往史：既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80mmHg左右；否认“冠心病”病史，无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、手术及输血史。
过敏史：无药物及食物过敏史。
查体：
体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压:/mmHg 神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作。舌质暗，苔白，脉沉细。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝掌及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视力、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音；心音低钝,节律规整，心率**次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛，四肢关节活动自如,双下肢无水肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。双足背
姓名：?姓名?床号：?床号?科室：?科室?住院号：?住院号?动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：32.7kg/m2。
辅助检查：随机血糖：12.1mmol/L
心电图示：窦性心律，正常心电图
中医辨病辩证依据：患者以“口渴多饮3个月”为主诉入院，现症见：口渴多
饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳，舌质
暗，苔白，脉沉细，四诊合参，证属气阴两虚兼血瘀之消渴。症因患者平素饮食不
节，损伤脾胃，运化失司，积热内蕴，日久耗气伤阴，气阴两虚故见口渴多饮，气
虚运血无力而见血瘀，故见下肢麻凉，舌脉均为上述病机之征。此病病位在肺、胃、
肾，证属本虚标实之证，以气阴两虚为本，血瘀为标。
中医鉴别诊断：此病可与外感热病之口渴相鉴别，两证均见口渴多饮，但后者
多见发热、恶心等外感表证，故可结合舌脉鉴别。
西医诊断依据：
1、病史：既往“高血压病”病史近5年。
2、症状：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，尿频量多。
3、查体：Bp160/100mmHg,双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：
32.7kg/m2。
4、辅助检查：随机血糖12.1mmol/L,心电图示：窦性心律，正常心电图。
西医鉴别诊断：患者年老起病，病程较短，可应用口服药控制，无酮症酸中毒
倾向，故可与1型糖尿病相鉴别。
中医诊断：消渴
气阴两虚兼血瘀
西医诊断：1.2型糖尿病
糖尿病周围神经病变
2.3级高血压病极高危
诊疗计划：
1、内科二级护理、低盐低脂糖尿病饮食、监测血糖、血压。
姓名：?姓名?床号：?床号?科室：?科室?住院号：?住院号?
2、完善相关检查。
3、中医治则：益气养阴、活血化瘀
方药：“六味地黄丸合生脉饮”加减。
黄芪15克麦冬15克丹皮15克丹皮15克
熟地15克茯苓15克山药15克泽泻15克
山茱萸15克五味子10克
上方日一剂水煎，早晚两次温服。上方日一剂水煎，早晚两次温服。
4、予静点中药制剂改善循环、扩张血管，予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖，配合营养神经、降压治疗，用药详见医嘱。
5、调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动。
6、嘱患者随身携带糖果、点心等，预防低血糖发生。
7、向患者及家属交代病情及相关收费。
住院医师：
****年**月*日 **:** 责任主治医师查房记录
患者[姓名]，[性别]性，[年龄]，以“口渴多饮3个月”为主诉，以“消渴”之诊断收入院。
神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，舌质暗，苔白，脉沉细。血压:160/100mmHg，双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：32.7kg/m2。辅助检查:随机血糖12.1mmol/L,心电图示：窦性心律，正常心电图。
既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80mmHg左右；否认“冠心病”病史。
依症、舌、脉、病史及辅助检查结果，患者诊断如下：中医诊断:消渴，气阴两虚兼血瘀症；西医诊断：1、2型糖尿病，2、3级高血压病，极高危。
治疗以益气养阴、活血化瘀为原则，投中药口服，静点中药制剂改善循环、扩张血管，予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖，配合营养神经、降压治疗，调摄起居、
姓名：?姓名?床号：?床号?科室：?科室?住院号：?住院号?节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动；嘱患者随身携带糖果、点心等，预防低血糖发生。
根据患者的病史和查房结果，陈贵杰责任主治医师同意目前对该患者的诊断和
治疗方案，同时提出如下查房意见：
1、因患者平素饮食不节，损伤脾胃，运化失司，积热内蕴，日久耗气伤阴，气
阴两虚，气虚运血无力而致血瘀之消渴诸症。本证当与阴虚火旺之瘿病相鉴别，二
者都可见口渴多饮，但后者兼见颈前喉结旁结块肿大，故可资鉴别。
2、此患者年老久病，建议予眼底、动脉血管超声检查。
3、治疗上仍予赖脯胰岛素控制血糖，同时予阿斯匹林抗血小板聚集，他汀类药
物调脂、稳定斑块，做好心脑血管病的一级预防。
责任主治医师：
****年**月*日 **:**
患者辅助检查回报：血常规示：白细胞 *10^9/L,红细胞 *10^12/L；尿常规
示：尿糖，尿蛋白，白细胞，尿隐血；生化示:葡萄糖 mmol/L，胆固醇
mmol/L，甘油三脂 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L，尿素氮，肌酐
ummol/L，钾 mmol/L；血流变示：项偏高；余未见明显异常。予口服，继续巩
固治疗。
住院医师：
****年**月*日 **:** 主任医师查房记录
患者[姓名]，[性别]性，[年龄]，以“口渴多饮3个月”为主诉，以“消渴”之
诊断收入院。
神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，舌质暗，苔白，脉
沉细。血压:160/100mmHg，双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：
32.7kg/m2。辅助检查:随机血糖12.1mmol/L,心电图示：窦性心律，正常心电图。生
化示:葡萄糖8.1mmol/L，甘油三脂6.9mmol/L，
既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服“依那普
利片”降压，血压控制在150/80mmHg左右；否认“冠心病”病史。
姓名：?姓名?床号：?床号?科室：?科室?住院号：?住院号?依症、舌、脉、病史及辅助检查结果，患者诊断如下：中医诊断:消渴，气阴两
虚兼血瘀症；西医诊断：1、2型糖尿病，2、3级高血压病，极高危。
治疗以益气养阴、活血化瘀为原则，投中药口服，静点中药制剂改善循环、扩
张血管，予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖，配合营养神经、降压治疗，调摄起居、
节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动。
根据患者的病史和查房结果，刘大山主任医师同意目前对该患者的诊断和治疗
方案，同时提出如下查房意见：
1、此病病位在肺、胃、肾，证属本虚标实之证，以气阴两虚为本，血瘀为标。
病因为素体阴虚，五脏柔弱，加之后天耗损、化源不足而致病，治疗过程注意标本
兼顾。
2、调整中药方剂，加用黄芪、黄精药量，以增强养阴之力，予黄芪50g,黄精50g,
余药同前。
3、根据患者理化检查结果，补充诊断为：血脂异常。
主任医师：
入院记录
姓名：[姓名] 出生地：辽宁
性别：[性别] 现住址：
年龄：[年龄] 单位：
民族：入院时间：
婚况：记录时间：
职业：病史陈述者：患者及家属
发病节气：可靠程度：可靠
主诉：口渴多饮3个月。
现病史：患者无明显诱因于3个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数，体重下
降约3kg，未在意，近1周左右偶有下肢麻凉，今来诊，门诊查随机血糖12.1mmol/L,
姓名：?姓名?床号：?床号?科室：?科室?住院号：?住院号?心电图示：窦性心律，正常心电图，未用药治疗收入我病区。病后无发热及恶心、
呕吐，现患者：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频
量多，夜眠欠佳。
既往史：既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服
“依那普利片”降压，血压控制在150/80mmHg左右；否认“冠心病”病史，无肝炎、
结核等传染病病史，无外伤、手术及输血史。
个人史：出生于铁岭市,并长期居住,未到过其他有流行病和传染病的地区；无
吸烟及酗酒史；否认工业毒物，粉尘，放射线接触史；否认重大精神创伤史；否认
冶游史。
月经史：
过敏史：无药物及食物过敏史。
婚育史：适龄结婚，配偶及子女均体健。
家族史: 否认家族遗传性疾病病史。
以上病史属实并对病史负责患者或代理人签字：
体格检查
体温：36.5℃脉搏：70次/分呼吸：18次/分血压:160/100mmHg
一般情况：
神色：神志清楚形态：形体适中，体位自如
语声：明晰有力气息：平稳
舌象：舌质暗，苔白气味：无特殊气味
脉象：沉细
皮肤黏膜及淋巴结：全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无
皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官：颅型正常，发黑浓密，分布均匀，未触及包块，无压痛。眉毛
无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，角膜透明，
姓名：?姓名?床号：?床号?科室：?科室?住院号：?住院号?无溃疡，眼球无突出，运动自如，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。耳
廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流
涕及出血。口唇无发绀，舌质淡红，舌苔薄白，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿
大。
颈部：双侧对称，颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲
状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。
胸部：胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整，
静脉曲张及皮下气肿。双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。双侧呼吸运动度
均等,双侧触觉语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。双肺呼吸音清,未闻及干湿罗
音。无胸膜摩擦音。心音低钝,节律规整，心率70次/分,未闻及额外心音,各瓣膜区
未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
心脏相对浊音界如下：
右(cm) 肋间左(cm)
2.0 Ⅱ
3.0
2.5 Ⅲ 6.0
2.5 Ⅳ7.0
Ⅴ8.0
注:左锁中线与前正中线距离约8cm。
腹部:腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波,无
皮疹及色素沉着,无瘢痕及疝。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性,
麦氏点及上、中输尿管点无压痛。呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。
肠鸣音正常,4次/分,未闻及血管杂音。
肛门及外生殖器:患者拒绝肛门及外生殖器检查
脊柱及四肢:脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,棘突无压痛及叩击痛。四肢
关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。
神经系统: 四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
姓名：?姓名?床号：?床号?科室：?科室?住院号：?住院号?专科情况：患者[姓名],[性别],[年龄]，以“口渴多饮3个月”为主诉入院，症
见：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠
欠佳查体：160/100mmHg，双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：
32.7kg/m2。
辅助检查：
随机血糖：12.1mmol/L；
血常规：
尿常规：
肝功能：
肾功能：
胸DR示：
胸CT示：
头MRI示：
腹部超声示：
心电图：窦性心律，正常心电图。
四诊摘要：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频
量多，夜眠欠佳，神志清楚，语言明晰有力，气息平稳，舌质暗，苔白，脉沉细。
初步诊断：
中医诊断：消渴
气阴两虚兼血瘀
西医诊断：1.2型糖尿病
糖尿病周围神经病变
2.3级高血压病极高危
住院医师：
确定诊断：
中医诊断：消渴
姓名：?姓名?床号：?床号?科室：?科室?住院号：?住院号?
气阴两虚兼血瘀
西医诊断：1.2型糖尿病
糖尿病周围神经病变
2.3级高血压病极高危
确诊医师：
确诊日期：****年**月**日
补充诊断：
中医诊断：
西医诊断：
补充医师：***
补充日期：****年**月**日修正诊断：
中医诊断：
西医诊断：
修订医师：***
修订日期：****年**月**日
首次病程记录
2012年02月7日 11:00
患者，女性，50岁，以“眼睑浮肿近2年，双下肢水肿5天”为主诉，于2012年02月7日9时30分由门诊以“消渴病肾病”之诊断收入院。
现病史:患者“糖尿病”病史10余年，2年前间断出现眼睑浮肿症状，未予治疗，后来眼睑每天浮肿，同时伴乏力、下肢轻度水肿，除用降糖药外，未用过其他药物。近5天来双下肢水肿加重，为调整治疗方案及治疗合并症入院。现症见：眼睑、面部浮肿，双下肢水肿，口渴多饮，乏力，懒言，夜眠可，大便可，病来无恶心、呕吐，
姓名：?姓名?床号：?床号?科室：?科室?住院号：?住院号?无昏迷。
既往史：“糖尿病”病史10余年，平素口服降糖药，血糖控制情况不祥。否认
肝炎、结核等慢性传染病史，否认外伤、手术、输血史，预防接种史不详。
过敏史：否认食物及药物过敏史。
查体：
T：36.2℃ P：90次/分 R：16次/分 BP：160/100mmHg
患者神清语明，发育正常，营养中等，步入病室，自主体位，查体合作。舌
红，苔滑腻，脉细数。全身皮肤色泽正常，弹性好，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血
点；无肝掌及蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压
痛；双瞳等大同圆，直接及间接对光反射正常，视力、视野正常；耳鼻无异常分泌
物；口唇发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，
颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。质地正常，无压痛，随吞咽活动良
好，未闻血管杂音；双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，
无胸膜摩擦音；心界不大，心尖搏动正常，心音纯，律整，心率90次/分，未闻额外
心音，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音；腹平软，腹壁静脉无
曲张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣
音正常；脊柱呈生理性弯曲，棘突无压痛及叩击痛。四肢关节活动自如，双下肢浮
肿、无静脉曲张，四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。BMI:22.35kg/
㎡.
辅助检查：空腹血糖：11.0mmol/mL,尿蛋白：1+。
中医辨病辩证依据：患者老年女性，眼睑、面部浮肿，双下肢水肿，口渴多饮
乏力，懒言。舌红，苔滑腻，脉细数。四诊合参：证属气阴两虚之消渴病肾病。症
因患者素体阴虚，复因饮食不节，损伤脾胃，积热内蕴，日久耗气伤阴，热灼津液，
故口渴多饮；脾虚运化失司水湿内停，泛溢肌肤，故见水肿；气虚则神疲懒言；气
虚鼓动无力，水谷精微敷布失司，四肢肌肉失养，故见乏力；舌红，苔滑腻，脉细
数均为上述病机之征。本病病位在肺、脾、肾，而关键在肾。证属气阴两虚之症。
姓名：?姓名?床号：?床号?科室：?科室?住院号：?住院号?中医鉴别诊断：须与水肿之阳水相鉴别，前者病因多为饮食劳倦、先天或后天
因素所致脏腑亏损，发病缓慢，病程较长。后者病因多为风邪，疮毒，水湿。发病
较急，病程较短，结合舌、脉可鉴别
西医诊断依据：
1、病史：“糖尿病”病史10余年
2、症状：眼睑、双下肢水肿。口渴多饮，乏力，懒言。
3、查体：眼睑，双下肢水肿，BMI：22.35Kg/㎡。
西医鉴别诊断：当与原发性肾病综合症相鉴别，前者好发于中老年，常见于病
程10年以上的糖尿病患者，早期可发现微量蛋白尿，以后逐渐发展为大量蛋白尿、
肾病。糖尿病史和眼底特征性改变有助于鉴别。
中医诊断：消渴病肾病
气阴两虚
西医诊断：1、糖尿病肾病
2、2级高血压病极高危
诊疗计划：
1、内科二级护理、优质白蛋白、低盐、低脂糖尿病饮食、监测血糖、监测血压。
2、完善相关入院检查。
3、中医治则：滋肾固精、益肾培元。
方药：四君子汤合二至丸加减：
黄芪20g 沙参15g 生地20g 枸杞子15g
白术15g 茯苓15g 党参15g 女贞子15g
当归15g 旱莲草15g
上方日一剂水煎，早晚两次服。拟明日投服。
4、予中药制剂丹参注射液0.4克加入0.9%氯化钠注射液250ml中每日1次静点以
活血化瘀、改善循环。甘舒霖30R早10单位，晚10单位餐前0.5小时皮下注射以控制
血糖，依那普利片10毫克每日1次口服以控制血压。
姓名：?姓名?床号：?床号?科室：?科室?住院号：?住院号?5：调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动。
6、嘱患者床头及身边备糖果以防范低血糖的发生。
7、向患者及家属交待病情及相关收费。
住院医师：
2012年02月08日08:00
今日查房，患者一般状态尚可，神清语明，查体合作，常规处置，待辅助检查结果
回报后，进一步决定治疗方案。
住院医师：
2012年02月08日 09:30 责任主治医师查房记录
患者朱启华，女性，50岁，以“眼睑浮肿近2年，双下肢水肿5天”为主诉，于
2012年02月7日9时30分由门诊以“消渴病肾病”之诊断收入院。
患者老年女性，眼睑、面部浮肿，双下肢水肿，口渴多饮，乏力，懒言。
既往“糖尿病”病史10余年，平素口服降糖药，血糖控制情况不祥。
辅助检查：空腹血糖：11.0mmol/mL,尿蛋白：1+。
依舌、脉、既往病史及辅助检查结果，目前诊断如下：中医诊断：消渴病肾病
（气阴两虚）；西医诊断：1、糖尿病肾病；2、2级高血压极高危。
治疗:治疗以滋肾固精、益肾培元为原则，投中药汤剂四君子汤合二至丸加减，
予中药制剂丹参注射液0.4克加入250ml氯化钠注射液中每日1次静点以活血化瘀、改
善循环。甘舒霖30R早10单位，晚10单位餐前0.5小时皮下注射以控制血糖，依那普
利片10毫克每日1次口服以控制血压。调摄起居、节肥腻饮食、戒躁怒、适量运动。
嘱患者随身携带糖果、点心等，预防低血糖的发生。
根据患者的病史和查房结果，吴丽娜责任主治医师提出如下查房意见：
1、患者老年女性，眼睑、面部浮肿，双下肢水肿，口渴多饮，乏力，懒言。舌
红，苔滑腻，脉细数。四诊合参：证属气阴两虚之消渴病肾病。症因患者素体阴虚，
复因饮食不节，损伤脾胃，积热内蕴，日久耗气伤阴，热灼津液，故口渴多饮；脾
虚运化失司，水湿内停，泛溢肌肤，故见水肿；气虚则神疲懒言；气虚鼓动无力，
姓名：?姓名?床号：?床号?科室：?科室?住院号：?住院号?
水谷精微敷布失司，四肢肌肉失养，故见乏力；舌红，苔滑腻，脉细数均为上述病
机之征。本病病位在肺、脾、肾，而关键在肾。证属气阴两虚之症。
2、本症当须与水肿之阳水相鉴别，前者病因多为饮食劳倦、先天或后天因素所
致脏腑亏损，发病缓慢，病程较长。后者病因多为风邪，疮毒，水湿。发病较急，
病程较短。
3、治疗以滋肾固精、益肾培元为原则，投中药汤剂四君子汤合二至丸加减，建
议加入猪苓、车前子、益母草三味。方剂如下：
黄芪20g 沙参15g 生地20g 枸杞子15g 白术15g 茯苓15g 党参15g 女贞子15g
当归15g 旱莲草15g 车前子15g 猪苓15g
益母草15g
方中党参、白术、茯苓益气健脾，旱莲草、女贞子滋补肝肾；生地滋阴凉血、
当归补血活血、黄芪补气健脾、沙参养阴清肺、枸杞子滋补肝肾，猪苓、车前子、
益母草利水消肿。本方用药的要点在于方中以黄芪、四君子汤补气。沙参、枸杞子
旱莲草、女贞子滋补肝肾、猪苓、车前子、益母草利水渗湿。
4、双足中药熏洗，具体方剂如下:
红花20g 桂枝20g 透骨草15g 白芥子20、莪术20g
红花活血通经，祛瘀止痛，桂枝温通经脉，透骨草祛风除湿，活血疗，白芥子
通络止痛，莪术破血止痛。全方共用以治疗糖尿病肾病。
煎后大约40℃水温，双足浸泡20分钟。
主治医师： 2012年02月08日
09:30
遵照责任主治医师查房意见：在原方中加入猪苓、车钱子、益母草3味，增加利
尿消肿的功效，方剂如下：
黄芪20g 沙参15g 生地20g 枸杞子15g 白术15g 茯苓15g 党参15g 女贞子15g
姓名：?姓名?床号：?床号?科室：?科室?住院号：?住院号?当归15g 旱莲草15g 车前子15g 猪苓15g
益母草15g
上方1剂水煎，早、晚2次服。
双足中药熏洗，具体方剂如下:
红花20g 桂枝20g 透骨草15g 白芥子20、
莪术20g
上方水煎，取汁5000毫升，待水温至40℃时，浸泡熏洗20分钟。
住院医师：
2012年02月08日 14:00
血常规：白细胞：4.68×109/L,红细胞：4.57×1012/L，中性粒细胞百分比：58.9%，淋巴细胞百分比：33.5%，血小板：204×109/L，血红蛋白：136g/L。
尿常规：尿糖：阴性，尿酮体：阴性，尿隐血：阴性，尿蛋白：1+。
血脂：胆固醇：4.5mmol/L,甘油三酯：1.7mmol/L，高密度脂蛋白：1.13mmol/L，低密度脂蛋白：2.21mmol/L.
血糖：11.54mmol/L。
肾功：尿素氮：5.48mmol/L，肌酐：46.7μmol/L，尿酸：466.0μmol/L,胱抑素：0.7mg/L.
离子：钾：4.76mmol/L，钠：142.9mmol/L，氯：106.2mmol/L，钙：2.27mmol/L，肝功：谷氨酰氨基转移酶：33.0U/L，碱性磷酸酶：94U/L，丙氨酸氨基转移酶：22.0U/L.
肝炎八项：正常
甲功五项：三碘甲状腺氨酸：3.860pg/mL，四碘甲状腺氨酸;1.310ng/dL,促甲状腺激素：1.254uIU/mL，甲状腺过氧化酶抗体：0.010IU/mL,甲状腺球蛋白抗体：3.740IU/mL.
胸部CT：未见异常。
姓名：?姓名?床号：?床号?科室：?科室?住院号：?住院号?
住院医师：
2012年02月09日 15:00
今日查房，患者自述头晕、头痛，测血压为140/90mmHg，予头痛宁胶囊3粒每日3次口服，头痛宁胶囊药物组成为天麻、首乌、当归、防风、全蝎。天麻平抑肝阳、祛风通络；首乌补益精血当归补血调经；防风胜湿止痛；全蝎通络止痛。全方共奏活血通络，调经止痛之功。
住院医师：2012年02月10日 15:30
今日查房，患者晨起空腹血糖11.8mmol/L，早餐后2小时血糖11.2mmol/L，午餐后2小时血糖15.5mmol/L，将甘舒霖30R剂量调整为改为早12单位，晚12单位餐前0.5小时皮下注射，继续监测血糖，及时调整胰岛素用量。
住院医师：
2012年02月12日 08:00 主任查房记录
患者，女性，50岁，以“眼睑浮肿近2年，双下肢水肿5天”为主诉，于2012年02月7日9时30分由门诊以“消渴病肾病”之诊断收入院。
患者老年女性，眼睑、面部浮肿，双下肢水肿，口渴多饮，乏力，懒言。
既往“糖尿病”病史10余年，平素口服降糖药，血糖控制情况不祥。
辅助检查：空腹血糖：11.0mmol/mL,尿蛋白：1+。
依舌、脉、既往病史及辅助检查结果，目前诊断如下：中医诊断：消渴病肾病（气阴两虚）；西医诊断：1、糖尿病肾病；2、2级高血压病极高危。
治疗:治疗以滋肾固精、益肾培元为原则，投中药汤剂四君子汤合二至丸加减，予中药制剂丹参注射液0.4克加入250ml中每日1次静点以活血化瘀、改善循环。甘舒霖30R早10单位，晚10单位餐前0.5小时皮下注射以控制血糖，依那普利片10毫克每日1次口服以控制血压。调摄起居、节肥腻饮食、戒躁怒、适量运动。嘱患者随身携
姓名：?姓名?床号：?床号?科室：?科室?住院号：?住院号?
带糖果、点心等，预防低血糖的发生。
根据患者的病史和查房结果，鲍丽华主任医师提出如下查房意见：
1、患者老年女性，眼睑、面部浮肿，双下肢水肿，口渴多饮乏力，懒言。舌红，
苔滑腻，脉细数。四诊合参：证属气阴两虚之消渴病肾病。症因患者素体阴虚，复
因饮食不节，损伤脾胃，积热内蕴，日久耗气伤阴，热灼津液，故口渴多饮；脾虚
运化失司水湿内停，泛溢肌肤，故见水肿；气虚则神疲懒言；气虚鼓动无力，水谷
精微敷布失司，四肢肌肉失养，故见乏力；舌红，苔滑腻，脉细数均为上述病机之
征。本病病位在肺、脾、肾，而关键在肾。证属气阴两虚之症。
2、本症当须与水肿之阳水相鉴别，前者病因多为饮食劳倦、先天或后天因素所
致脏腑亏损，发病缓慢，病程较长。后者病因多为风邪，疮毒，水湿。发病较急，
病程较短。
3、治疗以滋肾固精、益肾培元为原则，投中药汤剂四君子汤合二至丸加减，建
建议重用黄芪。方剂如下：
黄芪50g 沙参15g 生地20g 枸杞子15g 白术15g 茯苓15g 党参15g 女贞子15g
当归15g 旱莲草15g 车前子15g 猪苓15g
益母草15g
方中党参、白术、茯苓益气健脾，旱莲草、女贞子滋补肝肾；生地滋阴凉血、
当归补血活血、黄芪补气健脾、沙参养阴清肺、枸杞子滋补肝肾，猪苓、车前子、
益母草利水消肿。本方用药的要点在于方中以黄芪、四君子汤补气。沙参、枸杞子
旱莲草、女贞子滋补肝肾、猪苓、车前子、益母草利水渗湿。
针灸治疗：
取穴：肾俞、三阴交、阳陵泉、关元、气海、
上述穴位用毫针针刺，手法用平补平泻法，不留针，每次针20分钟。
主任医师：
姓名：?姓名?床号：?床号?科室：?科室?住院号：?住院号? 2012年02月14日 10:00
今日查房，患者一般状态尚可，神清语明，查体合作。听诊心、肺无异常，眼
睑、面部水肿消失，双下肢水肿减轻，血糖控制尚可，继续维持原治疗，观察病情
变化。
住院医师：
2012年02月015日 13:00责任主治医师查房
责任主任医师今日查房，审阅病志，仔细查体后诊断同前，治疗原则不变。建
议复查肾功能，动态观察病情变化，
住院医师：
2012年02月17日 08:00
今日查房，患者一般状态尚可，神清语明，查体合作，住院治疗后病情好转，
现眼睑、面部及双下肢无水肿，乏力症状减轻，血糖控制基本达标，经请示上级医
师同意，患者今日出院，嘱患者出院后继续降糖、降压治疗，监测血糖，定期复查
肾功能。
住院医师：
内科 电子病历 模板
（第次入院） 姓名：科别：内科床号：住院号： 姓名：×××职业：××× 性别：×工作单位：—— 年龄：×岁住址：××××× 婚姻：×婚供史者：×× (与患者关系) 出生地：××入院时间：××××年×月×日×时×分 民族：××记录时间：××××年×月×日×时×分 主诉：××××××××××。 现病史：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 既往史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 个人史：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 家族史：×××××××××××××××××××××××××。 体格检查 T：×.×℃P：×次/分R：×次/分BP：×/×mmHg ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
医院电子病历管理系统
医院电子病历管理系统开发项目 目录 一．需求分析 2 1.背景 3 2.功能需求 3 3.建设目标 3 二．项目计划 3 1.项目范围管理 3 2.人员配置计划 5 3. 项目实施计划 8 三.风险计划 13 1.风险识别,评估与风险规划 13 2.风险分析表 14 3.风险应对措施 16 一．需求分析 1.背景
信息技术推动者社会的进步，已经给人们的生活带来革命性的变化。随着现代科学技术的迅猛发展，计算机技术已经渗透到各个领域，其强大的功能已经被人们深刻认识，它已经进入了人类社会的各个领域并发挥着越来越重要的作用，特别是Internet技术的推广和信息高速公路的建立，使IT产业在市场竞争中越发显示出其独特的优势。步入信息化时代，有巨大的数据信息等待加工处理和传输， 这使得对数据的进一步掌控和利用显得尤为迫切。目的国内外的医疗部门正在积极地参加到这场变化中来。我国多家医院已经建立起医疗信息系统。该系统正在全国逐步推广。传统的病历模式也受到了现代信息技术的挑战，记载病历的新载体电子病历——电子病历也应运而生。 2.功能需求 医院电子病历管理系统主要用于医院的信息管理，总体任务是实现病历信息关系的系统化、科学化、规范化和自动化，其主要任务是用计算机对医院病历的各种信息进行日常管理，如查询、修改、增加、删除，针对这些要求设计了医院电子病历管理系统。推行医院电子病历管理系统的应用是进一步推进医院病历管理规范化、电子化的重要举措。 3.建设目标 项目建设目标主要从本项目的建设成果、项目的工期要求以及项目投资目标三方面来说明。 项目成果：交付使用一个医院电子病历管理系统软件，能实现利用计算机对医院病历信息进行管理，满足对医院病历的各种信息进行日常管理，如查询、修改、增加、删除等功能。 工期要求：本项目从2016年6月14日开始立项，要求在2016年8月中旬投入运行。
中医电子病历基本规范试行
第一章总则 第一条为规范医疗机构中医电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。第二条本规范适用于医疗机构中医电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第二章中医电子病历基本要求 第五条中医电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条中医电子病历录入应当使用中文和医学术语,中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时
制。 第七条中医电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。中医电子病历内容应当按照国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》执行，使用国家中医药管理局统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。 第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。 第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。 第十二条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。第十三条电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。
中医专科专病临床科研一体化电子病历的构建
中医专科专病临床科研一体化电子病历的构 建 作者：梁兆晖,杨小波,印鉴,张钢 【关键词】电子病历；中医；专科专病 中医学是我国特有的生命医药科学,具有自身独特的理论体系和临床疗效,在当今世界范围内对传统医学需求日益增加的情况下,充分显示中医药的科学性,不仅有助于中医学的自身发展,对于推动医学乃至整个生命科学的发展,意义重大。另一方面,以信息技术革命为中心的当代科技革命正在全球蓬勃兴起,成为当代科技发展的主要趋势,标志着人类社会从工业社会向信息社会的跨越[1]。为此,中医药事业“十五”、“十一五”规划中均提出了推进中医药信息化,引进信息技术和设备,加强中医药信息化基础建设,加快信息技术在中医药领域的广泛应用,提高信息网络的使用效益；积极开发利用信息资源,为中医药事业发展提供支撑和条件的要求。中医电子病历的研究是中医信息化研究的一部分。所谓电子病历,又称为计算机化病历(Computerized Patient Record),可定义为：以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健的信息[2]。它可以在医疗活动中作为主要的信息源,用于取代纸质病历,满足相关医疗、法律和管理过程的需求。电子病历作为医疗行为的记录工具,具有两方面的特征：其一是信息覆盖范围的广泛性,其信息在时间上贯穿于患者诊疗的全规程,乃至跨越患者的一生,在内容上包括了医疗信息、免疫信息、检查信息等所有与患者健康相关的记录；其二是功能的完备性,即涵盖纸质病历的所有功能,并能
提供超越纸质病历的服务功能,如按科研要求对病程信息进行自动筛选和统计等数据挖掘等功能。 1 中医电子病历的特点 中医电子病历除具备一般电子病历的特征外,还具有自身的特殊性,表现为中医电子病历主要在中医医院使用,对临床信息的记录应符合中医临床特点,除满足临床日常工作的需求外,也是中医临床信息的采集系统,为中医临床科研工作采集信息,成为中医现代化研究的基础与主要工具。其特殊性主要表现为信息内容的特殊性、结构的特殊性、临床信息规范化的特殊性和诊疗处方的特殊性4个方面[3]。 在病历内容上,中医病历除包括四诊、辨证、立法、处方,以及西医检查和诊断等现代医学诊疗信息以外,还应包括中医学辨证论治的诊疗信息,因而中医电子病历信息量较同类西医电子病历信息量大。在病历结构上,中医电子病历的结构既要满足医疗、法律、管理的要求,还要满足中医临床信息全面、准确采集的要求,并做到高度结构化,以便对中医四诊信息中的定性描述进行量化记录。在信息规范化上,由于中医在诊断方面缺乏客观、定量的指标以及用语不规范的普遍现象,建立统一全面规范的中医诊疗术语词表以便对诊疗用语进行规范势在必行。在诊疗处方上,中医处方及中药的药疗医嘱与西医处方和配药有很大不同,其配药的流程也和西医不相同。 针对中医电子病历的特点,不少单位和企业开展了中医电子病历的研究工作,并有一批电子病历产品投入使用,积累了大量的原始数据,如果能将这些资源有效地运用起来,将会大大提高中医药临床科
电子病历实用模板.doc
姓名×××籍河南省××（市） 性×性住址××× 年× 工作位××× 婚姻×婚入院日期2011 年00 月00 日 00:00 民族×族病史采集日期2011 年00 月00 日 00:00 ××病史述者本人可靠程度：可靠 敏史×××日期2011 年00 月00 日 00:00 主：不超 20 个字 病史：???? . 既往史：既往体健，否“冠心病、糖尿病”病史。否“病毒性肝炎、肺核”等染性病史。 否有物及食物敏史。否手、外史。否血史。防接种史不。 个人史：出生并于原籍，居住及生活境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否到染病、地方病流行地区。否有工毒物、粉、放射性物接触史。否婚 外性行。否患下疳、淋病、梅毒等。 月史：145~728~30，50 ，既往月周期，量正常。白正常。无痛史。 婚育史：30 婚，育 1 子，配偶及子女身体健康。否近期有性生活。 家族史：父母已故（死因具体不）。家族成中无高血病、糖尿病等病史。否家族成中有核、肝炎、性病等染病。否有家族性性疾病。 体格 体温 36.5℃脉搏 100 次 /分呼吸 18 次/分血 190/90mmHg 育正常，养中等，神志清楚，自体位，慢性病容，体合作。全身皮肤色正常，无水 、皮疹、瘀点、紫癜、皮下、、蜘蛛痣、肝掌、和瘢痕。毛生、分布正常，有光。骨上、腋下、滑、腹股沟、腋等淋巴未及大。外无畸形，无，无痛，无瘢痕。双眼无浮、下垂，眼活正常。眼球无突出、凹陷、斜、震，眼球活正常。膜无充血、水、白、出血、泡，巩膜无黄染，角膜透明，无、瘢 痕，角膜反射正常。双瞳孔等大等，直径 2.5mm，光反射灵敏，反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无痛，粗 听力正常。鼻部未畸形，鼻翼无扇，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未偏曲、穿孔，鼻旁区无痛。口腔未及异常气味，无口呼吸。口唇无畸形、紫、疱疹、裂、、色素沉着。色，牙无、、溢、出血、。舌无畸形，舌，舌苔正常，舌面无，
内科 电子病历 模板
助欢迎下载支持. 姓名：×××职业：××× 性别：×工作单位：—— 年龄：×岁住址：××××× 婚姻：×婚供史者：×× (与患者关系) 出生地：××入院时间：××××年×月×日×时×分 民族：××记录时间：××××年×月×日×时×分 主诉：××××××××××。 现病史：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 既往史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 个人史：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 家族史：×××××××××××××××××××××××××。 体格检查 T：×.×℃P：×次/分R：×次/分BP：×/×mmHg ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
HIS(LIS、PACS、RIS、EMR)系统简介
HIS（LIS、PACS、RIS、EMR）系统简介 一、定义说明 医院信息系统(Hospital Information System, HIS)，利用电子计算机和通讯设备，为医院所属各部门提供病人诊疗信息和行政管理信息的收集、存储、处理、提取和数 据交换的能力，并满足所有授权用户的功能需求。 实验室信息管理系统(Laboratory Information Management System, LIS)，是专为医院检验科设计的一套信息管理系统，能将实验仪器与计算机组成网络，使病人样 品登录、实验数据存取、报告审核、打印分发，实验数据统计分析等繁杂的操作过程 实现了智能化、自动化和规范化管理。有助于提高实验室的整体管理水平，减少漏洞，提高检验质量。 医学影像存档与通讯系统(Picture archiving and communication systems, PACS)，是近年来随着数字成像技术、计算机技术和网络技术的进步而迅速发展起来的、旨在 全面解决医学图像的获取、显示、存贮、传送和管理的综合系统。 放射信息管理系统(Radioiogy information system, RIS)，是优化医院放射科工 作流程管理的软件系统,一个典型的流程包括登记预约、就诊、产生影像、出片、报告、审核、发片等环节。 电子病历 (Electronic Medical Record, EMR)，是指将传统的纸病历完全电子化，并提供电子贮存、查询、统计、数据交换等管理模式，它是信息技术和网络技术在医 疗领域应用的必然产物，是医院计算机网络化管理的必然趋势，目前改领域研究已成 为一个新的研究应用热点。 二、概述 医院信息系统（HIS）是一个庞大而复杂的现代化信息管理系统，它包含财务、人事、住院、门诊、挂号、医技、收费、分诊、药品管理等多个子系统，经过多年的发展，HIS系统被赋予更多的功能：随着医院内部业务流程的不断梳理和整合，HIS与LIS,PACS,RIS,EMR等外围模块不断融合；随着卫生信息化的内涵与外延不断扩展， HIS与社保，医保，甚至银行系统的业务及数据交互越来越频繁。HIS系统已成为医疗行业业务驱动，流程整合与服务能力提升的核心引擎系统。 1. 建设目标
中医门诊病历模板
范例一 主诉：咳嗽3天。 病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。舌淡红苔白腻，脉浮紧。 诊断：咳嗽（风寒夹湿） 治则：疏风散寒化湿止咳 方：杏苏散加减 药：苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10 大火3碗水煎15分钟分3次温服 范例二 姓名王福周性别男年龄43岁 1991-1-3 上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。 患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2～3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15～20分钟，服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。 脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。 体检神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。 检验血红蛋白88g/L，粪隐血试验+++。 辨证分析患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。 处理： 1.测血压、脉搏1/4h 2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血： ①云南白药0.5 qid 白芨粉6g bid ② 3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即
③ 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入安络血注射液10mg肌注，bid 4.待床入院 初步诊断 1. 胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络） 眩晕（气血两亏） 2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血 范例三 陈××男，14岁。 某日放牧中，突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂，项背强急、身体疼痛。经小儿科治疗 2~3日，症状反剧，乃转内科，二日内昏厥数次，以至大渴引饮、谵言妄语、诊断为结核性脑膜炎。 脉象及症候：患者意识已经浑浊、唯以双手捧额呻吟、两目紧闭、发热已过40度以上。脉浮紧、无汗、体疼、项背直、腹痛拒按而未至坚满、头痛欲裂、呕吐不止、口苦大渴、大便秘结、尿利减少而如血(以上为其母口述)。 用药：葛根加半夏汤合白虎汤。 结果：夜呕吐止，口渴稍减，热退至38.5度。 翌日向晓复发轻度呕吐一次，原方再服。午后热退至36.8度，口渴、呕吐尽除，唯大便仍不通。双目仍紧闭，呻吟不已。 是夜转用大柴胡汤合桃仁承气汤去芒硝，犹未服药，复起痉挛而陷入昏睡状态，据云当时夜深请不到医生，延至甦醒乃服此方，少停大便畅通，病去大半。 第三日原方，渐复常态。 第四~六日仍用原方唯渐次减少大黄，第七日体温恢复正常，而痛已尽去。 第八日因微渴、尿利减少，转用猪苓汤。 葛根汤：葛根、麻黄、桂枝、生姜、炙甘草、芍药、大枣 白虎汤：知母、石膏、甘草、粳米 大柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣 桃仁承气汤：桃仁、桂枝、大黄、芒硝、甘草 猪苓汤：猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石
三甲医院中医骨科电子病历模板.
病历记录 姓名：?姓名?床号：北607-?床号?科室：?科室?住院号：?住院号? 首次病程记录 2012年05月01日10:20 患者，男性，58岁，以“左肩疼痛，活动受限约14小时”为主诉，由急诊以“左肱骨外科颈粉碎骨折”之诊断收入院。 现病史：该患于14小时前被车撞伤左肩，活动受限。于职工医院就诊，X线检查示：左肱骨外科颈骨折。未治疗，来我院就诊。伤后无呼吸困难，无意识障碍，无发热。 既往史：否认高血压和糖尿病病史。否认肝炎，结核等传染病史。否认手术，外伤及输血史。预防接种史不详。 过敏史：无 查体：体温：36.4℃脉搏：80次/分呼吸：18次/分血压:160/100mmHg 神色：神志清楚，面色润泽，形态：形体适中，扶入病室，语声：语声清晰，言语流利，气息：呼吸平稳，舌质暗，苔白，脉弦。左上臂见专科检查，余皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，粗测视力正常，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常。鼻腔无畸形，通气良好。口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒
病历记录 姓名：?姓名?床号：北607-?床号?科室：?科室?住院号：?住院号? 张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整，无胸壁静脉曲张及皮下气肿。双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。双侧呼吸运动度均等,双侧触觉语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。双肺呼吸音清,双肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音。无胸膜摩擦音。心前区无隆起或凹陷,未见心前区异常搏动,心尖搏动位置不明显。心尖搏动位于第Ⅴ肋间锁中线内侧0.5cm处,各瓣膜区未触及细震颤,未触及心包摩擦感。心率80次/分, 节律规整，心音有力,未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及杂音,无心包摩擦音。心界不大。腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波。腹软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性。叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。左上臂、左小腿见专科检查，余肢体关节无畸形及肿胀,双下肢无可凹陷性水肿。躯体及肢体知觉正常。 专科检查：望诊：左肩肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。左小腿肿胀。 触诊：左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕桡动脉搏动清。左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清。 叩诊：左肘纵向叩击痛阳性。左足跟纵向叩击痛阳性。 量诊：左肩活动受限。 辅助检查：左肩DR示：左肱骨外科颈粉碎骨折。
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病历续页 姓名：科别：皮肤科床号：住院号：ID号： 入院记录 姓名：性别： 年龄：婚否： 籍贯：民族： 职务：军兵种： 地址： 工作单位： 入院日期：1999年月日时分 病史采取日期：1999年月日时分 病史记录日期：1999年月日时分 病情陈述者： 主诉：四肢红斑、丘疹、水疱、渗出、痒周 现病史：患者周前无明显诱因于四肢出现点状红斑及粟粒大丘疹，逐渐增多，丘疹很快变为水庖、破溃、糜烂、渗出。自觉瘙痒及灼热感。曾就诊于我院门诊，口服扑尔敏，维生素c,外用皮炎平软膏，症状有所缓解，为进一步治疗入院。病来食欲尚可，睡眠欠佳，二便正常。 过去史：平素体健，否认肝炎及结核病史，无外伤及手术史，无输血史，无药物过敏史。 个人史：生于原籍，无疫区接触史，无烟酒嗜好。 家族史：家族中无遗传及传染病史。 体格检查：体温36.5℃,脉搏80次/分，血压14.7kpa,呼吸18次/分。发育正常，营养良好，神清语明，查体合作。全身皮肤无黄染及出 第1 页
病历续页 姓名：科别：皮肤科床号：住院号：ID号： 血点，全身浅表淋巴结未触及。双上睑无浮肿，结膜不充血，瞳孔等大同圆，对光反射存在。双耳听力佳，外耳道无溢脓，乳突无压痛，鼻通畅，中隔无偏曲，副鼻窦无压痛。咽不赤，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，双侧触觉语颤相等。叩诊清音，肺肝界位于右锁骨中线第五肋间。听诊双肺呼吸音清，无干湿罗音。心浊音界在正常范围，心音纯，律齐，心率80次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，触之较软，无压痛，肋下肝脾未及，无移动性浊音。肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查。脊柱呈生理弯曲，四肢活动自如，关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：四肢以远端、手足等外露部位为主见密集粟粒大丘疹、水疱，有的融合成片，表面破溃、糜烂、结痂。 辅助检查： 诊断：湿疹 医师： 1999年月日时分 第2 页
国家卫生计生委办公厅、国家中医药管理局办公室关于印发电子病历
国家卫生计生委办公厅、国家中医药管理局办公室关于印发电子病历应用管理规范(试行)的通知 【法规类别】医疗保健 【发文字号】国卫办医发[2017]8号 【发布部门】国家卫生和计划生育委员会国家中医药管理局 【发布日期】2017.02.15 【实施日期】2017.04.01 【时效性】现行有效 【效力级别】部门规范性文件 国家卫生计生委办公厅、国家中医药管理局办公室关于印发电子病历应用管理规范（试 行）的通知 （国卫办医发〔2017〕8号） 各省、自治区、直辖市卫生计生委、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局： 为贯彻落实全国卫生与健康大会精神及深化医药卫生体制改革有关要求，规范电子病历临床使用与管理，促进电子病历有效共享，推进医疗机构信息化建设，国家卫生计生委、国家中医药管理局组织制定了《电子病历应用管理规范（试行）》。现印发给你们（可从国家卫生计生委官方网站“医政医管”栏目下载），请遵照执行。 国家卫生计生委办公厅 国家中医药管理局办公室
2017年2月15日 电子病历应用管理规范（试行） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。 第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。 第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
中医院电子病历质控方法与流程
中医院电子病历质控方法 与流程 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
中医院病历质控方法与流程 概述：电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。 目的：要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。 质控的需求： ①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。 ②监控方式：自动监控、手动监控。通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。 ③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。 病历质控的流程管理 （一）、建立科学合理的组织机构 机构组织：建立四级病历质量管理体系。 第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。
第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。 第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。 第四级：医务科负责对病历质量管理各环节的检查、监督执行及公示奖惩。 （二）、明确各级质控组织的职能 （1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。 （2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。 （3）病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。 （4）医务科对所有运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室的考核结果进行评价。医务科将各科室存在的缺陷进行反馈，同时提出整改建议。 （三）、明确病历质控内容及标准 （1）按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。
电子病历范本
电子病历范本 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】
X X X X 中医医院 住院病历 姓名：科别：床号：住院号： 姓名：性别： 年龄：民族： 婚姻状况：籍贯： 出生地： 入院日期： 病历叙述者： 可靠程度： 病史 主诉： 既往史：平素健康状况：良好 传染病史：否认肝炎、否认结核或其他传染病史 预防接种史：已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑 过敏史：否认过敏史 外伤史：否认外伤史 手术史：否认手术史 输血史：无 其他： 个人史：长期居留地：四川 地方病地区居住情况：无特殊
冶游史：否认冶游史 职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无 吸烟： 饮酒： 药物： X X X X 中医医院 住院病历 姓名：科别：床号：住院号： 婚姻史：适龄结婚，配偶体健。 家族史：父亲：健在 母亲：健在 兄弟姐妹及子女：无特殊 其他： 月经生育史：经量一般，无痛经现象，经期规则。 妊娠次，流产0胎，早产0胎，死产0胎。 初潮年龄岁，行经天数3—5天，月经周期30—40天，末次月经期： 体格检查 一般情况： 体温：脉搏：次/分呼吸：次/分 血压： / mmHg 身高： cm 体重： kg 发育：正常营养：良好表情：自如 步态：正常神志：清楚配合检查：合作
体位：自主 皮肤黏膜： 色泽：正常。 皮疹：全身皮肤未见皮疹。 皮下出血：全身皮肤未见皮下出血。 水肿：全身皮肤未见水肿。 淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。 其他表现：无 头部： 头颅：头颅大小正常，无畸形。 眼：眉毛，眼睑，结膜，眼球正常，双侧巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，双侧对光反射未见异常。 耳：双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物。 鼻：鼻部外观未见异常，无鼻翼煽动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物。 咽喉：扁桃体未见肿大，左正常，右正常，表面未见脓性分泌物，咽未见异常，声音：正常。 口腔：唇，舌，牙齿，牙龈正常。 X X X X 中医医院 住院病历 姓名：科别：床号：住院号： 颈部： 颈部运动：经软无抵抗颈动脉：脉搏正常
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住院病历 姓名:白素贞职业:公务员 性别:女住址:浙江省杭州市西湖区 年龄:50岁入院日期:2014-06-05 09:40 民族:汉族记录日期:2014-06-05 10:40 籍贯:浙江杭州病史叙述者: 患者本人 婚姻:已婚可靠程度:可靠 主诉: 进行性吞咽困难3月余。 现病史: 患者于3月前始觉进食后轻微哽噎感，因症状轻微且断续出现，故未做治疗。2个月后症状较前明显加重，出现次数亦增加，消瘦，未予药物治疗，症状也未见好转。同时伴胸骨后烧灼感，但进半流食感觉不明显，无发热、黄疸，无憋气、胸闷、声音嘶哑。至杭州市人民医院于2014-5-25做胃镜检查示：食管中上段鳞状细胞癌，内镜组织活检:食道鳞癌；查血常规：WBC 6×109/L，N 0.7，Plt 160×109/L，HB 102g/L；大便潜血：（+）；尿常规未见异常。今日入住我科进一步治疗。患者自发病以来，精神尚可，进食差，大小便无异常，体重较前下降10kg10kg。 既往史:既往体健。否认高血压、糖尿病和卒中病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病史及接触史，有卡介苗接种史，无重大外伤及手术史，无输血史及药物过敏史。 个人史:生于原籍，未去过疟疾、血吸虫病等流行区，无烟酒嗜好，无毒物及疫水接触史。 月经史:14岁初潮, 3-5/27-30，末次月经2014-5-25，经量中等、白带无明显异常，无痛经史。 婚姻史:24岁结婚，爱人现年52岁，身体健康。夫妻关系和睦。 生育史:26岁顺产一子。 家族史:父母病故（中风）。家族无“肝炎”、“结核”等传染病及遗传病史，无同样患者。 体格检查 T 36.7℃，P 78次/min，R 20次/min, BP 140/85mmHg。 发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰，自主体位，查体合作，步入病房。全身皮肤粘膜无黄染无出血点、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼球活动自如，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，面部肌肉及口角无歪斜。口唇无紫绀，牙龈无出血，咽粘膜无充血水肿，扁桃体无肿大；外耳道通畅，双外耳道无脓性分泌物，无耳聋耳鸣，双耳听力正常。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第五肋间左侧锁骨中线上，心尖部无震颤，心界不大，心率78次∕分钟，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肾区叩击痛（-）。肛门外生殖器无异常。脊柱生理弯曲无畸形。四肢关节活动自如，无畸形，四肢肌力肌张力正常，双下肢不肿，无肌肉萎缩。神经系统检查，生理性反射正常存在，病理性反射未引出。
最新电子病历与电子病历系统(EMR)
电子病历与电子病历系统（EMR） 随着新医改明确提出“以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设”，电 子病历得到卫生行政管理部门及各级医疗机构的高度重视，成为医疗卫生信息化最热门 的话题。国家卫生部先后颁布了《电子病历基本架构与数据标准》和《电子病历基本规 范（试行）》，从技术和管理角度对电子病历内容进行了规范，相信对推动我国电子病历 发展会产生积极的作用。 1 基本概念 电子病历发展时间较短，其内涵和外延都在不断探索和发展中，尚没有形成统一的 定义。尽管不同的机构对电子病历的定义有所不同，但基本上都从电子病历应当包括的 信息内容和电子病历系统应当具备的功能两个方面进行了描述 [1]。 目前我们通常所指的电子病历既包含了电子病历应包括的信息内容和电子病历系统应当具备的功能，由于基本概念、信息内容、系统功能都不够明确，影响了电子病历的发展，有必要进行进一步明确。 1.1 电子病历 电子病历（Electronic Medical Record，EMR）是医疗机构医务人员对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗服务工作记录，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源，它可在医疗卫生服务中作为主要的信息源，取代纸张病历。这里定义的电子病历，主要指所要包含的信息内容，是静态的概念。 1.2 电子病历系统 电子病历系统（Electronic Medical Record System, EMRs）基于计算机和信息网络的电子病历收集、储存、展现、检索和处理系统。这里定义的电子病历系统，主要指系统功能方面，是动态的概念。电子病历系统强调发挥信息技术的优势，提供超越纸张病历的服务功能。电子病历系统从三个方面展现了其主要功能，医疗信息的记录、存储和访问功能；利用医学知识库辅助医生进行临床决策的功能；为公共卫生和科研服务的信息再利用功能。尽管从概念上可以严格区分电子病历与电子病历系统，但由于两者关系非常紧密，有时并不严格区分，用电子病历来统称电子病历与电子病历系统。 2 功能定位 2.1 电子病历信息内容 一是临床诊疗信息全要素记录。由于缺乏临床信息系统的支持，我国电子病历首先从病程记录编辑器发展起来的，所以现在还有不少人把电子病程记录等同于电子病历，这是对电子病历认识的一个误区，真正的电子病历是集成和融合了患者在医疗过程中所有的临床诊疗信息，不仅完全可以取代纸张病历，其内容还远远超越纸质病历的内容，如动态的医学影像、药品耗材厂商和供应商、检查检验设备等更为翔实的信息。 二是仅限在医疗机构内部。电子病历就是单个医疗机构的患者临床诊疗信息的全要素记录，电子病历记录的内容具有法律责任。跨医疗机构的临床诊疗信息共享和个人的健康记录（如：免疫接种、健康查体、健康状态等）应属于电子健康档案的管理范畴。 三是与电子健康档案关系。电子健康档案（Electronic Health Record，EHR）是以医院的电子病历为主体，以信息共享为核心的健康档案。EHR将跨越不同的机构和系统，在不同的信息提供者和使用者之间实现医疗信息交换和共享。 卫生部提出构建“基于电子病历的医院信息系统建设”和“基于健康档案的区域卫
中医电子病历实用实用模板
首次病程记录 年**月*日 患者［姓名］，［性别］,［年龄］，以“口渴多饮3个月”为主诉，于****年**月** 日**时**分由以“消渴”之诊断收入院。 现病史：患者无明显诱因于3个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数，体重下降约3kg，未在意，近1周左右偶有下肢麻凉，今来诊，门诊查随机血糖12.1mmol/L, 心电图示：窦性心律，正常心电图，未用药治疗收入我病区。病后无发热及恶心、呕吐，现患者：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳。 既往史：既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80mmH左右；否认“冠心病”病史，无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、手术及输血史。 过敏史：无药物及食物过敏史。 查体: 体温：°C 脉搏：次/分呼吸：次/分血压:/mmHg 神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作。舌质暗，苔白，脉沉细。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝掌及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视力、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音；心音低钝,节律规整，心率**次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲，棘突无压痛及叩击痛，四肢关节活动自如，双下肢无水肿。四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI: 32.7kg/m2。 辅助检查：随机血糖：12.1mmol/L 心电图示：窦性心律，正常心电图
中医电子病历基本规范(试行).doc
中医电子病历基本规范(试行) - ; 为规范医疗机构中医电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。 ; 第一章; 总; 则 第一条; 为规范医疗机构中医电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。 第二条; 本规范适用于医疗机构中医电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条; 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，
是病历的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。 第四条; 医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第二章; 中医电子病历基本要求 第五条; 中医电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条; 中医电子病历录入应当使用中文和医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。 第七条; 中医电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电
子病历及其他电子医疗记录。中医电子病历内容应当按照国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》执行，使用国家中医药管理局统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 第八条; 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。 第九条; 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。 第十条; 电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十一条; 电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
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（第 次入院） 姓名： 科别：儿科 床号： 住院号： 第 页/共 页 姓 名： ××× 职 业： —— 性 别： × 工作单位： —— 年 龄： ×× 住 址： ××××××× 婚 姻： ×× 供 史 者： ××× (与患者关系) 出生地： ×× 入院时间： ××××年×月×日 ×时×分 民 族： ×族 记录时间： ××××年×月×日 ×时× 分 主 诉：×××××××××××××× 现病史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 既往史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 个人史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 家族史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 体 格 检 查 T ：×. ×℃ P ：×次/分 R ：×次/分 W ：×. ×㎏ ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××