临床检验室内质量控制数据实验室间比对
临床检验室内质量控制数据实验室间比对
卫生部临床检验中心王治国
目前，在临床检验的质量控制上还存在一定的局限性，每个临床实验室均开展了常规检测项目的室内质量控制，但室内质量控制效果如何，没有一个客观的评价。室间质量评价活动只能评价其准确度，但还无法对实验室内的精密度进行评价。我们能从室内质量控制数据实验室间比对计划中获取准确度和精密度这两个方面有价值的信息。
方法和原理
室内质控数据实验室间比对计划允许分析同一批号质控品的单个实验室向该计划的组织者提供每月原始的室内质控数据。数据提供可采用传真、普遍信件、电子传递方式或基于Web方式。
在回报的结果中，实验室可见到将自己实验室分析过程的准确度和精密度与使用相同方法的其他实验室的准确度和和精密度进行比较，也可见到与使用不同方法所有实验室的结果进行比较。这种信息是具有相当大的价值：可显示出本实验室相对于相同组的性能，以及当解决潜在的问题时具有很大的帮助作用。相同方法的均值是该质控物靶均值的最好来源。
组织者通常从汇总的数据或单个数据点来分析数据并剔除有显著性的离群值。计算机程序对每一批号质控物，每一项目，使用每一分析方法所有的实验室和所有实验室计算平均值、中位数、标准差和变异系数。我们通常按月份评价这一信息，并相对于相同组评价自己方法的准确度和精密度。
比对计划对每分析项目和每一批号质控物提供下列信息：
（1）当前月份的均值、标准差(s)和结果个数（N）；
（2）计划开始至现在该质控物的累积的均值、标准差（s）和结果个数（N）；
（3）相同方法组（使用同一方法的实验室）的方法均值、标准差（s）或变异系数（CV）和实验室个数；
（4）每一分析项目所有实验室的所有实验室均值、标准差（s）或变异系数（CV）和实验室个数；
（5）方法的标准差指数（SDI）—本室均值偏离相同方法组均值的变异，以方法相同组标准差（s）为单位的测量；
（6）所有实验室的标准差指数（SDI）—本室均值偏离所有实验室均值的变异，以所有实验室的标准差为单位的测量；
（7）方法变异系数指数（CVI）—本室报告的变异系数（CV）或标准差（s）与使用相同方法实验室报告的变异系数（CV）或标准差(s)的比值；
（8）所有实验室的变异系数指数（CVI）—本室报告的变异系数（CV）或标准差(s)与所有实验室报告的变异系数或标准差的比值。
结果
表1显示钠单个水平质控物的实验室间比对报告实例。在本实例中，实验室的准确度和精密度接近于使用相同方法实验室和所有实验室的均值和标准差。标准差指（SDI）指示出相对于本方法组均值和所有实验室均值分别为-0.33和-0.75。变异系数指数（CVI）指示为相对于方法组的标准差和变异系数及所有方法的标准差和变异系数分别为67%和51%。
表1 钠实验室间比对的统计量实例（钠水平 1当月数据）
你室本方法所有实验室
均值141.5142.0143.3
s 1.00 1.50 2.00
CV0.7% 1.1% 1.4%
N5035320
本方法 SDI-0.33
所有实验 SDI-0.75
本方法CVI0.67
所有实验室 CVI0.51
标准差指数（SDI） = (本室均值–相同组均值)/ 相同组标准差
变异系数指数（CVI） = (本室标准差/ 相同组标准差)
1．与相同方法的实验室间比对
通过将本室的均值与相同方法组实验室产生的均值的平均值或中位数进行比较，我们能区分总的分析过程，或特定的仪器是否准确。如果本室的均值显著性地偏离相同方法组的均值，我们将需要检查校准、特定的试剂批号、仪器设置、或分析过程的其它部分。
标准差指数（SDI）是本室均值与相同组方法均值比较其接近程度的快速指标。传
统上，我们假定当标准差指数在
2之间，本室均值是在组均值2倍标准差之内，因此，本室方法的性能是“可接受的”。但该假定存在潜在的危险性。
我们期望本室内的标准差（s）或变异系数(CV)将是等于或小于所有组报告的标准差（s）或变异系数（CV），因此变异系数指数（CVI）<1 通常认为是可接受的。本实验室内的标准差或变异系数应与使用相同方法组实验室报告的变异系数或标准差的中位数进行比较。CVI>1.0 表示实验室特定质控物的不精密度高于相同组报告的平均不精密度。
2. 与所有实验室的比对
某些试验所有样本的结果，如酶和APTT, 不同分析方法之间具有很大的变化。这些试验经常根据不同的方法具有明显的不同的参考区间。
然而，大多数实验室试验方法之间的比较相对来说还是不错的。当报告特定方法的实验室数量相对太少时，将本室数据与所有实验室的均值和标准差比较还是很有帮助价值。如果报告特定方法的实验室数量小于5家时，有些比对计划将不提供方法比较数据。
表2 显示钠方法SDI< -2.0实验室间比对报告的实例，其指出本室均值小于方法均值2倍标准差以上。注意，本实验室均值与所有实验室均值一样，但是与同等方法组均值比较不太好，这样，我们需要问两个问题：
（1）我们是否报告了正确的方法？
（2）同等方法组比对数据是否有效？
表2 钠方法SDI< -2.0 实验室间统计的实例（钠水平 1当月数据）
本室方法所有实验室
均值139.0142.0139.0
s 1.00 1.25 2.00
CV0.7%0.9% 1.4%
N5035320
本方法SDI-2.40－－
所有实验室SDI0.00－－
本方法CVI0.82－－
所有实验室CVI0.50－－
当调查本室与同等方法组实验室性能差别时，将本室数据与所有方法的均值进行比较是有帮助的。如果我们调查室间质量评价识别的问题时，同等组比对统计量也是极其
有用的。有些室间质量评价计划将本室结果与所有实验室包括所有分析方法组比较。实验室间比对将帮助我们确定本室的均值如何与所有实验室报告的均值，和使用本室方法实验室报告均值的平均值的比较。
表3 显示钠所有实验室SDI> +2.0实验室间比对报告的实例，其告诉我们本室的均值高于所有实验室均值2倍标准差以上。如果本室均值与使用同一方法的实验室比较上一致，但是与所有实验室的均值有差异，这种总的方法偏倚可能是由于质控样本的缘故。在这种实例中，当只使用特定方法的实验室相比对时，有关质控物的性能显示很好的一致。使用本室方法的所有实验室的结果可不同于所有组的均值，是因为质控物的基质效应或本分析过程固有的特征引起。在这种情况下，室间质量评价结果的变异可能是由于总的方法偏倚造成，而不是本室特定的问题。
表3 钠方法SDI> +2.0 实验室间统计量实例（钠水平 1当月数据）
本室方法组所有实验室
均值139.0139.2134.0
s 1.00 1.25 2.00
CV0.7%0.9% 1.5%
N5035320
方法组SDI-0.16－－
所有实验室SDI 2.50－－
方法组CVI0.80－－
所有实验室CVI0.48－－ 3．从历史数据获得信息
室内质控数据实验室间比对计划提供汇总报告显示本室几个月的性能。这是一种由长时间内均值和标准差表示的方法准确度和精密度的记录。
历史数据报告对于确定本室方法“常规的标准差”是非常好的方式。对于将每月的标准差与常规的标准进行比较来监测不期望的不精密度增加是很有帮助的。历史性数据汇总报告也允许我们监测长时间内标准差指数或变异系数指数的偏离。与组均值偏离的均值的逐渐改变将显示标准差指数（SDI）持续的增加或减小。方法在不精密度上的持续增加将显示出变异系数指数持续的增加。
我们使用历史数据报告来调查本室均值或标准差随时间的变化。如果我们注意到如表4所示，其显示出本室对于特定质控物的均值逐月下降，我们可比较所有实验室的均值是下降的，该问题可能是由于质控物本身的问题。这种现象会发生在一些的酶上，如肌酸激酶。
当前月前1月前2月前3月
本室均值150.0155.0160.0165.0
本室s 5.2 4.8 5.5 5.0
本室CV 3.5% 3.1% 3.4% 3.0%
本室N50524850
本方法SDI0.07- 0.100.160.13
本方法CVI0.350.480.440.33
同等方法组均值149.0156.0158.0163.0
同等组s15.010.012.515.0
同等组CV10.1% 6.4%7.9%9.2%
同等组N35353535
如表5所示钠的实例，本室的均值逐月下降，而方法组报告的均值和所有实验室同等组均值保持不变，则该问题是本室的缘故，并且我们应该每月对这种系统改变的原因调查分析过程。
表5 钠均值漂移实验室间统计量的实例
当前前1月前2月前3月
本室均值140.0141.0142.0143.0
本室s 1.0 1.0 1.0 1.0
本室CV0.71%0.71%0.70%0.70%
本室N50524850
本方法SDI- 3.00- 2.00-1.000.00
本方法CVI 1.0 1.0 1.0 1.0
同等方法组均值143.0143.0143.0143.0
同等组s 1.0 1.0 1.0 1.0
同等组CV0.7%0.7%0.7%0.7%
同等组N35353535
4．从累积数据获得信息
室内质控数据实验室间比对报告包括如表6指示的累积均值、标准差、变异系数、结果个数、变异系数指数和标准差指数。这给我们当前月份相对于已开始使用该质控物到现在的均值和标准差的快速方法性能的比较。注意：
（1）本室当前均值明显低于累积的均值。
（2）当前方法的均值与累积的均值很接近。
（3）当月方法的标准差指数（SDI）< -2.0，告诉我们该月均值低于使用同一分析方法的实验室报告均值的均值两倍多的标准差。
表6 钠均值变异的累积实验室间报告实例
当前累积
本室均值140.0143.0
本室s 1.0 1.0
本室CV0.71%0.70%
本室N5052
本方法SDI- 2.40- 0.20
本方法CVI0.80.7
同等组方法均值143.0143.2
同等组s 1.3 1.5
同等组CV0.87% 1.05%
同等组N3535
讨论
标准差指数（SDI）和变异系数指数（CVI）告诉我们本室质控与同等方法组比较准确度和精密度相一致的情况。它们不需要告诉我们是否能满足质量规范。为了确定我们能否满足质量规范，我们必须计算总误差，并将其与规定的允许总误差进行比较。
如果本室任何质控物的变异系数指数（CVI）> +1.0, 大多数同等组比较计划将产生一种标记信号。变异系数指数(CVI) > 1.0告诉我们本室的变异系数和标准差高于同等组的变异系数和标准差。
变异系数指数（CVI）标记警告我们本室变异系数与同等组获得的变异系数之间的统计学差别。为了评价这种统计变异的显著性，我们检查了本室实际的变异系数和标准差，及通过将总误差与靶值和允许总误差限进行比较来确定是否这一质控样本的不精密度是否是临床关注的。如果TE is < TEa, 则方法的性能满足质量规范。
如果本室对于任何质控物的标准差指数（SDI）是< -2.0 或 >+2.0，比对计划则产生标记信号。标准差指数(SDI)< -2.0表示本室的均值小于同等组的均值，并且偏离同等组均值2倍的标准差以上。标准差指数（SDI）>2.0 表示本室的均值大于同等组均值2倍标准差以上。
如果同等组变异系数是很小，标准差指数（SDI）大于 2 可能不具有临床意义。另一方面，如果同等组的变异系数较高，则本室方法可能显著性地偏离同等方法组。
标准差指数(SDI) 标记警告我们本室均值与同等组获得均值之间的统计差值。为了评价这种统计变异的显著性，我们检查方法本室均值与同等组均值的绝对差值。然后，通过将每一质控的总误差（TE）与靶值和允许总误差（TEa）限进行比较，我们确定这种变异是否是临床上关心的。如果TE < TEa, 则方法性能满足质量规范。
当方法或所有实验室同等组的变异系数相对低时，我们可能会看到假阳性SDI和CVI的标记。
如果出现下列情况：①整个同等组在质量规范之内执行很好；②计算剔除过程错误地将一些值划分为“离群值”，造成同等组变异系数人为地低的估计；③同等组实验室数量太少，可使实验室间比对计划报告出相对低的变异系数。
如果我们把所有方法的标准差指数SDI> 2.0 或变异系数指数 CVI>1.0认为是“差的”，则我们要调查并没有使方法超出规定质量规范的“问题”。通过将实验室间比较计划提供的数据与规定的质量规范进行比较，我们能将数据转化为信息，并采取适当措施。
当方法的或所有实验室的变异系数相对高时，我们可以观察到假阴性的标准差指（SDI）和变异系数指数（CVI）标记；当方法超出质量规范时，实验室间比较计划将不能产生标准差指数（SDI）或变异系数指数（CVI）标记。
如果出现下列情况：①对于特定质控品或方法整个同等组具有高的变异系数，并不能满足质量规范；②计算剔除过程错误地包括了一些应该作为“离群值”被剔除的值，产生假的高的不精密度；③同等组标准差（s）是基于来自所有实验室汇总数据，而不是中位数值；④同等组实验室数量少, 可使得实验室间比对计划报告相对高的变异系数。
如果我们将所有方法的SDI< 2.0, 或CVI<1.0就认为是“好”的话，我们就可能不会调查造成我们方法超出规定的质量规范的问题。通过将数据与我们规定的质量规范比较，我们将数据转换为
“信息”，及采取适当的措施。
参考文献：
王治国编著：临床检验质量控制技术，北京：人民卫生部出版社，2004年2月。 .