农村老年人养老满意度调查问卷

老年人养老满意度调查（农村老年人）

您好，我们在做一个关于老年人养老满意度的调查，我们的调查以研究为目的，采用无记名方式。下面的问题可能会耽误您几分钟的时间，希望能得到您的支持，谢谢您的合作。

请问您的家庭住址：省市；

您的家庭住址处于：□城镇□农村

1、您的性别是：

□男□女

2、您的年龄是：

□50-60岁□60-70岁□70岁以上

3、您的文化水平是：

□没上过学□小学□初中□高中□大学及以上

4、您所从事的职业：

□务农□个体户□外出务工□公司职员□公务员□事业单位□其他

5、您的经济来源是：

□个人劳动所得□养老保险□离退休金□政府补贴□村集体补贴

□子女供养□其他

6、每月平均收入：

□100元以下□101-300元□301-500元□501-1000元

□1001-2000元□2001-3000元□3000元以上

7、储蓄：

□1000元以下□1001-5000元□5001-10000元□10001-50000元

□50001-100000元□100001元以上

8、您的身体健康状况：

□非常健康□健康□一般□体弱多病□生活不能自理

9、您的婚姻状况是：

□未婚□已婚□离异□丧偶□其他

10、您的子女个数: 个；其中男孩个数为：个。

11、您的子女目前经常以什么方式给予您帮助或照料：

□经济上的支持□日常生活照料□精神上的依托□其他

12、您现在的居住状况是：

□独居或和配偶居住□和子女居住□养老机构居住□其他

13、您平时生病到哪里就医：

□县级以上医院□乡卫生院□村卫生室或私人诊所□药店买药□其他

14、您有没有定期或不定期的体检：

□是□否

如果有，是通过什么途径获得的：

□政府组织□村集体组织□医疗保健机构组织□个人自愿体检□其他

15、近期您是否接触过老年人常见病、慢性病的预防健康指导：

□是□否

如果有，是通过什么途径获得的：

□政府组织宣传□村集体组织宣传□医疗保健机构组织宣传□电视报刊杂志宣传□其他16、您对当地医疗服务机构的各项状况的评价：

方便程度：□非常满意□满意□一般□不满意□很不满意

医疗水平：□非常满意□满意□一般□不满意□很不满意

服务水平：□非常满意□满意□一般□不满意□很不满意

收费水平：□非常满意□满意□一般□不满意□很不满意

17、您居住所在地有没有村民娱乐活动场所：

□有□没有

如果有，您对娱乐活动场所的设施感觉如何：

□很满意□满意□一般□不满意□很不满意

18、您参加以下哪些社会活动（多选）：

□义务服务□社会捐助□老年书画活动□老年文体活动□关心教育下一代□调解邻里纠纷和家庭矛盾□维护社会治安□不参加（跳转）□其他每年参加社会活动的次数：

□0次□1-3次□4-6次□7-10次□10次以上

您对活动的满意程度：

□非常满意□满意□一般□不满意□很不满意

19、你是否有村集体的老年补贴：

□有□没有

若有村集体的老年补贴，每月的额度是多少：

□50以下□50-100 □100-150 □150-200 □200以上

20、您是否有基本医疗保险或参加农村合作医疗：

□是□否

如果有，您对医疗保险或农村合作医疗一下情况的评价是：

落实情况：□很好□好□一般□不好□很不好

起付标准：□很好□好□一般□不好□很不好

最高支付额：□很好□好□一般□不好□很不好

报账比例：□很好□好□一般□不好□很不好

报账及时性：□很好□好□一般□不好□很不好

21、您认为您所在村的低保制度落实情况如何：

□很好□好□一般□不好□很不好

22、您对老年生活的总体满意度如何：

□非常满意□满意□一般□不满意□很不满意