手术护理记录单

附件4

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手术护理及物品清点记录单姓名性别科室床号住院号年龄岁血型手术间手术前诊断

术前皮肤情况：

手术名称：

出手术室时间：术后送回：□病房□ ICU □ PACU 洗手护士：接替洗手护士：接替时间：关腹□是□否巡回护士：接替巡回护士：接替时间：关腹□是□否

手术准备体位：

消毒液：□ 3%碘酊□ 75%酒精□ 0.5%碘伏□其他：

局麻用药：□ %利多卡因 ml □ %奴夫卡因 ml □ %其他 ml □无菌包检测合格

术后与病房护士交接班情况：术后与PACU护士交接班情况：术后与ICU护士交接班情况

下列物品位置图：

压手、腿带 =

手支架→

负极板□

止血带 +

输液部位△

引流管○止血带压力：毫米汞柱

充气时间：放气时间：再次充气时间：放气时间：□导尿

□使用电刀

术毕皮肤情况：

送细菌培养：个数送冰冻切片：个数送病理标本：标本个数标本处理者开腹前手术物品清点：□正确手术包名称：器械包

器械名称打

包

术

前

清

点

关

前

关

后

器械

名称

打

包

术

前

清

点

关

前

关

后

敷料

名称

打

包

术

前

清

点

关

前

关

后

直血管钳

胆道

钳

盐水

垫

弯血管钳

1

2

直角钳纱

布

文式钳2胆道

探子

带子

皮肤钳6取石

钳

花生米

阑尾钳1胃钳脑

棉

手术护理记录（器械物品清点）单填写要求手术护理记录单填写说明

一、书写原则：

1、记录书写内容必须真实准确，包括病人姓名、性别、科室、床号、住院号、年龄、术前诊断、术前皮肤情况、手术开始时间、手术名称、出手术室时间。

2、手术护理记录单一律用蓝黑墨水笔填写，字迹清晰、工整，禁止涂改，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

3、时间书写方式应采用国际标准，例如：下午3点，应写成15:00。

二、各种基本资料栏内的填写：

1、患者基本资料栏必须正确记录：姓名、性别、科室、床号、住院号、年龄、血型、手术间、术前诊断、术前皮肤情况、手术名称、出手术室时间、术后患者去向。若术前有压疮，应仔细填写压疮部位、大小。

2、洗手、巡回护士接替时间按实际时间填写，护士必须签全名，并在相应栏上填明是关腔前还是关腔后。

3、手术体位：以实际摆放体位填写。

4、皮肤消毒液：在相应栏内打钩。

5、局麻手术时麻醉药品按术中使用情况在相应药品前打钩，并填上使用剂量。

6、消毒物品检测合格在相应栏内打钩。

7、术后患者去向与实际交接科室在相应栏内如实填写。

8、特殊物品放置位置：应于人形图上注明相应的代表符号，

标示实际放置位置（压手、压腿“=”，手支架“?”、负极片“□”、输液部分“△”、引流管“○”等）。

9、止血带：使用止血带时，应注明使用的部位、压力、开始时间及结束时间。（注明压力，充气时间、放气时间、再次充气时间，放气时间。）

10、术前、中是否放置导尿管，是否使用电刀，“是”在相应栏内打钩。术毕皮肤情况应真实填写，若术前有压疮，术后皮肤情况未发生改变可写为“同前”。

11、术中、后是否送细菌培养、冰冻切片、病理标本，并在相应栏内注明送检个数，标本处理者签全名。

12、开腹前手术物品清点是否正确，“正确”在相应栏内打钩，查看手术包名称是否正确。

13、手术用品的计数：

（1）应计数的用品有：器械、纱布、盐水垫、刀片、缝针、其它：花生米、棉球、脑棉等。

（2）手术用品的计数：术前应由巡回与洗手护士一起核对，并将数量填在相应的栏内。若手术过程中有增加计数敷料的数量时，则直接写【+数目】。如：原有纱布10张现增加20张就在术前清点栏内写【10+20】。

（3）对含有螺丝的器械应正确填写螺丝的数量，如椎板咬

⑥骨钳2把，1把有3个螺丝，则应写螺丝的总数量，应写为：2

（4）器械物品核对必须做到双人四次核对，及打包、术前、关腔前、关腔后。

（5）空白栏必须用“∕”划掉。

14、将手术包外六方信息卡或消毒指示带粘贴在相应栏内。

15、植入物：放置植入物时，应注明名称、规格、部位及数量，并要求手术医生签字，将其合格证粘贴于相关栏内。

16、术中若病人病情有特殊或意外事件的发生应在备注栏内作重点、简略叙述。

17、记录时间应为20XX年XX月XX日。