入院评估模版(1)

入院患者护理评估表

科别血透床号136 住院号016307

一般资料

姓名：黄琼性别：□男□√女年龄：51岁民族：汉籍贯：四川

住址：广东省珠海市外伶仃岛联系电话：入院时间：2014-8-10 入院诊断：2型糖尿病糖尿病肾病肾病综合征入院类型：□门诊□急诊□√转入（转出科室）肾内科

入院方式：□步行□扶行□√轮椅□平车□担架□其他

资料来源：□√患者□家属□其他

可靠程度：□√可靠□基本可靠□不可靠记录时间：2014-8-10

健康史

现病史：患者4年前无明显诱因出现泡沫尿、夜尿增多，一般3-4次，当时无关节疼痛，无发热，无皮疹，无口腔溃疡，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无眼睑、双下肢水肿，于珠海市人民医院检查，查尿蛋白阳性，血肌酐大于300umol/L，给予肾衰宁、开同等药物治疗。以后复查肾功能指标进行性升高，同时发现血压高，血压最高时约为220/100mmHg，服用洛丁新等治疗，血压控制欠佳（140-190/60-100mmHg）。2014-6-03查肌酐>600umol/L ，于珠海市人民医院行“颈内静脉临时导管置入术”，并开始维持性血液透析治疗。2014-6-15转我院血透室治疗，并于2014-6-17行右侧桡动脉-头静脉端端吻合内瘘术，现行血液透析方案为维持每周3次血液透析，每次血透4小时，每次脱水4-6KG左右，同时应用益比奥纠正贫血。近几个月患者饮食、饮水均不控制，透析间歇体重增长5～8kg，给予增加透析剂量，

发热，无恶心、呕吐，无失语，无耳鸣，无二便失禁，无肢体偏瘫，头晕。为进一步诊治，门诊拟“慢性肾衰竭”收入我科。入院，查体：端坐位，体型肥胖，慢性病容，贫血貌，颜面水肿，口角向右侧歪斜，伸舌左偏，双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及少量细湿罗音，未闻及哮鸣音，心率56次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理杂音，腹部膨隆，全腹无压痛及反跳痛，足背动脉搏动减弱，双下肢重度凹陷性水肿，生理反射可引出，病理征（-），辅查：2014-8-10我院急诊十项：尿素L 肌酐866umol/L 血钾L HGB 70g/L 。

患者自发病以来，一般情况差，精神差，食欲欠佳，睡眠欠佳，大便正常，小便量约100-150ml/24小时，否认近期体重明显减轻。

14年前体检发现血糖增高，在外院明确诊断为“2型糖尿病”，初始口服降糖药物治疗，近10年因血糖控制不佳，应用胰岛素治疗。患者平时不注意饮食控制，自规律性血透后，患者经常暴饮暴食，更不注意血糖控制，胰岛素应用极不规范（或少用，甚至不用），血糖波动大，最高时为血糖24mmol/L，低时2mmol/L。2013年因血糖高住院，否认“心脏病”史。否认肝炎、血吸虫、伤寒等其他传染病史。否认食物过敏史，否认青霉素类、链霉素类

等药物过敏史。否认输血史。否认外伤史。随社会预防接种。

日常生活状况

膳食种类：□√普食□半流□流质□禁食□鼻饲□治疗膳食

进食方式：□√正常□鼻饲□空肠造瘘□全静脉营养□其他

食欲：□正常□增加□亢进□√下降□厌食

排尿：□正常□失禁□排尿困难□尿潴留□留置尿管□√其他无尿

排便：□√正常□便秘（1 次/ 日；辅助排便：□√无□有□腹泻次/ 日□失禁□造瘘（能否自理：□能□否）□其他

活动能力：□√无限制□坐椅子□床旁活动□卧床

自理能力：□√完全自理□部分自理□完全依赖（进食/饮水、穿衣、沐浴/洗漱、如厕）睡眠：□正常□√失眠（描述：难入睡易醒）

吸烟：□无□偶吸□√大量：20-30 支/日已抽12 年已戒年

饮酒：□√无□偶饮□大量：两/日已饮年已戒年

药物依赖：□√无□有（药名/剂量：）

既往史

既往健康状况：良好□一般□√较差□

既往患病/住院史：□无□√有（描述：2型糖尿病）

传染病史：□√无□有（描述：）

预防接种史：□无□√有（描述：乙肝疫苗）手术/外伤史：□无□√有（描述：右侧桡动脉-头静脉端端吻合内瘘术）

输血史：□无□√有血型：AB Rh 因子：□阴性□√阳性□不详

过敏史：□√无□食物（描述：）□药物（描述：）

□其他（描述：）□不详

婚姻史：结婚年龄23 配偶健康状况：健在□√患病□已故□死因

生育史：妊娠1 次顺产1胎流产0 胎早产0 胎死产0胎

行经期(天)

月经史：初潮16 岁------------------------绝经年龄岁或末次月经日期每月5号月经周期29 (天)

家族史

父：健在□√患病□已故□死因

母：健在□√患病□已故□死因

子女：健在□√患病□已故□死因

兄弟姐妹：健在□√患病□已故□死因

系统回顾

对自我的看法：□满意□√不满意□其他

情绪：□镇静□√易激动□√焦虑□恐惧□√悲哀□其他

对疾病认识：□完全□部分□√不认识□未被告知

过去 1 年内重要生活事件：无□√有□( )

遇到困难最愿向谁倾诉：□父母□√子女□其他

宗教信仰：□√无□佛教□基督教□伊斯兰教□其他

社会评估

家庭关系：□√和睦□冷淡□紧张

婚姻状况：□未婚□√已婚□离婚□丧偶□其他

居住情况：□独居□√和家人同住□和亲友同住□老人院□其他

职业状况：□在岗□下岗□务农□无业□√个体经营□丧失劳动能力

文化程度：□文盲□√小学□初中□高中/中专□大专□大学及以上

社会交往情况: □正常□√较少□回避

医疗费用支付形式：□公费□医疗保险□√自费□其他

住院顾虑：□√无□经济负担□自立能力□预后□其他

体格检查

T：℃P：__56__次/分n R：_14___次/分BP：_192/76_____mmHg 身高：_168___cm 体重：

__96___kg

全身状态

发育：□√正常□异常（描述：）

营养：□√良好□中等□不良

体型：□正常□√肥胖□消瘦

面容：□正常□√病容（类型：慢性病容贫血貌）

体位：□主动体位□√被动体位□强迫体位（类型：端坐位）

步态：□√正常□异常（类型：）

意识状态：□√清楚□嗜睡□模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄

语言表达：□√清楚□含糊□语言困难□失语

皮肤粘膜

颜色：□正常□发红□√苍白□发绀□黄染□色素沉着/脱失□其他

湿度：□√正常□潮湿□干燥

温度：□√正常□热□冷

弹性：□正常□√减退

水肿：□无□√有（部位/程度：双下肢重度凹陷性水肿）

完整性：□√完整□皮疹□皮下出血（部位/范围：）□压疮（期，部位/范围：）

□其他

淋巴结：□√正常□肿大（部位/大小/数量/质地/活动度：）头面部

眼睑：□正常□√水肿

结膜：□正常□√水肿□出血

巩膜：□√正常□黄染

瞳孔：□√正常□异常（大小/形状：）对光反射：□√正常□迟钝□消失口唇：□红润□发绀□红肿□√苍白□疱疹□歪斜

口腔黏膜：□√正常□充血□出血点□糜烂溃疡□疱疹□白斑□其他牙

齿：□√完好□缺齿□龋齿□义齿

视力：□√正常□异常（描述：）

听力：□√正常□异常（描述：）

嗅觉：□√正常□异常（描述：）

颈部

颈项强直：□√无□有

颈静脉：□√正常□充盈

气管：□√居中□偏移

肝-颈静脉回流征：□√阴性□阳性

胸部

呼吸方式：□√自主呼吸□机械呼吸

呼吸节律：□√规则□不规则（描述：）

呼吸困难：□无□√轻度□中度□重度□极重度

呼吸音：□正常□√异常（描述：稍粗）

啰音：□无□√有（描述：少量细湿啰音）

心率：56 次/分心律：□√齐□不齐（）

杂音：□√无□有（描述：）

腹部

外形：□正常□√膨隆□凹陷□胃型□肠型

可触及包块：□√无□有（描述：）

腹肌紧张：□无□有（描述：）

压痛：□√无□有（描述：）

反跳痛：□√无□有（描述：）

肝大：□√无□有（描述：）

脾大：□√无□有（描述：）

移动性浊音：□阴性□阳性

肠鸣音： 5 次/分□√正常□亢进□减弱□消失

直肠肛门

□√未查□正常□异常（描述：）

外生殖器

□未查□√正常□异常（描述：）脊柱四肢

脊柱：外形：□√正常□畸形（描述：）活动：□√正常□受限

四肢：外形：□√正常□畸形（描述：）活动：□√正常□受限

神经系统

疼痛：□无□√有（部位：关节疼痛头痛）

疼痛程度：□0 分无痛□1~3 分轻微痛□√4~6 分比较痛□9 分非常痛□10 分剧痛

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（分）

肌张力：□√正常□增强□减弱

肢体瘫痪：□√无□有（描述：）肌力：Ⅴ级

病理反射：□√阴性□阳性

脑膜刺激征：□√无□有（□颈强直□Kerning 征□Brudzinski 征）

专科情况

吸氧：□无□√有（描述：4L/min ）气管切开/插管：□√无□有（描述：）留置导尿：□√无□有（描述：）

引流管：□√无□有（描述：引流液（颜色：性质：量：ml）

造瘘：□无□√有（描述：右侧桡动脉-头静脉端端吻合内瘘术）牵引：□√无□有（描述：）

其他：

实验室及其他检查

尿素L 肌酐866u mol/L 血钾mmol/L 血常规*10ˇ9/L HGB 70g/L

PLT 196*10ˇ9/L CK 346U/L

初步护理诊断

体液过多：与肾小球滤过功能受损致水钠潴留有关

活动无耐力：与贫血、高钾血症有关

焦虑/恐惧：与肾功能急骤恶化等因素有关

知识缺乏：缺乏疾病相关知识

有感染的危险：与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析等有关。

有皮肤完整性受损的危险：与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析等有关有低血糖的危险

透析相关并发症：水、电解质、酸碱平衡失调等