P患者评估与再评估制度
P患者评估与再评估制
度
集团标准化工作小组 [Q8QX9QT-X8QQB8Q8-NQ8QJ8-M8QMN]
阳光融和医院
患者评估与再评估制度
文件编号06558 初审日期2016年 2月 28日制订单位JCI办公室批准日期年月日
文件类别生效日期年月日初审人审核人批准人修订年限
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版次日期总页数制/修订说明制定者
1.目的
确保对患者进行及时准确的评估，全面了解患者的基本情况、掌握患者的医疗与护理需
求，制订出适合于患者的诊疗护理方案，使患者得到满意的服务。
2.适用范围
全院医务人员。
3.权责
无。
4. 定义
患者评估：是指通过病史询问、体格检查、辅助检查等手段，对患者的心理、生理、社会、经济条件、疾病严重程度等做综合评价，以指导下一步对患者的诊断和治疗。
5.标准
医务部、护理部、相关科室主任根据国家法律法规、地区相关规范及医院现状制订患者评估与再评估制度，并经过医院质量安全委员会审核批准后，培训教育全院医务人员。
每一位患者都要进行初始评估与再评估。
患者评估的范围包括：：①门诊患者评估与再评估；②住院患者评估与再评估；③手术评估；④麻醉评估；⑤镇静评估与再评估；⑥麻醉恢复室评估；⑦营养评估与
11出再评估；⑧疼痛评估与再评估；⑨功能评估与再评估；⑩心理评估与再评估；○12濒临死亡的患者及家属根据他们的个性化需求进行评估与再评估。
院评估；○
进行患者评估及病历书写资格的医务人员资质：
患者评估和病历书写人员必须同时满足以下两个条件：①取得相关专业执业资格如：取得注册执业医师或注册护士执照；②医院正式员工及被授权的外聘专家。医护人员必须负责对在其职责范围内管理的患者进行评估。
不具备上述资格的人员可以在有资格人员的监督下对患者进行评估，其所书写的医疗文件必须经有资格人员的审核和签名。在使用医院信息系统时，有资格人员的密码要妥善保管，所有员工工号一律设置为6位数以上密码，并且要妥善保管ukey，ukey密码采用数字+字母组合的方式进行加密，保证密码安全。
特殊岗位医务人员评估及病历书写资格说明：
放射科、检验科、超声内镜科及其他辅助检查科室取得执业医师执照的医师具
备对患者进行临床评估的资格，达到医院要求的资质后有权对其检查检验的结
果发出书面报告，其检查检验结果报告单是临床医师对患者进行临床评估的重
要依据，也是病历中的重要内容。未取得执业医师执照的技术员不得单独对患
者进行临床评估及发出检查检验报告。
负责患者诊疗的医护人员和部门合作对患者评估资料进行分析和整合，确认最紧急或重要的治疗需要。
门诊患者评估
门诊患者的初次评估：是指患者就某一疾病初次就诊时的评估，分别由分诊护士和门诊接诊医师共同完成。
门诊患者初次评估内容包括患者主诉、现病史、既往史、既往用药、正在用药、过敏史、生命体征、疼痛评估、营养筛查、心理指导、社会经济、跌倒风险评估、
体格检查、辅助检查、初步诊断、处理与建议、交通需求。
门诊分诊护士评估内容：门诊患者首次在我院挂号就诊时，凭诊疗卡到分诊台，由门诊分诊护士记录就诊专家和日期，根据患者的病情需要对患者进行生命
体征、疼痛、营养、跌倒风险评估、社会经济、交通需求及心理指导并记
录，给予相关健康指导。
门诊接诊医师评估内容：门诊医师对所有就诊患者进行主诉、现病史、既往史、既往用药、正在用药、过敏史、体格检查、辅助检查、初步诊断、处理与建
议等评估并记录，根据评估结果做出初步诊断，制定治疗和处理方案、随
诊计划，给予健康教育指导并记录，医师签全名、工号、日期、时间（具
体到分）。
如果患者拒绝进行评估，应告知患者一般知情同意内容，参照《患者知情权管理制度》执行。
门诊患者的再评估（复诊）：是指患者就同一疾病的再次就诊时的评估。门诊患者每次挂号复诊、治疗时，医务人员都要对患者进行再评估。再评估内容包括：日
期、时间、就诊科别、主诉、现病史、既往史、既往用药、正在用药、过敏
史、生命体征、疼痛评估、营养筛查、康复需求、心理指导、社会经济、跌倒
风险评估、体格检查、初次评估后的病情变化（症状、体征改变）、辅助检查
结果及分析、诊断修正、处理与建议、健康教育、随诊计划、交通需求等，并
根据具体情况记录在门诊病历上，并有签名、工号、日期、时间（具体到
分）。
门诊手术患者评估：门诊护士对当日门诊手术患者进行生命体征评估，门诊手术医师及手术巡回护士对术前诊断、麻醉方式、手腕带、手术部位标识、过敏史、术
野皮肤准备、手术及有创检查操作知情同意书、手术知情同意书、有创操作检
查单等进行核查后记录签名。手术医师与门诊手术患者和/或家属签署《手术及
有创检查操作知情同意书》。手术结束后，手术医师在门诊病历中书写门诊手
术小结，包括：手术名称、参加手术医护人员名单、手术标本名称及送检处理
情况、植入物编码、手术并发症、出血量、输血量、手术摘要、术后医嘱、术
后宣教等，并签名、工号、日期、时间（具体到分）。
住院患者评估与再评估
住院患者初次评估
评估内容：住院初次评估在8小时内完成。初次评估的内容包括医疗评估和护理评
估两大部分。
初次医疗评估的内容包括：按《入院记录》要求填写。初始医疗评估应能够确定患者的医疗需求，制订诊疗计划。对于患者病史的询问应当真实可
靠，没有遗漏。对患者的体格检查应全面、细致、描写准确，内容真
实可靠。
初次护理评估按《入院患者护理评估单》进行评估并记录。护理初始评估包括对每一位患者的身体、心理、社会、经济、跌倒风险、营养、功能、专
科评估、护理需求、出院需求等的评估。初始护理评估应能够确定患
者的护理需求，患者一旦被评估确定为高危/疼痛/特殊人群/有营养问
题者/跌倒高风险患者/活动能力障碍或存在肢体瘫痪时，护士及时报
告主管医生。主管医师了解《入院患者护理评估单》中的内容，签字
确认。主管医师根据患者的情况决定是否需要对患者进行进一步全面
评估，对存在异常高风险的患者应在24小时内请相关专业人员进行会
诊，由相关专业人员完成相应的记录。相关专业人员完成相应的评估
后要与主管医师及护士进行沟通，并制订相应的诊疗计划。特殊人群
评估见《特殊人群患者评估单》，对于初筛为特殊人群的患者，要给
予照顾、治疗。所有评估结果及护理措施记录在相应的护理记录单
中。
再入院患者的初次评估：所有再入院患者均须重新进行初次评估。
住院患者再评估：医师、护士和负责治疗的相关人员共同参与，分析、整合患者的评估资料，并将相关信息作为制订诊疗计划的重要依据。
住院患者医疗再评估的内容：医师对住院患者的再评估记录在病程记录中，医疗再评估按《山东省病历书写基本规范（2010版）》要求进行。住院患者以下
内容有变化者须记录：症状、体征的变化，各项辅助检查结果的判断与分
析，判断治疗决策是否恰当，治疗方案对患者是否合适，治疗效果是否满
意，患者对治疗的反应如何，诊断是否需要修正，患者疼痛是否得到控制
或改善，病情发展变化情况，下一步治疗计划，与患者家属谈话内容，患
者及家属对医疗服务的满意度，患者是否符合出院标准，患者康复情况
等。
护士对住院患者的再评估记录在相应的护理病历中，包括患者的生命体征及症状改善情况、护理效果等。
住院患者再评估频率
患者在行特殊检查及治疗前后各评估一次。危重患者、病情加重的患者须随时评估并记录。
急性期患者每天至少对患者进行一次评估，并在病历中有记录。
住院后前三天、转科后和手术后三天内的患者，每天至少对患者进行一次医疗评估，病情稳定后每三天评估一次，每次评估均应在病历中记录。再评
估频率由医师根据患者的病情决定，护理再评估频率遵医嘱按分级护
理标准执行并记录。
危重患者至少每小时进行一次护理评估，患者生命体征平稳后至少每4小时进行一次护理评估，并在病历中记录评估结果；病情稳定后按遵医嘱并按
照分级护理标准对患者进行评估并记录。
如患者的医疗评估超过30天，必须进行再评估并记录阶段小结。
急诊紧急手术患者评估
急诊生命垂危患者的紧急手术在术前必须完成《危急手术术前小结》才可进入手术室，并在麻醉前由麻醉医师完成麻醉前评估，记录在《术前访视记录单》中。
在抢救过程中要随时与其他相关人员进行口头沟通（遵照《医疗工作沟通管理制度》），不得因为书写评估或其他记录而延误患者的治疗和抢救。
急诊非紧急手术患者住院后按住院择期手术患者术前评估进行。
上述—的所有患者术前必须有《手术通知单》，手术通知单必须有患者姓名、出生日期、性别、住院号、术前诊断、手术名称等。
住院择期手术患者术前评估
住院手术患者在术前必须完成《首次病程记录》、《术前小结》才可进入手术室，并在麻醉前由麻醉医师完成麻醉前评估，记录在《术前访视记录单》中。
择期手术评估由主管医师在术前完成，一般要求在与患者及家属谈话前完成。
评估范围：所有住院择期手术的患者手术前均应进行术前评估，书写《术前小结》、《术前讨论记录》等内容。通过手术评估了解患者术前准备是否充分、术前检
查是否齐全，所有结果是否回报，是否适合手术。所有患者进行手术前必须有
必要的检验检查结果、手术计划和术前诊断。
手术患者麻醉评估与再评估
手术前麻醉评估：
评估范围：除局部浸润麻醉和表面麻醉外，所有的麻醉患者都要进行术前麻醉评估。
评估时间：择期手术患者的麻醉评估由麻醉医师至少在术前1天进行。麻醉医师要在麻醉谈话前完成，填写《术前访视记录单》，制订麻醉计划，填写好的
表格应存放在病历中。麻醉医师评估后，最终的麻醉方案由麻醉医师根据
患者情况及患者的意愿选择，手术组医师共同参与麻醉方案的制订。紧急
手术患者的麻醉评估由麻醉医师在手术室进行并记录。
麻醉诱导前再评估：手术患者在麻醉诱导前还应由实施麻醉的麻醉医师立即进行麻醉诱导前再评估，并在《麻醉记录单》中记录。
手术过程中患者生命体征的评估：
全麻、椎管内麻醉等手术过程中，由麻醉医师对患者的生命体征进行监测，至少每5分钟一次。
中深度镇静评估：
在手术室及手术室以外的部门如内镜检查室、介入治疗室、ICU等进行中深度镇静治
疗前，应按《中深度镇静管理制度》要求对患者进行有关的评估和再评估。
麻醉恢复室评估：
手术患者术后是否进出麻醉恢复室观察由麻醉医师决定。进入麻醉恢复室患者由麻醉恢复室护士进行监护和评估，评估应在患者进入恢复室后立即进行，并在20分钟内完成评估。患者进、出麻醉恢复室的时间应有记录，详见《麻醉恢复记录单》。
麻醉后访视：
麻醉后应进行术后随访，评估内容按《术后访视记录单》进行。麻醉医师对所有实施麻醉术后的患者在术后24小时内随访。对神经、呼吸、循环、消化和泌尿系统进行逐项观察和检查，遇有并发症，应协同主管手术医师处理，严重并发症要及时向上级医师汇报。
由营养师进行营养专业评估
营养师有资格对全院范围内的患者进行营养专业内容的评估。临床医师对有营养评估需求的患者申请营养师进行会诊。经临床医师提出会诊申请后由营养师进行营
养专业评估，根据病情需要，营养师决定对患者进行营养再评估。营养师在收
到邀请后48小时内完成营养评估，制订营养治疗计划，由主管医师开出营养处
方，进行与营养治疗有关的健康教育，并记录在《健康教育计划单》中。同时
营养师在制订和实施营养治疗计划时要与主管医师进行沟通。有营养治疗需要
的门诊患者，由门诊医师按门诊会诊制度邀请营养师进行会诊。对患者的营养
再评估由营养师决定，不需要临床医师请会诊。
邀请营养师会诊的标准：由护士根据营养师制定的《住院患者营养风险筛查表》对每位患者进行简单的初筛评估。护士在评估过程中发现下列高风险因素时应该记
录，主管医师应根据患者的实际情况及时邀请营养师进行进一步的营养评估。
虽然护士评估时有营养方面的高危因素存在，但医师认为患者不需要营养师的
进一步评估时，医师应在病历中有记录并有说明。
营养高风险因素：
较大手术前、后患者。
入院前30天内有较大手术史的患者。
禁食、禁水三天及以上的患者。
体重急剧下降的患者。
吞咽困难或咀嚼困难的患者。
肝、肾、心血管等严重器质性疾病患者。
疼痛评估
评估范围及人员：医务人员对所有患者，包括门诊、急诊、住院患者、进行过有创性诊疗操作后的患者都要进行疼痛评估并记录。
疼痛评估内容：疼痛的部位、程度、性质、规律、开始时间、持续时间、缓解和加重的因素、伴随症状、目前疼痛管理的方案和有效性、用药史。
护士对初筛发现≥3分的疼痛患者及时报告主管医师或值班医师，门诊如果有7分以上疼痛患者应及时安排优先进行诊疗。
主管医师或值班医师在接到护士疼痛报告后要及时查看患者，做进一步评估，根据病情做相应的处理。
疼痛再评估：护理人员对所有疼痛患者都要进行疼痛的部位、时间、性质、程度等内容的再评估，住院患者至出院为止，评估结果记录在《疼痛护理记录单》中。
对疼痛强度0-4分的患者，每天与生命体征同步测量，对疼痛强度5-7分的患
者，护士需４ｈ评估１次；疼痛强度8-10分的患者护士需1ｈ评估１次；对采
取药物止痛治疗的患者，静脉、肌注止痛药物后30分钟内、口服止痛药或物理
治疗后60分钟内对患者进行镇痛效果和副作用的评估并记录。
对于慢性癌痛及出院时仍有疼痛的患者，出院时要向其进行疼痛的病因预防、自我控制方法、休息、饮食、止痛药的使用方法和注意事项等教育，并告知何时、什
么情况复诊。
评估工具（见附件2）：应根据患者，选择适当的评估工具，如数字疼痛分级法（NRS）、Wong-Baker面部表情量表,危重症患者使用CCPOT量表（Critical-
care Pain Observation Tool），3岁及以下、昏迷、无法语言表达的患者使
用FLACC量表评分。
心理评估
对所有患者均应进行心理方面的初始评估及再评估，根据初始评估结果决定患者是否需要进一步的心理专业评估。心理专业评估由心理医师进行。心理医师应在受
到邀请后72小时内完成评估，制订心理咨询或治疗计划。根据病情需要由心理
医师决定对患者进行心理专业再评估。相关的健康教育应记录在《健康教育计
划单》中。制订和实施心理咨询或治疗计划时心理医师要与主管医师及责任护
士进行沟通。
护士在评估患者过程中发现下列高危因素时应记录。主管医师根据患者的实际情况邀请心理医师进行进一步心理评估。如护士评估时有心理方面的高危因素存在，
而主管医师认为患者不需要进一步的心理评估时，应在病历中记录。高危因素
如下：
紧张
抑郁
焦虑
恐惧
术前焦虑、恐惧
临终前恐惧
慢性疼痛焦虑
有重大精神创伤史
有心理评估需求
有自杀倾向
其他需要专业人员给予干预的心理问题
出院评估
护士在患者入院8小时内填写《入院患者护理评估单》中的出院特殊需求评估，医师在患者入院24小时内完成《首次病程记录》中的出院计划。
住院期间医务人员要根据患者病情变化及时修改出院计划，并记录在病历中。并及时与患者和患者家属进行沟通，尽早安排出院健康教育。
患者出院前24小时由主管医生/值班医生、责任护士/值班护士安排出院，并填写《健康教育计划单》中出院指导。
医生按要求书写《出院记录》，《出院记录》一式两份，正本保留在住院病历内，副本交患者或家属。护士按要求书写出院记录，记录在护理记录单中。
对濒临死亡的患者及家属的个性化评估与再评估
对濒临死亡的患者和患者家属要根据其确定的需求，对以下内容进行评估和再评估
恶心和呼吸窘迫症状
缓解和加重身体症状的因素
当时症状处理和患者的反应
患者和家属的宗教信仰以及参加过任何宗教组织
患者和家属精神上压力或需求，如绝望、痛苦、有罪感或宽恕
患者和家属心理社会状况，如家庭关系、如在家庭提供护理服务时家庭环境是否适宜、应对机制以
及患者和家庭成员对疾病的反应
患者、家属或其他看护人员对生命支持或延缓期间的服务需求
需要另选其他诊疗场所或护理级别
幸存者风险因素，如家庭应对机制和病理性哀伤反应的可能性
根据评估结果为诊疗计划制订与实施提供指导，确定患者及家属的服务需求，如为家属提供哀伤辅导。如评估结果需要有专业心理医师介入，患者所在病区医务人
员应邀请心理医师为患者及家属提供进一步服务。
对患者及家属的个性化评估结果应在病历中进行记录（见《特殊人群患者评估单（临终期患者）》）。
外来资料在患者评估中的应用：
医院允许患者使用通过JCI认证医院的临床资料，如非JCI认证医院，按照卫生部的规定，同级医疗机构医学检验、影像检查结果可互认，但必须是近30天内的结果。医师要对院外辅助检查的时间、患者身份信息、检查日期、检查内容、检查结果等进行验证，并对结果的可信度进行评估，由于病情出现变化，或对外来资料的结果可靠性存在疑虑时，医
师必须重新安排检查。符合资质的外院的影像资料在30天内的可以请医学影像科进行会诊，并根据会诊资料发出报告。
患者评估资料的利用：
《入院护理评估单》由护士完成后，责任医师必须认真及时查看，并在记录单上签名。相关专科医师会诊时也要求查看。医疗、护理小组应一起及时对每位患者的评估结果进行分析，加以利用，确定患者的医疗和护理方面的需求。满足患者需求首先要考虑紧急需求，如疼痛的处理等。如果在满足患者需求遇到困难时，应及时请示科主任、护士长，必要时进行全科讨论分析。如果科内无法满足患者需求时，应及时请示医务部和护理部，医务部和护理部应根据患者的具体情况做出计划和安排。病情告知及诊疗计划的参与详见《维护患者和家属权利制度》及《患者住院告知制度》
评估的记录及保存：
患者的所有评估都必须记录，所有评估的表格、记录均应保存病历中。
6.教育
医务部、护理部、JCI办公室对所有新进员工在上岗前进行患者评估与再评估制度的培训，对全院所有员工每年进行患者的评估与再评估制度培训一次。
7.监控措施
医务部、护理部、质管办等相关职能部门定期对患者的评估与再评估制度落实情况进行监控，不定期进行抽查，发现落实不到位的及时纠正，并定期反馈检查结果，作为质量改进监测指标及年终绩效考核依据。
8.相关文件
《病历书写规范》
《医疗工作沟通管理制度》
《中深度镇静管理制度》
《手术管理制度》
《疼痛管理制度》
《维护患者和家属权利制度》
《患者住院告知书》
9.参考文件
JCI第五版评审标准
卫生部《病历书写基本规范》
《关于医疗机构间医学检验、医学影像检查互认有关问题的通知》（卫办发[2006]32号）
《卫生部办公厅关于加强医疗质量控制中心建设同级医疗机构检查结果互认工作的通知》（卫办医政发[2010]108号）
《医疗机构管理条例》
《全国慢性病预防控制工作规范》
《癌痛规范化治疗示范病房标准》
《山东省护理文书书写规范》
10.附件：
附件1：疼痛评估工具
附件2：疼痛评估流程
附件1：疼痛评估工具
①0-10数字疼痛量表（Numeric Rating Scale, NRS）
0-10数字疼痛量表：此方法0-10共11个点，表示从无痛到最痛（见图1），由患者根据自己的疼痛程度打分。此量表便于医务人员掌握，容易被患者理解，便于记录。目前是临床上应用较为广泛的量表。但使用时个体随意性较大，尤其是在疼痛管理专业背景不强的环境中应用，有时会出现困难。
├——|——|——|——|——|——|——|——|——|——︳
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无痛中度痛最痛
图1 0-10 疼痛量表
②Wong-Banker 面部表情量表
该方法1990年开始用于临床评估，是用6种面部表情从微笑、悲伤至痛苦得哭泣的图画来表达疼痛程度的，疼痛评估时要求患者选择一张最能表达其疼痛的脸谱（见图2）。这种评估方法简单、直观、形象易于掌握，不需要任何附加设备，特别适用于急性疼痛者、老人、小儿、文化程度较低者、表达能力丧失者及认知功能障碍者。
无痛稍痛有点痛痛得较重非常痛最痛
图2 不同程度疼痛的面部表情
③FLACC评估量表
该方法使用于3岁及以下、昏迷、无法表达的患者疼痛的评估（见图3）。
图3 FLACC评估量表④CCPOT（Critical-care Pain Observation Tool）评估量表
图4 CCPOT评估量表
附件2：疼痛评估流程
XX医院患者评估管理制度
1 定义 患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。 2 患者评估范围 包括所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、有创诊疗操作患者、危重患者、住院期间病情发生变化患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者、临近出院患者等。 3 执行人员及职责 3.1 具备在本院注册的执业医师和注册护士，或是经医院授权的其它岗位卫生技术人 员。 3.2 执行人员职责： a 在科主任指导下，医生对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历；在护 士长指导下，护士对患者进行护理查体、提出护理诊断、书写护理评估单和交 班报告。 b 随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进 行病情评估。 c 在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。 d 评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者 委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。 e 积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能， 定期参与考核，持续改进评估质量。 4 评估资料的保存患者病情评估资料归入住院病历管理。管床医师应随时将评估结果告知 患者、代理人和(或)授权委托人，并在医患沟通书中双方签字为证。 5 医师对患者病情评估操作规范与程序 5.1 医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。 5.2 包括评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。 5.3 入院时评估： a 患者入院后24小时内首诊医师对患者的全面情况进行评估，并填写《患者病情 评估表》。 b 评估内容包括患者年龄、性别、体重、生命体征等一般情况。 c 从病情急、危、轻、重、缓、全身情况、心理状况等进行正确的评估，做出正 确的诊断，制定出合理、有效的治疗方案。 d 若无法作出正确的评估，可请上级医师或相关医护人员作出再评估。 e 对危急重症患者必须在入院时立即完成评估，并按规定完成相应的医疗文书。 5.4 住院患者再评估： 对于住院医师完成的病历，应有主治医师以上职称人员在患者入院48小时内完成
患者病情评估管理制度范本
患者病情评估管理制度 由于我院是以收治常见病、老年病、慢性病、康复患者为主的医疗护理机构，没有设置急诊科，人力资源、药品和设备等都不能满足特殊危急重症患者的急诊急救需求，为了保证患者的医疗安全，根据卫生部《医院管理评价指南（2011版）》和《医疗机构病历管理规范与管理规定》等有关要求，制定我院患者病情评估管理制度。 一、评估的类型包括门诊患者病情评估、复杂疑难重症和病危患者入院前评估、一般和普通急症患者入院后评估、住院患者再评估。 二、门诊患者病情评估：医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察，严禁将本院不具备救治条件的复杂疑难及危重病患收入院。 三、收治患者入院必须是执业医师。收患者入院前要进行简单病例分型，决定患者入院采取哪种评估方式。 四、病例分型标准包括ABCD四型。 A型：一般病例—病种单一、病情稳定（包括诊断明确、病情稳定的肿瘤患者）无其他合并症的一般住院病例。 B型：普通急症病例—需紧急处理但病种单纯、病情较稳定、无其他合并症的病例。 C型：复杂疑难病重病例—病种或病情复杂或具有合并症，病情较重、诊断治疗难度较大、预后较差的病例。 D型：病危病例--病情复杂危重、有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等重要器官功能衰竭之一者，住院期间随时有生命危险的病例。
五、凡在患者入院前发现病危病例（D型），坚决拒绝入院，立即建议转往上级医院治疗。如有医师擅自收治D型病人入院，在入院后评估、再评估、主治医师查房、副主任医查房、护士交接班时发现，或被举报发现，将扣除收治医师当月全部绩效工资并暂停一个月处方权；如产生不良医疗事故，由收治医师承担一切法律后果。同时扣除住院医师和病房值班护士当月绩效。主治医师查房未发现，扣主治医当月绩效。副主任医师查房未发现，扣副主任医师当月绩效。护士长交接班时未发现，扣护士长当月绩绩。医务科接受举报未及时处理，扣医务科长当月绩效。以此类推，层层追责。 六、凡遇见复杂疑难病重病例申请入院，接诊医师首先建议转上级医院进行治疗。特殊情况需要收治C型患者入院时，接诊医师需要申请医务科、护理部派执业医师和注册护士共同对患者进行评估，填写《住院病人风险评估表》，三人以上签字确认，报医务科存档备查，保存至病人出院后2年。并将评估结果和可能发生的情况以及相关要求，结合患者知情同意告知制度以《患者知情同意书》的方式告知患者、监护人或委托代理人，并履行签字同意手续后方可入院，并将评估情况计入首次病程记录。如发现医师擅自收治C型患者入院，处分参照D型处理。 七、一般病例（A型）和普通急症病例（B型）接诊医师可自行收治入院；住院医师必须8小时内完成新入院患者的首次评估并将评估情况记入病程记录。评估内容见《住院病人风险评估表》。 八、病人入院后发生特殊情况，及时请示上级医师进行评估。评估后认为在本院疗效不肯定或不能治疗的，及时与患者及家属沟通，协商继续在本院或转院治疗。履行知情同意告知手续。
医院信息及网络安全管理制度
医院信息安全管理制度1 一、信息系统安全包括：软件安全和硬件网络安全两部分。 二、网络信息办公室人员必须采取有效的方法和技术，防止信息系统数据的丢失、破坏和失密;硬件破坏及失效等灾难性故障。 三、对系统用户的访问模块、访问权限由使用单位负责人提出，交信息化领导小组核准后，由网络信息办公室人员给予配置并存档，以后变更必须报批后才能更改，网络信息办公室做好变更日志存档。 四、系统管理人员应熟悉并严格监督数据库使用权限、用户密码使用情况，定期更换用户口令或密码。网络管理员、系统管理员、操作员调离岗位后一小时内由网络信息办公室负责人监督检查更换新的密码;厂方调试人员调试维护完成后一小时内，由系统管理员关闭或修改其所用帐号和密码。 五、网络信息办公室人员要主动对网络系统实行监控、查询，及时对故障进行有效隔离、排除和恢复工作，以防灾难性网络风暴发生。 六、网络系统所有设备的配置、安装、调试必须由网络信息办公室人负责，其他人员不得随意拆卸和移动。 七、上网操作人员必须严格遵守计算机及其他相关设备的操作规程，禁止其他人员进行与系统操作无关的工作。 八、严禁自行安装软件，特别是游戏软件，禁止在工作用电脑上打游戏。 九、所有进入网络的软盘、光盘、U盘等其他存贮介质，必须经过网络信息办公室负责人同意并查毒，未经查毒的存贮介质绝对禁止上网使用，对造成“病毒”蔓延的有关人员，将对照《计算机信息系统处罚条例》进行相应的经济和行政处罚。 十、在医院还没有有效解决网络安全(未安装防火墙、高端杀毒软件、入侵检测系统和堡垒主机)的情况下，内外网独立运行，所有终端内外网不能混接，严禁外网用户通过U盘等存贮介质拷贝文件到内网终端。 十一、内网用户所有文件传递，不得利用软盘、光盘和U盘等存贮介质进行拷贝。
病情评估管理制度培训
邛崃段氏骨科医院 病情评估管理制度的培训 主讲人：欧耀东 培训对象：临床医疗工作人员 培训地点：四楼会议室 培训时间：2015年6月25日 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，制定患者评估管理制度 1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士实施。 2、科室制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。 3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。 4、科室定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。 5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、特殊治疗前的评估、出院前评估。 6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假
如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。 7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。 8、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请本专科上级医师或二线共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。 9、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 10、对需特殊治疗或特殊检查的病人，如各种介入治疗或创伤性检查前进行风险判断，要求主管医师应对病人按照相关风险评估内容逐项评估，并在术前小结、术前讨论或病程记录中予以记录，及时调整诊疗方案。 11、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。 12、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科医生给予必要的心理支援。 13、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。所有告知的内容必须另立专页
医院患者病情评估管理制度
文档序号：XXYY-ZWK-001 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院 患者病情评估管理制度 编制科室：知丁 日期：年月日
患者病情评估管理制度 为加强对患者的病情评估工作，提高诊疗水平，保障医疗质量和患者安全，依据《二级综合医院评审标准》(2012年版）等有关文件精神要求，特制定本制度，自发布之日起开始执行。 一、目的： 保障患者从入院及出院全程诊疗中，能够得到医务人员客观科学的病情评估，医务人员能够依据评估结果做出及时科学的诊疗和护理计划。 二、评估的范围： 患者病情评估的范围是所有门诊、住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、非计划再次手术患者。 三、评估重点环节： （一）门诊患者：综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的患者安排在门诊观察。若医生判定患者需要住院治疗患者提出拒绝，必须履行知情告知可能面临的风险，应在门诊病历中记录，并由患者或家属签字。 （二）对新入院患者进行首次病情评估，住院医师应对患者全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制
定出安全、合理、有效、经济的治疗方案并告知患者或者其委托人。 （三）首次上级医师查房应对患者进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案的适宜性进行核准。 （四）手术患者手术、麻醉前的病情评估。 （五）住院患者病情发生变化时、实施危重症抢救后。 （六）对应用新的诊疗技术的诊疗效果。 （七）住院时间≥30天的患者病情评估。对患者长期住院的原因进行评估。 （八）非计划再次手术患者。对患者再次手术的原因进行评估。 （九）出院前病情评估。对患者现状、治疗效果、出院后注意事项等进行评估。 四、评估人及资质 对患者进行评估工作由执业地点注册在本院的医护人员实施。 五、评估时限要求： 普通患者病情综合评估应在48小时内完成,急诊患者在2小时内完成,重症医学科患者应在30分钟完成,特殊情况除外；对患者的病情评估除固定的时间环节外，必须根据病情变化采用定期或随时评估两种形式相结合，以保证患者安全。
第8章 医院患者安全管理制度
第八章患者安全管理制度 AQ-1 查对制度（见YL-8） AQ-2 患者身份识别制度 1、在实施任何诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通有关患者姓名、年龄等身份信息，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。 2、严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项诊疗、护理活动中，医护人员必须至少同时使用姓名、病案（门诊）号两种方法确认患者身份，并可用性别、出生日期等作为患者识别的补充信息。病房号及床号不得作为患者的身份识别标志。 3、门诊患者使用姓名、门诊号作为唯一识别标志。 分诊台护士及收费处工作人员办理挂号时，认真核对患者的基本信息。 对预约患者认真核对预约单上患者姓名、手机号，病历封面上的基本信息：姓名、性别、年龄、职业、地址、药物过敏史及联系电话，挂号后安排优先就诊。 门诊医师为患者诊治前核对门诊病历患者基本信息：姓名、性别、年龄、职业、地址、药物过敏史及联系电话，准确识别患者身份，认真为患者诊查，正确开检查单及处方。 4、急诊抢救室患者使用患者姓名（对于身份不明的昏迷患者，由接诊医护人员临时命名）与门诊号作为识别标志。 5、住院患者以姓名和病案号作为识别标志。当给患者用药、输血或血液制品、抽血标本或采集其他临床检验、检验标本，给患者进行其他任何治疗、操作、处理服务时，都必须用执行单与患者的姓名及病案号核对，无误后方可进行。 6、对昏迷、意识不清、语言交流障碍、无自主能力、新生儿、7岁以下患儿及无痛检查、手术等患者，必须使用腕带作为识别身份的表示和查对的有效手段。 腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误，必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。 在各种诊疗、护理操作前要认真核对腕带上的各项信息，准确识别患者身份。 7、核对患者信息时，工作人员应当呼叫患者的姓名，待患者回答后，与手中执行单信息进行核对。 8、医务科、护理部、药剂科等职能部门在日常工作中要监控和督导工作人员正确使用患者的识别标志。 AQ-3 住院患者身份识别、转接与登记制度 1、医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，至少同时使用姓名、床号2种方法确认患者身份。 2、ICU、病情危重、意识障碍、新生儿、围手术期、输血、不同语种或语言交流障碍、无名等患者，由患者陪同人员陈述患者姓名，必须按规定使用“腕带”标识。 3、护士在为患者使用“腕带”标识时，实行双核对。若损坏需更新时同样需要经两人核
医院患者病情评估制度
***医院患者病情评估制度 一、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。 二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。 三、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。 四、应在规定的时限内完成对患者的评估。 五、执行患者病情评估人员的职责 （一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。 （二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。 （三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。 （四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。（五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。
六、医师对患者病情评估 （一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。（二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写《患者病情评估表》。 （三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。 （四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。 （五）住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。 （六）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 （七）对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。 七、护理对患者的病情评估 （一）初次评估： 1．责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容
医院安全管理制度
医院安全管理制度为了加强医院安全管理，依据有关法律、法规，制定本制度建立以院长和各部门负责人组成的安全工作小组，设立安全联络员，监督和检查医院安全工作事关全院各项工作，人人有责。医院安全包括一般安全和医疗安全。 一般安全： 1、工作人员必须提高必须提高警惕；做好防火，防盗，防破坏工作； 2、下班前要检查：门窗是否关好，水笼头是否拧紧，电源是否切断。 3、加强对医院各种设施的管理，防止出现损坏现象。加强医院内的治安工作，为了 能给病人提供比较好的环境。 医疗安全： 1、加强职业道德教育，认真学习《医务人员医德规范及实施办法》，认真履行《执业 医师法》第二十二条规定的五项义务。 2、严格遵守《医疗事故处理条例》第二章规定的医疗事故预防与处置的各项规定，严格做到本章所规定的一个必须，一个严禁和二十三个应当履行的职责。 3、医院医疗服务质量监控专职人员，要在分管院长领导下，在医务科的指导下，认真履行《医疗事故处理条例》第七条规定的职责。 4、加强经常性的医疗安全教育，强化医务人员的岗位责任制，特别强调要履行以下职 责： （1）、门（急）诊工作坚持首诊、首问负责制；任何医务人员不得在院内拒绝对患者的急救处置； （2）、临床科室认真执行三级医师查房制度，及时、准确无误地处理各项医嘱，严格遵守《病历书写基本规范（试行）》，提高病历书写质量； （3）、医院抢救设备完好率100%，抢救药品齐全，不断加强医务人员的急救技术培训； （4）、一、二线值班人员必须坚守工作岗位，尽职尽责地做好本职工作； （5）、各科室对就诊、会诊、检查、治疗的病人，要按轻重缓急区别对待，不得推诿病人而延误救治； （6）、施行手术、特殊检查、特殊治疗、输血、麻醉等操作之前，必须依据《医疗事故处理条例》第十一条履行告知义务；并依据《病历书写基本规范（试行）》第十条规定取得当事人签字同意； （7）、严格执行《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》，医务人员不得涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，严格防止任何人抢夺或盗窃病历资料； （8）、药剂人员要严格执行《药品管理法》和处方管理制度，检验、放射、功能检查等科室都要严格遵守本科室的工作制度，高标准地做好工作； （9）、加强进修、实习医生及试用期医务人员的管理。 五、依法处理医疗争议，并依法处理医疗事故当事科室及人员。 医院安全生产规章制度为进一步深化“安全生产”各项工作任务的落实，切实做好安全事故的防范工作，坚持“安全第一，预防为主”的方针，确保不发生安全生产责任事故，推进经济社会和谐协调发展，特制定安全生产规章制度： 一、进一步提高对做好当前安全生产工作重要性的认识，加强领导，落实安全责任深 刻认识做好安全生产工作的重要性，牢固树立“以人为本”的理念，坚持科学发展观，扎实做
患者病情评估管理制度
名山区中医医院 患者病情评估管理制度 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度 1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。 2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。 3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。 4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。
5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。 6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。 7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。 8、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。 9、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。 11、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人
医院安全工作管理制度
医院安全工作管理制度 为保证医院正常工作秩序,保护患者身体健康,确保国家财产不受损失,杜绝或尽量减少安全事故的发生,遵循"注意防范、自救互救、确保平安、减少损失"的原则,根据本院实际情况制定本管理制度。 1、院长是医院安全工作的第一责任人医院安全工作由院长领导下的安全工作领导小组<<综合治理领导小组>>负责。各科室向领导小组负责,实行责任追究制。 2、医院每月要对职工进行有关安全方面的知识教育,教育形式应多样化:每月科主任要有针对性的对科室人员进行安全教育。要对职工进行紧急突发问题处理方法、自救互救常识的教育。紧急电话(如110、119、122、120等)使用常识的教育。 3、建立重大事故报告制度。院内外职工,患者出现重大伤亡事故一小时以内以书面形式报告东阿县卫计局及相关部门：患者出走、失踪要及时报告，不得隐瞒责任事故。 4、建立健全领导值班、职工值日值宿制度：加强医院管理，保证医院的工作秩序正常：负责医院安全保卫的值班人员要经常和派出所保持密切联系，争取派出所对学校安全工作的支持和帮助。 5、加强对职工的医德教育，树立敬业爱岗思想提高业务水平和质量，随时注意观察患者心理变化，防患于未然，不得呵斥和变相取笑精神病患者，不得将精神病患者赶出医院或病房。 6、外单位或部门手术或者会诊需请我单位人员的，未经东阿县卫计局批准、院委会同意，不得擅自离院参加。
7、医院要教育职工遵守医院规章制度按时到院、按时回家，防止意外事故发生。 8、医院要定期对病房进行安全检查，发现隐患及时消除，情况严重的，一时难以消除要立即封闭，并上报东阿县卫计局。 9、医院要经常检查院内围墙、厕所、栏杆、扶手、门窗、楼梯以及各种体育、户外活动、消防、基建等设施的安全情况对有不安全因素的设施要立即予以维修和拆除，确保职工和患者工作、学习、生活场所和相应设施既安全又可靠。 10、医院组织集体活动要将安全工作摆在第一位，要履行相关审批程序，要制定有针对性的安全应急预案。
患者病情评估管理制度86232
患者病情评估管理制度(卫生部要求) 患者病情评估讲义 患者病情评估管理制度 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度。 1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。 2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。 3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。 4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。 5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。 6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。
7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。 8、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。 9、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。 11、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。 12、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。 13、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录。 14、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。 15、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。病情评估制度 一、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、 心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。
医院安全保卫管理制度
一、目的 为给医院所有员工、患者、患者家属及来访者提供一个安全的就医环境，特此制定本制度。 二、定义 医院安全保卫工作旨在维护医院公共安全为目的，通过物防、技防和人防，预防和保障医院的财物和人身的安全。 三、内容 （一）人员保护 1、凡在院的病人、员工、来访者，均应依法得到人身保护。 2、医院工作人员，在保护自身安全的同时，有责任和义务保护患者在医院的人身安全；门急诊就诊或住院病人的陪护者，对患者负有监护和保护的责任。 3、病房区域实行门禁管理，人员按身份识别进出：病人家属须持陪客证或探视证，来访者须持临时许可证。 4、如临床一线与患者家属发生纠纷或肢体冲突时，所在部门其他工作人员应立即启动院内应急机制。请立即拨打院内保卫处报警电话3110，保卫处突发事件应急处置人员在最快时间内到达现场。 （1）保安及突发事件应急处置人员到达现场后应立即将医院员工与患者家属分开，询问事态原由，按照纠纷处理原则将患者家属带至医患关系与医疗安全管理办公室处理，夜间交由行政总值班处理，能够现场调解解决的由保安及突发事件应急处置人员就地解决。 （2）如医院员工在院内遭患者家属殴打时，保安及突发事件应急处置
人员第一时间赶到现场，以确保医务人员人身安全，并做好患者和病人家属的疏导工作，维护医疗秩序，并及时拨打“110”依法处理。 （3）一旦警方人员到达现场后，保安及突发事件应急处置人员、保卫处人员陪同到达现场，为当事人和旁证做好笔录，并为当事人开具验伤单，保卫处指定人员陪同当事人到医院验伤。并将情况通报各相关部门。 ①通报医务处、门急诊办公室、护理部及相关部门，做好当事人的情绪安抚及后续工作的安排等，必要时向分管领导报告，以保障医院的正常秩序和人员情绪的稳定。 ②加强对患者及家属的人身安全保护，谨防外来伤害。 （二）财产保护 1、医院的公共设施、设备、钱财以及病人、员工和来访者的财物，均应依法得到保护。 2、部门负责人或护士长是本部门财产保护的第一责任人，应落实部门财产保护的相关措施。
住院患者病情评估制度
住院患者病情评估制度 为了保障患者的医疗安全，根据卫生部《医院管理评价指南（2011年版）、《医疗机构病历书写规范与管理规定》的有关要求，制定本制度。 一、所有住院患者，入院后均由有执业资格的接诊医师、护士对患者的病情进行评估，医师在入院记录中记录。 二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。 三、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。 四、应在规定的时限内完成对患者的评估。 五、执行患者病情评估人员的职责 （一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。 （二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。 （三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。 （四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。 （五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。 六、医师对患者病情评估 （一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。 （二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写《患者病情评估表》。 （三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》
精神科患者病情评估制度
住院患者病情评估管理制度 为了进一步规范住院患者病情评估工作，保证医疗质量，保障医疗安全，根 据国家卫计委、省级卫生行政部门的有关规定，结合我院实际情况，制定本制度。 一、管理组织 设院、科二级管理组织，即： （一）、医院医疗质量与安全管理委员会，办公室设医务科、质控办，负责对科室患者病情评估进行监管与评价； （二）、科室医疗质量与安全管理小组，负责对科室内医务人员实施患者病情评估活动进行监管与评价。 二、管理要素 （一）、对医师在诊疗过程中对患者实施病情评估的履职情况进行定期或不定期检查； （二）、对医疗服务环节和全过程质量进行监管、督查和指导。 三、管理要求 （一）、评估责任主体：执业地点为我院的执业医师。 （二）、评估环节与目的：对所有住院患者诊疗过程的环节要素进行评估，以保障患者生命安全和健康权益，重点环节为： （1）入院前与出院后评估： ①人院前：病情评估一明确人院指征。 ②出院后：出院随访评估一决策追踪方法和诊疗变更（门诊随诊、电话随诊等）。（2）住院患者评估： ①住院过程中：精神状况检查、躯体情况评估、生命体征变化评估、营养状况评估、治疗依从性评估、疾病特点评估、风险评估、药物副反应评估。 ②风险评估：1）评估内容包括：擅自离院、危险性（冲动与暴力行为）、自杀、窒息、噎食、跌倒、坠床等风险评估及心理创伤史、物质使用史的评估筛查；2）评估时限：对新人院患者，人院当天完成评估；患者病情有需要时随时进行评估；一般情况，每周对住院患者评估一次；3）其他相关要求：医师应当及时将风险评估结果向患者、家属进行告知，并采取恰当的防范或干预措施；患者的风险评估结果
应当作为制定诊疗方案的依据；病历中应当有相应的工作记录。 ③精神康复治疗方面的评估：精神科住院患者病情有所改善后，管床医生应及时评估患者接受精神康复治疗的必要性，及时制定个体化的康复治疗计划（包括康复治疗的项目与日程），详细向患者及家属（监护人）充分说明，并签署知情同意书。康复治疗师应当及时对患者的康复治疗效果进行评估并记录在病历中。 ④患者出院时，管床医师应当对患者进行出院前病情全面评估和疗效评估，对患者、家属进行详细的出院指导。 1）出院前病情评估内容包括：精神状况检查、治疗依从性评估、危险性（冲动与暴力行为）、自杀、窒息、噎食、跌倒，坠床等风险评估、药物副反应评估、出院适宜性评估。 2）精神疾病疗效判断标准：根据患者精神症状缓解程度、自知力、社会功能恢复情况进行综合判断，可将治疗效果划分为四级：①临床痊愈：临床症状消失，对疾病能作出正确的批判和认识，社会功能恢复良好，能很好参加正常生活和学习。②显著进步：临床症状大部分消失，对症病有一定认识和批判能力，但缺乏深刻分析；能参加一定的工作和学习，但社会功能未能完全恢复到以前的状态。 ③好转：临床症状部分好转，但缺乏对疾病的认识和批判能力；能料理自己生活，能辅助性参与部分工作。④无变化：临床症状未动摇，对疾病毫无认识能力，并影响社会功能恢复，无法进行原来的工作和学习。 （三）、评估时限：普通患者病情综合评估应在 8小时内完成，急诊患者在1小时内完成，特殊情况除外。 （1）平诊患者入院后或转科后评估应在 6小时内完成； （2）急诊患者入院后或转科后评估应在I小时内完成； （四）、评估记录：各项评估结果需随时记录在住院病历中，用于指导对患 者的诊疗活动。各项评估资料记录格式遵照《安徽省病历书写规范》的要求及时、客观、准确地记录到病历中。 （五）、病情评估的其他要求： （1）医师应当认真、及时、耐心、细致、全面地对接诊的每位住院患者应进行病情评估，并根据患者的病情评估情况，制定适宜的诊疗方案。 （2）门诊医师对患者进行评估时，要严格掌握住院指征，严禁将需住院治疗的患者进行门诊观察治疗，将不具备住院诊疗指征的、门诊观察治疗即可达到良好收效的
医院信息安全管理制度
医院信息安全管理制度 一、信息系统安全包括：软件安全和硬件网络安全两部分。 二、网络信息办公室人员必须采取有效的方法和技术，防止信息系统数据的丢失、破坏和失密；硬件破坏及失效等灾难性故障。 三、对HIS系统用户的访问模块、访问权限由院长提出后，由网络信息办公室人员给予配置，以后变更必须报批后才能更改，网络信息办公室做好变更日志存档。 四、系统管理人员应熟悉并严格监督数据库使用权限、用户密码使用情况，定期更换用户口令或密码。网络管理员、系统管理员、操作员调离岗位后一小时内由网络信息办公室人员监督检查更换新的密码。 五、网络信息办公室人员要主动对网络系统实行监控、查询，及时对故障进行有效隔离、排除和恢复工作，以防灾难性网络风暴发生。 六、网络系统所有设备的配置、安装、调试必须由网络信息办公室人负责，其他人员不得随意拆卸和移动。 七、上网操作人员必须严格遵守计算机及其他相关设备的操作规程，禁止其他人员进行与系统操作无关的工作。 八、严禁自行安装软件，特别是游戏软件，禁止在工作用电脑上打游戏。 九、所有进入网络的光盘、Ｕ盘等其他存贮介质，必须经过网络信息办公室负责人同意并查毒，未经查毒的存贮介质绝对禁止上网使用，对造成“病毒”蔓延的有关人员，将对照《计算机信息系统处罚条例》进行相应的经济和行政处罚。 十、在医院还没有有效解决网络安全（未安装防火墙、高端杀毒软件、入侵检测系统和堡垒主机）的情况下，内外网独立运行，所有终端内外网不能混接，严禁外网用户通过Ｕ盘等存贮介质拷贝文件到内网终端。
十一、内网用户所有文件传递，不得利用光盘和Ｕ盘等存贮介质进行拷贝。 十二、保持计算机硬件网络设备清洁卫生，做好防尘、防水、防静电、防磁、防辐射、防鼠等安全工作。 十三、网络信息办公室人员有权监督和制止一切违反安全管理的行为。 信息系统故障应急预案 一、对网络故障的判断 当网络系统终端发现计算机访问数据库速度迟缓、不能进入相应程序、不能保存数据、不能访问网络、应用程序非连续性工作时，要立即向网络信息办公室汇报，网络信息办公室工作人员对科室提出的上述问题必须重视，经核实后给予科室反馈信息。网络信息办公室负责人应召集有关人员及时进行讨论，如果故障原因明确，可以立刻恢复工作的，应立即恢复工作；如故障原因不明确、情况严重不能在短期内排除的，应立即报告院领导，在网络不能运转的情况下由机关协调全院工作以保障医疗工作的正常运转。 网络故障分为三类： 一类故障：服务器不能工作；光纤损坏；主服务器数据丢失；备份盘损坏；服务器工作不稳定；局部网络不通；数据被人删改；重点终端故障；规律性的整体、局部软、硬件故障。 二类故障：单一终端软、硬件故障；单一患者信息丢失；偶然性的数据处理错误；某些科室违反工作流程要求。 三类故障：各终端由于不熟练或使用不当造成的错误。 针对上述故障分类等级，处理方案如下： 一类故障———由网络信息办公室主任上报院领导，并组织协调恢复工作。 二类故障———由网络管理员汇总问题，并集中解决。
患者病情评估制度
患者病情评估制度 一、门急诊患者及住院患者在诊疗期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。 二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。 三、患者病情评估的范围是所有门急诊患者，住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。 四、应在规定的时限内完成对患者的评估。 五、执行患者病情评估人员的职责 （一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。 （二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。 （三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。 （四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。 （五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。 六、医师对患者病情评估 （一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。病情评估记录贯穿于整个病程记录中。 （二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。 （三）手术患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。 （四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。 （五）住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。 （六）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 （七）对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。 （八）门急诊患者评估：综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准，严
患者参与医疗安全管理制度
凉州医院患者参与医疗安全管理制度患者参与医疗安全管理不仅充分体现了患者的权利，尊重患者的知情同意权、选择同意权，也诠释了医院以患者为中心的服务理念。同时有助于及时发现诊疗过程中的不良因素，有效的避免医疗缺陷，保证医疗安全，增加医疗透明度，对构建和谐医患关系将起到积极促进作用。为此，我院制定以下制度： 一、各临床医疗、医技科室医务人员，应针对患者疾病的诊疗信息利用入院宣教、病情告知、工休座谈会等多种方式和机会向患者（近亲属）提供相关健康知识的宣教，协助患方对诊疗方案的理解与选择。 二、实施任何诊疗活动前，医务人员应与患者或家属沟通，取得患者或家属的确认；其中特殊检查(治疗)、侵入性医疗措施、创伤性诊治等活动前需与病人（近亲属）沟通，告知详尽过程、目的、不良反应及风险等，做到充分知情同意并签字，作为最后确认的手段，以确保实施操作等医疗行为的顺利进行。 三、引导患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并向患者宣传提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。 四、针对患者的疾病和诊疗信息，为患者和家属提供相关的疾病和健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。 五、主动邀请和鼓励患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受特殊治疗、特殊检查或有创操作前告知其目的、操作方式
和风险，并请患者协助、参与。主动邀请患者及其家属参与治疗计划的制定、实施和医疗决策过程。最大限度地促进医患沟通，有利于医务人员根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者的详细、科学的治疗方案．当患者病情变化的时候能够及时调整、修改治疗方案。以提高患者/家属的知情权和自我护理能力，利于改善患者的健康状况。 六、严格落实查对制度及身份识别制度。患者接受特殊治疗，有创诊疗、特殊治疗等操作前医务人员应主动邀请患方说出身份，认真核对患者身份信息，并通过腕带信息、疾病诊断、治疗处置方式，操作项目的核对等确认患者身份信息。标本采集、输液、药物使用等各类诊疗活动时，姓名、性别、年龄、诊断和相关药物过敏或严重不良反应信息，医患双方主动查对。 七、需要使用设备或耗材的，为患者提供设备和材料的相关信息。让患者对操作有所了解，以确认设备及耗材和患者身份具有惟一对应性，以及和相应费用的对应性。 八、药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，鼓励患者和家属主动获取安全用药知识，充分体现患者的知情权，并邀请患者参与用药时的查对。 九、护士在进行护理操作和心理辅导服务时，应告知患者护理操作的目的、操作的步骤、以及如何配合及配合治疗的重要性。 十、对儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提
患者病情评估及治疗方案修改制度
患者病情评估及治疗方案修改制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，特制定医院患者病情评估及治疗方案修改制度。 一、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。 二、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。 三、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。 四、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科医生给予必要的心理支援。
五、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。 六、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 七、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。 八、当患者的治疗效果不满意或者未能达到预期的治疗效果的时候，主管医生应该在上级医生的指导下对治疗手段进行必要的修改，修改时一定要严格按照患者的病情变化和实验室检查的结果为依据，结合医生的临床经验给予及时有效的修改。 九、对于重大的治疗手段的修改或者变更时，主管医生必须在上级医生的协助下共同向科主任汇报并征得同意才可以实施，假如存在疑问或者困难，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任决定是否向医务科报告。 十、对于向病情加重方向的治疗手段变更；对于无创转有创治疗的变更；对于使用有重大副作用治疗手段的变更；对于扩大手术范围的变更；对于破坏性手术的实施等必须慎重决定，要严格以患者的病情、实验室检查等作为客观依据，及时向科主任报告，由科主任决定是否上报医务科，同时做好充分的知情告知并签署患者或委托人的姓名。