门诊电子病历与门诊病历书写制度(4.27.2.1)

主控科室：医务科制度编号：090

资料内容：门诊电子病历与门诊病历书写制度（4.27.2.1）修订时间：2020年11月

门诊电子病历与门诊病历书写制度

为加强门诊电子病历管理，制定本制度：

1. 门诊电子病历首页填写时，记录应详细、清楚，基本项目至少包括就诊日期、患者姓名、性别、年龄、职业、详细住址、联系方式，初诊或复诊、（发病日期）血压（35岁以上），主要症状和体征、初步诊断处置、医师签名等11个基本项目。详细地址要求详细到街道、门牌号，农村详细到村组，工作单位。

2. 病历客观真实记录医生的问诊内容和体格检查内容。

3. 就诊时间正确填写，急诊病历具体到分钟。

4. 主诉、现病史及既往史书写必须简明扼要、规范。

5. 体检有阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征，急诊病人或危重病人须有生命体征、意识状态记录。

6. 辅助检查结果须简要记录，

7. 诊断及治疗方案力求完整、规范。

8. 门诊会诊后须在门诊病历上记录会诊情况。

9. 就诊结束打印病历粘贴，交病人保存，病人再次就诊需出具门诊病历

10. 门诊电子病历由信息科在系统内保存，科室打印病历，其他资料（特别是知情同意书）门诊医师交科室妥善保管，每月汇总一次，交病案管理科保管。

11. 医务科、门诊部不定期对门诊病历书写进行考核，并将考核结果与科室绩效挂钩。

12. 违反门诊病历书写规范，导致医疗纠纷及医疗赔偿，按医院相关规定处理。