居家隔离随访记录表

雅安市手足口病病例居家隔离随访记录表

姓名：性别：年龄：家长姓名： 联系电话： 现住址

发病日期： 就诊日期： 初次就诊医院：是否住院：否、是（出院时间）： ）

说明：1.此报表为乡镇或者社区卫生服务中心医生对居家治疗病例进行随访管理使用。2.备注栏填写病情加重的症状和体征。

3.皮疹填写随访期间出疹程度代码： ①加重 ，②持续，③减轻， ④消退（无）。

4.其他系统症状未出现填写“无”，如出现填写具体症状。

5.每日随访一次直至患者痊愈，期间病情发展达到留观或住院救治标准或出现合并症及其它情况的，应当立即转诊。

6.病家或者托幼机构终末消毒情况，只填写一次。

随访单位：南二路社区卫生服务中心 随访人：