家庭医生服务实施方案

xxx 家庭医生签约服务实施方案为贯彻落实《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》（国医改办发〔2016 〕1 号）、《黔西南州推进家庭医生签约服务的实施意见的通知》（黔医改办发〔2017 〕4 号）、《关于印发安龙县家庭医生签约服务工作实施方案的通知》（安府办办发〔2017 〕177 号）等有关文件精神，不断完善家庭医生签约服务内涵，增强群众主动签约的意愿，吸引更多居民签约，提高签约服务水平和覆盖面，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务，增强人民群众获得感,特拟定我镇家庭医生签约服务实施方案：

一、指导思想

根据安龙县家庭医生签约服务工作实施方案要求，围以维护人民群众健康为中心，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，结合基层医疗卫生机构改革和全科医生制度建设，改变服务供给，重新构建基层医疗卫生服务体系，逐步建立家庭医生与居民之间良好的契约服务关系，发挥家庭医生居民健康“守门人”作用，转变基层医疗卫生服务模式，促进基层首诊、分级诊疗的良好就医秩序，为群众提供综合、连续、协同、便捷、价廉的基本医疗和公共卫生服务，进一步解决人民群众“看病难、看病贵”等问题。

二、工作目标以老年人、高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病患者、

严重精神障碍患者、儿童、孕产妇、残疾人、建档立卡贫困人口等为

重点，启动

家庭医生签约服务工作；2017 年力争家庭医生签约服务覆盖率达到

30% 以上人群，重点人群、建档立卡贫困人口签约服务覆盖率达到60%以上和100% ；到2018 年家庭医生签约服务覆盖率达50%以上；到2019 年家庭医生签约服务覆盖率达80% 以上；2020 年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

三、明确签约服务主体

（一）明确家庭医生为签约服务第一责任人

现阶段我镇家庭医生主要包括具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生等。积极引导符合条件的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师等，作为家庭医生在基层提供签约服务，镇卫生院可通过签订协议为其提供服务场所和辅助性服务。鼓励符合条件的非政府办医疗卫生机构（含个体诊所）提供签约服务，并享受同样的收付费政策。

（二）实行团队签约服务签约服务原则上应当采取团队服务形式。家庭医生团队主要由家庭医生、社区护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）等组成，二级医院帮扶医师提供技术支持和业务指导。逐步实现每个家庭医生团队都有能够提供中医药服务的医师或乡村医生，如有条件可吸收社（义）工等加入团队。镇卫生院要明确家庭医生团队的工作任务、工作流程、制度规范及成员职责分工，并定期开展绩效考核。

（三）探索组合式签约镇卫生院通过探索与县医院组建医疗联合体、对口支援、医疗专家进社区、医师多点执业等方式，鼓励县医院医院医师与卫生院建立相对稳定的双向转诊合作关系，建立完善双向转诊“绿色通道”和专门的转诊服务窗口。居民或家庭在与家庭医生团队签约时，

可自愿选择家庭医生签约团队。

四、签约服务内容

（一）基本医疗服务

1. 优先提供对签约服务对象常见病、多发病、慢性病的中西医诊治、合理用药指导。签约居民在镇卫生院就诊免收一般诊疗费个人承担部分。

2. 提供健康问题咨询，及时处置签约服务对象发生的健康救助事宜。

3. 帮助签约服务对象选择适宜就医路径，根据病情需要，为

签约服务对象提供转诊服务，帮助预约上级医院专家诊疗。

4. 为签约居民提供约定的其他基本医疗服务。

（二）基本公共卫生服务

1. 为签约服务对象建立规范的电子健康档案，并实现动态

管理。

2. 开展多种形式的健康教育。

3. 为重点人群提供针对性的健康管理服务。

4. 开展规定的其他基本公共卫生服务。

（三）个性化健康管理服务个性化服务主要针对签约服务对象的健康状况和多样化医疗服务需求，特别是根据居家养老、慢性病患者等重点人群的医

疗服务需求，综合考虑卫生院服务能力、医疗保障基金和公共卫生服

务补助资金等承担能力、居民个人支付能力等因素，设计不同类型的

个性化签约服务内容，可包括健康评估、康复指导、临终关怀（舒缓疗养）、中医药“治未病”服务等，为居民提供个性化服务。

（四）签和不签的区别就医、转诊、用药、医保等方面实行差异化的政策，增强签约服务的吸引力和有效利用。

（1）就医方面：家庭医生团队将主动完善服务模式，按照协议为签约居民提供全程服务、上门服务、错时服务、预约服务等多种形式的服务。

（2）转诊方面：家庭医生团队将拥有一定比例的医院专家号、预约挂号、预留床位等资源，方便签约居民优先就诊和住院。二级医院科室会对接家庭医生转诊服务，为转诊患者建立绿色转诊通道。

（3 ）用药方面：对于签约的慢性病患者，家庭医生可以酌情延长

单次配药减少病人往返开药的频次。对于下转病人，可根据病情和上级医疗机构医嘱按规定开具药物。

（4）医保方面：会对签约居民实行差异化的医保支付政策，例如符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线等，签约居民在卫生院就诊会得到更高比例的医保报销，从而增强居民利用签约服务的意愿。

五、签约服务机制

（一）签订服务协议

根据服务半径和服务人口，合理划分签约服务责任区域，居民或订服务协议，明确签约服务内容、方式、期限和双方的责任、权利、义务及其他有关事项。签约周期原则上为一年，每位居民同期只能选择同一团队，期满后居民可续约或选择其他家庭医生团队签约。鼓励和引导居民

就近签约，有条件的地方可探索建立有序竞争机制。

家庭在充分了解签约服务内涵的前提下自愿选择 1 个家庭医生团队签（二）签约服务费用家庭医生为签约服务对象提供约定的基本医疗和基本公共卫生服务，服务费由基本医保基金（新农合、城镇居民、职工医保）、基本公共卫生服务经费给予补贴。基本医疗和个性化服务项目中符合医疗保险报销政策的，按规定予以报销；基本公共卫生服务项目由基本公共卫生经费根据有关服务补偿标准按工作量支付；签约服务之外的收费项目按现行有关规定执行。

签约服务费标准原则上基本公共卫生服务补助经费承担5 元，从基本公共卫生服务专项经费中列支；医保基金承担3 元，由医保基金支付。职工医保参保个人承担部分可由个人账户支出。符合医疗救助政策的按规定实施救助。特困供养人员凭有效证件在卫生院办理签约。个性化健康管理服务收费标准按相关规定执行。

（三）签约服务规范镇卫生院要明确家庭医生团队的工作任务，以及团队长、团队成员的职责分工，要充分发挥团队每位成员的重要作用，并按季开展绩效考核，对家庭医生服务团队提供业务培训，有条件时可为家庭医生配备统一的着装、制作团队名片、宣传折页等。

六、加快签约服务队伍建设

（一）加强以全科医生为重点的人才队伍建设

通过基层在岗医师转岗培训、全科医生定向培养、提升在岗医师学历层次等方式，多渠道培养全科医生，逐步向全科医生规范化培养过渡，实现到2020 年每万人口全科医生数2 人，镇卫生院至少拥有1 名以上全科医生。在编制、人员聘用、职称晋升、在职培训、评奖推优等方面重点向全科医生

倾斜，加快全科医生队伍建设，提升签约服务水平。

（二）积极组建家庭医生团队卫生院积极组建由家庭医生、护士、公共卫生医师等人员构成的家庭医生团队；建立至少有1 支及以上家庭医生团队。逐步实现每个家庭医生团队都有能够提供中医药服务的医师或乡村医生，有条件时可吸收社（义）工加入团队。家庭医生负责团队成员的任务分配考核、评估、奖惩工作。

七、优化签约服务政策环境

（一）完善家庭医生收入分配机制卫生院内部绩效工资分配可采取设立全科医生津贴等方式，向承担签约服务等临床一线任务的人员倾斜。卫生院收支结余部分可按规定提取奖励基金用于承担签约服务医生二次绩效考核奖励，纳入绩效工资总量管理。

（二）探索与二级医院建立技术帮扶卫生院探索与二级以上医院建立技术帮扶，帮扶医生定期到卫生院开展业务指导与家庭医生定期到二级医院临床教学基地进修学习。二级以上医院给予卫生院家庭医生团队至少20% 的医院专家号和预约挂号、至少10% 的预留床位等方式，方便签约居民优先就诊和住院二级医院要对接家庭医生转诊服务，并为转诊患者建立绿色转诊通道、优先安排入院。对于签约的慢性病患者，可酌情延长单次配药量。

（三）发挥家庭医生控费和引导作用探索对经卫生院向上级医院转诊的患者，由卫生院支付一定的转诊费用，合理引导双向转诊，发挥守门人作用。实行差异化的医保支付政策，采取对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线等措施，引导居民到基层就诊。

（四）制定措施鼓励居民积极签约

1. 家庭医生团队要积极为签约居民提供全程服务、上门服务、错时服务、预约服务等多种形式的服务。对超出家庭医生基本诊疗服务能力范围的需求，要帮助其预约二、三级医院的专家门诊、大型仪器设备检查等；根据病情需要，为签约服务对象提供转诊服务，帮助预约上级医院就诊。

2. 完善家庭医生为签约居民配药制度对病情稳定、依从性较好、需要长期服药的慢性病签约患者，可一次性开具治疗性药物不超过 1 个月的药量。在基本药物制度的基础上，针对不同病情的需求，对家庭医生转诊至上级医疗机构的签约居民，如其确需延续上级医疗机构长期用药医嘱的，在回到签约家庭医生处就诊时，家庭医生可根据上级医院用药医嘱开具同样药品（麻醉药品和精神药品除外），卫生院对上述药品实行零差率。

八、强化签约服务技术支撑

（一）加强技术资源支持探索与二级医院现有的先进设备、消毒供应中

心等资源共享，向

基层卫生院开放，为家庭医生团队提供远程影像、远程心电、远程病理、远程检验等远程医疗服务内容在内的技术支撑。

（二）发挥信息化支撑作用

卫生院探索构建和完善好区域医疗卫生信息平台，实现签约居民健康档案、电子病历、检验报告等信息共享和业务协同，发挥全科医生对居民的全程管理。通过远程医疗、即时通讯等方式，提供家庭医生与二级及以上医院医师技术交流平台。通过移动客户端等多种方式搭建家庭医生与签约居民的交流平台，为信息咨询、互动交流、患者反馈、健康管理等提供便利。

九、加强签约服务绩效考核

（一）建立定期考核机制