电子病历书写要求规范

电子病历书写规范

依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规范。一．病历纸规范

纸张尺寸：A4

页面设置：

⑴页边距：上：3cm下：2.5 cm

左：1.5cm右：1.5 cm

⑵装订位置：左装订线：1cm

⑶页眉：1.5 cm页脚：2.0 cm

正文字体及字号：仿宋，4号，行间距：1.5倍行距。

标题名称：

“入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”等标题:宋体，三号字，加粗，居中，行间距1.5倍行距，字间空2字节。

眉栏（，科别，床号，住院号，ID号）：宋体，五号，行间距单倍行距

项目名称（“主诉”、“现病史”等）：楷体，四号，加黑，行间距24磅。首行缩进2。

页脚：“济南军区91医院病案纸”左对齐，“第页”右对齐：宋体，5号字。

二．病历首页

以上各项均应逐项认真填写，各项不得为空。

注意：籍贯须写明省、市或县别；通信地址要具体到家庭门牌号码或村组；应在入院日期一栏中注明入院时刻；病情陈述者必须填写，如是患者本人，填入“患者”，如系他人代述，要注明与患者关系，如“患者母亲”，并注明可靠程度。

(2)主诉

主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）来描述，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。不宜用诊断或检验结果代替症状。主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。

(3)现病史

按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程；按系统询问伴随的症状；过去检查及治疗情况；与鉴别诊断有关的阴性症状，以体现本病的症状学与鉴别诊断。在描述中，应力求全面，防止遗漏，同时还应突出重点，以免混淆。

(4)过去史

一般健康状况：健康或虚弱。急、慢性传染病史：按时间顺序记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症等。如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，

(5)个人史

出生地及经历地：特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁涉年月，并应注明具体疫源或水源（如有无血吸虫病疫水接触史）。

1）生活及习惯：包括饮食、起居习惯，烟、酒嗜好程度及特殊个人爱好等。

2）过去及目前职业及其工作情况：包括工作时间、工作性质及毒物、放射性物质、传染病患者接触史等。

3）月经史：自初潮至现在的情况，包括初潮年龄、经期相隔天数、每次持续天数、闭经年龄。末次月经日期，并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其性状。可用语言描述或用如下方式表示：

初潮年龄（每次行经天数）/（经期间隔天数）闭经年龄

举例：16岁3—5天/30—32天，48岁。

4）婚姻状况及生产史：何时结婚，配偶健康情况，如已死亡，述明死亡原因及年份，生产是否正常，有无早产、流产、节育或绝育史。

5）冶游史：对可疑患者均应询问有无不洁性交史。

(6)家族史

父、母、兄、弟、姐妹及子女的健康状况，如已死亡，记明死亡原因。疑有遗传因素及生活接触因素疾患时，应询问家族中有无相似患者。

(7)体格检查

一般状况：体温、脉搏、呼吸、血压、身高及体重（必要时）；

发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等）；面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时合作否等。

皮肤：色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白），弹性，有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、血管痣、瘢痕、创伤、溃疡、结节。并明确记述其部位、大小及程度等。

淋巴结：全身或局部淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部、肘部及腹股沟部等）、大小、数目、硬度、有无压痛及活动度；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。

头部：

头颅：大小、形状、毛发分布，有无疖、癣、外伤、瘢痕、

肿块。

眼部：眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，巩膜，瞳孔（大小、形状、两侧是否对称、对光反应、调节反应），视力及视野（粗测）。必要时眼底检查。

耳部：耳廓有无畸形，外耳道有无分泌物，乳突有无压痛，

听力（粗测）。

鼻部：有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物，鼻中隔有无异常，嗅觉有无障碍，鼻窦有无压痛。

口腔：呼气气味，口唇色泽，有无畸形、疱疹、微血管搏动、口角破裂；牙齿有无缺损、龋病、镶补等异常；牙龈有无溢血、溢脓、萎缩、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位及震颤；

口腔粘膜有无溃疡、假膜或色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿及分泌物；咽部有无充血、分泌物，咽部反射，软腭运动情况，软腭运动情况，悬雍垂是否居中，吞咽正常否。

颈部：是否对称，有无强直、运动受限，压痛、动脉异常搏动、静脉怒张、肿块，气管是否居中，甲状腺有无肿大，如肿大应描述其形态、大小、硬度、有无结节、震颤、压痛、杂音等。

胸部

胸廓：形状，是否对称，肋间饱满或凹陷，运动程度，肋弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块、扩张血管。肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。乳房情况（乳头位置、乳房大小、皮肤性状；有无红肿、桔皮样外观、压痛、肿块等。

肺脏：

视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。

触诊：语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感。

叩诊：反响（正常、浊音、实音、鼓音），肺下界位置及呼吸移动度。

听诊：注意呼吸音性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）及其强度（正常、减低、增强、消失），语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干罗音与湿罗音。

注：阳性体征，应按物理诊断学体表划线座标部位描述。

心脏：

视诊：心尖搏动的位置、范围、强度，心前区有无异常搏动、局限膨隆。

触诊：心尖搏动最强部位，有无抬举性冲动，有无震颤或摩

听诊：心率及心律，如节律不整，应同时计数心率及脉率。

各瓣膜音区心音的性质、强度、有无心音分裂及第三、第四心音，比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。有无杂音，应注意杂音发生的时间、强度、性质、最响部位、向何处传导等，有无心包摩擦音。

腹部

视诊呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波或局部性隆起，脐部情况。

触诊腹壁：柔软或紧张，有无压痛，压痛部位及其程度，拒按或喜按，有无反跳痛；有无肿块，其部位、大小、形态、硬度、触痛、活动度，呼吸运动的影响，有无搏动及波动等。

肝脏：可否触及，如可触及，应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突的厘米（cm）数。注意肝缘锐钝、硬度，有无压痛，肝肿大时注意有无搏动、表面有无结节。

胆囊：可否触及，大小，有无压痛。

脾脏：可否触及，如能触及，应注明表面光滑否，有无切迹及压痛，硬度，脾下缘距锁骨中线肋缘厘米（cm）数。

肾脏：能否触及，大小，活动度，有无压痛等。

叩诊肝、脾浊音界（上界以肋间计，全长以cm计），肝、肾区有无叩击痛。腹部有无过度回响，有无移动性浊音。

听诊肠蠕动音（增强、减弱、消失、异常如气过水声等）及其音质与频度，有无胃区振水声及肝脾区磨擦音。有无血管杂音，并记录其部位及性质等。

外阴及肛门

外生殖器：阴毛分布；外生殖器发育，有无包茎、尿道分泌物；睾丸位置、大小、硬度、有无压痛；附睾有无结节及肿痛；精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张；阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀；如肿胀，当用透照试验，以明确是否鞘膜积液。女性生殖器检查（参见妇科检查）必须有女护士在旁协助，或由女医师检查。

肛门：有无痔、肛裂、肛瘘、脱肛、湿疣等。必要时应行肛门直肠指诊或肛门镜检查。

脊柱及四肢：脊柱有无畸形、压痛、叩击痛；脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛；肋脊角有无压痛或叩痛；四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张；肌肉张力与肌力，有无萎缩；关节有无红肿、畸形及运动障碍。甲床有无微血管搏动；股动脉及肱动脉有无枪击音；桡动脉搏动及血管硬度。

神经系统：四肢运动及感觉、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌反射、三头肌反射、腹壁反射、提睾反射、巴宾斯基征、凯尼格征等。

(8)专科情况

如外科病历须写外科情况，其它科如妇科情况、眼科情况等，应重点突出、详尽、真实、系统地描写各该专科有关体征。(9)辅助检查

入院后24h内主要实验室检查：如血、尿便常规检验，以及x 线，心电图检查等。

入院前的重要检验结果也可记录于病史中。

(10)病情摘要

用100—300字简明扼要地综述病史要点、阳性检查结果、重要的阴性结果及有关的检验数据。

(11)初步诊断

入院时主要伤病已确诊者，可写“诊断”。根据全部病史及初步检查结果，通过综合分析，可作出全部现有疾病的初步诊断，分行列出。其次序依下列原则：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要诊断的可能不止一项时，记录可能性最大的一项或二项。诊断名称先写病名，其次按需要记明类型、部位、侧别；诊断名称较复杂者，可依病因学诊断、病理学诊断、解剖学诊断、病理生理及功能诊断等依次分行列举。初步诊断记于病历纸右半侧。

(12)签名

病历书写者记载完毕签名后，由上级医师审阅，提出修改意见，再由书写者将修改意见录入微机，签上级医师全名，打印出的病历由经治医师、上级医师分别手工签名。签名字迹必须端正清楚。

注意：在书写电子病历时，签名的最后一个字与上行的最后一个字对齐。电子病历打印后，由医师用蓝黑墨水笔在电子病历签名后再次手工签名生效，

示例：

副主任医师：xxx/医师：xxx

手签：副主任医师：xxx/医师：xxx (13)最后诊断

初步诊断确诊后，及时写出最后诊断(记于病历纸左半侧，与初步诊断并列)，包括病名、确诊日期，并签名。入院病历的最后

诊断由住院医师记录，主治医师审核加签。最后诊断与初步诊断完全相同时，可在最后诊断项目下写“同右”二字。

最后诊断的填写原则：1.主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后；2.严重的疾病在前，轻微的疾病在后；3.本科疾病在前，他科疾病在后；4.对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。

四．入院记录

入院记录的内容、次序一般与入院病历同。

1）一般项目书写要求和规范同入院病历。

2）主诉、现病史书写要求和规范同入院病历。

3）对过去史、个人史、家族史及体格检查等内容同入院病历。

4）神经系统检查，除属神经系统疾病外，可简写膝腱反射、巴宾斯基征等即可。

5）免写小结。

6）入院记录由住院医师书写并签名，由上级医师审核改正后签名于住院医师姓名的左侧。入院记录的最后诊断由上级医师书写并签名。

7）实习医师的所有病历均按模版书写入院病历即大病历（再次入院病人除外），轮转、进修医师至少一个月内写入院病历。五．病程记录

1）首次病程记录

新病人入院，住院医师应在2小时之内完成首次病程记录。要求对主要疾病进行全面系统而又简明扼要的描述。应紧密围绕以下五个要素书写：

一般项目（、性别、年龄、婚否、民族、籍贯、部职别）；

主诉、简要病史、主要阳性体征和重要的阴性体征、有诊断意义的辅助检查；

诊断或初步诊断（包括主要及次要疾病，已证实或未证实者）；

诊断依据、诊断分析（能够明确诊断的根据病情、查体重要发现和主要辅助检查结果

提出诊断依据；对于诊断不明确的，应书写诊断分析，记录拟诊讨论，鉴别诊断等内容。

诊疗计划（根据初步诊断，订出检查项目、完成日期及具体治疗方案，要有针对性，不可用“完成术前准备，择期手术”等笼统性词句）。上级医师必须亲自审定计划，并监督实施。诊疗计划四要素：

?计划检查项目应写明名称及完成日期。如“急查血常规、血

型”、“明晨抽血查肝功能……”、“1999-9-28上午查心电图”

等。

?治疗方案应先写出原则，依原则写出具体的主要药物名称、

剂量、用法，疗程（特殊药物，如激素，化疗药物等），如：

“抗感染，青霉素80万u，肌注，2/日”。

?外科手术病人，应写出急诊手术还是择期手术，拟手术名称

和麻醉方式，术前作那些具体准备等。

对病人的病情告知以及健康宣教计划等。

2）一般病程记录

患者住院期间，新入院病人在入院前3天必须每天记录病程记录，病重、病危患者每天至少记一次病程记录，病情变化或更改治疗方案应随时记录；由科内病室转入（出）本科ICU病房者，在病程记录中作必要的记载。一级护理患者3天记一次；慢性伤病员可以5～7天记录一次病程记录。术后前三天，每天至少记录一次。一级护理患者至少3天记录一次；二级护理患者至少5天记录一次，三级护理患者至少7天记录一次病程记录。住院时间较长者每月书写一次阶段小结。每做一项检查或更改医嘱，均应写明其原因和目的。

记录内容：

a)患者当前的主诉、病情变化、情绪、饮食、睡眠等，体检及

检验的重要发现，病情分析及诊治工作进行情况。

b)特殊检查结果及其判断。

c)在住院过程中进行的一切诊断、治疗性手术或穿刺等操作的

记录，均应详细记录操作过程及结果。

d)有关患者的特殊检查结果如血液生化，水、电解质，血气分

析，免疫学指标，心电图及声像学结果等，均应及时结合临床病情加以分析及处理，并随时记录其纠正情况。

e)慢性病患者，需记录每一阶段检查或治疗后的小结及交、接

班小结。

3）上级医师查房记录

上级医师查房记录：患者入院后48小时内完成主治医师查房记录，此后每周至少有一次主治医师查房记录。包括：明确诊断依据；鉴别诊断分析；确定诊断；治疗方案等内容。入院一周内完成主任医师或副主任医师查房记录。此后每周至少有一次主任医师或副主任医师查房记录。包括：诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；在治疗过程中应注意的事项等内容。

4）会诊记录

全院会诊记录是病案中的特殊记录，应另起一页，由会诊医师书写，放在病程记录后面。

凡需要他科会诊、特殊检查或特殊治疗者，一般须经主治医师提出或同意，由住院医师填写会诊单或有关申请单。填写内容应根据申请目的，填写必要的病史、体格检查、检验结果及申请单所规定的各个项目。紧急会诊应在申请单左上角以红墨水笔注明“急”字。接受上述邀请的科室，普通会诊应在48小时内完成会诊，紧急会诊须15分钟内应诊。会诊医师必须是主治医师以上人员。申请科室的负责医师应在场介绍病情，协助处理。

经治医师必须于会诊当日在病程记录中专项记录科间会诊意见，标明“XX科XX主治医师会诊记录”，记录内容中必须注明本科室上级医师对是否执行会诊意见的指示。

5）术前小结及术前讨论

术前小结内容应包括术前诊断、拟施手术、手术适应证和禁忌证、术中可能遇到的问题及其预防措施、术后并发症、术前准备、患者家属签字等。

病情危重者、可能致残或死亡的手术、本院首次开展的新手术、疑难杂症或术前未定术式的手术等，应组织并记录科内、科间或全院术前讨论；其内容与术前小结相似，但应更全面、详细。同时，还须详记上级医师的指示、科内或院内集体讨论意见、与家属谈话的内容、手术申请报告及机关领导批示等。6）手术记录

1）所有手术，都应书写手术记录。手术记录应在术后24h 内由手术者写成，如由助手代写，手术者需予审修、签字。

2）术中所见：注意描述病灶的部位、范围、大小、病变程度及邻近器官状况。对恶性肿瘤注意记录病变的外浸程度、区域淋巴结转移和向邻近脏器播散情况。描述内容应具体、精确，尽量采用数据表达。

3）手术过程：包括皮肤消毒、切口、术中探查、操作过程、术中意外及处理过程、手术标本肉眼观察以及送检情况、签名等。

4）术中意外：应记载发生时间、情节、处理后果；还应记载上级医师临场指导或参与处理的情况。

内容应详细具体，例如脏器切除范围、器官重建方式（如吻合口位置、大小）、操作前后测定数据的变化（如分流术前、

后的门脉压值），植入异体（如人工心脏瓣膜、人造血管、人工关节、人工晶体、脑室内引流管、记忆合金聚髌器等的生产厂家、材质、品牌和型号规格）情况，器官移植的供体（采集和保藏的方法和时间）来源等。如操作步骤复杂，难以用文字表达清楚者，可加绘简图表示。

7）麻醉记录单

凡由麻醉科医师施行的麻醉手术，均应有麻醉记录单。体外循环心脏手术，还应有体外循环记录单。体外循环记录单的记录内容包括：心肺机和人工肺的型号规格，预充液，动、静脉插管连接方式，心肌保护，灌注方式，转流过程，体外循环中的监护数据，灌注师签字等。

8）术后病程记录

术后病程记录应在手术记录单后另页书写，至少连记3天，以后再根据病情变化情况增减次数。对病情特重、不稳多变（如心肺复苏尚未脱险的患者）或可能发生不测者，应随时记录。

首次术后病程记录应对手术情况作简要描述，包括麻醉方式、手术方式、术中所见、手术经过、失血量、补血补液量、脏器误伤程度及处理方式、各种导管和引流管的放置、手术意外情况等，同时还必须写清患者到达科室的确切时间、麻醉苏醒程度、患者到达科室时的生命体征、术后可能出现的病情变化及主要的处理措施和注意事项。

一般术后病程记录的内容应包括：

1）各专科的重点内容（如脑外科的神经定位体征、心脏手术后的循环功能、肺手术后的呼吸功能、消化道手术后的水和电解质平衡及消化道功能、骨科的肢体血循环等的观察和处理），其中包括与术后康复有关的异常检查结果的分析和处理。

2）与术后康复有关疾病（如糖尿病、冠心病、尿毒症、慢性阻塞性肺气肿、肝功能不全、血液病等）的诊治情况。

3）手术后并发症（早期和晚期）的发现、诊治过程及其转归。1）手术后常规处理事项（包括切口、缝线、各种导管和引流管的处理、饮食和康复过程等）。

2）手术疗效的内容应具体确切，避免采用“一般情况尚可”、“情况无特殊”、“效果尚满意”之类不明确的词句。尽量采用科学数据表达，并与入院时的主诉症状相对照，从而衬托手术疗效的水准。

9）转科记录

因病情需他科治疗者，经会诊征得他科负责医师和本科副主任医师以上同意后，方可转科。电子病历转科时，按程序要求，待书写完转科记录后，按有关规定传输到相应科室。转科记录包括：

1）一般项目：、性别、年龄等；

2）现病史及与所转科有关的病史，重要的过去病史等；

3）体检、检验和其他检查的重要发现；

4）本科曾进行的治疗及其效果；

5）病情演变情况，本科意见及会诊意见；

6）诊断或初步诊断。

接收科室按规定书写转入记录，格式同入院记录。

10）抢救记录

当患者出现危重或紧急险情时，经治或值班医师应千方百计，分秒必争投入抢救工作。抢救记录的主要内容如下：

1）抢救现场由科主任或具有高级职称的医师负责指挥。

2）随时记录出现险情的确切时间及主要征象。

3）参加抢救工作的各医师对险情的主要分析判断，提出的措施和建议，均应详细、具体、认真记录。

4）随时详细记录抢救措施执行情况，及病情演变情况。

5）记录抢救结果及终止抢救的理由。若抢救失败应准确记录患者的死亡时间（年、月、日、时、分），并记录确定患者死亡的依据（如呼吸、心跳停止，心电图平线）。

6）家属意见（如“同意停止抢救”或有特殊尸体护理要求等）。7）参加抢救人员姓名、职称。

11）出院小结

患者出院时应简要记录入院后的病情演变、治疗经过、出院时情况、最后诊断及出院医嘱等。主要内容包括：

一般项目：、性别、年龄、科别及住院号。

入院日期、入院诊断；出院日期、出院诊断；住院天数。

简述入院时病情（如主诉、主要症状、体征）；主要检查或重要检验结果；入院后的治疗经过及病情变化；使用的主要药物、剂量、用法、疗效及毒副反应等。若为外科手术或恶性肿瘤患者应记录手术时间、方法、术后病理、术后功能恢复程度、化疗或放疗使用情况等。

出院时患者的情况（有无自觉症状，体检重要发现，主要检查及检验结果等）。

出院医嘱（包括一般劝告、建议、复查的具体时间、注意事项、出院带药的名称、剂量、用法及疗程等）。

12）死亡患者的医疗文书

1）死亡证明患者死亡时，经治或值班医师应填写死亡证明。。

2）死亡小结

患者死亡后，经治医师应及时于24小时内在住院病历中完

成死亡小结，主要内容包括：

a)一般项目：、性别、年龄、部职别、科别、床号、住院号、

入院日期、入院诊断。

b)简要描述入院时主要症状、体征；主要检查结果及检验数

据。

c)简述入院后治疗及病情发展情况；主要的治疗药物及特殊

疗法及其疗效或反应；会诊或讨论意见；手术情况及处理；

病情恶化的时间及程度。

d)死亡前患者的主要临床表现及体征，主要辅助检查结果，

主要的急救措施及效果或反应。

e)死亡的具体时间；死亡时的科别、科室、床号；死亡时间、

死亡时诊断。

f)死亡原因的初步分析。

3）死亡病例讨论

为了检讨医疗实践中的经验教训，对每例住院死亡患者均应进行死亡病例讨论，从中总结经验、吸取教训，不断提高医疗护理质量。死亡病例讨论记录由经治医师记录书写，上级医师审阅后签名。应在患者死亡后一周内完成死亡病例讨论，其主要内容包括：

a)一般项目：同死亡小结。

b)死亡患者的诊断及死亡时间。

c)死亡讨论的时间及地点，参加人员及主持人姓名。

d)详细并如实记录每位发言人的发言内容，尤其是对于病情

变化、死亡原因的分析、应总结的经验及吸取的教训等均应准确记载，不可有误或遗漏。

e)主持人的总结；科室或医院领导的意见或指示；

4）死亡报告表

科室需填写专用死亡报告表，由经治医师于患者死亡后一周内完成，打印一式2份，科主任签全名，由经治医师负责转交院首长审查并签名。