四饮(痰饮悬饮溢饮支饮)辨治

痰饮辨治

汉代张仲景在她所著得《金匮要略》一书中有专门讲痰饮得一篇,方证详细,切乎实用、今就其辨治情况简介如下:

一、痰饮得涵义

痰饮之名,有广义与狭义之分:广义之痰饮,为痰涎水饮之总称、《金匮》作为篇名,包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮四个内容,原文如下:

问曰:夫饮有四,何谓也？师曰:有痰饮,有悬饮,有溢饮,有支饮、

问曰:四饮何以为异？

师曰:

1、其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮;

2、饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮;

3、饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼痛重,谓之溢饮;

4、咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。

即现代临床所见得胸水、慢支、哮喘、胃中水饮等病。狭义之痰饮原为四饮之一,即“水停心下,辘辘有声者"、后世临床又作为久咳痰喘得通俗名称(实为原书中得支饮)。以上就是名义得区别、

在中医诊断学中,对痰饮二字又作为辨证方法用:咳唾之粘液,稠而厚者为痰,清而稀者为饮。根据痰液得稠与稀可以分辨邪正相争得盛衰情况、《医宗金鉴》云:阳盛煎灼成痰,阴盛凝蓄为饮。"阳盛为热,阴盛为寒。热痰、寒痰之分,与此意义相近。痰从火化宜清,饮从寒化宜温。急性炎症多热痰,稠厚色黄,治宜清火化痰、慢性炎症多寒饮,清稀色白,治宜温阳化饮。稠与稀反映抗病能力得强与弱,黄与白反映热化程度得快与慢,治各不同、

二、病因病机

《金匮》所列四饮得病因病机很复杂。简括而言之:外因冒雨受寒,先伤体表卫外之阳气,进而影响肺气宣肃失常,以致不能通调水液,聚而成痰。又因饮水过多,或者过食生冷,中焦阳气被遏,脾胃健运失常,饮食少,不能输布精微,湿阻而成饮。如果久病衰老,肾阳不足,对水饮得蒸化分利失司,可形成肿满、诸家们概括为:其本在肾,其标在肺,其制在脾。三者之间,尤其就是脾阳居中,脾阳不振,上不能输精以养肺,下不能助肾以制水,三焦通道失常,发为痰饮喘肿。

原文云:“夫病人饮水多,必暴喘满。食少饮多,水停心下,甚者则悸,微者短气。”这在日常生活体验中确就是可以觉察到得、

《圣济总录》云:“三焦者,水谷之道路,气化之所终始也。三焦调适,气脉平匀,则能宣通水液行入于经脉,化而为血,灌溉全身、三焦气涩,脉道不利,水饮停滞,聚为痰饮。"

１、外感寒湿,肺脾受损,水湿停积成饮、

2、饮食不当,脾失运化,水湿停积成饮。

3、劳欲所伤,脾肾阳虚,水湿停积成饮。

病机:

肺脾肾三焦气化失宣就是形成痰饮得主要病机,三脏中又以脾失运化首当其冲;病性阳虚阴盛,输化失调,因虚致实,水饮停积为患、

病位:

饮留胃肠——痰饮

饮流胁下—-悬饮

饮流肢体——溢饮

聚于胸肺-—支饮

三、辨证要点

1、辨寒、热、虚、实:急性发作期会有热证。饮邪留于胸胁,或积水胃肠,可见实证。久

病年老体衰多见虚证、寒证。

2、辨饮邪去留:

(１)从呕与渴测知:呕为饮邪欲去之象;渴为阳复之机;不渴则为饮邪留而不去、

(２)测心下有无坚满？心下坚为邪实,满为饮邪积聚。如无心下坚满之征,则为水饮之邪并未留聚。亦可凭此分辨虚实。

(3)测背部有无寒冷感？久病痰饮喘咳者,往往背部有寒冷感如掌心大一处,此为胸阳不振,故病人常欲着厚衣。

以上口不渴、心下坚满为留饮之征、背部寒冷为伏饮之候、“留”与“伏"二字指深久、顽固而言。

3、辨脉象:四饮之脉象以弦(滑)、沉脉为主。喘急多弦滑脉。肿满多见沉脉。心、脾、肾阳虚,多见沉微脉。

４、诊断依据:应根据四饮得不同临床特征确定诊断。

痰饮:心下痞满,呕吐清水毯涎,胃肠沥沥有声,形体消瘦,属停留胃肠。

悬饮:胸胁饱满,咳唾引痛,喘促不能平卧,或有肺痨病史,属饮流胁下。

溢饮:身体疼痛而沉重,甚则肢体浮肿,当汗出而汗不出,或伴有咳喘,属饮流肢体。

支饮:咳逆倚息,短气不得平卧,其形如肿,属饮邪支撑胸肺。

临床必须以脉诊、舌象与其它症状综合进行判断。例如阳虚水饮证会见到沉微脉,又伴舌质胖淡、舌苔白腻者,治当以温阳化水饮为主。

5病症鉴别:

悬饮与胸痹

溢饮与风水证

支饮、伏饮与肺胀、喘证、哮病

１、悬饮与胸痹得鉴别

两者均有胸痛。

胸痹为胸膺部或心前区闷痛,且可引及左侧肩背或左臂内侧,常于劳累、饱餐、受寒、情绪激动后突然发作,历时较短,休息或用药后得以缓解;

悬饮为胸胁胀痛,持续不解,多伴咳唾,转侧、呼吸时疼痛加重,胁间饱满,并有咳嗽、咯痰等肺系证候。

2.溢饮与风水证得鉴别

水肿之风水相搏证,可分为表实、表虚两个类型。表实者,水肿而无汗,身体疼重,与水泛肌表之溢饮基本相同。如见肢体浮肿而汗出恶风,则属表虚,与溢饮有异。

3。支饮、伏饮与肺胀、喘病、哮病得鉴别

均有咳逆上气,喘满,咳痰等表现、

肺胀就是肺系多种慢性疾患日久积渐而成;

喘病就是多种急慢性疾病得重要主症;

哮病就是呈反复发作得一个独立疾病;

支饮就是痰饮得一个类型,因饮邪支撑胸肺而致;

伏饮,就是指伏而时发得饮证。

上述病证发生、发展、转归均有不同,其间亦有一定联系,如肺胀在急性发病阶段,可以表现支饮证候;喘病得肺寒、痰饮两证,常具支饮特点;哮证属于伏饮范围。

四、治疗原则

1.病痰饮者, 当以温药与之。水饮属于阴邪,受寒则凝,得温则行,故以温化为原则。水

饮之邪与人体得阳气关系非常密切,而且互为影响。水饮之邪盛,则阳气被遏;反过来,阳气虚者则水饮之邪难化。故温阳气化水饮之法,就是邪正双关得。

2。病溢饮者, 当发其汗。溢饮证溢散于四肢,用汗法可以发散之、

３、短气有微饮, 当从小便利之。水饮之邪从小便中利之,为最捷径之法、

上半身肿,汗以发之;下半身肿,从小便利之。这就是常规。发汗用温卫阳之法使水饮之邪外散,利尿用温肾阳法使水饮之邪下泄。化痰饮与治水肿有相通之处。

五、四饮证治

《金匮》有四饮之分,就是根据发病部位进行归纳得。

1、发于胃肠者,称为痰饮、

2、发于胸胁者,称为悬饮。

3、淫溢于四肢者,称为溢饮。

4、发于心肺者,称为支饮。

所见证候不同,方治各异。

１。、痰饮水饮停于胃中,呕吐清水,脘部可闻及振水音,胸胁支满,目眩。甚则少腹拘急,小便不利,脉弦滑,舌苔腻。证属水饮内停,脾肾阳虚。治宜温阳化饮法,以《苓桂术甘汤》为主方。按:方用桂枝、甘草温振心阳,茯苓、白术健脾渗湿、桂枝配白术亦可温脾阳,桂枝配茯苓能通阳利水。此为“治痰饮以温药与之”得基础方。呕吐、眩悸,加半夏、生姜、如果饮邪留于胃肠,心下坚满,泻后反快,继而复满者,选用甘遂半夏汤(甘遂、半夏、芍药、甘草、白蜜)、若肠中辘辘有声,腹满,口干舌燥者,选用己椒苈黄丸(防己、椒目、葶苈子、大黄)以攻之,使水饮之邪前后分消。

2、悬饮水饮流于胸胁,咳唾引痛,气短息促,有时只能偏卧一侧,脉沉弦,舌苔薄白者,证属水停胸胁,上迫肺气。治宜峻下逐水法。选用《十枣汤》攻之。按:方用大戟、甘遂、芫花三味为末吞服,有峻下逐水之功、配以大枣使水下不伤正气,作为方名,意即在此、后世多用控涎丹即于此方中去芫花,加白芥子而成,逐水之力稍缓,消炎化痰之力加强,同为一法、３、溢饮干呕不渴,饮溢四肢,身体疼重,无汗恶寒,甚至浮肿,咳唾白沫痰,脉弦紧,舌苔白者、证属水饮内停,加之风寒之邪外袭。治宜宣散风寒外邪,温化水饮法。选用《小青龙汤》为主方。

按:方用麻黄、桂枝宣散风寒外邪,桂枝配芍药、甘草调与营卫,干姜、半夏、细辛温化水饮,五味子收敛肺气,开阖兼施,为温肺化饮之主方、不论新病、久病,有无表证,凡属风寒束肺之咳喘都可应用。如果有烦躁口渴者,可加石膏、或用《大青龙汤》(麻黄、桂枝、石膏、杏仁、甘草、生姜、大枣)

4。支饮咳逆倚息不得卧,其形如肿,痰液清稀而白,遇寒即发,多年不愈,甚则咳唾喘满,腰背疼痛,目泣自出,身体振动,脉弦紧,舌苔白腻、证属寒饮内盛,阳气不振、治宜温肺肾、逐水饮法、温肺多选《小青龙汤》、温肾多选肾气丸(地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮、桂皮、附子)。逐水饮配《葶苈大枣泻肺汤》(葶苈子、大枣)。饮邪上逆,头晕目眩者,用泽泻汤》(泽泻、白术)。若咳嗽气喘,有痞闷坚满,面色黧黑者,用《木防己汤》(木防己、石膏、桂枝、人参),既可温阳补气利水湿,又能清热利水祛风湿,对阳气虚而有水湿肿满、兼发热者可并治之。

综观四饮所列方剂,约有下列四大方法:

１.温阳利水化饮法:温脾阳用《苓桂术甘汤》》、温肾阳用《肾气丸》。温心阳用《木防己汤》。

2.理肺除饮法:温肺化饮用《小青龙汤》。发汗清热用《大青龙汤》。泻肺逐水用《葶苈大枣泻肺汤》。

3。与胃化饮泄满法:与胃化痰止呕用《小半夏加茯苓汤》、与胃逐水饮用《甘遂半夏汤》。

4.攻下逐水法:峻下逐水用《十枣汤》。前后分消用《己椒苈黄丸》。

于此可见,治饮之法有汗、利、温、清、补、泻等多种变化,应很好地掌握运用。