慢性病健康管理

慢性病（高血压、糖尿病）健康管理

一、培训目的与要求

通过培训，使学员了解目前我国城乡居民尤其是所在社区主要慢性病（高血压、糖尿病等）的流行水平，以及改变慢性病行为危险因素的干预策略和措施；基本熟悉慢性病社区干预管理需要面向三类人群（一般人群、高危人群和慢病患者）、注重运用三种手段（健康促进、健康管理和疾病管理）以及重点关注三个环节（危险因素控制、早诊早治和规范化管理）；重点掌握针对主要慢性病及其行为危险因素，开展社区防治和健康教育与促进的工作技巧，并借助慢性病管理信息系统开展疾病风险评估、促进合理膳食、适量运动、控制体重、心理平衡、戒烟限酒以及控油限盐、规范用药等随访指导管理。

二、培训对象

社区卫生服务中心全科医生、护士以及公共卫生管理人员；疾病预防控制机构慢性病管理专业人员；其他慢性病管理相关人员，乡村医生。

三、培训方式

课堂授课、专题讨论。

四、培训学时

授课4学时、讨论1学时。

五、培训内容

（一）管理对象

1、以本辖区35岁及以上居民作为慢性病管理的目标人群，通过建立居民健康档案，或在临床上已明确诊断为原发性高血压和2型糖尿病的所有患者。

2、需纳入管理的慢性病高危人群，应满足以下情况之一者，即

1）超重且中心性肥胖者（BMI≥24kg/m2且腰围男性≥90cm，女性≥85cm）；

2）正常高值血压者（SBP：130～139mmHg或DBP:85～89mmHg）；

3）血脂异常者（血总胆固醇TC边缘升高≥5.18mmol/L(200mg/dl)或血甘油三酯TG升高≥2.26mmol/L(200mg/dl)）；

4）空腹血糖受损者（空腹血浆葡萄糖范围：6.1～7.0mmol/L或110～126mg/dl）。

（二）管理内容与技术要点

1、慢性病行为危险因素控制

（1）全民健康生活方式行动

深入开展全民健康生活方式行动，结合各地实际情况，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动三个重点，开展全民七大知晓活动和健康阶梯行动，包括“人人知体重（腰围），成人测血压行动”，“家庭、食堂和餐馆减盐限油行动”，“推广简便适宜技术，促进人群健康行动”和“慢性病主题日宣传活动”等系列行动,并在辖区人群中实现“五个覆盖”，即至少获得一种慢性病宣传材料，参加过一次慢性病讲座或主题宣传活动，学会使用一种适宜工具，测量过一次个人健康指标（体重、腰围或血压），掌握一项健康自我管理技能。行动的主要形式有：

1）根据《卫生部办公厅关于开展全民健康生活方式行动的通知》精神，开展全民健康生活方式行动；充分发挥政府相关部门的作用，营造有利于健康的政策环境、生活环境和工作环境；鼓励相关部门为个人、家庭和集体人群采取健康生活方式提供咨询和有关技术服务。

2）充分利用电视、广播、报纸、期刊及网络等传媒手段，根据不同人群特点，以群众喜闻乐见和易于接受的方式，普及健康生活方式的有关知识。

3）广泛发动社会参与，鼓励相关企业和团体、农村社区慢病人群组成自我管理小组参与健康生活方式行动，创建健康生活方式示范社区、单位、学校、农村形成全社会支持、参与健康生活方式行动的环境和氛围。

4）开发和推广简便易行适用于个人、家庭和集体单位的支持工具，支

持社区、学校、单位和公共场所开展控烟、合理膳食和适当运动等健康生活方式活动。

（2）烟草控制

1）加强政策倡导，促进出台公共场所、工作场所禁止吸烟法律、法规和制度，禁止烟草广告、促销和赞助制度等。

2）采取多种手段，开展系统的烟草危害宣传与健康教育，改变社会敬烟送烟的陋习，提高人群烟草危害知识水平。

3）开展吸烟人群戒烟指导和干预，重点开展医生培训，加强医生对病人的戒烟教育。

4）指导医院、学校、政府机关、公共场所、社区、家庭创建无烟环境。

5）加强对青少年、妇女、公务员、医生等重点人群的健康教育和管理，重点预防青少年吸第一支烟、医生吸烟和妇女吸烟。

（3）合理膳食

1）倡导合理膳食支持政策。促进营养立法和相关制度的出台，如食品营养标签法/制度、学生营养午餐制度、餐饮业健康饮食宣传制度等。

2）营造合理膳食支持环境。针对居民膳食高盐高脂等问题，引导企业开发和生产健康食品；促使技术本门和餐饮行业开发和宣传有利于健康的食谱或工具；针对食品生产、加工、销售、烹饪或就餐等环节，创建示范食堂和示范餐厅、培训家庭主妇健康烹饪技能等环境和技术的支持工作。

3）加强合理膳食健康教育。通过各种途径或方式宣传合理膳食知识和技能，宣传和发放合理膳食支持工具，帮助居民掌握食物中油盐含量识别、烹饪中油盐用量控制方法等技能。针对慢性病病人和高危个体以及特殊人群（如孕妇、乳母、学生、老年人等）开展膳食指导工作，推广和普及《中国居民膳食指南》。

（4）身体活动促进

政策倡导与环境支持。广泛宣传和推进《全民健身条例》；倡导有关部门建设方便、可及、安全的体育设施环境，出台有利于步行或骑车出行的

交通政策；鼓励和支持单位建立职工参加身体活动和锻炼的制度（如工间操制度）等。在多种场所标识合理的运动方式、运动强度、运动量、运动时间和运动目标，引导社区居民、单位职工和学校学生积极参与身体活动。

确定促进身体活动的关键信息，宣传身体活动的重要性和对健康的益处，宣传科学运动与安全知识，推广“不拘形式、不拘场所、动则有益、循序渐进、量力而行”身体活动理念，促使居民将健身活动融入到家庭生活、出行、休闲和工作中。

广泛开展有利于身体活动的健康促进活动。如在学校开展形式多样的体育锻炼活动；在工厂、机关和事业单位推行工间操以及经常性的体育运动和比赛；在社区建设促进身体活动基本设施，组织发动群众广泛参与身体活动或比赛等。

2、慢性病高危人群和患者的早期发现

对本辖区35岁及以上居民开展高血压、糖尿病筛查并登记造册。可以通过居民首诊测血压、诊疗过程测量血压，或健康体检及高危人群筛查测量血压、血糖，或通过社区健康教育活动、居民建档活动中，居民主动测血压、血糖等形式，开展目标人群高血压、糖尿病健康筛查。

危险因素水平，可为生活方式干预和药物预防提供依据。如对于血压正常高值者，每半年测量血压一次；对于超重、肥胖，每季度测量体重一次；对于糖调节受损（含空腹血糖受损和糖耐量低减）者，每年测血糖一次；对于血脂异常者：每年测量甘油三酯和总胆固醇一次；对于吸烟者，每半年询问一次吸烟情况。对伴有多种危险因素和同时伴有其他慢性病的患者，监测频率还需加强。

促进相关部门提供便于体重、血压、血糖等慢性病危险因素监测的政策、环境和设备，同时提倡居民自我监测，为居民推荐适宜的监测工具和监测方法。

3、慢性病高危人群管理

（1）健康相关信息收集

利用“慢性病高危人群和患者管理信息用表”（简称管理信息表，见表1），重点收集要纳入管理的慢性病高危个体有关膳食、身体活动、饮酒、尼古丁成瘾性等方面的信息，再次测量其身高、体重、腰围和血压等指标，并建议首次进入管理者应进一步检测空腹血糖（FBG）、血总胆固醇（TC）、血甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）和低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)等生化指标。

（2）风险评估与个性化指导

根据上述“管理信息表”收集的管理对象的相关信息，利用卫生部和中国疾病预防控制中心推荐的慢性病管理工具软件（即“慢性病管理信息系统”），重点实施高危人群的慢性病风险评估以及膳食、身体活动个性化指导（即“健康处方”）。风险评估主要包括以下内容：

个人慢性病风险分类评估与报告

个人体重评估与报告

个人血压评估与报告

个人膳食评估与指导报告

个人身体活动水平评估与指导报告

（3）体重管理

1）管理对象在管理人群中，应将超重且中心性肥胖者（BMI≥24kg/m2且腰围男性≥90cm，女性≥85cm）作为本项目体重管理对象并纳入体重管理。

2）管理内容

第一步身体活动指导。进行身体活动指导时，医生可通过与管理对象的沟通，按照其自身生活习惯及运动条件，选择自己所喜欢的运动方式，并确定运动时间，制定并实施个性化的、以“周”为单位的“身体活动指导方案”。管理对象还需根据自己的执行情况进行“1周增加的身体活动”记录，并将结果定期反馈给医生，以便医生进行随访和督导。

第二步膳食指导。管理对象在进入体重管理前，医生根据其当前膳食