手术室不良事件实例分析

手术室是医院实施手术和抢救病人的重要科室，是保证患者生命安全以取得手术成功的重要工作部门，手术室护理与病人的生命安全息息相关，在手术室护理工作实践中，任何的疏忽都可能造成病人的死亡、残疾、组织器官损伤等严重后果，给患者带来身心方而的痛苦, 其至造成死亡。据世界卫生组织(WHo)的统计显示：在发达国家中，接受外科手术治疗后导致严重并发症的患者比例为3%?17%,住院患者手术期间的死亡率为0.4%?0. 8%,而在发展中国家，大手术死亡率约为10%o这些并发症危害患者安全，增加卫生系统负担，而通常情况下，其中很多问题是可以预防的。下面小编搜集了网络上发生的一些在手术室不良事件真实案例、原因分析及防范措施进行汇总，希望手术室同仁能引以为戒，吸取其中经验教训，预防避免护理不良事件发生。

开错手术部位

案例1：患者XX, 11月16 FH主进某市第一人民医院，被诊断左侧腹股沟有疝气，协议进行手术治疗。18 FI上午，该院医生胡某对患者进行了疝气手术。由于打了麻醉药，手术当天患者未觉异常。次Fl早上，主刀医生告知，她右侧腹股沟也有疝气，这次手术做的不是左侧而是右侧。

原因分析：接病人未严格执行查对制度，特别是病人术前紧张及应用镇静剂后或为聋哑人、小儿、昏迷病人，不能正确回答问题，对胸腔、脑、肾、颈及上下肢体对称器官、斜疝等极易开错手术部位，应标识手

术部位。

防范措施：应认真做好“三查七对”工作。①入室前查：接病人时根据手术通知单认真查对；入室后查：巡回护士拿病历仔细核对；麻醉前查：巡回护士同麻醉师拿病历仔细核对病人及手术部位；安置体位前查：由巡回护士同手术医生再次确认病人并在手术部位做标记；消毒皮肤前查：由手术医生确认病人及手术部位无误。②应核对病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、手术部位、手术间号。

器械、物品清点有误，异物遗留病人体内

案例向某到某医院待产。医院对其行剖宫产手术。手术过程中，发生大出血，医院便行子宫次切除术。此后，向自感腹部疼痛，经治疗仍不见好转，后经另一医院剖腹探查，发现在剖宫产手术时遗留一盐水垫。

原因分析：术前、关闭体腔伤口前后器械、物品有误，操作不当缝针弹出、方向不明寻找困难，器械完整性被疏忽，配件短缺或术前疏忽检查，导致心中无数，术中物品保护不当，寻找困难延误手术。

防范措施:(I)加强责任心：术前、术中、术后与巡回护士、第二助手严格清点手术器械、纱布、缝针，尤其在抢救病人过程中，出血较多等情况下，洗手护士更应该管理好台上一切物品，做到心中有数，忙而不乱，按原则去做，台上一切物品，没经洗手护士与巡回护士同意，不得外借。(2)加强三基培训：掌握各项操作要领，以防发生由于手术技术不过关而造成的失误。（3）加强思想教育，对工作要有积极

认真的态度。案例2：—例术前诊断急性、阑尾穿孔的病人, 晚上入手术室行剖腹探查术。因为考虑是阑尾穿孔，所以洗手护士只安排实习

同学上台洗手，其间添加纱布5块。术中探查发现为肠病变（克隆病），需行肠切除。于是巡回护士通知副班护士过来加班。副班护士

上台后又加5块，加上原有的，台上纱布总共为20块。关腹前清点用物时发现一块盐水纱布上的纱带不见了。医生重新进腹腔寻找，找了

二次仍无结果，大家共同参与查找仍然未见纱带，最后常规关腹，病

人返回病房。

讨论：

1、纱带可能在哪些环节丢失？

2、配合过程中还应该注意什么？

3、可以采取哪些补救措施？

教训：1.实习学生不能单独上台行洗手护士职责，必须有带教老师的指导和监督，这个案例中，无论实习同学有无过错，带教老师都需负一定责任。2.有些岗位的执业人员工作不负责任。分析那根纱带遗留可能不在病人的腹腔内，因为“医生重新进腹腔寻找，找了二次仍无结果”，这时的医生的“寻找”应该是非常认真的，没找着，说明不在腹腔内。可能是厂家的产品质量有缺陷，纱带开始就不在纱布上。但折叠纱布和打包的人却没有发现，且洗手巡回护士在清点用物时也没发现就使这成了无头案。3.如果病人知道这件事，肯定会向医院索赔。一是身体的伤害：重进腹腔寻找、耽误关腹时间，这木身就是很严重的问题。二是病人知道后一定会有思想负担，精神压力会非常大。这个事故如果曝光，肯定会有不良后果。4.作为医务工作者，我们知道，有很多医疗

责任事故是院方瞒了下来的。如果实行治疗过程公开的制度，我们将怎么样对待工作？希望我们都能从中汲取教训。毕竟人权第一，健康第一，生命第一。5.对这类事件的处理，最好就是预防其发生，清点用物时仔细检查有无纱布带的缺无、松动，上台的物品，洗手护士要做到心中有数，取出腹腔时耍及时检查，以及时发现问题。6.本案例中存在术中更换洗手护士的情况，实际工作中这种情况还比较普遍，例如人员的临时调动、术中的换饭等等，就存在了很多安全隐患，例如本案例中纱布交接存在的问题，使用中的纱布、脑棉等物品有时就不能详细交接。所以对较大的手术、用物多且复杂的手术应避免洗手护士术中的跟换，对不可避免的跟换，必须严格执行术中的交接班制度，加强加班者和接班者的责任心，明确所承担的责任，以避免不良事件的发生。

案例3: —位下肢截肢的病人，医生用线锯截断胫骨后，骨髓腔出血严重，医生用一个棉球添塞住了骨髓腔，为的是减少手术中出血, 然后进行其他的操作，各部位清理完成，冲洗刀口，缝合，可是他们都忘记了那骨髓腔内的棉球，手术顺利完成，可是术后患者一直发烧, 刀口愈合不良，找不岀来原因，后来病人去了上级医院，重新打开了刀口探察，发现了那个棉球，己经几个月过去了，一场医疗事故纠纷不可避免的发生了。

讨论：1.现在的手术中，哪些手术还使用碘伏棉球等消毒切口残断或使用纱球止血?2.使用的棉球或者纱球是否要清点数量？如果清点,使用后的棉球污染,如何能清点清楚?3.手术室护士在手术中应如何防范发生类似的事情？

教训：1.现在胃肠道手术中我们还是使用碘伏棉球消毒胃肠道切口残端，一些耳鼻喉科的手术还使用纱球或棉球止血或擦拭血液。2. 很多医院使用的棉球没有清点数量，现在只是强调洗手护士要督促医生及时将用了的棉球交还护士，由护士扔进污物盆里。3.手术室护士在手术中重要的是加强责任心和防范意识，一个办法是，每次提供一个消毒棉球时都用钳子夹好，使用后连同钳子一起归还，尽量避免棉球单独上台，特别是体积比较小的消毒棉球，钳子夹住比较醒目，不易遗忘。同时保证每次只上台一个棉球，使用后更换。巡回护士也要及时提醒。4.一些医院要求清点棉球，污染的棉球由巡回护士在台下整理后清点，有效避免棉球的遗漏。

案例4夜班来了一例剖腹探查病人，术中证实为乙状结肠肿瘤，

即行乙状结肠癌根治术并常规放置皮管引流。引流放好后医生要求马

上连接引流袋。当时护士正在做关腹前清点工作，于是医生直接从器

械台上拿走了引流袋连接引流管。护士在关腹后再次清点时，突然想

起引流袋的帽子没有取回，急问医生。医生说没看见（合格的引流袋

包装，接头处都有一个相连的盖帽）。手术台上寻找不到，只好重新

探查腹腔，结果仍未找到。手术延迟了1个多小时，最后由医生签字

关腹。

讨论：1.临床工作中遇见医生直接从器械台上拿用物，你们怎么

对待？2.医生直接拿走手术用物，洗手护士没有来得及查看及清点，

责任怪谁？ 3.手术延误1个多小时，应该算差错吗？这样的差错归护

士是否合理？

教训：1.医生直接从器械台上拿用物，护士应提醒他们这样做可能会造成清点时出错，直接让他们拿回来。对于引流袋，都应由洗手护士亲自递给医生，如果当时没空给他们的话，会让他们先用血管钳夹闭，上而的小帽由洗手护士扔进污物盆里或和巡回护士一起清点。如果当时是在清点东西，可以清点完某一样物品后马上提供引流袋，再接着点其他的物品，不至让医生等太久。2.医生直接拿走手术用物, 洗手护士没有来得及查看及清点，双方都有责任，作为手术医生，对于物品清点的重要性应该有很清楚的意识，而洗手护士在手术台上应该尽量避免差错的发生.3.医疗差错事故处理办法中规定，由于寻找手术物品影响手术进行超过30分钟者应定为差错。如“物品在体内找到主要责任由医生承担”，“物品在体外找到主要责任由护士承担”。这明确表明了在手术物品管理中，医生、护士的责任缺一不可, 并且护士重点负责手术切口外的物品管理，医生重点负责切口内或体内，确保填塞的手术用物如数取出。但在实际工作中，物品不齐往往认为是护士的责任，清点物品是由巡回护士和洗手护士清点，忽略了手术医生在手术物品管理中的责任。木案例应该算是差错，虽然责任归护士不合理，但出了这种事，护士和医生都应承担责任。

高频电刀使用不当造成病人身体受损

案例：患者，女，12岁，在持续硬膜外麻醉下行左股部肿物切除术，术中，采用高质量一次性黏贴负极板贴于左臀部，由于右上肢测血压的袖带有金属类紧贴患者上肢，造成患者左臀部皮肤浅I【度灼伤：局部肿胀、水泡。

原因分析：在手术过程中由于金属物太小，自己想着也不会出现多大损伤，，没在意，对高频电刀的原理及注意事项掌握不够，抱有侥幸心理，由于使用不当导致病人触电、电灼伤。

防范措施:使用高频电刀时应严格遵守电刀使用操作规程。使用前检查电刀的安全性。使用电刀前取下病人身上的金属饰品，用布垫保护好病人的身体，防止病人的身体接触到手术床的金属处。电极板放置平坦，并充分紧密与病人皮肤接触，固定与病人肌肉丰富处，一般先大腿、小腿或臀部。最好使用一次性电极板，在有效期内使用, 不得重复使用。使用电刀时“输出”旋钮从“0”位逐渐开到适当位置，停止使用时回归“0”位。使用电刀时功率不要太大。脚踏板、电刀头勿使其进水，电极板勿放在可能被浸湿的部位，床单保持平坦干燥，以防触电、烧伤。电刀头不用时洗手护士把器放入安全套筒内，如果没有可以用20ml注射器套筒代替，以免烧伤病人。带有心脏起搏仪的病人一般不得使用电刀。术中注意查看，以防电极板移动烧伤病人，严格执行床旁交班。定期对电刀进行检修，保证其安全运转。

用药错误和输错血

案例：43岁的梁进英来自甘肃康县，去年年底，她因宫颈癌晚期，在丈夫王映祥的陪同下，来到西安某院，做了检查后，12月7 日住院治疗。2009年12月30 FI下午，医院为梁进英进行了广泛子宫切除术和淋巴结清扫术，手术过程中，因失血过多，医务人员给她挂上了200cc的血浆，开始输血。当日下午1时50分，就在手术结束之际，医生突然发现梁进英有血尿迹象。“检查发现木来是0型血的患者，因为医护人