肺动脉高压

肺动脉高压显著影响COPD患者预后

肺动脉高压(PH)是慢性阻塞性肺疾病(COPD)的重要合并症。平均肺动脉压力(mPpa)与COPD严重程度密切相关,是预测患者预后的重要因素。

COPD合并PH的定义为mPpa>20 mmHg,合并重度PH是指mPpa> 35 mmHg,患者有呼吸系统疾病和(或)低氧血症。肺心病是指呼吸系统疾病所致PH继发的右心室肥厚和(或)扩张。

PH是影响COPD患者病程的独立危险因素,在气流受限程度相似的患者中,mPpa高于正常值者预期寿命明显缩短。与不伴PH者相比,mPpa>25 mmHg的COPD患者5年生存率显著降低。在中重度气流受限患者中,mPpa > 18 mmHg者急性加重风险显著增加。

一般而言,当COPD患者出现严重气流受限时可发生PH,并常伴慢性低氧血症,其主要病理生理机制为慢性肺泡性低氧。

多数COPD患者并发的PH为轻中度,但也有部分患者临床无明显气流受限而合并显著的低氧血症、低二氧化碳血症(COPD合并“不成比例”的PH是一种特殊类型,患者可能出现低二氧化碳血症而无高碳酸血症,这是呼吸内科临床的新发现——作者注)、肺一氧化碳弥散功能(DLco)降低及重度PH,这被称为“不成比例”(out of proportion)的PH,其定义为mPpa>35~40 mmHg,并伴轻中度气流受限。

由于气流受限并不严重,这些病例的重度PH似乎不能用COPD进展来解释。

严重低氧血症是由于通气-灌注失衡或存在右向左分流,而非肺泡低通气。合并“不成比例”PH的COPD患者易发生右心衰和死亡。

诸多COPD相关因素诱发肺动脉高压

mPpa包括肺动脉嵌顿压(Ppw)和肺循环驱动压,后者取决于心输出量(CO)和肺血管阻力(PVR),即三项变量可影响mPpa,可用以下公式表示:mPpa=Ppw+(CO×PVR)。

COPD患者在静息时可出现Ppw升高(>12 mmHg)。肺气肿时胸内压增加,可能诱发Ppw升高,肺气肿患者在运动时几乎都有Ppw持续升高。

COPD参与PVR增加的因素包括:①气流受限使肺动脉压力上升;②肺气肿使肺血管床减少;③肺泡低氧引起血管收缩和肺血管重构;④呼吸性酸中毒导致血管收缩;⑤红细胞增多症引起血黏度增加;⑥肺及系统性炎症引起肺血管重构和肺纤维化。严重肺气肿患者mPpa和PVR与肺DLco关系不大,而肺毛细血管丧失在PH发生中起重要作用。

炎症COPD患者肺动脉结构和功能异常与血管壁炎症细胞相关,肺动脉壁炎症细胞浸润数量与血管内皮功能失调及内膜增厚相关。COPD系统性炎症增加了发生PH的风险。C反应蛋白、炎症前细胞因子如白介素(IL)-6和单核细胞趋化因子与mPpa水平相关。

肺泡性低氧肺泡性低氧可能是导致PVR增加的最主要因素。急性低氧血症

可引起低氧性肺血管收缩(HPV),多发生于阻力性肺动脉(< 500 μm),导致PVR 和mPpa上升。急性HPV的发生和缓解往往相当迅速,主要与小肺动脉平滑肌细胞收缩有关。

在重症COPD患者中,由于肺小动脉结构改变显著,HPV的作用较小;但在许多临床情况下,这种肺泡性低氧往往对肺血管床产生很大影响。

平滑肌细胞钾通道和内皮细胞衍生的介质对调节肺血管张力起重要作用。慢性低氧导致内皮细胞合成和释放介质增加,加重了低氧产生的钾通道效应。慢性低氧还影响内皮细胞合成两种重要的扩血管物质一氧化氮和前列腺素,使肺血管张力进一步增加和血管壁细胞明显增殖。许多因素如G蛋白-匹配受体、5-羟色胺转运体、生长因子、前炎症因子和RhoA/Rho活酶信号旁路等均与慢性低氧时肺动脉结构重组相关。

总之,肺部及全身炎症、慢性低氧、重度肺气肿时肺毛细血管丧失和过度充气所致机械因素、以及上述因素互相作用,均与COPD患者发生PH相关。

COPD患者肺动脉高压发生率待明确

对于COPD患者的PH发病情况,我们很难确切地掌握。出于伦理学原因无法大规模开展右心导管(RHC)检查,仅根据超声心动图结果判断会发生误差。一项研究提示,50例合并严重气流受限[一秒钟用力呼气容积(FEV1)/肺活量(VC)为37%]的COPD患者平均mPpa为26 mmHg。

另一组资料表明,在175例COPD(FEV1/VC为40%)患者中PH发生率为35%。

在215例准备接受肺减容术(LVRS)和肺移植的COPD患者中,mPpa处于26~35 mmHg、36~45 mmHg和>45 mmHg范围者分别占36.7%、9.8%和3.7%。

难以识别:期待高效无创诊断工具

目前,慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并PH的确定或排除性诊断均缺乏简便易行的方法。

晚期COPD患者无论是否合并肺动脉高压(PH),都表现为相似的症状(如运动后呼吸困难和疲劳),其根本原因不是PH,而是气流受限和过度充气。

COPD患者合并“不成比例” PH时可能有严重的运动后呼吸困难,而普通COPD患者则有较明显的气流受限,通常mPpa相对较低。

重症PH、尤其是特发性PH患者的体征如肺动脉第二心音亢进和三尖瓣反流所致收缩期杂音在COPD合并PH患者较为少见,仅在患者病情急性加重时可能出现。

心电图及胸部影像学检查心电图能提示右心室肥厚的存在,对诊断PH特异性很好(>85%)但敏感性较差。胸部影像学对诊断COPD合并PH的敏感性也

较差。但这两项检查仍然可在临床上提示PH,且比较简便。

肺功能检查肺活量(VC)、1秒钟用力呼气容积(FEV1)和FEV1/用力肺活量(FVC)对预测COPD患者mPpa的价值很有限。

如果患者mPpa很高,PaO2显著降低,肺泡-动脉氧分压差明显增加,并有低二氧化碳血症倾向,而肺功能未表现出明显损伤,则提示“不成比例”的PH。

多普勒超声心动图根据多普勒超声心动图波形、通过检查三尖瓣最大反流速度,能测定收缩期mPpa,并可较好地评估肺血液动力学,测定肺血流速度和其他右心室功能指标。

临床具有右心衰竭表现的患者中90%~100%可有三尖瓣反流,但发现显著三尖瓣反流的概率较小(24%~77%)。

与RHC相比,多普勒超声心动图测定收缩期mPpa的偏差达2.8 mmHg,对中度PH(mPpa<35 mmHg)测定的偏差较大。对于52%的患者,多普勒超声心动图的测定值是不可靠的(与RHC测定值相差>10 mmHg)。

尽管多普勒超声心动图应用于COPD患者中存在一定的技术问题,但仍是PH 的最佳无创检查方法。

同位素心室图与MRI 同位素心室图是一项评估右心室功能的技术,可测量右心室射血分数,后者与mPpa有很好的相关性。但由于稳定期COPD患者与正常人测量值范围有明显重叠,此法不能诊断PH,价值低于超声心动图。

MRI可测定胸腔内容积和血流。新一代设备不受心脏运动的影响,目前可能是测量右心室射血分数和容积的最佳方法,但能否用于诊断COPD合并PH仍需研究。

RHC RHC检查是诊断PH的金标准,能直接测定右心房、右心室和肺动脉压及肺动脉嵌顿压以评估左心充盈压,通常应用Swan-Ganz导管。但RHC是一种创伤性检查,不能作为患者的常规检查。

其他检查在诊断严重PH时,心室-灌注扫描和螺旋CT可用于排除慢性血栓栓塞。同样,COPD伴睡眠呼吸暂停综合征时可能导致严重PH。因此,对严重PH患者应进行夜间睡眠呼吸检查。

心肺运动试验(CPET)可评价患者的心肺功能。PH、特别是“不成比例”的PH 可能引起COPD患者运动能力降低,这些患者主要表现为运动能力受限的心血管功能不全,伴严重PH、尤其是“不成比例”的PH者常表现为典型心力衰竭。6分钟步行试验易执行且重复性好。与mPpa较低者相比,mPpa>35 mmHg的患者6分钟步行距离显著缩短。

探索对策:改善气流受限和肺血流动力学指标

COPD合并PH的基本治疗原则是应用支气管扩张剂、改善气流受限。对于是否需予其他治疗、大多数COPD患者合并的轻中度PH是否需治疗,目前尚无定论。主张治疗者认为患者的PH可能进展,而mPpa急剧增加可能与右心衰竭发生相关。

戒烟是COPD合并PH患者的基本对策,此外还有如下治疗手段。

长期氧疗(LTOT) LTOT可改善慢性肺泡低氧,稳定、延缓、甚至可能逆转PH 进展,通常白天LTOT时间越长,患者肺血流动力学结果越好,但mPpa很难恢复正常。

COPD患者在清醒时可能有低氧血症,但大部分在睡眠中、尤其在快速动眼期(REM)低氧血症明显加重。夜间氧疗对这些患者尤其重要。推荐吸氧浓度为1 L/min。此外,某些患者在清醒状态下并无明显低氧血症(PaO2>60 mmHg),但在睡眠时出现,其平均夜间氧饱和度(SaO2)<88%~90%。目前认为,这些在夜间发生睡眠相关低氧血症的患者将来可能出现白天持久的PH。针对COPD 患者的研究表明,夜间氧疗后mPpa下降3.7 mmHg,肺血流动力学改善。LVRS 一般而言,LVRS不宜于治疗COPD合并严重PH(mPpa≥35 mmHg),相反可能导致肺血管床缩减。

药物治疗他汀类药物有抗氧化、抗炎及免疫调节作用,能延缓肺功能下降。动物实验显示,辛伐他汀能抑制香烟烟雾诱导的肺气肿和肺血管重构,抑制PH。最近对53例合并PH的COPD患者的随机对照研究表明,普伐他汀治疗6个月能降低肺动脉收缩压、改善Borg呼吸困难评分、延长运动时间。普伐他汀可能是通过抑制内皮素-1合成而起作用。

一氧化氮(NO)是一种潜在的选择性肺血管扩张剂,吸入NO可能改善COPD 患者的肺血流动力学和低氧血症。一项研究显示,吸入NO 3个月后,患者的

mPpa、PVR和心输出量显著改善,但其技术和毒性问题尚未解决。然而,也有研究者发现NO可加重通气-灌注失衡和低氧血症。

近年来,特发性PH的治疗获得重要进展。对合成前列腺素如依前列醇、前列腺素类似物、内皮素-1受体拮抗剂和5型磷酸二酯酶抑制剂等的临床药理研究相继开展。

一些学者试图将上述药物用于COPD合并PH的治疗。有研究提示,内皮素-1受体拮抗剂治疗组患者气体交换受损。两项关于血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的研究显示其对改变肺血流动力学并无显著效应。钙通道阻滞剂、α1肾上腺素能受体拮抗剂和ACEI等都未被证实对COPD合并PH患者有效。

因此目前认为,在获得进一步研究证实之前,不宜应用特发性PH的药物来治疗COPD合并PH。[img][/img]

1病因及发病机制

有很多原因可以导致肺动脉高压，如左心疾病、先天性心脏病、缺氧性病变、肺血栓栓塞症等，而这些明确原因导致的肺动脉高压，占据了这些人群的主体，甚至包括了99%以上的肺动脉高压。

1.左心疾病相关性肺动脉高压

约占全部肺动脉高压的78.8%。高血压、糖尿病、冠心病等疾病的后期经常会并发心功能不全，在中、重度患者中会引起肺循环血流动力学改变和肺血管重构，进一步导致肺动脉高压。

2.先天性心脏病（先心病）相关性肺动脉高压

先心病相关性肺动脉高压主要由心内分流引起。未经手术治疗的先心病患者合并肺动脉高压的发生率为30%，而经手术治疗的患者合并肺动脉高压的发生率约为15%。

3.结缔组织疾病相关的肺动脉高压

包括各种风湿、类风湿性疾病。如干燥综合征、系统性红斑狼疮、硬皮病、血管炎、类风湿性关节炎等都可以引起肺动脉高压，在我国发病人数很多。这一类疾病并发肺动脉高压比例很高，且能显著影响预后，而原发病的识别与处理至关重要。

4.缺氧性肺动脉高压

我国是烟草大国，由此导致慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺疾病（C0PD）等慢性肺部疾病高发；支气管扩张、肺结核等这些疾病最后也会导致肺动脉高压，引起右心衰竭。睡眠呼吸障碍患者也会发生肺血管阻力增加，引起肺动脉高压，因此慢性阻塞性肺疾病导致的缺氧性是一个值得关注的问题；另一方面高原性肺动脉高压是国外少有而我国常

见的一种疾病。这些患者，由于肺泡缺氧，继而发生低氧性肺血管收缩，肺动脉压升高。

5.慢性血栓栓塞性肺动脉高压

深静脉血栓形成和肺栓塞在临床工作中经常遇到，发病率、致死率、致残率都很高，由此而诱发的慢性血栓栓塞性肺动脉高压也有很高的发生率，临床上也很常见。

6.其他

如代谢性疾病、血液系统疾病、肿瘤性疾病、血吸虫病、艾滋病毒感染等均可以引起肺动脉高压。

按照国际上最新分类，以上各种病因导致的肺动脉高压划归为五大类，可以由几十种疾病引起，包括以上我们提到的各种原因，如特发性肺动脉高压、先天性心脏病、呼吸系统疾病、结缔组织疾病（如硬皮病、系统性红斑狼疮）等。

2流行病学

本病患病率在美国男性34岁以上者为13.4%，64岁以上者为28.2%，占心导管检查的45%，占心瓣膜病的69%，冠心病的44%，心内分流先天性心脏病的74%及几乎全部重症慢性肺疾病患者。目前国内尚无确切流行病学资料，我国肺心病患病率远远高于西方，故肺动脉高压患病率不会太低。

3分类

以往将肺动脉高压分为“原发性”和“继发性”两类，随着认识的逐步深入，肺动脉高压的分类也在不断完善。2008年世界卫生组织（WHO）第4届肺动脉高压会议重新修订了肺动脉高压分类，共分为5大类：①动脉性肺动脉高压；②左心疾病所致肺动脉髙压；③肺部疾病和（或）低氧所致肺动脉髙压；④慢性血栓栓塞性肺动脉高压；⑤未明多因素机制所致肺动脉高压（表2-11-1)。该分类考虑了病因或发病机制、病理与病理生理学特点，对于制订患者的治疗方案具有重要的指导意义。

动脉性肺动脉高压、肺部疾病或低氧所致肺动脉高压、CTEPH 及未明多因素机制所致肺动脉髙压都属于毛细血管前性肺动脉高压，血流动力学特征为mPAP≥25mmHg，肺毛细血管楔压（pulmonary

capillary wedge pressure，PCWP）或左心室舒张末压<15mmHg。左心疾病所致肺动脉高压属于毛细血管后性肺动脉高压，血流动力学特征为mPAP≥25mmH g，PCWP或左心室舒张末压>15mmHg。肺动脉高

压的严重程度可根据静息状态下mPAP水平分为“轻”（26～35mmHg）、“中”（36～45mmHg)、“重”（>45mmHg)三度。

4临床表现

1.症状：包括原发病的症状及肺动脉高压引起的症状，肺动脉高压

本身症状是非特异的，轻度肺动脉高压可无症状，随病情发展可有以下表现：

1.劳力性呼吸困难：由于肺血管顺应性下降，心输出量不能随运

动而增加，体力活动后呼吸困难往往是肺动脉高压的最早期症状。

2.乏力：因心输出量下降，组织缺氧的结果。

3.晕厥：脑组织供血突然减少所致，常见于运动后或突然起立时，

也可因大栓子堵塞肺动脉，肺小动脉突然痉挛或心律失常引起。

4.心绞痛或胸痛：因右心室肥厚冠状动脉灌流减少，心肌相对供

血不足。胸痛也可能因肺动脉主干或主分支血管瘤样扩张所致。

5.咯血：肺动脉高压可引起肺毛细血管起始部微血管瘤破裂而咯

血。

6.声音嘶哑：肺动脉扩张压迫喉返神经所致。

2.体征：当肺动脉压明显升高引起右心房扩大，右心衰竭时可出现

以下体征：颈静脉a波明显，肺动脉瓣区搏动增强，右心室抬举性搏动，肺动脉瓣区收缩期喷射性杂音，三尖瓣区收缩期反流性杂音，右心室性第3、4心音，右心衰竭后可出现颈静脉怒张，肝脏肿大，肝颈静脉回

流征阳性，下肢水肿。严重肺动脉高压，心输出量降低者脉搏弱和血压偏低。

5并发症

可出现慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、右心衰竭等并发症。

6检查

2009年欧洲心脏病学会和欧洲呼吸病学会（ESC/ERS）发布的《肺动脉高压诊治指南》提到下列实验室和辅助检查有助于提示肺动脉高压的诊断，确定肺动脉高压的分类。

1.心电图

如果心电图证明患者右室肥大、劳损，右房扩张更加支持本病的诊断。

如果没有上述心电图特征，也不能排除肺动脉高压的诊断和严重的血流动力学的改变。心电图检查作为筛查手段，其敏感性（55%）和特异性（70%）均不是很高。

2.胸部放射检查

胸片的改变包括肺动脉扩张和周围肺纹理减少。危重患者中可能有右房、右室的扩大。胸片检查可以帮助排除中到重度的肺部疾病或肺静脉高压患者。但肺动脉高压的严重程度和肺部放射性检查的结果可不一致。

3.肺功能检查和动脉血气分析

肺功能检查和血气分析有助于区别气道或肺实质疾病。肺动脉高压患者表现为肺弥散功能障碍和轻到中度肺容积减少。由于过度换气，动脉二氧化碳分压通常降低。COPD导致缺氧性肺高血压，肺功能和血气表现为残气量增加，一氧化碳弥散功能降低，二氧化碳分压正常或降低。

4.超声心动图

经胸壁超声心动图能够反映右心血流动力学变化，如肺动脉压力

（PAP）。每一个疑似PH患者都应该进行该项检查。

5.通气/灌注显像

通气/灌注扫描用于肺动脉高压（PH）中怀疑慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CETPH）的患者。通气/灌注扫描在确诊CTEPH中比CT的敏感性高。

6.高分辨率计算体层成像

造影剂强化的X线断层摄影术，肺血管造影：高分辨率CT能够清晰地显示肺实质的图像，有助于确诊肺间质性疾病和肺气肿。高分辨率CT 可以帮助确诊临床上怀疑肺静脉闭塞病（PVOD）患者。

7.心脏磁共振影像学

心脏磁共振影像提供了一种直接的评价右室大小，形态，功能和无创评价血流动力包括心排血量、CO、肺动脉扩张、右室重量的方法。心脏磁共振影像特别适合通过血流动力学检测，评估患者预后。

8.血液检查和免疫学检查

每位患者都要求做常规血生化，血液病学，甲状腺功能等检查。血清学项目在确诊CTD，HIV，肝炎等是很重要的。通过这些检查，主要排除系统性硬化症，因为该种情况很容易发展到PAH。

9.腹部超声诊断

腹部超声检查可以排除肝硬化和门脉高压。应用造影剂和彩色多普勒超声能够提高准确率。门脉高压可以通过右心导管检查阻塞静脉和非阻塞静脉压力差确诊。

10.右心导管和血管反应性试验

右心导管检查（RHC）是确诊肺动脉高压（PAH），评估血流动力学损伤严重程度及测试血管反应性的标准方法。

右心漂浮导管测压是目前临床测定肺动脉压力最为准确的方法，也是评价各种无创性测压方法准确性的“金标准”。除准确测定肺动脉压力外，其在PAH诊断中的作用还包括：

1.测定肺动脉楔嵌压，提示诊断肺静脉性PAH；

2.测定心腔内血氧含量，有助于诊断先天性分流性心脏病。

如无右心导管资料不能诊断PAH，指南建议，所有拟诊肺动脉高压者均需行右心导管检查以明确诊断、明确病情严重程度及指导治疗。

右心导管可用于证实PAH的存在，评价血流动力学受损的程度、测试肺血管反应性。右心导管检查时应测定的项目包括：心率、右房压、肺动脉压（收缩压、舒张压、平均压）、肺毛细血管嵌楔压（PCWP）、心输出量（用温度稀释法，但有先天性体-肺循环分流时应采用Fick法）、血压、肺血管阻力（PVR）和体循环阻力、动脉及混合静脉血氧饱和度（如存在体如循环分流，静脉血标本应取上腔静脉血）。PAH的判定标准：静息mPAP＞25mmHg，或运动时mPAP＞30mmHg，并且

PCWP≤15mmHg，PVR＞3mmHg／L／min（Wood单位）。

7诊断

根据肺动脉高压诊治指南，肺动脉高压的诊断标准为静息状态下右心导管测得的肺动脉平均压25mmHg。肺动脉高压的诊断应包含两部分：

1.确诊肺动脉高压；

2.确定肺动脉高压的类型和病因。

8鉴别诊断

应注意原发性和继发性肺动脉高压的鉴别：

1.继发性肺动脉高压：已引起右心肥大、劳损或右心衰竭者比较容

易诊断PH，但病人病情往往危重，已到了疾病的晚期，治疗困难，预后不好。因此，应做到肺动脉高压的早期诊断，寻找肺动脉高压的病因。

先天性心脏病及慢性肺部疾病是肺动脉高压的常见病因。心脏杂音有助于判断先天性心脏病或风湿性瓣膜病，但肺动脉高压时原有的心脏杂音可能减轻或消失。肺动脉高压心电图表现为右心室收缩期负荷过重，若同时有左房大或左室肥厚常提示肺动脉高压的原因可能是心源性。X线检查也有特征性，同时有助于寻找肺动脉高压的原因。X线对肺实质性疾病的诊断是显而易见的，大的肺静脉血流再分布及Kerleys B线反映肺静脉高压。肺血增多主要见于左向右分流型先心病。二尖瓣狭窄，左房增大并可发现瓣膜钙化。超声心动图能准确地判断肺动脉高压的程度及心脏结构改变。右心导管检查可测定肺动脉高压的程度，估测是否为可逆性。选择性肺动脉造影（包括DSA），以寻找血栓、血管畸形、发育不全或狭窄。对不能解释的肺动脉高压也可行肺活检以进一步明确诊断。

2.原发性肺动脉高压：凡病人出现无法解释的运动性呼吸困难，运

动中发生昏厥者，应疑及本病。若P2亢强，结合X线、心电图、超声心动图和心导管检查，排除先天性心脏病后即可确诊。

1.病因治疗：除少数原发性肺动脉高压外，绝大多数肺动脉高压均

属于继发性。在肺动脉高压早期原发病治愈后肺动脉高压是可逆的。在晚期，原发病控制后肺动脉高压则相应下降。如COPD应积极控制感染，用支气管扩张药物，排痰引流，改善通气；肺血栓栓塞应采用抗凝治疗；肺结缔组织病或胶原病应采用皮质激素治疗；二尖瓣病可行瓣膜置换或瓣膜扩张术；间隔缺损或动脉导管未闭行缺损修补或导管结扎切断缝合术，积极纠正心力衰竭等都是治疗肺动脉高压的关键。

2.扩血管治疗：药物治疗目的是使患者肺动脉压下降，心排血量增

加，缓解症状，增强体力。理想的肺血管扩张药应是选择性的松弛肺血管平滑肌并能解除支气管痉挛，改善通气提高PaO2。但目前临床应用的扩血管药物均对体循环有较强的作用，因而影响动脉血压，甚至使PaO2下降，故在确定长期应用血管扩张药以前最好行心导管检查，观察急性药物试验的血流动力学效果，如果肺血管阻力减少20%以上，心输出量增加或不变，肺动脉压降低或不变，体循环血压无变化或下降不足以引起副作用，才可长期服用。用药3～6个月后复查心导管或无创伤性检查，了解药物长期作用，如有应用指征应及早使用，肺血管阻力可明显下降，当发展到晚期绝大多数肺血管狭窄或闭塞，那时再用扩血管药物，只能降低体循环阻力，更易引起低血压。

1.直接扩张肺血管平滑肌的药物：常用药物有肼屈嗪（肼酞嗪）、

硝普钠、硝酸甘油和长效硝酸酯制剂。

1.肼屈嗪：能直接松弛平滑肌，减低外周阻力，减轻心脏后负荷，

心排血量增加。其优点：口服与注射效果几乎相同，长期服用者效果更好，对心脏

扩大、二尖瓣关闭不全者用药后射血分数增加，二尖瓣反流减少，运动后引起增高的肺毛细血管楔压降低。慢性肺心病患者服药后不仅心排出量增加，动静脉氧压差减少，平均肺动脉压下降。用法为10～25mg，3次/d，以后递增至50mg，每6小时1次；肌内注射或静脉注射剂量为每次20mg酌情重复，每天不超过200mg为宜。

2.硝普钠：是一种强效、短效、速效、低毒的血管扩张药，使动

脉和静脉松弛扩张，体循环和肺循环阻力下降，增加心肌灌注及供氧。用法为避免血压过低，应从小剂量开始，先以15μg/min静脉滴注，无效时每5～10min增加1次，每次增加5～10μg/min，一般剂量为25～250μg/min，最高剂量300μg/min。

因对体动脉压下降比肺动脉压下降明显，作用时间短，必须静脉给药，故限制了临床应用。

3.硝酸甘油：是平滑肌强有力的扩张药，对静脉作用明显，肺血

管床扩张，肺动脉压下降。用法为舌下含化，0.3mg/次，根据病情也可静脉滴注，对伴有冠心病或高血压的肺动脉高压效果好。

2.α受体阻滞药：常用药物有酚妥拉明、妥拉唑啉（妥拉苏林）、

酚苄明等，可选择性阻滞α受体，使血管扩张，血压下降，肺动脉及外周血管阻力降低，并能缓解支气管痉挛。

酚妥拉明以扩张动脉为主，同时也扩张静脉，作用时间短，可用于可逆性肺动脉高压，急性发作伴有高血压者效果更佳。Marcelle给10例肺心病患者静注该药后，平均肺动脉压下降35%，肺血管阻力降低22%。

3.β受体兴奋药：常用药物如异丙肾上腺上腺上腺素、特布他林（叔

丁喘宁）、多巴酚丁胺等。主要作用是兴奋心肌，增加心输出量，支气管解痉，扩张血管作用较差，故对于支气管哮喘或喘息型支气管炎所致肺动脉高压作用较好。