新版本电子病历质控系统操作说明.doc
v1.0可编辑可修改资料类别：操作手册
资料级别：无
资料文件名：新版质控系统操作说明手册.docx
数据用例文件名：无
新版质控系统操作说明手册
资料拟订记录：
拟制 :岳华良日期:2014-02-25
审核 :日期:
批准 :日期:
资料修订记录：
日期修订内容简述修订人审核人
前言
产品介绍
中联新版电子病历系统已经开发完成，并逐步进行完善和推广工作，但仅有的病历编辑及
管理系统并不能完全满足客户对病历实际业务管理需要；2013 财年初，产品中心、研发中心共同提出重新梳理病历质控业务并参照同行，开发与新版电子病历系统配套的电子病历质控系统，形成完整应用，提高市场竞争力，为后续新版电子病历普及推广打下基础。
资料内容提要
1.新版质控系统业务流程介绍
2.新版质控系统各个流程操作说明
资料学习目标
熟悉并掌握新版质控系统各个模块操作流程
阅读对象及建议阅读内容
v1.0可编辑可修改
对象角色阅读基础建议阅读内容
具有新版电子病历系统实施经验，熟
实施人员
全文
悉医院病历质控业务流程。
临床病历书写经验，熟悉病历书写基
第 4， 9， 10，11 章节
病历书写人员
本规范。
质控医师 / 科室质控人员熟悉病历质控业务第 5， 6， 10，12 章节
病案质控人员熟悉病历质控业务第 7， 8， 11 章节
目录
前言 (3)
产品介绍 (3)
资料内容提要 (3)
资料学习目标 (3)
阅读对象及建议阅读内容 (3)
目录 (4)
1 质控业务 (6)
1.1 业务流程 (6)
1.2 业务人员角色 (7)
2 系统参数说明 (8)
3 质控规则管理 (9)
3.1 质控方案管理 (10)
3.1.1 新增质控方案 (10)
3.1.2 修改质控方案 (11)
3.1.3 启用质控方案 (11)
3.1.4 质控方案导入 / 导出 (11)
3.1.5 质控方案引入 (12)
3.2 质控规则管理 (12)
3.2.1 编辑分组 (12)
3.2.2 新增规则 (13)
3.2.3 修改 / 删除规则 (17)
3.2.4 调整规则顺序 (17)
4 病历自检 (17)
4.1 病人病历自查 (18)
4.2 本次质控缺陷浏览 (18)
4.3 缺陷历史记录 (19)
4.4 缺陷定位 (20)
5 环节质控 (21)
5.1 自动检查 (22)
5.2 人工检查 (22)
5.3 病历查阅 (23)
5.4 院级抽查 / 科级抽查 (24)
6 终末质控评分 (24)
6.1 病历完成 (24)
6.2 终末质控评分 (25)
6.3 病历提交与撤销 (27)
7 病历接收管理 (28)
8 终末抽查管理 (29)
8.1 终末抽查评分 (30)
8.2 抽查清单 (30)
8.2.1 生成抽查清单 (31)
9 质控清单 (32)
10 病历超时管理 (33)
10.1 超时申请 (33)
10.2 超时审批 ........................................................................................................................ 34 11 病历召回管理 (35)
11.1 病历召回申请 (35)
11.2 病历召回审批 ................................................................................................................ 35 12 报表系统 .. (36)
1 质控业务
1.1 业务流程
病历修订
病历自查
缺陷清单
在线质控
病历文件
环节质控
病历完成
终末质控
病历提交 / 接收 终末抽查
图 1-1
1. 在线质控
通过文档内容校验、文档书写任务设置、流程控制管理手段对病历进行质控。
文档内容校验：在编辑病历过程中，通过文档校验动作，对文档内容进行
校验。
文档书写任务设置：设置文档书写任务，包括书写时限、书写科室等。
流程控制管理：通过文档依赖、超时管理等手段实现病历质控。
2.病历自查
病历书写人，按照既定的质控方案，对病人病历的质量进行自我检查，参照检查
结果，对病历进行修改。
3.环节质控
在病人全部病历完成前，由相关的质控人员对病历进行抽查管理。抽查管理的结
果生成缺陷清单供病历书写人员参考，并进行修改。
4.终末质控
在病历提交到病案室前，由本科室的质控人员对本科室所有完成的病历进行质量
控制。终末质控结果生成缺陷清单供书写人参考修改。质控完成病历提交到病案
室。
5.终末抽查
病案室质控人员对提交到病案室的病历进行病历质量抽查，按照一定的抽查规则
生成抽查的对象。终末抽查的结果生成缺陷清单供病历书写人进行参考，有书写
人发起病历召回，读病历缺陷进行处理。
1.2 业务人员角色
整个新版质控系统涉及的人员角色分析如下表格所示：
参与角色参与业务业务说明人员组成
1.病历自查
对已书写所有病历进行质量自
写人 2. 病历召回申请临床医生查，发出超时、召回申请。
3.病历超时申请
1. 流程参数管理
系统关键参数设置、质控规则、系统管理员、系统实系统维护 2. 质控规则管理
抽查规则设置及维护施人员
3. 抽查规则管理
1. 环节质控抽查主任医师、住院总、
质控医师 2. 病历召回审批环节质控及病历质控流程管理医务科质控员、病案室
3. 病历超时审批质控员
对运行病历逐一检查，审核每份
主任医师、住院总科室质控员终末质控评分
出院病历质量并予以评分
已提交病案室病历进行抽查，对被抽
病案质控员终末抽查评分查病历逐一审核病历质量并予以评病案质控员
分
2系统参数说明
执行【电子病历管理】→【病历系统管理】→【系统设置】，在系统设置界面中选择【质控设置】，点击工具栏【修改】按钮，进行质控系统参数设置，如错误 !未找到引用源。所示：
v1.0可编辑可修改
图2-1
1.文档先后依赖：必须先书写某一份病历，才能书写另一份病历。具体设置请参
考新版电子病历系统设置。
2.超过文档书写时限限制新增：新增超过书写时限的病历，系统自动检测超时申
请记录，经审批允许，则在审批允许的期限内完成病历新增；如无超时申请记
录，则新增超时病历时，自动弹出超时申请提示框。
3.主活动结束后 N 小时自动完成：主活动结束（出院病人）在 N小时后，病历自动
完成，进入可质控状态。
4.文档接收后才允许终末抽查：进行终末抽查前必须进行病历接收。
5.文档召回后 N 小时自动完成：文档召回审批完成后， N小时后，病历状态自动
完成。
6.其他参数：文档档案命名、文档责任部门命名、文档责任人命名、主体当前状
况命名等，作为系统参数，供系统窗口标题、菜单名称、按钮名称等调用。
3质控规则管理
v1.0可编辑可修改3.1 质控方案管理
新版质控系统的质控方案由质控规则和评分方案组成。在质控业务流程中，医师自查、环节抽查、终末质控评分、终末质控抽查等各个环节均使用同一质控方案。同一质控方案启用后，其余自动停止。启用状态的质控方案，其质控规则、评分方案不可维护。
执行【电子病历管理】→【质控系统管理】→【质控规则管理】，进入质控规则管理模块。如错误 !未找到引用源。所示。
图3-1
界面左侧为质控方案列表，已经启用的方案自动位于最前列，背景为蓝色高亮。
界面右侧中间为当前方案下的质控规则信息，包括分组信息、分组分值、规则描述、
扣分标准、判定方法等。右侧下方为质控规则查看区域，显示当前质控规则的具体信
息。
3.1.1新增质控方案
质控规则管理界面，执行工具栏“新增方案”按钮，编辑方案名称、甲级下限、乙级下限等信息，完成质控方案新增。如错误 ! 未找到引用源。所示。
v1.0可编辑可修改
图3-2
3.1.2修改质控方案
执行质控规则管理界面中菜单栏“编辑”下“修改方案”菜单项，可以修改方案名称、甲级下限、乙级下限等方案信息。
注：已经在各个质控流程使用并产生了质控记录的方案不可修改。
3.1.3启用质控方案
选择需要启用的质控方案，执行质控规则管理界面菜单栏“编辑”菜单下“启用”菜单项，完成质控方案的启用。
新版质控系统只能同时启用一个质控方案，故一旦某方案启用，则原启用方案自动停止。
3.1.4质控方案导入/导出
选择需要导出的方案，执行工具栏菜单“文件”下的“导出方案”菜单项，选择导出路径和方案文件名，完成质控方案的导出。
新增方案时，执行新增方案对话框中“引入”，选择“本地文件”，选择导出的质控方案，完成质控方案的导入。如错误!未找到引用源。所示。
图3-3
3.1.5质控方案引入
质控方案可以引入 3 中类型的方案：
本地质控备份（导出的质控方案）；
系统预置方案（系统内置，规则管理中不可见）；
系统中现有质控方案，相当于复制一个现有的质控方案。
质控方案的引入方法请参照本手册质控方案导入/ 导出相关内容。
3.2 质控规则管理
3.2.1编辑分组
一个质控方案下有多个质控规则分组，一个分组下有多条质控规则。在增加质控规则前，必须增加质控规则分组。
执行工具栏“ 编辑分组”，弹出编辑分组对话框。编辑相关信息，执行“确定”完成新增规则分组。如错误 ! 未找到引用源。所示。
图3-4
在编辑分组对话框上方是分组信息列表，包含了分组名称、分组、说明等信息。在编辑分组对话框下方是分组信息维护功能按钮，可实现新增分组、删除分组、分组位置调整等功能。
3.2.2新增规则
选择质控规则的分组，执行工具栏中“新增规则”按钮，在弹出的新增规则对话框中，编辑规则信息，完成质控规则的编辑。如错误 !未找到引用源。所示。
v1.0可编辑可修改
图3-5
该界面各个参数含义如下：
1.从属分组：默认为执行“新增规则”前光标指定的分组，可选择当前系统中已
有的分组；
2.编码：自动生成，可编辑；
3.规则描述：该项规则判定内容的描述，在后续质控流程中能够起到提示缺陷的
作用，不可省略。
4.规则说明：该项规则的说明信息，可以省略。
5.规则分类：
单项扣分：相同的缺陷扣 1 次对应的分值。
多项扣分：按照缺陷数量，累计扣分。
单项否决：出现该项缺陷，直接将病历否决至对应等级。
6.判断方法
v1.0可编辑可修改
1)人工判定：该项缺陷无法采用系统程序进行自动判定，需要相关的质控人
员进行人工判定。
2)SQL判定：通过编写 SQL判定缺陷。
判定的 SQL要求返回“分值”，“描述”，“对象类型”，“对象名称”，“对
象ID”字段，多项扣分返回多行记录。分值、对象类型字段为数值类型，
其他字段为字符类型。其中：
对象类型具体含义： 0- 新版病历； 1- 首页记录； 2- 住院医嘱； 3-
旧版病历； 4- 护理记录； 5- 医嘱报告。
对象名称具体含义：但对象类型为0/3/5时，对象名称为具体文
档名称；其他类型固定返回：首页记录/ 住院医嘱 / 护理记录。
对象 ID ：表示对象具体唯一关键字。
编辑 SQL时可以使用 3 个参数：
[OBJID] ，其值来源于；
[PATID] ，其值来源于；
[EXTENDID]，其值来源于。
3)XQuery 判定：通过编写 XQuery 脚本进行判定。
注：XQuery 中用 Doc(S) 表示文档内容，要求返回“分值 || 缺陷描述 ^?.. ”。多项扣分以符号“ ^”分隔，单项扣分不能以符号“ ^”结尾。
4)程序判定：提供指定插件程序集名、类名称、方法名称，由系统预置插件
库提供。
7.判定规则引用：引用当前系统中其他质控方案中相同判定方法的规则。如错误 !
未找到引用源。所示。
图3-6
8.缺陷对象
当判定方法为人工判定和XQuery 判定时，可以选择判定对象。双击判定
对象列表中具体的判定对象/ 点击对象前的符号“”，完成选择；双击已
选择的判定对象 / 点击对象前的符号“”，去除当前判定对象。如错误!
未找到引用源。所示：
图3-7
3.2.3修改/删除规则
选择需要修改 / 删除的规则，执行“ 质控规则”界面工具栏“修改规则”，“删除规则”工具按钮，完成质控规则的修改/ 删除。
注：已经使用并产生了使用记录的规则不可修改/ 删除
3.2.4调整规则顺序
选择需要调整的质控规则，执行“质控规则”界面工具栏中的“上移规则”、
“下
移规则”完成质控规则顺序的调整。
4病历自检
4.1 病人病历自查
病人在院期间，书写人按照已经启用的质控方案，对该病人已经书写的病历进行质量检查，并生成质量检查结果。书写人参照该结果，完成病历的修正。
在住院医生工作站中，选择需要病历自检的病人，执行工具栏“病历自检”按钮，在
弹出的病历自检窗口中执行“ 自动检查”按钮，完成病历自检操作。如错误 ! 未找到引用源。所示。
图4-1
在病历自检的窗口中，界面上方为当前启用的质控方案下质控规则的分组信息；界面中间为质控规则及本次质控结果，包括缺陷数量、扣分值、缺陷描述等等；界面下方为质
控结果和功能按钮，包括“自动检测”和“打印检查报告”，其中质控结果显示为“质控
评分 +评级信息”。并用不同的颜色区分不同的评级结果：
绿色：甲级病历；
橙色：乙级病历；
红色：丙级病历。
4.2 本次质控缺陷浏览
执行“ 病历自检”窗口中“本次质控缺陷浏览”页卡，显示本次病历自查结果中的缺陷记录。如错误 !未找到引用源。所示。
图4-2
4.3 缺陷历史记录
执行“ 病历自检”窗口中“历史记录”页卡，显示该病人所有的质控记录。如错误!
未找到引用源。所示。
图4-3
在该页面中，上方列表为该病人所有的质控记录，包括质控类别、质控等级、质控得分、质控人员等信息；
在该页面中，下方列表为当前选择的质控记录下具体的缺陷记录，包括规则描述、扣分数、缺陷数、缺陷对象、处理说明等信息。
4.4 缺陷定位
在新版质控系统中，通过各种质控流程，均会产生质控缺陷列表。在所有的缺陷列表中，如果缺陷对象是新版电子病历对象，则会显示“定位”按钮，通过点击“定位”按钮自动定位到该缺陷对象。如错误!未找到引用源。所示。
某某人民医院电子病历质控方法与流程、流程图
****人民医院电子病历质控方法与流程概述：电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。 目的：要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。 质控的需求： ①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。 ②监控方式：自动监控、手动监控。通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。 ③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。 病历质控的流程管理 （一）、建立科学合理的组织机构 机构组织：建立四级病历质量管理体系。 第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。 第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。 第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。 第四级：医务科负责对病历质量管理各环节的检查、监督执行及公示奖惩。 （二）、明确各级质控组织的职能 （1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。 （2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。 （3）病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。 （4）医务科对所有运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室的考核结果进行评价。医务科将各科室存在的缺陷进行反馈，同时提出整改建议。 （三）、明确病历质控内容及标准 （1）按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。
嘉和电子病历系统使用手册系统维护工作站
文档编号:嘉和C I S—2008—0307—P L N 系统维护工作站使用说明书 版本1.0.0 北京嘉和美康信息技术有限公司 二零零八年三月七日 目录 1.系统维护功站............................................................................................................................................... 1.1进入系统............................................................................................................................................................ 1.2用户管理............................................................................................................................................................ 1.2.1用户基本信息设置................................................................................................................................ 1.2.2用户权限设置......................................................................................................................................... 1.2.3附属无资质帐户设置........................................................................................................................... 1.3角色组管理 ....................................................................................................................................................... 1.3.1增加/删除角色组.................................................................................................................................. 1.3.2角色组分配//移除功能模块 .............................................................................................................
电子病历在医院信息系统中的解决方案(电子病历的六大基本功能)
电子病历软件六大基本功能电子病历是医学专用软件，医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息，它一般包括: 首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形、图像信息。它涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用; 在医疗中作为主要的信息源，提供超越纸张病历的服务，满足医疗、法律和管理的需求。针对电子病历的诸多规范和要求终究需要通过应用软件才能得以落地，电子病历软件应当整合在医院信息系统中，并实现以下六大功能。 一、病历信息采集功能 电子病历软件能通过手工或设备采集门（急）诊病历信息、住院病历信息和其他电子医疗记录信息。采集的信息应及时、完整，能满足临床工作需要，符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》中“使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确”的要求。为实现这些目标，电子病历采集工具在采集文书病历时不但要做到简便易用，还应具备灵活调用医学术语、主动提取敏感指标、对病历内容进行逻辑审查和编辑二维矢量图的功能。 灵活调用医学术语是指病历采集工具能根据当前的项目名称或内容及时提供出对应的医学术语用词，使采集的病历信息规范化、结构化。 主动提取敏感指标是指采集工具能从采集的信息中搜索到对诊断疾病、治疗疾病有密切关系的一些重要描述或敏感的指标，能按设定的规则引导用户提供这些描述或指标。如阑尾炎病人的“转移性右下腹痛”“结肠充气试验结果”，产科病人的“羊水过少”、“头盆不称”，手术后病人的“切口感染情况”、“引流是否通畅”等，这些描述和指标可能暂未收入到“电子病历基本数据集”或“临床文档基础模板”中，但对于某一疾病而言，这些指标非常重要，只有获取了这些描述或指标后，才能进行临床路径管理，才能实现业务流程的管理。因此病历采集工具不能机械地搬用一些通则而忽视了这些非常重要的个性要求，以免出现“信息很多、基本无用”，“提供的不重要、重要的提供不出”的现象。就目前而言，至少应将卫生部已公布的临床路径管理疾病的敏感指标收集到软件中，以供病历采集工具调用。
MandalaT Doqlei病历列表电子病历操作医生部分
Doqlei 电子病历系统使用说明 住院医生部分 第1章 流程介绍 【界面图示1.1】： 新病人入院 住院处登记 医生对病历进 行建档并保存 护士添加 新病人 新建 护理病历 插入模板 刻写 体温单 Doqlei 电子病 历开立医嘱 打印 医嘱 提交医嘱 HIS 原 有系统 护士核对执行医嘱 书写护理记录单 护理记录 单打印 体温单 打印 病历形成 病历书写 病历打印 医生 护士
第2章登陆 MandalaT Doqlei电子病历安装后在电脑的桌面上会有图标，名称为MandalaT Doqlei电子病历，双击打开如下图所示： 【界面图示2.1】： 【图示说明】：输入用户名和密码，点击“确认”登陆MandalaT Doqlei 电子病历系统。 在第一次登陆后，电子病历回将你的姓名保存在本地文件下，当你以后再次登陆时，后面的姓名会和你的工号相对应。 注：在MandalaT Doqlei电子病历系统中，用户名、密码代表用户身份与权限，请用户在登陆后，在菜单[工具—修改密码]路径下修改密码，并妥善保存自己的密码。
第3章初始界面 【界面图示3.1-主界面】 注：对[输入助理]、[病历模板]（[工具箱]）、[病人列表]、[诊疗方案]、[工具-选项]的所有修改操作需要保存个性化配置才能应用。方法：菜单栏[文件—保存个性化配置]，点击即可。 【图示说明】：登陆MandalaT Doqlei电子病历系统后，将出现如上图所示的界面，由一个主界面加上7个浮动的窗口组成。 注： (一)主界面：用于显示电子病历相关通知 一般会显示如下几类信息①电子病历书写规范②电子病历操作规范③常见问题解决方案 ④电子病历更新通知 (二)病人视图：用于对床位病人进行可视化管理，医护人员可根据自己的需要，对此处的 病人进行增加或减少； 病人视图左起第三个按钮为刷新按钮：刷新后重新加载(在院的、写过电子病历的)病人
电子病历质控内容和方法
电子病历质控内容和方 法 Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT
住院电子病历质量监控管理系统的监控内容和方法 1、住院病历的质量管理，是医院医疗质量管理的重点工作。随着电子病历的应有，需要对住院病历的质量管理，提供更先进、更有效的管理方法和手段。电子病历的质量监控管理，可以充分利用电子病历数字化的特点，按卫生部、省卫生厅和医院的要求，对各项质量监控指标实行实施动态过程监控，自动记录各种病历书写项目完成的内容和时间、质量是否符合要求，进行评分评级。更为重要的是，电子病历系统根据动态监控结果，自动提示医务人员，让医务人员及时改进，提高病历书写质量和医疗质量；使医院领导、医疗质量管理部门、科主任、医务人员通过软件系统及时检查、追踪病历和医疗质量问题，进行实时动态管理。 2、住院电子病历质量监控系统的监控内容和方法 （1）包括病人性别与个人史是否相符（如男病人有月经史记录）；疾病诊断与体检记录是否矛盾（如肠麻痹病人有肠鸣活跃体检记录）；使用抗甲状腺药物时TT3 或TT4 检验报告是否高于正常值；诊断房室传导阻滞，心电图报告的PR 间期是否大于秒等影响医疗质量的更重要的深层次的病历医疗质量问题。这些问题依靠传统的病历质量管理，是难以及时发现，难以杜绝的。（2）实现对病历内容信息的全面动态监控，包括病人基本信息，入院记录（主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、诊断和诊疗计划），医嘱，病程记录，检查、检验、治疗申请和报告，会诊、手术申请和记录，体温单和护理记录等全部病历信息。依据卫生部、卫生厅有关医疗、病历、护理管理规范规定的病历完成的时间点，对病历、医嘱、护理、手术相关病历文书、记录完成的时间，进行全面时限监控。 （3）实现医务科、科室、医生三级监控管理，医务科、科室主任、医师可动态审查电子病历、抽查问题病历。 （4）进行自动监控，临床医生开机动态提示，督促医生按时完成各项病历记录、查阅检查检验报告，按监控提示，自行纠正病历问题，实现病历持续过程改进，把质量问题解决在病人住院过程中。 （5）进行缺项监控，在输入电子病历的同时，对于需要输入的病历项目，自动检测缺项，提示和要求医，务人员按要求完成病历项目输入。实现病历无缺项，无须事后检查。 3、时限监控的内容和方法 病历完成时间的时限监控，是病历质量管理的重要内容。电子病历时限监控，需要在电子病历完成的过程中，及时提示医务人员应该完成的时间，避免出现超过时限的质量问题。 时限监控控制的方法时限以小时为单位，时限为“0”表示该项目必须在起始时间之前完成；规定时限监控起始和结束时间：以第一条医嘱下达时间作为监控起始时间，而不能以病人开入院证或到达护士站作为起始时间（因病人不一定能够马上入院或接受主管医生的处理）；以相应工作完成时间作为每项监控的结束时间；以下达出院医嘱的执行时间为所有监控结束时间，如果取消出院医嘱，恢复时限监控；每个相关的医生都必须在电子病历系统中，设置住院医师及其上级医师；医院可以增加或修改时限监控的内容。 时限监控的内容、起始和结束时间见下表：
海泰电子病历系统系统管理用户手册
2.2.16 6 海泰电子病历系统 系统管理工作站 南京海泰信息技术有限公司
2009年8月
目录 1 医疗数据维护 (1) 1.1 药物维护 (1) 1.1.1 新增 (1) 1.1.2 修改 (1) 1.1.3 删除 (2) 1.2 检验项目 (3) 1.2.1 新增检验项目 (4) 1.2.2 修改检验项目 (4) 1.2.3 删除检验项目 (5) 1.2.4 新增子项 (5) 1.3 检验常用组 (6) 1.4 检验项组合 (8) 1.5 检查项目 (9) 2 管理信息维护 (9) 2.1 科室维护 (9) 2.1.1 新增 (10) 2.1.2 修改 (10) 2.1.3 删除 (11) 2.2 病区维护 (11) 2.3 用户维护 (11) 2.3.1 新增用户 (12) 2.3.2 修改用户名 (13) 2.3.3 注销用户 (13) 2.3.4 启用用户 (13) 2.3.5 初始密码 (13) 2.3.6 整体导入 (13) 3 下拉定值维护 (14) 4 医疗记录单维护 (14) 4.1 新增医疗记录单 (15) 4.2 修改医疗记录单 (16) 4.3 删除医疗记录单 (16) 5 打印模板维护 (16) 6 意见查看 (17) 7 开关设置 (18) 8 权限设置 (24) 9 医嘱开关设置 (25) 10 系统消息 (25) 11 通用单配置 (26) 12 表格模板通用单配置 (30) 13 产程图配置 (32) 14 科护理观察单 (36) 15 医保类型分类维护 (39)
16 医保类型维护 (40) 17 医嘱药房顺序 (40) 18 检查单特别说明 (41)
最新电子病历与电子病历系统(EMR)
电子病历与电子病历系统（EMR） 随着新医改明确提出“以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设”，电 子病历得到卫生行政管理部门及各级医疗机构的高度重视，成为医疗卫生信息化最热门 的话题。国家卫生部先后颁布了《电子病历基本架构与数据标准》和《电子病历基本规 范（试行）》，从技术和管理角度对电子病历内容进行了规范，相信对推动我国电子病历 发展会产生积极的作用。 1 基本概念 电子病历发展时间较短，其内涵和外延都在不断探索和发展中，尚没有形成统一的 定义。尽管不同的机构对电子病历的定义有所不同，但基本上都从电子病历应当包括的 信息内容和电子病历系统应当具备的功能两个方面进行了描述 [1]。 目前我们通常所指的电子病历既包含了电子病历应包括的信息内容和电子病历系统应当具备的功能，由于基本概念、信息内容、系统功能都不够明确，影响了电子病历的发展，有必要进行进一步明确。 1.1 电子病历 电子病历（Electronic Medical Record，EMR）是医疗机构医务人员对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗服务工作记录，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源，它可在医疗卫生服务中作为主要的信息源，取代纸张病历。这里定义的电子病历，主要指所要包含的信息内容，是静态的概念。 1.2 电子病历系统 电子病历系统（Electronic Medical Record System, EMRs）基于计算机和信息网络的电子病历收集、储存、展现、检索和处理系统。这里定义的电子病历系统，主要指系统功能方面，是动态的概念。电子病历系统强调发挥信息技术的优势，提供超越纸张病历的服务功能。电子病历系统从三个方面展现了其主要功能，医疗信息的记录、存储和访问功能；利用医学知识库辅助医生进行临床决策的功能；为公共卫生和科研服务的信息再利用功能。尽管从概念上可以严格区分电子病历与电子病历系统，但由于两者关系非常紧密，有时并不严格区分，用电子病历来统称电子病历与电子病历系统。 2 功能定位 2.1 电子病历信息内容 一是临床诊疗信息全要素记录。由于缺乏临床信息系统的支持，我国电子病历首先从病程记录编辑器发展起来的，所以现在还有不少人把电子病程记录等同于电子病历，这是对电子病历认识的一个误区，真正的电子病历是集成和融合了患者在医疗过程中所有的临床诊疗信息，不仅完全可以取代纸张病历，其内容还远远超越纸质病历的内容，如动态的医学影像、药品耗材厂商和供应商、检查检验设备等更为翔实的信息。 二是仅限在医疗机构内部。电子病历就是单个医疗机构的患者临床诊疗信息的全要素记录，电子病历记录的内容具有法律责任。跨医疗机构的临床诊疗信息共享和个人的健康记录（如：免疫接种、健康查体、健康状态等）应属于电子健康档案的管理范畴。 三是与电子健康档案关系。电子健康档案（Electronic Health Record，EHR）是以医院的电子病历为主体，以信息共享为核心的健康档案。EHR将跨越不同的机构和系统，在不同的信息提供者和使用者之间实现医疗信息交换和共享。 卫生部提出构建“基于电子病历的医院信息系统建设”和“基于健康档案的区域卫
电子病历用户操作手册(模板篇)
东软电子病历信息系统 用户手册 2011.2.18
病历模板设置 1 病历模板设置界面 (3) 2 使用菜单 (3) 3 使用列表 (5) 4 使用工具栏 (7) 5 使用模板区编辑模板 (8) 6 控件说明 (10) 6.1 病历控件 (10) 6.2 节点控件与组件的节点属性 (11)
病历模板设置 1 病历模板设置界面 信息维护人员登录后，选择“信息科”功能组，进入信息维护功能组主界面。 在信息维护功能组主界面，单击“设置”-“病历模板设置”菜单，进入病历模板维护界面。 【界面图示】 图3-1病历模板维护界面 【操作描述】 模板管理窗口包括四个部分：菜单、工具栏、列表和模板区。 在模板列表栏，双击模板，在模板区打开选择的模板。 2 使用菜单 【功能简介】 对模板信息进行维护，可进行增加、删除、修改操作。
【操作描述】 该窗口包括菜单文件、编辑、视图、格式四个菜单项。 1.文件菜单：对电子病历文件进行操作，如打开、保存、导入、打印等。 1) 打开：可打开以前保存过的xml模板文件 2) 保存：保存当前模板文件。 3) 另存：将当前模板文件保存为xml文件，xml文件可以进行拷贝、移动、编辑等操作， 并且可以重新导入。 4) 打印预览：打印预览当前模板文件。 5) 导入：导入Xml模板文件，新导入的模板文件将放到模板列表的共享-临时下，模板 文件的名称为xml文件的名称。 6) 退出：退出病历模板管理窗口。 2.编辑菜单：对电子病历的控件进行编辑，包括剪切、复制、粘贴、删除、全选和撤消等。 1) 剪切：剪切模板中被选择的控件。 2) 复制：复制模板中被选择的控件。 3) 粘贴：将上次剪切或复制的控件粘贴到默认的位置。 4) 删除：删除模板中被选择的控件。 5) 全选：模板中所有的控件都处于被选择的状态。 6) 撤消：取消对模板的最近的操作。 【注意】有些控件如表控件（emrDataTable）、诊断控件（ucDiagnose）、病程记录控件（ucDiseaseRecord）、病历输入控件（emrInput）不能进行剪切、复制、粘贴等操作。 1. 视图菜单：显示各个列表栏，包括属性栏、工具栏、模板栏、结构栏和节点栏等。各列 表栏的说明请参看§5.2节。 2. 格式菜单：对电子病历的控件进行格式化操作 1) 对齐到网格：选择菜单，在移动控件时，是否将控件对齐到网格。此操作不影响原 有的控件。如果要将原有的控件对齐到网格，请使用对齐-对到网格菜单。 2) 对齐：将被选择的几个控件进行对齐操作，包括左对齐、右对齐、顶端对齐、底端 对齐、中间对齐、居中、对到网格等操作。 3) 在窗体居中：将被选择的控件居中，包括水平居中和垂直居中。
电子病历质控方法与流程
电子病历质控方法与流程 要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。 下面从三个角度分析病历质控的需求。 ?监控主题:内容监控、时限监控、流程监控。对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。 ?监控方式:自动监控、手动监控。通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。 ?监控时间:事前提醒、事中监督、事后考核。 电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督;将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。 病历质控的流程管理 (一)、建立科学合理的组织机构 机构组织建立四级病历质量管理体系。 第一级:科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。 第二级:各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。 第三级:病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业
人员为成员。 第四级:医教科负责对病历质量管理各环节的监督执行及公示奖惩。 (二)、明确各级质控组织的职能 (1)科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。 (2)科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审 查签字。 (3)病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20% 进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住 院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。 (4)医教科对所有运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室的考核结果进行评价。医教科将各科室存在的缺陷进行反馈，同时提出整改建议。 (三)、明确病历质控内容及标准 (1)按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。 电子病历时限监控项目 类型名称项目名称监控时限(/h) 起点终点住院志住院志 24 护士站转进时间住院志住院志上级医生审签 1 护士站转进时间住院志入院诊断 1 护士站转进时间住院志入院诊断上级医生审签 48 护士站转进时间阶段小结阶段小结720 入科或上次阶段小结时间死亡记录死亡记录上级医生审签 1 医嘱下达时间死亡记录死亡记录 24 医嘱下达时间死亡记录死亡讨论记录 1 医嘱下达时间抢救记录抢救记录上级医生审签 1 医嘱下达时间抢救记录抢救记录 6 医嘱下
电子病历系统功能规范
电子病历系统功能规范（试行） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等法律、法规和规范性文件，制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。 第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。 第四条本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提
高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。 第五条电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能。 第二章电子病历系统的基础功能 第六条电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。电子病历的管理以建立数据中心为基础，实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心，在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享，并保障数据安全。 第七条用户授权功能包含以下功能要求： （一）必需的功能： 1.创建用户角色和工作组，为各使用者分配独立用户名的功能。 2.为各角色、工作组和用户进行授权并分配相应权限，提供取消用户的功能，用户取消后保留该用户在系统中的历史信息。
卫宁医疗信息系统用户操作手册簿
恒大健康管理中心医疗信息系统 操作指引 （1.0）
1.引言 1.2系统功能简介 《恒大健康管理中心医疗信息系统》具有如下功能和特性： ●严格按照软件工程的方法设计开发，并全面遵国家业务规和数据集 规要求； ●界面友好美观，操作方便，易学易用，触类旁通。 1.2系统环境要求 网络配置： 您的计算机必须能连接到互联网。 硬件配置： 您的计算机不应低于如下配置，否则将会影响系统稳定和性能。 ?CPU：2.0及以上，至少存4G及以上，40G及以上硬盘空间，键盘及鼠标一个。 操作系统： WindowsXP/Win7简体中文版。 屏幕设置： 1024*768及以上分辨率 1.3系统使用简介
恒大健康管理中心医疗信息系统使用简介流程如下： 1、计算机必须能连接到互联网。 2、通过浏览器打开121.40.74.102:85/netchss/（网址），进入系统下载界面（图一）。 4、点击“运行”下载客户端安装包，安装完毕，在电脑“开始”可看到“恒大健康管理信息系统”，可将快捷方式放桌面。点击进入程序。 5、根据系统管理员分配的系统账号进行登录系统，如无法登录需要获得系统登录账号。 6、如果登录后无法见到需要使用的系统模块，请相关系统管理人员分配权限。 7、系统正常登录后，主界面如图（二）所示。 图（一）
图（二） 1.系统功能操作说明 2.1门诊诊疗
.2.1.1 挂号管理 在系统主界面中选择“门诊诊疗”→“挂号管理”菜单项，进入“门诊挂号”窗口。对待进行门诊挂号的病人进行挂号。
1．输入“”回车（若使用诊疗卡，则选择磁卡类型，输入磁卡号），如果有该病人就诊记录则直接双击选择，没有则在弹出的窗口进行病人信息登记，登记完毕后保存，然后选择挂号类别、科室和门诊项目，点击保存，在弹出的收费窗口单击确定，实现挂号。 注：其中单击，进入病人信息管理界面，查看病人的信息；单击左下角的“新病人”，开始给新病人挂号。 （挂号录入支付费用）
电子病历功能说明
第一章电子病历系统概述 第一节设计思想与系统架构 设计思想 电子病历系统的建立和完善，将医院带入全新的数字化医院时代：医院的管理、决策、医疗科研、医疗服务等将有全面的数据支持；更好的制定实施各种标准操作规程（SOP），实现医院管理决策的数字化和制度化、医疗服务的标准化、以及组织全院进行科研攻关、对大部分疾病进行标准化治疗等功能。医院信息化将以电子病历为基础、以病人信息为中心的高度集成化的新一代医院信息管理系统，支持影象存档与通信系统（PACS）、远程医疗、预约服务、医疗保险、信息发布、电子商务、社区医疗服务等功能。我公司将与医院建立长期友好的紧密合作的伙伴关系，为医院在医疗、管理及科研方面实现新的腾飞服务；为医院院成为代表我国最高水平的当代医院管理系统的一面旗帜服。 成功的医疗组织将会具有这样一种普遍的能力：管理和控制病人电子资料和影像信息的高效传送、存储，并能够让这些宝贵的信息资源充分利用起来。具有如此能力的医疗机构将通过提高生产力、改善工作流程、增强服务能力而具有无比强大的竞争力。 医院电子病历系统的建立，可为医院的医疗、科研、教学和医院管理等方面提供主动、方便快捷和高效的数据服务，包括各种疾病数据检索与分析、智能知识库、医疗数/质量统计、医疗评价、健康评估、经济统计分析等等。 该系统的建设的将可以有效达到以下目标： (1) 优化医院的管理模式，以数字化管理、信息化管理为核心，形成先进的 医院管理理论和医院管理模式。 (2) 建立医院内部完善的医院信息处理系统，最大限度地服务于病人和医护 人员。 (3) 建立医院的办公自动化系统。 (4) 建立高度信息化的医疗研究与教学系统。 (5) 建立完善的医学交流体系，通过现代的通讯、信息手段，达到随心所欲 的医学交流，可极大地推动医学的发展。
电子病历操作手册范本
电子病历操作手册 1.怎样登记病人？ (3) 2.住院号中可以包含字母吗？ (4) 3.病人档案登记后，怎样给此增加病历文书？ (4) 4.怎样保存病历？ (5) 5.怎样删除“病历类型”？ (5) 6.怎样删除登记的病人？ (6) 7.怎样修改病人信息？ (8) 8.上标和下标怎样录入？ (9) 9.摄氏度℃，√，×，Ⅱ等特殊符号怎样录入？ (10) 10.月经史的格式怎样移动和删除？ (11) 11.月经史的维护方法 (11) 12.怎样对病人进行转科操作？ (12) 13.怎样修改密码？ (14) 14.怎样调用模板？ (15) 15.怎样增加模板？ (17) 16.计算机的时间格式该如何设置？ (18) 17.病历类型怎样维护？ (20) 18.病历归档是什么意思？ (23) 19.病历查询是什么意思？ (23) 20.怎样打印病历？ (27) 21.病历续打怎么操作 (28) 22.本科室高级别的医生怎样修改本科室低级别医生的病历？ (29) 23.在录入病历时，对于一些常用类似词语，怎样进行维护和快捷录入？ (31) 24.“文件”菜单中的“本地打开”“本地保存”“网络保存”是什么意思？ (32) 25.其他医院保存的病历文件(.Mxt)文件，怎样加到我们医院的数据库中？ (32) 26.病历类型中的“高位留痕”和“同位留痕”是什么意思?（此功能已经停用） (33) 27.医院名称怎么修改？ (33) 28.怎样维护登陆时的医师、科室、操作员? (34)
29.我们医院没有真正的分科，软件登录时选择科室该怎么办？ (35) 30.医生调换科室，如何变换？ (35) 31.病历能保存出来，然后单机能写病历吗？ (36) 32.怎样设定限时完成病历？ (36) 33.录入一个病人的资料后，在病历中直接调用此病人的信息有那些？ (37) 34.页眉页脚的设置方法 (37) 35.电子病历Mxt文件使用方法 (38) 36.Xp不能互相访问的问题 (42) 37.SQL Server2000数据备份（手工备份） (46) 38.客户端安装说明 (55) 39.单机增强版安装说明 (57) 40.手动配置ODBC的详细方法 (59) 41.MyEhConfig.ini配置文件说明 (68) 42.电子病历中的住院号与HIS中的住院号可以同步吗？ (68) 43.电子病历中可以引用的变量有哪些？ (69) 44.表格中灰色下拉选择的维护方法 (69) 45.常见错误 (71)
如何做好电子病历质控
中国数字医疗网HC3i 如何做好电子病历质控? 患者病历的质量控制，是医疗质量管理的重点。随着医院电子病历的普及，医院使用电子病历系统时非常关心对病历质量的控制。相对于原始的手写病历而言，电子病历系统带来了诸如录入速度提高、病历查阅方便等好处的同时，也带来了病历电子化所引发的病历质量控制的新问题。 从三个角度对病历进行质控 电子病历质控要求实现医院质控人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。 电子病历质控需求主要包括以下三个角度。 1.监控主题，包括内容监控、时限监控、流程监控。它对患者住院日志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立一系列的质量监控体系。 2.监控方式，包括自动监控、手动监控。它通过监控内容表和患者入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。同时质控人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。 3.监控时间，包括事前提醒、事中监督、事后考核。电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督;将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。 医院管理层加强电子病历推广 据笔者了解，电子病历在实际使用过程中并不顺畅，遇到了很多人为的阻力。 医院内医生对电子病历接受程度不一，有的医生对它持非常欢迎的态度，但有的医生却认为它增加了工作负担，甚至在录入患者病历资料时输入空格键，无形中增加了信息科和质控科的工作负担。 这种情况频繁出现，不仅给医院信息科工作增加了负担，也使医疗质控工作困难重重。众所周知，当前医院信息化建设还处于“一把手工程”阶段，要想杜绝上述情况发生，医院管理层应出台严厉措施，防止这种情况出现，使电子病历质控工作得以顺利推进。 来源：中国数字医疗网
200个电子病历系统(EMR)精华资料汇总.pdf
经历过2年时间，HC3i论坛发展壮大了，这一年中，网友分享专业医疗信息化资料超过25000个，HC3i感谢大家的支持与厚爱！岁末年初之极，也整理盘点一下，方便大家回顾一年中精华资源，也给未来的HC3i网友归整你不应该错过的精彩！ HC3i中国数字医疗网交流QQ群：163228720 欢迎关注医疗信息化、电子病历、PACS、HIS、区域医疗、HL7、医疗解决方案案例、医疗论文的网友加入我们 相关汇总推荐： 85个PACS精华资源汇总【2010年HC3i年终盘点】 PACS论文汇总76篇【HC3i中国数字医疗论坛】 医学影像PACS系统解决方案与成功案例汇总【HC3i年终盘点】 特别推荐： 电子病历书写程序3.0 电子病历质控辅助软件V1.0 电子病历控件1.0 电子病历智能模板 最新电子病历编辑器2.0免费下载（UniEditor） 无锡曼荼罗DoqLei电子病历系统PPT HL7 V3 基础框架（卫生部电子病历研讨会） 北京嘉和美康goodwill临床路径应用与电子病历系统PPT 北京嘉和美康电子病历技术解决方案GoodWill【完整文档版】 北京嘉和美康GOODWILL以电子病历为核心的医院信息系统PPT 东软电子病历信息系统用户手册PDF（2010.4.19）
厦门智业电子病历系统使用手册CHM版 众邦电子病历系统设计 2010年电子病历与医院信息化建设新趋势(ppt 37) 创业电子病历系统 海泰电子病历系统 中联电子病历系统基本操作讲解 临床路径简介- 电子病历简介及门诊医生工作站 徐州医学院附属医院住院电子病历系统功能要求 一款电子病历编辑器实例及说明 天健各事业部医生站中电子病历升级到30指导手册 结构化电子病历系统需求分析报告 天健电子病历3.0安装指南 健达电子病历JD2010.V1.0版基本架构与数据标准应用数据库开发天方达易迅电子病历操作手册 电子病历对存储系统的挑战PPT-解放军总医院薛万国 我院采购运营专用系统软件招标文件（含电子病历、PACS等）基于电子认证服务构建安全可信的电子病历系统PPT 电子病历基本规范（试行） 普惠恒丰电子病历简介
电子病历操作手册
1.1 电子病历 1.1.1功能说明 电子病历是指基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警告、提示和临床决策支持系统的能力。它建立在医院医疗活动全面信息化的基础上，提供主动的、智能化的服务。 根据医生在病历输入过程中的实际要求，将病历分成以下几个类别，各类别病历的基本操作是相似的，增加各病历的方法不太一样，下面把各类别的病历做简单说明。 ●入院病历 每次引入的病历都是以一份新的病历为单位存放在系统中的。 ●病程病历 病程则是以段落为单位将病程内容存放在一份病历中。 ●会诊病历 会诊病历则是在操作之前，要增加病历主题。如下图5-3-1-1所示，可直接输入主题的名称，也可通过【引用会诊】功能按钮将会诊申请中的内容作为病历主题。 图5-3-1会诊病历 ●特殊诊疗病历 特殊病历则是在操作之前，要增加病历主题。如下图5-3-1-2所示，可直接输入主题的名称，也可通过【引用手术】功能按钮将手术申请中的内容作为病历主题。
图5-3-1-2 特殊诊疗病历 其他病历 其他病历的方法同入院病历一样。 1.1.2操作步骤 选择某一个病人，点击业务工作站图5-0-2中入院记录，进入默认第一份电子病历主界面，如图5-3-2-1所示： 图5-3-2-1入院记录 1.1. 2.1 新病历 点击【新病历】按钮，弹出如下图5-3-2-2所示窗口。窗口右边有三个TAB页，其中病
历模版中显示的是当前用户所在科室的公用模版；个人模版显示的是当前用户自己定义的模版，是用户通过导出模版功能给自己维护的模版，此列表中的内容不受科室限制；病种模板是有病种关联的病历模板。 图5-3-2-2新增病历 选择某个模板类型，然后选择相应科室，如上图5-3-2-2所示。选择“科室模板|住院内科”，列表中将显示科室模板中住院内科下属的病历模板，选中要引入的模板，点【确定】按钮，则增加的新的病历显示在入院记录树型结构下，显示如下图5-3-2-3所示。
电子病历质控管理系统的设计与实现
电子病历质控管理系统的设计与实现 某市级医院由于患者人数多致使等待时间长,与医生交流时间短而造成的沟 通不到位,就诊流程复杂,患者无法理解从而就诊体验差。为提升管理水平,该医院实施了电子病历系统,也为医院进一步提高医疗质量创造了条件。电子病历的 质量控制是提高医院医疗质量的重要手段,随着电子病历的广泛应用,医院非常关注对电子病历进行实时质量监控,因此某市级医院希望通过信息技术建立电子 病历质控管理系统。论文的主要贡献是介绍了电子病历发展的背景和基本情况,根据某市级医院电子病历质控管理系统的业务需求分析的结果,完成了需求定义及业务流程的分析,选取UML建模语言展开具体的概要设计工作,围绕数据库、功能模块展开了详细设计。 完成对电子病历质控管理系统的设计工作后,需要具体开发编写系统的功能,展示不同模块的核心页面图、实现的部分代码片段,另外,按照软件测试理论对电子病历质控管理的功能与系统性能提出了有针对性的测试。电子病历质控管理系统选取主流的B/S浏览器、服务器模式,遵循MVC面向对象思想,借助SSH框架、Shiro权限框架完成功能的开发,使用Nginx反向代理服务器进行部署。电子病 历质控管理系统的质量控制人员借助浏览器端的jsp、html页面对系统进行请求,将请求传递至后台服务器端。在Struts.xml的定义下跳转至对应Action,借助Spring框架的Service服务进行逻辑处理,利用Hibernate映射具体的DAO,负责同数据库展开电子病历质控数据的交互,存储核心数据的数据库是MySql。 电子病历质控管理系统主要实现质控维护、环节/终末质控、医疗流程管理、病历管理、医院核心管理、特殊病人/事件监控等。质控维护用于对质控分类、 质控子类、质控评分项目等进行维护与处理。环节/终末质控负责对环节/终末的病历评分、质控记录、病历缺陷、质控工作流、项目完成率等进行查询与评分处 理。医疗流程管理中,可以维护病历关键字、任务项、消息配置、任务事件等。 对于病人的病历,提供对病历的召回、锁定、解锁等处理操作。医院核心管 理主要提供对会诊病人、手术病人、危重病人、缺陷病历病人、死亡病人等核心 数据的查询。特殊病人/事件监控中,可为质量控制人员提供对疑难病历、体温偏低、特定病情等特殊病人及特殊事件的查询。电子病历质控管理系统应用后,能够大大缩短门诊医生书写病历下达医嘱的时间,提高医务人员工作效率,减少错
电子病历系统(系统管理)用户手册
2.2.166 海泰电子病历系统 系统管理工作站
南京海泰信息技术有限公司 2009年8月
目录 1 医疗数据维护 (1) 1.1 药物维护 (1) 1.1.1 新增 (1) 1.1.2 修改 (1) 1.1.3 删除 (2) 1.2 检验项目 (3) 1.2.1 新增检验项目 (4) 1.2.2 修改检验项目 (5) 1.2.3 删除检验项目 (6) 1.2.4 新增子项 (6) 1.3 检验常用组 (7) 1.4 检验项组合 (10) 1.5 检查项目 (11) 2 管理信息维护 (11) 2.1 科室维护 (11) 2.1.1 新增 (11) 2.1.2 修改 (12) 2.1.3 删除 (13) 2.2 病区维护 (13) 2.3 用户维护 (14) 2.3.1 新增用户 (14)
2.3.2 修改用户名 (15) 2.3.3 注销用户 (15) 2.3.4 启用用户 (15) 2.3.5 初始密码 (15) 2.3.6 整体导入 (16) 3 下拉定值维护 (16) 4 医疗记录单维护 (16) 4.1 新增医疗记录单 (17) 4.2 修改医疗记录单 (18) 4.3 删除医疗记录单 (18) 5 打印模板维护 (19) 6 意见查看 (19) 7 开关设置 (20) 8 权限设置 (26) 9 医嘱开关设置 (27) 10 系统消息 (27) 11 通用单配置 (28) 12 表格模板通用单配置 (32) 13 产程图配置 (34) 14 科护理观察单 (38) 15 医保类型分类维护 (41) 16 医保类型维护 (42)
电子病历系统功能规范(2010试行)
电子病历系统功能规范（试行） 卫医政发〔2010〕114号 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等法律、法规和规范性文件，制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。 第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。 第四条本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。 第五条电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能。 第二章电子病历系统的基础功能 第六条电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。电子病历的管理以建立数据中心为基础，实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心，在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享，并保障数据安全。 第七条用户授权功能包含以下功能要求： （一）必需的功能： 1.创建用户角色和工作组，为各使用者分配独立用户名的功能。 2.为各角色、工作组和用户进行授权并分配相应权限，提供取消用户的功能，用户取消后保留该用户在系统中的历史信息。 3.创建、修改电子病历访问规则，根据业务规则对用户自动临时授权的功能，满足电子病历灵活访问授权的需要。