抑郁症的躯体症状及其治疗
抑郁症是一种具有情感症状与躯体症状的慢性复发性疾病。有文献指出几乎半数以上甚或高达76%的抑郁症病人体验到疼痛性躯体症状［1，2］，事实上可能有很大一部分抑郁症病人通常仅以躯体症状而在综合性医院就诊，问题在于疼痛性躯体症状常常掩盖了原有疾病，使临床医生不易及时做出抑郁症诊断，造成抑郁症的低识别率；另一方面，尽管当前抑郁症的治疗有了长足的进展，但精神科医生总倾向于关注情感症状，以寻求一种有效的抗抑郁药为主要目的，内科医生恰好相反，更专注于疼痛性躯体症状的治疗，结果均导致抑郁症病人不能及时获得正确诊断和充分的治疗，不彻底的缓解又使复发风险、自杀风险、酒精与精神物质以及某些药物滥用增加，病人的社会心理功能与躯体功能受到损害，疾病负担显著增长［3］。
为提高对抑郁症躯体症状的认识，探求新的治疗策略，谋求获得抑郁症的全面缓解，现复习近期文献做一综述。
1 对抑郁症症状谱需更新认识
Delgado［4］指出多年来都知道抑郁症包括了情感症状与躯体症状，但通常对前者更为熟悉，对躯体症状则普遍注意不够，只是近年才重新认识到躯体症状是抑郁症症状谱中的重要组成成分，对诊断与治疗有重大意义。抑郁症涉及的躯体症状多有莫名的疼痛（Vague aches）,头痛、胸痛、背痛、慢性关节痛、肢体痛、胃肠功能紊乱、疲劳、乏力、精力不足、睡眠障碍、食欲改变等［5］。
抑郁症病人中慢性疼痛患病率为15%～100%（平均63%），而在慢性疼痛病人中抑郁症的患病率则有13%～85%［5］。Trivedi［6］认为重症抑郁症躯体症状十分常见,综合性医疗机构中有很多抑郁症病人甚至只以躯体症状而求医，Simon［1］分析过一项世界卫生组织（WHO）对14个国家的跨国抑郁症躯体症状研究，观察1146个符合抑郁症诊断标准的病例，就有69%的病人仅仅因躯体症状原因而就诊，且这些病例均未能做出抑郁症诊断，与抑郁症有关的躯体症状则被解释为躯体疾病。
事实上，有大量躯体症状的病人似更有心境障碍，Korenke［7］等学者研究过1000例初级保健机构中的成年病例，存在较多躯体症状者高度预示患心境障碍，报告有0或1项躯体症状者2%为心境障碍，报告有9项或9项以上躯体症状者60%为心境障碍，表明有躯体症状的病人似有同时患心境障碍的双重可能性。Ohayon［8］对5个欧洲国家的18980例病人就慢性疼痛与抑郁症共病问题进行研究，结果显示慢性疼痛性躯体症状的患病率在抑郁症病人中多于普通人群，这些症状还影响到抑郁症状的严重程度与频度，该研究还发现慢性疼痛性躯体症
状在重症抑郁症病人中比无重症抑郁症的病人要高出4倍，绝大多数重症抑郁症病人还同时伴有焦虑障碍，女性病人比男性更倾向于抑郁伴疼痛与焦虑［9］。美国国立精神卫生研究院2002年一份流行病学研究再分析资料显示女性患焦虑躯体性抑郁症（anxious somatic depression）是男性的2倍（2.8%∶1.4%）［10］，有躯体性抑郁的妇女更多地患有慢性抑郁与焦虑障碍。
Burt［3］指出，临床医生需要关注抑郁症的整个症状谱，除情感性症状外，躯体症状与焦虑性症状应受高度重视。在DSM-Ⅳ抑郁症的分类诊断标准中已纳入这些症状［11］。因此，Burt呼吁对抑郁症症状谱的认识，需尽快更新观念。
2 抑郁症与慢性疼痛性躯体症状有共同的神经生物学机制
有学者认为疼痛与抑郁都由十分相似的神经递质所调节，有着共同的神经生物学通路［6,12］。有研究发现抑郁症的情感症状与疼痛性躯体症状同是受到脑与脊髓节段内5-羟色胺（5-HT）与去甲肾上腺素（NE）特殊通路调节的［13］，来自脑干蓝斑区（Locus ceruleus）与缝际核（raphe nuclei）的5-HT能与NE能神经递质上达大脑，介导情感与躯体机能，下行至脊髓节段，即可抑制躯体性痛性输入。这两种递质的作用组合稍有不同，NE能系统涉及动机—能量调节、兴趣、注意力的集中，5-HT能系统则更多地涉及行为—性功能、食欲、本能冲动的调节。他们在脑与脊髓节段的两个层面影响到抑郁症躯体与情感性症状的病因学机制［4］，这些关键性的调节递质同时也是躯体内源性镇痛系统的一部分。抗抑郁药物正是通过这些递质系统对抑郁症状与疼痛性躯体症状发挥治疗作用。
动物实验［14］显示5-HT能抗抑郁药赛乐特与NE再摄取抑制药均能减轻疼痛，但两类药物合用比单一使用效果更佳，研究还支持双重作用抗抑郁药比选择性作用抗抑郁药有更好的抗抑郁作用、有更为独特的止痛作用。
临床药物研究也发现一些具有双重作用的抗抑郁药对伴有疼痛性躯体症状的抑郁症有效，甚至对范围更为广泛的躯体症状其疗效胜过其他治疗［4］，25篇双盲研究的再分析显示有双重作用的三环类抗抑郁药（TCAs）对抑郁症的疗效显著优于单一作用的选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIS）［3］。
以上资料提示疼痛性躯体症状与情感症状都受到由5-HT与NE参与的神经递质的调节，据此认为他们有着共同的神经生物学基础［3］。
3 抑郁症治疗“充分缓解”的概念
Schatzberg［15］指出抑郁症治疗必须达到心理学症状与躯体症状都消失才能认为抑郁症完全缓解，这样的缓解应该是抑郁症任何一种治疗的目标。Burt［3］
强调只关注情感症状的治疗是一个不完整的治疗计划，抑郁症伴随的躯体症状、焦虑症状实际上比情感症状更突出、更重要，尤其是女病人。躯体性疼痛往往掩盖了原有疾病，妨碍了诊断与治疗。不充分的缓解，残留疼痛性躯体症状可使抑郁症迁延不愈，不仅给病人带来痛苦，更可能作为一种应激源，使心理学症状更为严重，导致更多的残疾与日常生活功能损害，使缓解延迟，加速复发，复发风险可达50%～80%［3］。慢性疼痛还是自杀的风险因子，使自杀意念增加。每一次抑郁复发都预示着比先前的发作更严重，治疗更难，恢复的几率更低，美国国立精神卫生研究院一份抑郁症5年期前瞻性研究发现，50%的病人在头6个月内恢复，如症状持续存在至5年期末的一个月，恢复的几率仅为1%［16］。Judd［4］认为对抑郁症来说时间是一项预测因素，他发现从病人发病到恢复，持续时间为6个月时有6%的病人有残留症状，如超过2年则44%的病人有残留症状。事实上有75%～90%的抑郁症病人有过多次发作，且每次发作的间歇期在缩短。因此，认识到抑郁症是一种慢性复发性疾病尤为重要［15］。有日益增加的证据显示复发性抑郁症病期迁延还可导致脑内进行性累积性神经损害，海马容积脱失，甚至到不可逆的程度。表明抑郁症与脑结构及功能改变可能有关，且随疾病时间的推移这种变化可逆的难度与日俱增。脑结构改变与复发频度和缺乏全面的疗效有关。抑郁症的治疗应强调早期积极干预［4，17］。
4 治疗策略
以往一些抗抑郁治疗的缺陷在于只看重抑郁症的情感症状而忽视了其他症状，药物治疗也传统地使用单一作用的抗抑郁药［3］；另一种倾向是病人只愿接受心理疏导或宁用中医药，不愿用抗抑郁药。无疑，其结果是使抑郁症无法获得及时、充分的治疗得到彻底缓解。
治疗策略认为应使用双重作用抗抑郁药，且宜结合心理治疗，目标应指向抑郁症的情感症状、焦虑症状及伴随的疼痛性躯体症状，目的在于抑郁症的全面缓解［3］。缓解的涵义不仅指抑郁症所有症状的改善，还应重视其总体机能状态;不仅指急性期也应涵盖维持治疗阶段;如典型的核心症状消失了，而疼痛性躯体症状仍挥之不去则治疗不应中止。无症状状态才是治疗的最终追求［4］。
4.1 双重作用抗抑郁药［3,4,19～21］ 5-HT与NE共同参与抑郁症的发病机制，其躯体症状、焦虑及情感症状均受这两者神经通路的影响，有证据提示能调节这两条神经通路的抗抑郁治疗方能更有效地使抑郁症取得完全的缓解［3］。Nelson［19］就发现两种单一作用的抗抑郁药合用比单独使用有更明
显的缓解率。双重作用的TCAs（氯丙咪嗪、阿米替林）效果优于SSRIs。5-HT/NE再摄取抑制剂（SNRIs）以及NE能与特殊5-HT能抗抑郁药（NaSSAs，米氮平）与单一作用的SSRIs比较，在减轻症状、取得充分缓解方面更有效，而耐受性则相似［20］。
4.1.1 博乐欣（文拉法辛） 8篇双盲研究显示，博乐欣2周内明显好转率高于SSRIs（P≤0.05），最终缓解率为45%，后者35%（P<0.001），耐受性两者相似。中断服药率9%稍高于SSRIs（7%），较大剂量时可有不良心血管作用如高血压，但过量时无致命性［3］。与米氮平比较，疗效相似，其耐受性因副作用而脱落者明显多于米氮平（15.3%∶5.1%，P=0.037）。减轻疼痛有效，较大剂量（150～225 mg/d）比小剂量更好。
4.1.2 多乐西汀（duloxefine） 有效率与缓解率高于安慰剂及SSRIs，DeTke的随机双盲研究发现多乐西汀（60 mg/d）连用9周与安慰剂比较有效率为45%∶23%（P<0.001），缓解率31%∶15%（P<0.003）。耐受性好，最常见副作用为轻、中度恶心。Dunner发现还有更好的抗焦虑作用，明显改善可持续9周。对躯体症状疗效显著，其特色是快速减轻疼痛，对40～55岁这一接近围绝经期年龄群体的重症抑郁症的情感与躯体症状特别有效。因该药对5-HT与NE转运体有较高的亲和力。
4.1.3 米氮平 与氟西汀比较在减轻抑郁症状方面明显有效，服药中断率分别为10.6%、13.4%，无统计学意义，不良反应有食欲、体重、失眠增加。
4.1.4 TCAs（氯丙米嗪、阿米替林） 因受限于副作用而不被临床医生普遍选用。
4.2 心理治疗［3，21］ 多数精神科医生认为心理治疗对抑郁症有潜在重大意义，人际关系心理治疗﹑认知行为分析治疗能重点改变曲解与负性认知，阐明人际间问题。Keller［21］发现药物联合心理治疗有效率为85%，比单用药物（55%）或单用心理治疗（52%）更高（P<0.001），12周的缓解率分别为42%、24%、22%（P<0.001）。当今资料提示心理治疗是一种有希望的辅助治疗选择。
4.3 全程监测、评估躯体症状［6］ 抑郁症治疗过程中除需选择最合适的药物外，还应对各种类型的躯体症状进行全程筛查、监测与评估，以全面评价治疗效应，对未消失的症状需进行随访，因残留症状是预示复发最重要的易感性指标。当前要求有适用于判断所有症状缓解及全面评估病人社会功能、生活质量的评定量表。以往最常用的抑郁评定量表如Hamilton抑郁评定量表（HAMD）及Montgomery-Asberg抑郁量表（MADS）两者都未包含DSM-Ⅳ重症抑郁障碍的全部9条症状学标准;另外用于定义缓解的参数HAMD≤7分，MADS≤10分，常被认为病人已获缓解，其实躯体症状依然存在，因此不适用
于做治疗的全程监测评估。Trived推荐评定抑郁症躯体症状方面的标准化量表，如抑郁症状学清单（Inventory Depressive Symptomatology,IDS）及其自评版本-抑郁症状便捷自评量表（QIDS），另有Beck抑郁自评问卷、Zung氏自评抑郁量表、用于抑郁症的“病人健康问卷”（PHQ-9）等。这些量表精确、简明、实用，有助于跟踪监测躯体症状的变化。