椎间盘突出症住院中西医病历模板
姓名：孙荣辉
职业：农民
性别：男
住址:xx县xx镇xx村
年龄：34岁
入院时间：2016-09-01 17：08
婚姻：已婚
记录时间：2016-09-01 17：50
民族：汉
陈述人：患者本人
主诉：腰痛伴双下肢麻木1年，加重2天。
现病史：患者于1年前不明诱因腰及双下肢疼痛，起初腰部疼痛，随病情进展，出现双下肢疼痛，酸胀钝痛，端坐、弯腰劳动及行走后加重，呈放射性，休息后疼痛可减轻，疼痛反复发作；近来，腰部及双下肢疼痛逐渐加重，在当地医院就诊，予以腰部贴敷膏药及口服止痛药物治疗，效果不佳，患者为求进一步诊治今日来我院，门诊以"腰椎间盘突出症"收入院。患者自发病以来，饮食睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化。
既往史：身体健康，无手术及输血史；无糖尿病、冠心病等病史，否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史；无食物及药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区居住史。无吸烟史，无饮酒史，别无不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，婚后育有子女配偶及子女均体健。
家族史：否认家族有传染病及重大遗传病史。
体格检查
T 36.2℃ P60次/分 R 17次/分 Bp 130/80mmHg
青年男性，发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部无红肿，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起、无异常搏动，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软、无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。直肠肛门及外生殖器未查。脊柱，四肢见专科检查。
专科检查：脊柱弹性可，腰椎掌压痛（+）叩击痛（+），屈颈试验(-)，腰3横突压痛（-）L4/5/S1棘间压痛（+）、棘旁压痛（+），直腿抬高试验：左侧70°（+）右侧70°（+），交腿试验（-）"4"字试验：左侧（-），右侧（-）腹股沟中点压痛：左侧（-），右侧（-），大腿滚动实验：左侧（-），右侧（-），叩跟试验（-）臀上皮神经入臀点压痛：左侧（+），右侧（+），坐骨神经径路压痛：左侧（+），右侧（+），双侧踇背伸、踇趾屈肌力V级，双下肢皮肤针刺痛觉灵敏，膝腱反射（-），巴彬斯基征（-），霍夫曼征（-）。
中医科情况：神志清，精神一般，面色淡红，舌质淡，舌苔白，脉细弱。
辅助检查
腰椎CT L3/4/5椎间盘突出
初步诊断：中医诊断：痹症（气虚血瘀证)
西医诊断：腰椎间盘突出症
医师签名：
2016-09-01 17：50 首次病程记录
病例特点：
1、腰痛伴双下肢麻木1年，加重2天。。
2、查体：脊柱弹性可，腰椎掌压痛（+）叩击痛（+），屈颈试验(-)，腰3横突压痛（-）L4/5/S1棘间压痛（+）、棘旁压痛（+），直腿抬高试验：左侧70°（+）右侧70°（+），交腿试验（-）"4"字试验：左侧（-），右侧（-）腹股沟中点压痛：左侧（-），右侧（-），大腿滚动实验：左侧（-），右侧（-），叩跟试验（-）臀上皮神经入臀点压痛：左侧（+），右侧（+），坐骨神经径路压痛：左侧（+），右侧（+），双侧踇背伸、踇趾屈肌力V级，双下肢皮肤针刺痛觉灵敏，膝腱反射（-），巴彬斯基征（-），霍夫曼征（-）。
3、中医科情况：神志清，精神一般，面色淡红，舌质淡，舌苔白，脉细弱。
4、辅助检查：
腰椎CT L3/4/5椎间盘突出
初步诊断：中医诊断：痹症（气虚血瘀证)
西医诊断：腰椎间盘突出症
诊断依据：
1、腰痛伴双下肢麻木半年，加重10天。
2、查体：脊柱弹性可，腰椎掌压痛（+）叩击痛（+），屈颈试验(-)，腰3横突压痛（-）L4/5/S1棘间压痛（+）、棘旁压痛（+），直腿抬高试验：左侧70°（+）右侧70°（+），交腿试验（-）"4"字试验：左侧（-），右侧（-）腹股沟中点压痛：左侧（-），右侧（-），大腿滚动实验：左侧（-），右侧（-），叩跟试验（-）臀上皮神经入臀点压痛：左侧（+），右侧（+），坐骨神经径路压痛：左侧（+），右侧（+），双
侧踇背伸、踇趾屈肌力V级，双下肢皮肤针刺痛觉灵敏，膝腱反射（-），巴彬斯基征（-），霍夫曼征（-）。
3、中医科情况：神志清，精神一般，面色淡红，舌质淡，舌苔白，脉细弱。
4、辅助检查：
腰椎CT L3/4/5椎间盘突出
鉴别诊断
1. 脊柱及椎管内肿瘤：多见于老年人，痛点固定，呈进行性发展，夜间加重，常有脊髓及神经根症状，脊柱叩击痛明显。CT及MRI检查可显示椎体破坏或占位。该患者与此不符，不能诊断此病；
2. 腰椎结核：可以产生腰痛及下肢痛，X线片在早期表现为椎间隙狭窄。青少年较多见，
常有低热、血沉增快，有时可扪及冷脓肿，病程进展后可见骨质破坏。该患者无上述特点，可排除此病。
诊疗计划：
1. 完善各项辅助检查；
2. 给予消炎、营养神经、改善微循环等药物治疗；
3.中药汤剂以补气活血止痛治疗。整方如下：
黄芪50g 川牛膝15g 地龙15g 羌活15g 秦艽15g 香附15g
炙甘草10g当归20g 川芎15g 五灵脂15g没药15g 桃仁15g
红花10g 穿山甲20g 全蝎5g 三七15g 鸡血藤30g生姜3片
大枣30g 党参30g 鸡内金15g 桂枝15g 桑枝20g
4. 根据病情，择期行腰神经根阻滞治疗。
医师签字：
2016-09-02 10：00 医师查房记录
患者入院第二天，一般情况可，主诉症状同前，查体：脊柱弹性可，腰椎掌压痛（+）叩击痛（+），屈颈试验(-)，腰3横突压痛（-）L4/5/S1棘间压痛（+）、棘旁压痛（+），直腿抬高试验：左侧70°（+）右侧70°（+），交腿试验（-）"4"字试验：左
侧（-），右侧（-）腹股沟中点压痛：左侧（-），右侧（-），大腿滚动实验：左侧（-），右侧（-），叩跟试验（-）臀上皮神经入臀点压痛：左侧（+），右侧（+），坐
骨神经径路压痛：左侧（+），右侧（+），双侧踇背伸、踇趾屈肌力V级，双下肢皮
肤针刺痛觉灵敏，膝腱反射（-），巴彬斯基征（-），霍夫曼征（-）。给予腰部硬膜
外阻滞及营养神经改善微循环药物治疗，继观病情。
医师签字：
2016-09-05 10：00
患者入院第五天，一般情况可，腰部有轻度胀痛，告之患者今日行神经根阻滞疗法，以进一步缓解腿部症状，并嘱患者继续卧床休息，适当行床上肢体功能锻炼，继观病情。
医师签字：
2016-09-06 9:00 医师查房记录
患者一般情况可，自述腰及双下肢疼痛减轻，昨日戴腰围下床试行，无异常不适，PE：腰椎掌压痛（-）L4/5/S1棘间压痛（-），直腿抬高试验：左侧80°（-）右侧80°（-），坐骨神经径路压痛：（-），双侧踇背伸、踇趾屈肌力V级，双下肢皮肤针刺
痛觉对等，为进一步巩固治疗效果，予以腰部阻滞治疗，并嘱仍以卧床休息为主，治
疗及用药同以前，继观病情。
医师签字：
2016-09-10 8:00
患者一般情况可，自述腰及双下肢疼痛明显减轻，今日查房患者要求出院，已许可，嘱其出院后注意休息，适当行肢体功能锻炼，1月后门诊复查。
医师签字：
姓名：孙荣辉
入院时间：2016-09-01
性别：男
出院日期：2016-09-10
年龄：34岁
住院天数：10天
入院情况：患者于1年前不明诱因腰及双下肢疼痛，起初腰部疼痛，随病情进展，出
现双下肢疼痛，酸胀钝痛，端坐、弯腰劳动及行走后加重，呈放射性，休息后疼痛可
减轻，疼痛反复发作；近来，腰部及双下肢疼痛逐渐加重，在当地医院就诊，予以腰
部贴敷膏药及口服止痛药物治疗，效果不佳，患者为求进一步诊治今日来我院，门诊以"腰椎间盘突出症"收入院。
中医科情况：神志清，精神一般，面色淡红，舌质淡，舌苔白，脉细弱。
入院诊断：中医诊断：痹症（气虚血瘀证)
西医诊断：腰椎间盘突出症
诊疗经过：入院后完善辅助检查，给予中药汤剂补气活血治疗，并运用中低硬膜外麻醉对症治疗。
出院情况：患者一般情况可，自述腰及双下肢疼痛明显减轻。
出院诊断：
中医诊断：痹症（气虚血瘀证)
西医诊断：腰椎间盘突出症
出院医嘱：合理饮食，注意休息。
医师签名：
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腰椎间盘突出病历模板
一、病例特点： 1.病史：患者自述于入院前3年前因劳累后出现腰部疼痛不适，同时伴腰部僵硬感，尤以弯腰及侧腰时加重，休息后减轻，疼痛呈间断性，当时在当地卫生院就诊，给予活血止痛的药物（具体药物及剂量不详）口服后症状有所好转，以后间断性发作。于本次入院前一周因重体力劳动后腰部疼痛加重，伴腰部活动受限及僵硬感，左下肢放射性胀痛，以左侧大腿前侧胀痛为甚，自服活血止痛的药物及休息后症状未见缓解，同时家人拔罐理疗，症状无明显缓解，未求进一步诊断，昨日去县人民医院就诊，门诊查腰椎CT示：L3-L4、L4-L5、L5-S1椎间盘突出；L5-S1椎间盘变性；腰椎退行性变。门诊建议住院治疗，患者自述为方便治疗，遂来我院住院治疗，门诊查体后遂以“腰椎间盘突出”收住入院，患者自发病以来，无头晕、头痛，无胸闷、心慌，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，饮食可，睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显增减。 2.查体：T：℃ P：68次/分 R：17次/分 BP：120/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦面容，查体合作，自动体位，回答切题，步入病房，浅表淋巴结未触及肿大，皮肤黏膜无黄染、苍白及出血点。头颅五官端正无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。唇色无苍白，乳突区无压痛，各副鼻窦区无压痛，外耳道无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻甲无肥大无脓性分泌物，口唇无发绀,咽无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动，胸廓对称，
无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增减，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音无增粗，双肺未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心前区无震颤及抬举感，心界不扩大，心率68次/分，率齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软无隆起，未见腹壁静脉曲张，肝脏在右肋缘未及，无压痛，脾脏未触及，全腹无压痛，腹部未闻及移动性浊音，肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，腰椎棘突两侧压痛阳性，左腿活动受限，生理反射存在，病理反射未引出。3.专科情况：T：℃ P：68次/分 R：17次/分 BP：120/80mmHg，脊柱四肢无畸形，L3-L4、L4-L5、L5-S1棘突及棘突旁压痛（+），左侧直腿抬高及加强试验（+），右侧直腿抬高及加强试验（-）“4”字试验（-），双侧跟臀试验（+），双下肢肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出。 4.辅助检查：1.血常规示：白细胞*10*9/L，淋巴细胞比率%，中性细胞比率%，红细胞*10*12/L，血红蛋白L,血小板计数191*10*9/.尿常规示：未见明显异常。3.心电图示：窦性心律83次/分，大致正常心电图。3.随机血糖：L。4.腰椎CT示：L3-L4、L4-L5、L5-S1椎间盘突出；L5-S1椎间盘变性；腰椎退行性变。(临洮县人民医院)。 二、拟诊讨论： 1.初步诊断： 1.腰椎间盘突出 2.上呼吸道感染
中西医结合病历书写范文.
中西医结合病历书写范文 住院病历 姓名：*** 性别：男年龄：5岁民族：*出生地：*** 婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：****** 常住地址：************************ 入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按
时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。否认家族遗传病史。 体格检查 T 37℃P 92次/分R 20次/分bp 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。 脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。 淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
中西医结合入院记录(男)
入院记录 姓名：*** 性别：男年龄：*岁病区：床号：住院号： 姓名：高** 出生地：省市 性别：男现住址：省市 年龄：岁工作单位： 民族：汉族入院时间：年月日时分 婚姻：已婚记录时间：年月日时分 职业：农民病史陈述者：与患者的关系：发病节气：主诉：主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状（或体征）、持续时间，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，词语要规范、严谨，尽量采用医学术语，一般以不超过20个汉字为宜。 主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。 现病史：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。主要内容包括： （1）发病情况：记录发病的时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。 （2）主要症状特点：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间及程度。 （3）病情的发展与演变：包括病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素以及演变发展情况等。 （4）伴随症状：记录各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各种伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。 （5）记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。 （6）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，包括药物的名称、剂量及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 （7）发病以来的一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。如果在现病史中已经对发病以来的相关一般情况作了详细的描述，如消化系统疾病已经对饮食、大小便情况进行了详细描述，此处不再重复记录。 （8）凡与现疾病相关的病史，虽年代久远亦应在此部分进行描述。
腰椎病历书写
xxxx医院 入院记录 姓名：xxx 性别：x 年龄：xx 科别：骨床号：xx 病案号：xxxxxx 患者xxx，男性，x0岁，汉族，已婚，农民，河北省邢台市xxx人，病史陈诉者：患者本人。入院日期：xxxx-xx-xx 9:00 记录日期：xxxx-xx-xx 9:00 主诉：腰椎部疼痛2年，伴下肢憋胀2周。 现病史：患者于2年前无明显诱因出现腰痛，疼痛范围广泛，劳累及着凉后加重，休息对症处理后可减轻，反复发作，近2周出现下肢憋胀，腿部劳累无力，站里行走时加重，腰椎活动受限，曾口服药物治疗（具体不详），效果不明显，CT示（自带）：腰椎间盘突出，腰椎管狭窄。未行特殊治疗，为进一步治疗而来我院，门诊以“腰椎间盘突出”收入我科。 患者自发病以来，无恶心、呕吐，无胸闷、心慌、气短，大、小便未见异常。 既往史：既往体健。否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无手术、外伤史及药物过敏史。无输血史。预防接种史不详，系统回顾无特殊。 个人史：生于原籍，久居当地，未到过牧区及疫区，无性病、冶游史、有烟酒嗜好。 家族史：家族中无患遗传性、传染性疾病，肿瘤、高血压、糖尿病及出血性疾病史。 体格检查 T：℃P：82次/分R：19次/分BP：130/80mmHg 发育正常，营养中等，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、瘀斑。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不大。颈两侧对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤两侧均等，无增强及减弱。双肺叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不扩大，心率82次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，P2＞A2。腹平坦，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，全副软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未触及，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，无亢进及减弱。肛门、外生殖器未见异常。双侧肱二、三头肌反射正常存在，双膝、跟腱反射正常存在。 骨科情况：腰椎生理曲度变直，腰椎活动受限，腰椎部广泛疼痛，双下肢感觉存在，直腿抬高试验阳性，足背伸、内翻力量减弱。 辅助检查 CT示：腰椎间盘突出、腰椎管狭窄。 初步诊断：腰椎间盘突出 腰椎管狭窄 xxxx xxxx-xx-xx
腰椎间盘突出病历模板
入院记录 主诉：腰部疼痛、放射至下肢2个月，加重1周。 现病史：患者于2月前无明显诱因，突然开始出现腰部疼痛并牵扯至下肢；日常活动轻度受限，当时未引起重视，未做任何处理；近一周来上述症状逐渐加重；随即到本村卫生室，医生按“坐骨神经痛”病进行输液治疗处理﹙具体药物及剂量不详﹚，效果欠佳，病情未见减轻与缓解；为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“腰椎间盘突出”病收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。体重无明显改变。 既往史：患者既往健康状况尚可；否认“肝炎、结核”等传染病史；无手术外伤、输血及献血史；无食物药物过敏史；预防接种不详。
个人史：生于原籍；无外地长期居住久留史；无疫水、疫区接触史；无特殊其它个人不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，爱人及子女身体健康，家庭关系和睦。 家族史：父母均体健在；否认有家族遗传性疾病病史。 体格检查 T 36.6℃P 80次/分R 20次/分BP 120/70mmH 发育正常，营养一般，主动体位，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。转颈试验呈阳性反应，颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及；剑突下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形，双下肢未见水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况 腰部疼痛牵扯至下肢2个月，加重1周。日常活动轻度受限，俯卧位腰4-5、腰5骶1椎间隙处明显压痛。膝腱反射存在。直腿抬高实验（++），加强实验（++）。
中西医结合住院病历模板
中西医结合住院病历模板 一般项目: 姓名，职业， 性别，工作单位， 年龄，住址， 婚姻，病史陈述者(与患者关系)，可靠程度, 出生地(写明省市、县)，联系人姓名 民族，联系电话 发病节气入院日期(危急重症患者应注明时分)，联系人姓名，记录日期。 主诉:患者就诊最主要的原因，包括症状，体征和持续时间。主诉多于一项则按发生先后次序依次列出，并记录每个症状持续的时间。主诉要求简明精炼，一般1~2句，20字左右。在一些特殊情况下，疾病已经明确诊断，住院目的是为了进行某项特殊治疗(手术，化疗)者可用病名，如白血病入院定期化疗。一些无症状体征的实验室检查异常也可以直接描述，如发现血糖升高1个月。 现病史: 起病情况:患病的时间，起病缓急，前驱症状，可能的病因和诱因。 1. 2. 主要症状的特点:主要症状出现的部位，性质，持续时间，程度及加重或缓 解的因素。 3. 病情的发展与演变:主要症状的变化及新近出现的症状。 4. 伴随症状:各种伴随症状出现的时间，特点及演变过程，各伴随症状之间， 特别是与主要症状之间的相互关系。 5. 记载与鉴别诊断相关的阴性材料。 6. 诊疗经过:何时何处就诊，做过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有
药物名称，剂量和效果。 7. 一般情况:目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。 中医描述:纳寐可，二便尚调等。 既往史: 1. 预防接种及传染病史:乙肝，结核，伤寒等 2. 药物及其他过敏史:青霉素 3. 手术、外伤史及输血史 4. 过去的健康状况及疾病的系统回顾:高血压,糖尿病,冠心病等个人史: 1. 出生地及居留地:疫水疫区接触史 2. 生活习惯及嗜好:烟酒嗜好 3. 职业和工作条件:工业毒物，粉尘，放射性物质 4. 冶游史:下疳，淋病，梅毒 婚姻史:已婚未婚，结婚年龄，配偶健康状况，性生活情况。月经史:LMP 生育史:足-早-流-存 家族史:传染病，遗传病，代谢病，肿瘤等。 望、闻、切诊:神志清晰，精神可，形体适中，语言清晰，口唇红润，皮肤正常，无斑疹，头颅大小形态正常，无目窠下陷，无白睛，耳轮正常，无耳瘘及生疮，颈部对称，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬，胸部对称，虚里搏动正常，腹部膨隆，无症瘕痞块，爪甲颜色正常，双下肢对称，舌红，苔黄腻，脉滑数。 体格检查:T: P: R: BP: 神清，精神可，发育正常，营养良好，面容安静，自主体位，查体合作，应答切题。皮肤黏膜正常，无皮疹，无皮下出血，毛发正常，皮温正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅正常，无畸形，无压痛，无凹陷，无包块。眼睑正常，结膜无充血，巩膜无黄染，眼球正常，角膜正常，瞳孔等大等圆，直接和间接对光反射正常，调节和辐辏反射正常。耳廓
中西医结合科岗位职责
中西医结合科主治医师职责 1. 在科主任领导下和正副主任医师指导下，运用中西医理论，参与本科一定范围的医疗、教学、科研和技术培训工作。 2. 每晨交班后，领导病区医师对新病人、手术病人、危重疑难病人进行查房，讨论分析有关治疗方案，指导下级医师进行中西结合辨证施治，手术治疗及特殊诊疗操作，组织抢救危重病人。 3. 掌握本病区重点病人的病情变化，及时组织对危重病员、死亡病员、严重差错医疗事故的讨论并提出初步处理意见。对医疗事故及本科发生的重大问题，应及时向科主任医师汇报。 4. 组织病区业务学习，病案讨论，决定提请主任医师讨论的病例，并负责组织有关资料准备。参加值班、门诊、会诊及出诊工作。（决定病人会诊、手术、出院、审签出（转）院病案）。 5. 以身作则并严格要求上级医师在医疗及临床研究工作中突出中西医结合的特色，病历书写格式统一，内容完整，理法方药一致。亲自指导修改，并经常检查。甲类病历不少于90%，杜绝丙类病历。出院病历于当日内审签后送病案室。 6. 组织本组医师学习并正确运用中西医结合理论及国内外与本专业有关的先进科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累及时总结经验。
7. 担任临床教学、指导进修、实习医师工作，负责向科主任提供各项征询意见。 8. 开展手术治疗的临床科室，主治医师以身作则并严格要求下级医师把握手术指征，积极开展非手术的中西医结合治疗及临床研究。 9. 努力完成科主任和主任医师交办的其它工作。 中西医结合住院医师职责 1. 在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数病员的医疗工作。新毕业的医师实行三年二十四小时住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊的值班工作。 2. 对病员进行检查、诊断、治疗、开写医嘱并检查执行情况。 3. 书写病历。新入院病人的病历，一般应于24小时内完成，检查和修改实习医师的病历记录。并负责病员住院期间的病程记录，及时完成病员的病案小结。 4. 向主治医师及时报告诊断，治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。 5. 住院医师对所管的病员应全面负责，在下班以前作好交班工作，对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。
椎间盘突出症住院中西医病历模板
姓名：荣辉 职业：农民 性别：男 住址:xx县xx镇xx村 年龄：34岁 入院时间：2016-09-01 17：08 婚姻：已婚 记录时间：2016-09-01 17：50 民族：汉 述人：患者本人 主诉：腰痛伴双下肢麻木1年，加重2天。 现病史：患者于1年前不明诱因腰及双下肢疼痛，起初腰部疼痛，随病情进展，出现双下肢疼痛，酸胀钝痛，端坐、弯腰劳动及行走后加重，呈放射性，休息后疼痛可减轻，疼痛反复发作；近来，腰部及双下肢疼痛逐渐加重，在当地医院就诊，予以腰部贴敷膏药及口服止痛药物治疗，效果不佳，患者为求进一步诊治今日来我院，门诊以"腰椎间盘突出症"收入院。患者自发病以来，饮食睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化。 既往史：身体健康，无手术及输血史；无糖尿病、冠心病等病史，否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史；无食物及药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区居住史。无吸烟史，无饮酒史，别无不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，婚后育有子女配偶及子女均体健。 家族史：否认家族有传染病及重大遗传病史。 体格检查 T 36.2℃ P60次/分 R 17次/分 Bp 130/80mmHg 青年男性，发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部无红肿，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸
音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起、无异常搏动，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软、无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。直肠肛门及外生殖器未查。脊柱，四肢见专科检查。 专科检查：脊柱弹性可，腰椎掌压痛（+）叩击痛（+），屈颈试验(-)，腰3横突压痛（-）L4/5/S1棘间压痛（+）、棘旁压痛（+），直腿抬高试验：左侧70°（+）右侧70°（+），交腿试验（-）"4"字试验：左侧（-），右侧（-）腹股沟中点压痛：左侧（-），右侧（-），大腿滚动实验：左侧（-），右侧（-），叩跟试验（-）臀上皮神经入臀点压痛：左侧（+），右侧（+），坐骨神经径路压痛：左侧（+），右侧（+），双侧踇背伸、踇趾屈肌力V级，双下肢皮肤针刺痛觉灵敏，膝腱反射（-），巴彬斯基征（-），霍夫曼征（-）。 中医科情况：神志清，精神一般，面色淡红，舌质淡，舌苔白，脉细弱。 辅助检查 腰椎CT L3/4/5椎间盘突出 初步诊断：中医诊断：痹症（气虚血瘀证) 西医诊断：腰椎间盘突出症 医师签名： 2016-09-01 17：50 首次病程记录 病例特点：
腰椎间盘突出症住院病历模板
患者曹爱玲，女，61岁，因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”于2016年02月03日上午10: 00时由门诊拟“腰痹”收住入院。 病例特点如下：1、患者为老年女性，平素体健。2.本次发病前有长期体力负重劳累史。腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。舌质淡，苔白，脉沉细。3、查体：T36.4 C P80次/分R19次/分BP160/70mmHg神志清楚，痛苦面容，被动体位，杳体合作，发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤黏膜无黄染，头颅五官无畸形，双侧甲状腺未及肿大，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸运动对称，呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，律齐，各听诊区未及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双侧肾区无叩击痛，NS （—）。4、专科情况：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间 及左旁 压痛（+）,叩击痛（+）,并向左下肢放射，直腿抬高试验左40°,右70°,加强试验左（+）,屈颈试验（-）,双下肢膝健反射（+）,左跟腱腱反射（+）,左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。6、辅助检查：腰椎CT片（2016年02月03日，本院）示：L4-L5椎间盘突出。 中医诊断：腰痹 肝肾亏虚 辨病辨证依据：患者以腰腿疼痛为主证，故中医诊断为腰痹证； 临证伴有腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。舌质淡，苔白，脉沉细。结合舌脉证属肝肾亏虚型；患者老年，长期体力劳累，致肝肾亏虚，无以濡养经脉筋骨，经脉筋骨失其所养，故产生诸症。
类证鉴别：此证宜与肾着证相鉴别：肾着证是以腰部沉重冷痛为
腰椎间盘突出症住院病历模板
2016-02-03-11: 00 首次病程录 患者曹爱玲，女，61岁，因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”于2016年02月03日上午10 : 00时由门诊拟“腰痹”收住入院。 病例特点如下：1、患者为老年女性，平素体健。2.本次发病前有长期体力负重劳累史。腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。舌质淡，苔白，脉沉细。3、查体：T36.4 C P80 次/分R19 次/分BP160/70mmHg , 神志清楚，痛苦面容，被动体位，查体合作，发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤黏膜无黄染，头颅五官无畸形，双侧甲状腺未及肿大，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸运动对称，呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，律齐，各听诊区未及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双侧肾区无叩击痛，NS（—）。 4、专科情况：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左 旁压痛（+）,叩击痛（+ ）并向左下肢放射，直腿抬高试验左40°, 右70。，加强试验左（+）,屈颈试验（-）,双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。 6、辅助检查：腰椎CT片（2016年02月03日，本院）示：L4-L5 椎间盘突出。 中医诊断：腰痹 肝肾亏虚 辨病辨证依据：患者以腰腿疼痛为主证，故中医诊断为腰痹证；临证伴
有腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休 息后痛减，劳累后加重。舌质淡，苔白，脉沉细。结合舌脉证属肝肾亏虚 型；患者老年，长期体力劳累，致肝肾亏虚，无以濡养经脉筋骨，经脉筋骨 失其所养，故产生诸症。 类证鉴别：此证宜与肾着证相鉴别：肾着证是以腰部沉重冷痛为主症，临证伴有身体沉重，腹部下坠等，故易于鉴别。 西医诊断：1、腰椎间盘突出症 诊断依据：1、患者因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”入院。2、查体：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+）,叩击痛（+）,并向左下肢放射，直腿抬高试验左400,右700, 加强试验左（+）,屈颈试验（-）,双下肢膝健反射（+）,左跟腱腱反射（+）,左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。3、辅助检查：腰椎CT片示：L4-L5椎间盘突出。 鉴别诊断：此病宜与腰椎管狭窄症相鉴别：后者亦有腰痛病史，无外伤史，有典型的间歇性跛行症状，通常症状重、体征轻，结合CT, 可以鉴别。 诊疗计划: 1、推拿科护理常规; 2、二级护理; 3、卧硬板床休息;
腰椎间盘突出症病例模板
入 院 记 录 姓 名： *** 部 职 别： ***省**市****** 性 别： 男/女性 住院日期： 200*-*-* 年 龄： *岁 病史采取日期： 200*-*-* 婚 否： 已/未婚 病史记录日期： 200*-*-* 籍 贯： ***省**市 病史陈述者： 患者本人 民 族： *族 可靠程度： 可靠/不可靠 主 诉：腰痛*年，加重伴*下肢放射痛**天。 现病史：患者于****年**月**日在受凉劳累后出现腰痛，有/无腰部活动受限，症状较轻，采用**治疗后，腰痛有/无明显缓解。**天前因受累后腰痛加重，并伴有*下肢放射痛，至小腿后侧中段，同时有/无伴麻木，**治疗。后症状逐渐加重，有/无出现跛行，能/不能弯腰和行走，喜**位，并自觉*下肢肿胀麻木，以**明显。至****医院就诊，摄腰椎正侧位片及CT 示“**椎间盘突出”。给予口服“***”后，症状有/无缓解，在**医院做**牵引，症状**。为进一步诊疗，来我院就诊，门诊以“**椎间盘突出症”收入院。患病以来，患者精神尚可，无头痛、头晕、无恶心、呕吐，食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。 过去史：平素体*，*肝炎、结核等慢性病史，*手术史，*外伤史，*药物过敏史。 个人史：生于原籍，*外地久居史，*吸烟、酗酒史，*放射性物质及毒物接触史。*婚，爱人及子女***。月经史：* ***--。 家族史：家族中有/无传染病及遗传病史。 体 格 检 查 体温： *℃ 脉搏： *次/分 呼吸： *次/分 血压： */*KPa 发育**，营养**，面色**，表情**，神*语*，**体位，查体**。全身皮肤粘膜有/无黄染及出血，有/无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结***。头颅有/无畸形，五官**。眉毛有/无脱落，眼睑有/无水肿，巩膜有/无黄染，双侧瞳孔****，眼球活动度**，对光反射**。耳廓有/无畸形，外耳道有/无分泌物，乳突有/无压痛。鼻有/无畸形，鼻腔有/无分泌物，副鼻窦区有/无压痛。唇*有/无紫绀，牙龈有/无红肿及溢脓，伸舌**，咽部有/无充血，双侧扁桃体**。颈部**，有/无颈静脉怒张，气管**，甲状腺***。胸廓有/无畸形，双侧呼吸动度**，语颤**，有/无胸膜摩擦感，双侧呼吸音*，***干湿性罗音。心界**，心尖及心前区有/无异常搏动，有/无震颤，心率**次/分，各瓣膜听诊区***病理性杂音。腹部***，有/无腹壁静脉曲张及肠形蠕动波，腹触**，全腹有/无压痛，*触及包块，肝脾肋下**，莫菲氏征（*），叩诊呈*音，移动性浊音（*），肠鸣音**。肾区有/无叩击痛。肛门及外生殖器**。 专科情况：*入病房，有/无跛行，喜**位，**体位，腰椎活动度：前屈*度，后伸*度，左侧弯*度，右侧弯*度。腰椎生理弧度**，**椎间隙及椎旁有/无压痛和叩击痛，向*下肢放射。直腿抬高试验左侧
中西医结合科人员职责
中西医结合科主治医师职责 一. 在科主任领导下和正副主任医师指导下，运用中西医理论，参 与本科一定范围的医疗、教学、科研和技术培训工作。 二. 每晨交班后，领导病区医师对新病人、手术病人、危重疑难病 人进行查房，讨论分析有关治疗方案，指导下级医师进行中西结合辨证施治，手术治疗及特殊诊疗操作，组织抢救危重病人。三. 掌握本病区重点病人的病情变化，及时组织对危重病员、死亡 病员、严重差错医疗事故的讨论并提出初步处理意见。对医疗事故及本科发生的重大问题，应及时向科主任医师汇报。 四. 组织病区业务学习，病案讨论，决定提请主任医师讨论的病例， 并负责组织有关资料准备。参加值班、门诊、会诊及出诊工作。 （决定病人会诊、手术、出院、审签出（转）院病案）。 五. 以身作则并严格要求上级医师在医疗及临床研究工作中突出中 西医结合的特色，病历书写格式统一，内容完整，理法方药一致。 亲自指导修改，并经常检查。甲类病历不少于90%，杜绝丙类病历。出院病历于当日内审签后送病案室。 六. 认真抓行各项规章制度和技术操作规程，主管病房的主治医生 应经常检查本病房的医疗护理质量。严防差错事故，与护士长共同负责搞好病房管理。 七. 组织本组医师学习并正确运用中西医结合理论及国内外与本专 业有关的先进科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累及时总结经验。 八. 担任临床教学、指导进修、实习医师工作，负责向科主任提供 各项征询意见。
九. 开展手术治疗的临床科室，主治医师以身作则并严格要求下级 医师把握手术指征，积极开展非手术的中西医结合治疗及临床研究。 十. 努力完成科主任和主任医师交办的其它工作。 中西医结合住院医师职责 1.在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定 数病员的医疗工作。新毕业的医师实行三年二十四小时住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊的值班工作。 2.对病员进行检查、诊断、治疗、开写医嘱并检查执行情况。 3.书写病历。新入院病人的病历，一般应于24小时内完成，检查和 修改实习医师的病历记录。并负责病员住院期间的病程记录，及时完成病员的病案小结。 4.向主治医师及时报告诊断，治疗上的困难以及病员病情的变化，提 出需要转科或出院的意见。 5.住院医师对所管的病员应全面负责，在下班以前作好交班工作，对 需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。 6.参加科内查房。对所管的病员每天至少上、下午各巡视一次，主治 医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员的病情及诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。 7.认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行 各种重要的检查和治疗，严防差错事故。
腰椎间盘突出住院病历
住院病历 入院记录 姓名：住址：章丘市 性别：职业： 年龄：岁入院日期：2014-8-23 14:40 民族：记录日期：2014-8-23 15：30 婚姻：病史陈述者：本人（可靠） 入院记录 主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。 现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。 既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。 个人史：出生并成长于山东省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。 婚育史：已婚。育一男一女，配偶及子女体健。 家族史：无家族遗传性疾病史。
体格检查 T：36℃P ：76次/分R：20次/分BP：140／90㎜/Hg 发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸运动均等，语音震颤正常，双侧叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。心尖搏动位置正常，心浊音界不大，心率76 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无肠行及蠕动波，未触及包块，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，脊柱四肢详见专科情况。前后二阴未查。生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况: （一）腰脊柱姿势 腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。 （二）压痛点 L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。 （三）特殊检查 右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。腹压增高则且右下肢麻木加重。 （四）腱反射改变 右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。 (五)腰部功能活动（站位） 前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。 （六）其他骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。
中医(中西医结合)病历书写范文
中医(中西医结合)病历书写范文 住院病历 姓名：. 性别：男年龄：5岁 民族：. 出生地：. 婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：.. 常住地址：... 入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。否认家族遗传病史。 体格检查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。 脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结：
皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。 淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。 头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径，对光反应灵敏。 耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。 口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。 颈部： 形：对称，无异常肿块。 态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。 气管：位置居中。 甲状腺：无肿大或结节。 颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。 胸部： 胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。 乳房：大小正常，无红肿压痛。 肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。 心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 血管： 动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。 周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。 腹部： 视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动
中西医结合住院病历模板.doc
中西医结合住院病历模板 一般项目： 性别， 年龄， 婚姻， 出生地（写明省市、县）， 民族， 发病节气 联系人姓名， 主诉：患者就诊最主要的原因，包括症状，体征和持续时间。 主诉多于一项则按发生先后次序依次列出，并记录每个症状持续的时间。主诉要求简明精炼，一般1~2句，20字左右。在一些特殊情况下，疾病已经明确诊断，住院目的是为了进行某项特殊治疗（手术，化疗）者可用病名，如白血病入院定期化疗。一些无症状体征的实验室检查异常也可以直接描述，如发现血糖升高1个月。 现病史： 1.起病情况：患病的时间，起病缓急，前驱症状，可能的病因和诱因。 2.主要症状的特点：主要症状出现的部位，性质，持续时间，程度及加重或缓 解的因素。 3.病情的发展与演变：主要症状的变化及新近出现的症状。 4.伴随症状：各种伴随症状出现的时间，特点及演变过程，各伴随症状之间， 特别是与主要症状之间的相互关系。 5.记载与鉴别诊断相关的阴性材料。 6.诊疗经过：何时何处就诊，做过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有 药物名称，剂量和效果。 7.一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。 中医描述:纳寐可，二便尚调等。 既往史： 1.预防接种及传染病史：乙肝，结核，伤寒等 2.药物及其他过敏史：青霉素
3.手术、外伤史及输血史 4.过去的健康状况及疾病的系统回顾：高血压,糖尿病,冠心病等 个人史： 1.出生地及居留地：疫水疫区接触史 2.生活习惯及嗜好：烟酒嗜好 3.职业和工作条件：工业毒物，粉尘，放射性物质 4.冶游史：下疳，淋病，梅毒 婚姻史：已婚未婚，结婚年龄，配偶健康状况，性生活情况。 月经史：LMP 生育史：足-早-流-存 家族史：传染病，遗传病，代谢病，肿瘤等。 望、闻、切诊：神志清晰，精神可，形体适中，语言清晰，口唇红润，皮肤正常，无斑疹，头颅大小形态正常，无目窠下陷，无白睛，耳轮正常，无耳瘘及生疮，颈部对称，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬，胸部对称，虚里搏动正常，腹部膨隆，无症瘕痞块，爪甲颜色正常，双下肢对称，舌红，苔黄腻，脉滑数。 体格检查：T: P: R: BP: 神清，精神可，发育正常，营养良好，面容安静，自主体位，查体合作，应答切题。皮肤黏膜正常，无皮疹，无皮下出血，毛发正常，皮温正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅正常，无畸形，无压痛，无凹陷，无包块。眼睑正常，结膜无充血，巩膜无黄染，眼球正常，角膜正常，瞳孔等大等圆，直接和间接对光反射正常，调节和辐辏反射正常。耳廓正常，无外耳道分泌物，无乳突压痛，无听力测试障碍。鼻外形正常，无鼻翼扇动，无鼻塞，鼻旁窦无压痛。口唇淡，舌体伸出居中，咽部无充红肿，扁桃体无肿大。颈部无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝经静脉回流征阴性，甲状腺未及肿大。胸廓正常无畸形，呼吸活动度对称，触觉语颤正常，无胸膜摩感，无皮下捻发感，叩诊清音，听诊呼吸规则，未闻及明显干湿罗音。心尖搏动正常，位置正常，触诊心尖搏动正常，心率70/分，律齐，心音正常，无额外心音，无心包摩擦音，各瓣膜区未及明显杂音。腹部凹陷，无腹壁静脉曲张。腹壁柔软，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，莫非征阴性，无压痛及反跳痛，无液波震颤，无振水声，
腰椎间盘突出症病例模板
姓名：科室：床号：住院号： 入院记录 姓名：职业： 性别：工作单位： 年龄：联系人： 民族：电话： 婚姻：联系地址： 籍贯：病史陈述者： 住址：入院日期： 发病节气：记录日期： 主诉：腰骶部疼痛伴左下肢放射痛1月。 现病史：患者素有腰痛病史，于1月前无明显诱因出现腰骶部疼痛，休息后症状略减轻，未予重视，症状持续加重，随后出现左下肢放射痛，为求系统治疗，遂于今日来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收住我科。刻下：腰骶部疼痛伴左下肢放射痛，放射痛以臀部为甚，久坐及平卧时放射痛明显，翻身、弯腰时疼痛加重，坐位起立时疼痛症状加重，行走时疼痛症状明显，未见间歇性跛行，无夜间加重，无双下肢踩棉花感，纳可，寐差，二便调，舌淡苔薄白，脉弦。 既往史：否认肝炎结核等传染病病史。否认高血压糖尿病病史。否认食物药物过敏史。于10年前头部受外伤，曾行手术治疗，有输血史（具体不详）。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区居住史。平素生活规律，无吸烟史，无毒物接触史。 婚育史：适龄婚育，配偶及子女体健。。 家族史：否认家族性传染病史及遗传病史。 以上记录与患者或家属叙述的客观事实相符合，请患者或家属确认签名： 体格检查 T:36.6℃ P:76次/分 R:18次/分 BP:145/90mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，回答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。眉毛无稀疏、脱落。双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双耳粗测听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性,气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动
中西医结合病历模板
姓名：冯会文出生地：内蒙古省杭锦后旗市 性别：男现住址：内蒙古省杭锦后旗市 年龄：35岁工作单位：杭锦后旗第四中学 婚姻：已婚入院时间：2011年11月18日11时30分民族：汉族记录时间：2011年11月19日08时30分 职业： 发病节气：教师 春分 病史陈述者：冯会文与患者关系：患者本人 主诉：反复性双下肢紫癜伴尿检异常14年。 现病史：患者于1997年3月，无明显原因出现双下肢紫癜，伴关节痛、腹痛、便血，到当地县医院检查（具体化验不详），诊为“过敏性紫癜”，给予维生素C片、西咪替丁片、安络血等口服，住院18天，紫癜消退后出院。出院一周后，患者再次出现双下肢紫癜，到当地中医院血液科，查尿蛋白3+，潜血3+，诊断为“过敏性紫癜性肾炎”，给予激素及对症治疗（具体用药不详），病情缓解后出院。后间断口服中药汤剂治疗，尿蛋白1+，潜血-。1997年9月，患者就诊于内蒙古附属医院肾内科，查血肌酐高（具体数值不详），以“肾功能不全（代偿期）”为诊，住院20余天，出院时紫癜消退，查血肌酐正常。后患者间断口服内蒙古中蒙医院中药，至1997年12月至1998年10月，尿检持续正常。1998年11月，患者再次出现双下肢紫癜，并逐渐波及周身，伴腹痛，便血，当地医院查尿蛋白2+，给予中药汤剂及对症治疗，病情缓解出院。患者出院后尿蛋白1+，潜血阴性，伴小便泡沫增多。2011年3月12日当地医院查尿常规：蛋白+-，潜血2+，伴腰酸乏力，纳食欠佳。在当地应用中药治疗，患者尿检异常仍存，为求治疗，今就诊我院，病程中无尿频、尿急、尿痛，无发热及口腔溃疡，无脱发、畏光、面部红斑。现症：反复双下肢紫癜，现精神一般，纳眠尚可、腰酸乏力，口干咽干，手足心热，舌质红，苔薄，脉沉细。 既往史：平素体健，无“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无手术、外伤、输血史，对磺胺类药物过敏，否认食物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊。 个人史：生于当地，未到外地久居，无血吸虫疫水接触史，无冶游史，个人无特殊嗜好，否认有毒物质接触史。
中西医结合执业医师病案题库
急性胃炎 一、典型病案 邓某，女，45岁，农民。 主诉：反复胃脘剧痛20余天，复发1天。 现病史：患者因天热酷夏，贪凉过度，感受风寒，且进食生冷，便觉胃脘不适，旋即发作剧烈胃痛，痛则呕吐清水，立即送至某医院急诊，诊断为“急性胃炎”，住院8天，经输液，注射止痛剂，疼痛缓解。出院半月余，病复发，遂来就诊。 初诊：胃脘阵阵剧痛，频频泛吐清涎，纳呆，神疲，形体消瘦，手足不温，面色萎黄无华，舌淡苔白厚腻，脉沉。 中医辨证：胃脾阳虚，寒凝水聚。 治法：温中补虚，降逆止痛 方药：大建中汤。蜀椒12克，干姜15克，党参12克，饴糖60克。 复诊：上方服三剂后，自觉胃脘发热，气串动，咕咕有声，疼痛缓解，泛涎停止。宜再进温中健脾之剂，扶正气，驱余邪，以竟全功。 处方:党参12克，白术13克，炙甘草6克，干姜15克，砂仁10克，法半夏15克。 连服三剂，病愈。追访8年，患者胃痛从未复发。 二、提出问题 1．急性胃炎的诊断依据是什么？ 2．简述急性胃炎的诊断鉴别。
3．简述急性单纯性胃炎的西医治疗方法。 4．阐述急性胃炎的中医辩证论治。 5．本案例为什么辩证为脾胃阳虚，寒凝水聚证? 6．对本案里的处方用药进行分析。 三、问题解答 （一）急性胃炎的诊断依据 1.病史有暴饮暴食、进不洁食物、进过冷过热和粗糙食物及酗酒或刺激性药物史 2临床表现发病急、突然出现上腹部不适、恶心、呕吐、腹痛或伴有腹泻。 3实验室及其他检查多数患者白细胞总数在正常范围内或轻度增高，沙门菌属感染者可轻度减少。呕吐物或可疑食物培养可能发现致病菌，血培养阴性。如治病的毒性食物明确或食者集体发病，则诊断为食物中毒。 （二）急性胃炎的鉴别诊断 1.急性腐蚀性胃炎有服强酸（硫酸，盐酸，硝酸）强碱（氢氧化钠，氢氧化钾）或甲酚等历史。服后引起消化道灼伤，出现口腔，咽喉，胸骨后及上腹部剧烈疼痛，伴有吞咽疼痛，困难，频繁恶心，呕吐。严重者可呕血，呕出带血的黏膜腐片，可发生虚脱，休克或引起食管，胃穿孔的症状，口腔，咽喉可出现接触处的炎症，充血，水肿，糜烂，坏死黏膜剥落，溃疡或可见到黑色，白色痂。