团体医疗保险理赔申请书(员工本人门急诊专用)
团体医疗保险理赔申请书（员工本人门急诊专用）
员工门急诊发票原件不退返
理赔申请指南：
1、本申请书只接受员工本人的门急诊理赔；请端正、完整、正确填写相关内容。
2、同一次门诊（指同一家医院的同一天就诊）在同一行合计填写。
3、收据数量请填写发票原件的张数（药品清单、费用清单、化验报告、病史等张数勿计入）。
收据合理金额=各张发票大写合计金额相加-自费费用-分类自负-附加支付-统筹支付。
或收据合理金额=各张发票帐户支付﹢自负（不含分类自负、自费、附加支付和统筹支付）。
4、请同时提交员工的《上海市基本医疗门急诊就医记录册》封面复印件或员工的身份证复印件；
发票(带药品明细)原件；当次就诊病史复印件；
单项检查费达180元的，请提供检查报告或化验报告复印件。
5、发票和病史请分别按就诊日期排列。
6、指南4中的材料请依次附在本申请书后，用订书机钉牢，勿粘贴。
7、退件重新申请时请提交全部资料。
团险理赔申请书
中美联泰大都会人寿保险有限公司 Sino-US United MetLife Insurance Co., Ltd. 团险理赔申请书 投保单位：保单号码： HO-CSO-700-842 注:★为必填项
团险理赔申请须知 重要提示： 1、以下材料为您办理理赔申请时所需的基本材料。由于保险事故的具体情况不同，本公司可能还会需要您提供一些与本次理赔相关的其他材料。如果有需要，我公司理赔部会及时联系您。委托他人代办理赔申请，需提供受益人亲笔签名的授权委托书，及受托人的有效身份证明。 《团险理赔申请书》索取方式： 您可以向您的保单服务人员索取、到我公司的服务柜面领取、或自我公司网站https://www.360docs.net/doc/e616982516.html, 下载打印。 理赔温馨提示： 1、报案： 保险事故发生后，请您或您的家属联系我公司负责贵公司服务的工作人员，也可拨打我公司全国统一 客户服务热线400 818 8168。 2、就诊医院： 您若欲在我公司索赔(疾病/意外)医疗相关保险金，请根据保险合同约定，前往本公司的定点医院进 行诊治。您若因特殊原因不能到本公司定点医院诊治，需及时通知我公司，并得到我公司的同意。 3、诊治项目和药品： 如您投保我公司医疗费用型保险，请您在就诊时提示医生自身的保险情况。您的各项医疗费用，需符 合社会医疗保险管理部门的规定。 4 、住院津贴申请： 您若投保我公司住院津贴保险，依《保险法》规定须及时报案。若您直至出院时都未曾向我公司报案，对于住院天数超过20天的， 在您申请理赔时，我们将根据您的实际情形，会请您提供一些与本次理赔相关的其他材料，如单位的出勤记录、休假证明等资料。 5、伤残鉴定： 当您需索赔残疾保险金时，在前往鉴定之前，请与我公司理赔部门取得联系。 6、理赔处理： 在我们收齐您的理赔申请资料之后，一般案件我们会在十个工作日内结案；复杂案件（如索赔金额较高案件等）理赔结案时效会在法定时效内。 7、理赔查询： 您可随时与我公司联系，了解赔案审核进展情况。也可登录我公司网站查询。
2017团体保险理赔申请书
团体保险理赔申请书 被保险人资料 投保单位名称： 主被保险人姓名: 性别： 年龄： 证件号码: 附属被保险人姓名: 性别： 年龄： 证件号码: （如发生费用为子女或配偶请同时填写此栏） 是否开具分割单 □是 □否 （如勾选“是”请在提交理赔前留存发票复印件） 申请理赔项目 □门急诊医疗 □住院医疗 □住院津贴 □重大疾病 □生育 □意外医疗 □疾病身故 □意外身故 □意外残疾 □其他 保险事故资料 (以下带 * 为必填项) 就诊信息 (就诊费用请按日期逐条填写) 就诊日期* 就诊医院* 就诊病因* 收据（张）* 申报金额(元)* 备注 合计 发生意外事故者请填写此栏 事故发生日期： 年 月 日 时 事故发生地点： 事故原因及经过：（因疾病理赔不需填写） 被保险人授权 本人承诺及授权：以上填写内容及提供的理赔材料均合法、真实、有效，否则本人愿承担相应责任；同时授权光大永明人寿保险有限公司可向任何机构和个人查询或获得与本次理赔相关的记录、报告和资料。 被保险人签名： 手机号码： 电子邮箱 申请日期： - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 客户留存联 公司地址：北京市建国门内大街28号民生金融中心C 座10层 邮政编码：100005 咨询电话：95105698 被保险人填写 保险公司填写 被保险人姓名 证件号码 退回理赔收据数量（张） 附属被保险人姓名 证件号码 退回理赔收据金额（元） 申请理赔收据（张） 申请日期 签收人员 申请理赔金额（元） 其它 签收日期
保险理赔申请书范例
保险理赔申请书范例 理赔是保险公司执行保险合同，履行保险义务，承担保险责任的具体体现。那么你知道保险理赔申请书要怎么写吗? 为大家整理了一些保险理赔申请书，欢迎参阅。 保险理赔申请书篇一XX保险公司 我叫XXX 年龄X岁所在学校XXXX 20XX年X月X日X时在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，保险单号XXXX 保险名XXXX 特提出理赔申请望予以接纳办理 此致 申请人XXX 年月日 保险理赔申请书篇二北京XX货运有限责任公司： 200X年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X 日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。 此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货
的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失： 破损部位及程度费用(元) 上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300.00 温室：合页部分及四个边角破裂3010.00 横梁：中间部分压损800.00 电机上罩50.00 包装箱450.00 修理设备运输费400.00 设备修理人工费1200.00 费用合计6100.00 以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。 顺祝商祺! 北京XXXX有限责任公司 200X年X月X日 保险理赔申请书篇三赔偿请求人：xx县城关农村信用合作社。 住所：xx县人民路东段。电话：6536988，邮政编码：467400。
中国平安财产保险理赔申请书(正反面)
保险·银行·投资 中国平安财产保险股份有限公司 意外险及健康险理赔申请书兼资料调阅同意书 填写《理赔申请书》前请详尽阅读此申请书背面的申请须知
理赔申请须知 1、申请人为被保险人、指定受益人或监护人。 （1）生存受益人仅限于为被保险人本人或其监护人。 （2）没有指定受益人的，根据《保险法》规定，保险金作为被保险人的遗产，由保险公司向被保险人的继承人履行给付保险金义务。首先由第一顺序继承人继承，第一顺序继承人：配偶、子女、父母。没有第一顺序继承人的，由第二顺序继承人继承。第二顺序继承人:兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。 （3）如申请人为多人时，请填写《理赔申请资格确认表》。 2、事故经过 请详细叙述事故发生的原因、时间、地点、就诊日期、医院、疾病治疗、事故处理情况等有关信息。 3、 申请各项保险金应备材料 备注： 注1：居民身份证、护照、居民户口簿等。团体单位按不记名方式投保的，另须提供被保险人的工作证明、近三个月相关的工资清单名册及出险时该投保单位的实际工作人员总清单并由投保单位盖章确认；按工程造价（面积）承保的须提供出险时的工程造价（面积）表。 注2：死亡证明书：居民死亡医学证明书；非医院内死亡的，需要提供法医尸检报告；宣告死亡的需要提供法院宣告死亡判决书。 注3：（1）因意外事故发生保险事故的，需提供有关部门出具的意外事故证明：如公安部门、交警部门出具的意外事故证明，责任认定书，酒精检测报告等；建筑、煤矿等安全主管部门出具的事故报告等；因民事、刑事损害导致受伤的提供公安机关证明、法院判决书等；旅行等意外伤害由旅游地风景管理部门、旅行社或公安机关等提供事故证明等。 （2）因疾病发生保险事故的，需提供急诊病历、住院病历、诊断证明、各种检查、检验报告、初诊病理报告、尸检报告等。以上住院医疗材料需要经医院医政部门或病案管理部门盖章认可。 （3）申请前已经涉及法律诉讼的死亡案件，应提交法院判决书。 （4）公民境外发生保险事故或者外籍人士境内发生保险事故的，请向我司理赔人员咨询具体索赔材料。 注4：由具有相应资质的司法鉴定机构或医疗执业机构出具的正规鉴定文书：内容包括意外事故日期、鉴定日期、致残原因、诊疗经过、初诊病历中的查体记录、鉴定时的现场查体记录、残疾程度描述、鉴定依据、鉴定结论等，并由两名以上鉴定人员签名，加盖司法鉴定章或者医院诊断专用章。 注5：受益人身份证明和受益人与被保险人关系证明，如户籍证明、结婚证明、公安部门出具的供养关系证明等；如有受益人先于被保险人死亡的，需要提供当地派出所或居（村）委会出具的相关证明。 注6：保险公司审核医疗发票原件并留存复印件。 4、若以上选项之单证尚不足以证明有关情况，本公司可要求您继续提供相关理赔申请文件，以便更好地维护您的权益。 5、为保证保险金受理的安全性，请您尽可能亲自前来本公司领取或办理银行转账；委托他人领取时，请您完善委托手续，必要时还须对委托进行公证。 6、如有其它问题，欢迎来电垂询。理赔服务电话：95511
理赔申请书(线下理赔)
团体门诊医疗保险理赔申请书 索赔申请指引： 1、请清楚、完整、正确的填写资料。 2、每次门诊需分栏填写。 3、索赔时请提供医疗收据原件，医疗费用清单以及门诊病历、相应检查报告等理赔申请资料复印件；原始单据如需退还请同时提供复印件，如未提供恕不退还；理赔申请填写索赔金额时请扣除挂号费、工本费、煎药费等非理赔费用。 4、相应理赔申请资料请按诊治日期、诊治顺序依次订附在本申请书后，勿粘贴。 5、必须填写索赔收据数量、索赔金额的合计数。 6、退件后再次申请理赔时请重新提交全部资料。 保险索赔员工或家属资料（必须如实填写）： 为便于及时与您联系，告知理赔进展，也请提供以下信息： 费用类别填写：1-疾病门急诊费用、2-生育费用、3-体检费用、4-医务室费用、5-意外医疗费用、6-其他。 其他医疗资料： 医疗费用清单/处方（）病史资料（）份病理/血液/影像报告（）份 被保险人及连带被保险人（家属）声明授权： 本人声明上述填写内容，及本人提供的一切资料均完全属实；如有虚假不实或隐瞒情况，中国平安人寿保险公司有权拒付保险赔偿金。本人全部个人资料，仅限平安集团[指中国平安保险（集团）股份有限公司及其直接或间接控股的公司]及其认为业务必要而委托的第三方为本人提供高质量的客户服务及推荐产品之用。平安集团及必要第三方对本人的个人信息负有保密义务。同时本人授权任何医院或其他知情机构或知情人士向中国平安人寿保险公司提供与本次理赔申请有关的一切资料（包括病历、司法证明材料等）。 申请人签名：__________ 申请日期:____年____
团体人身保险理赔申请书 为了维护您的正当权益，请于填写《人身保险理赔申请书》前详尽阅读此申请书背面的申请须知。 保险理赔申请资料（必须如实填写）： ………………
团体保险理赔申请书
团体保险理赔申请书 被保险人资料： 姓名: 性别：□男□女年龄：有效证件号码: 投保单位名称：保险单号码： 申请理赔项目： □重大疾病□住院津贴□住院医疗□门急诊医疗□意外医疗□烧烫伤□高度残疾□意外身故□疾病身故□意外残疾□其他： 保险事故资料： 发生门诊 住院治疗 者请填写 此栏 就诊日期诊治医院住院原因收据（张）申报金额（元）住院天数备注 合计 发生身故伤残事故者请填写 此栏事故发生日期：年月日时事故发生地点：事故原因及经过：（因疾病理赔不需填写） 申请人授权和签名： 本人承诺及授权：以上填写内容及提供的理赔材料均合法、真实、有效，否则本人愿承担相应责任；同时授权光大永明人寿保险有限公司可向任何机构和个人查询或获得与本次理赔相关的记录、报告和资料。 申请人签名：申请人地址： 邮编：电话：申请日期：年月日 申请人帐户信息：（银行转帐给付时必填） 申请人开户银行：账号类型：□存折□借记卡申请人授权转帐银行存折/卡帐号（位）： 注意事项：开户人必须与申请人是同一人，请您仔细认真填写，字迹清楚，本公司核定给付的保险金将划入以上帐户。如因帐号提供错误等原因造成的纠纷，本公司仅负责协助解决。 投保单位（被保险人工作单位）确认： 被保险人工作单位名称： 被保险人单位人事/财务部门印章：（印章处）日期：年月日 公司地址：中国天津和平区南京路75号国际大厦4层邮政编码：300050 咨询电话：95105698 传真：(022)23301156
理赔须知 一、理赔申请指引 1、被保险人或受益人、法定监护人请清楚、正确、完整地填写本理赔申请书中需填写的内容； 2、请提供理赔所需单证； 3、被保险人或受益人准备完所有的单证后，交给投保单位，由投保单位统一到保险公司进行理赔。 4、保险公司理赔后发送《理赔结案通知书》。 二、理赔申请资料 1.团体保险理赔申请书（须加盖投保单位公章）； 2.被保险人身份证明（身份证、护照、军官证等）； 3.由本公司指定或认可的残疾鉴定机构出具被保险人残疾程度鉴定书； 4.被保险人的门诊和/或住院病历、入院记录、出院小结或诊断证明、处方、药品及治疗费用明细、收据原件及住院费用 清单、社保赔付结算单； 5.本公司指定或认可的医疗机构出具的附有病理检查、血液检验及其他科学方法检验报告的被保险人疾病诊断证明书； 6.被保险人医学死亡证明书； 7.被保险人宣告死亡证明书； 8.被保险人户籍注销证明书； 9.本公司认为必要的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料。 三、理赔注意事项 1.当发生保险责任范围内的保险事故时，投保人、被保险人或受益人应于知道或应当知道保险事故发生之日起十个工作 日内通知保险公司（电话、传真、邮件、书面等）； 2.理赔申请书必须用蓝黑墨水填写，字迹清晰、工整，不得作任何涂改。 3.若被保险人在被宣告死亡后生还的，受益人应于知道或者应当知道被保险人生还后三十日内退还保险公司已支付的保 险金。 4.被保险人或者受益人对本公司请求给付保险金的权利，人寿保险以外的保险自其知道或者应当知道保险事故发生之日 起二年不行使即告丧失。 5.通过银行转帐支付保险金必须清楚准确填写开户行要提供授权书和存折帐号。 6.如委托他人代办时，除申请时所需提供文件外，还需提供由申请人签名或盖章的委托书和代办人的身份证原件。 7. 被保险人宣告死亡证明书需由当地人民法院出具。
住院理赔申请书
太平养老官方微信号 团体保险理赔申请书 保险事 故 出险 人 信 息 *单位名称 保单号码 *出险人姓名 *性别 *年龄 国籍 *性质 □主被保人 □附属被保人 *证件类型 □身份证□护照□户口簿□其他___ *证件号码 证件有效期 – 工作地点/住所 职业 工作部门 工号 *联系电话 *出险原因 □ 疾病 □ 意外 □ 生育 *出险人状况 □ 痊愈 □ 治疗中 □ 身故 *索赔类型 *本次申请已提交的材料（请根据背面理赔须知中的指引提供材料，并在如下表格中勾选） □ 身故保险 □死亡证明 □ 户籍注销证明 □ 火化证明 □ 出险人身份证明 □ 门诊病历 □ 住院出院小结 □ 公安/交警/劳动/卫生部门处理材料 □ 身故受益人身份证明、关系证明或公证书 □ 其他（请备注）____________________ □ 残疾保险 □残疾程度鉴定书 □ 重大疾病 □重疾诊断相关的病理/血液/影像报告 □住院津贴 □发票复印件 □医疗费用明细 合计住院（ ）天 □医疗费用 □发票/社保结算单原件 合计( )张，总金额：( )元 □医疗费用明细 门诊是否涉及以下治疗： □ 恶性肿瘤放化疗、透析、肾移植抗排异治疗、肝硬化治疗 □ 高血压、糖尿病、冠心病 *保险事故经 过 *保险事故是否报公安/交警/劳动/卫生部门处理：□是（请附材料） □否 *保险事故发生具体时间（ 年 月 日 时 分）、地点及详细经过： 申 请 人 信 息 *理赔申请人与出险人关系：□本人 □身故受益人 □法定监护人 □委托代理人(需提供委托书及代理人身份证明) *申请人姓名 *申请人证件号码 *联系电话 联系邮箱 理 赔 转 账 信 息 温馨提示： 若您需要对本次理赔的转账帐号进行授权，请在下方的表格中填写具体的账号信息。您填写了账号信息视为授权保险公司将理赔款划入您填写的银行帐户，并同意负责承担因非保险公司原因所导致的后果。为保证理赔款资金安全，若您无此需求，请用斜划线在下面表格空白处表示，谢谢您的配合。 银行帐户所有人： □出险人/受益人/前两者之法定监护人 □其他（此项需另行填写背面保险金转账支付授权书） *开户银行 *省（市） *市 *网点（全称） *户名 *账号 反保险欺诈提示： 诚信是保险合同基本原则,涉嫌保险欺诈将承担以下责任： 【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑,并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件,为他人诈骗提供条件的,以保险诈骗罪的共犯论处。 【行政责任】进行保险诈骗活动,尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的,也会受到相应的行政处罚。 【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司可能不承担赔偿或给付保险金的责任。 声明与授权： 1、本人声明上述填写内容，及本人提供的一切资料均完全属实，并无虚假及重大遗漏，且已阅读并知晓《反保险欺诈提示》。如有虚假不 实或隐瞒情况太平养老保险股份有限公司有权拒付保险赔偿金并依法追究法律责任。 2、本人授权任何单位或个人均可向太平养老保险股份有限公司提供与本次理赔申请有关的一切资料（包括病历、司法证明材料等），由此产生的一切法律后果由本人承担。 投保单位签章： *理赔申请人签章： 理赔申请提交日期： 年 月 日
理赔申请书
理赔申请书 篇一：理赔申请书 理赔申请书(复印件有效) 业务员/代理人：业务员/代理人编号：联系电话： 声明与授权 理赔须知 尊敬的客户： 您好！ 感谢您对我公司的支持。为了充分保证您的权益，提高理赔时效，请您在申请理赔时，按以下说明进行办理： 1、当被保险人发生合同约定的保险事故时，请您于十日内通知我公司，我们将为您提供理赔指引服务。 2、请被保险人按照保险合同约定，在指定的定点医院接受检查治疗，并使用当地社保医疗范围内的检查治疗项目或药品。 3、在检查治疗及事故处理过程中，请您及时收集和妥善保存好保险合同中约定的理赔申请所需证明文件和资料；当治疗结束或事故处理完毕后，请您填写好理赔申请书并签名，与理赔申请所需资料一并提交。 4、理赔过程中，如有疑问，请拨打咨询电话95522，我们将为您提供详细解答。 5、您可以登录泰康在线（
附：申请理赔应备文件： 注：(当申请人为被保险人、指定受益人本人时，须提供申请人本人身份证明；当申请人为被保险人的继承人时，需提供该申请人具有合法继承权的相关证明；当申请人为无民事行为能力或限制民事行为能力人时，需提供该申请人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的证明；当申请人委托代理人代为办理时，应提供合法的委托代理手续；当监护人代理被监护人办理时，监护人需提供具有合法监护权的证明，由监护人在申请人处签字，并注明与申请人关系；当申请人为其他人时，我公司将按照法律法规的规定根据实际情况要求申请人提供相应的文件。) 篇二：(填写样稿)理赔申请书 团体保险理赔申请书 理赔须知 一、理赔申请指引 1、请用蓝黑墨水笔清楚、正确、完整地填写理赔申请书，对于带*号的项目为必填项，如有遗 漏，将会因退回补充填写而延误理赔时间；2、申请人一般为被保险人本人/法定监护人或其身故受益人；若委托其他人申请，需提交授权委托 书及被委托人的身份证明；3、如果被保险人与附属被保险人均需要申请理赔，请填写两份理赔申请书； 4、如果出险人不是被保险人、事故时间不在保险有效期内、或申请
理赔申请书
理赔申请书 保险单号投保人姓名性别年龄国籍 申请事项：□住院医疗□定额给付□意外医疗□残疾□重大疾病□长期护理□身故□其他此次申请为：□首次 □再次 被保险人信息姓名性别年龄国籍行业职业（工种） 有效证件类型：与投保人关系有效期：年月日至年月日有效证件号码联系电话 现单位地址□常住地址□邮编 受 益人信息（被保险人本人免填）姓名 性 别 年 龄 国 籍 与被 保险 人关 系 证件 类型 证件号码 有 效 期 行业 职业 （工 种） 联系 电话 联系地址 保险金领取方式：□现金□现金支票□转账【账户须为受益人本人或其监护人】如此栏多个受益人需要另附纸张开户行（写明支行）户名银行帐号： 因疾病导致的保险事故适用 疾病诊断就诊日期就诊医院/科室 治疗经过及诊断结果（若是重大疾病或身故请写明确诊或死亡时间及地点） 因意外导致的保险事故适用 意外事故发生的时间及地点时间：地点： 处理意外事故的单位单位：联系电话：承办人：联系电话： 意外事故经过及治疗过程（若因意外身故请写明死亡时间、地点） 是否投保其他公司□是□否 公司名称 申请日期 / / / /
授 权 委 托 书 本人现授权 先生/女士携带本人身份证，依贵公司业务作业规定代为办理如下事项：（以下方格请按授权范围勾选，填写后如有空余请划掉） □办理理赔申请 □受领给付款项 □签订理赔协议 受托人有效证件类型：□身份证 □护照 □军人证 □其它 证件号码： 有效期： 年 月 日 至 年 月 日 联系电话： 联系地址： 本人声明因本人授权所发生的任何纠纷皆与贵公司无关，并同意补偿贵公司因此可能遭受的损失。 授权人（受益人）亲笔签名： 身份证号： 年 月 日 声 明 （1） 本人郑重声明：本申请书内容完全属实，否则，贵公司有权拒绝赔付。 （2） 本人授权任何医疗机构、保险公司、公安、检察院或其它机构、以及一切熟悉本人或被保险人身体健康状况之人士，均可以将 本人或被保险人健康资料（包括既往就诊记录），向和谐健康保险股份有限公司如实提供，本授权之影印件亦属有效。 （3） 因本人或受托人过错导致转账不成功、未及时或未全额收取理赔款项的，贵公司不承担责任。 投保单位签章 ： 受益人签名： （有多位受益人时均应填写） 监护人签名： 日期： 日期： 申请各种理赔金应备的文件： 申请项目 应备文件 1.理赔申请书 2.保险单或保险凭证 3.用以确定受益人身份的相关证明、受益人银行存折（卡）复印件 4.住院病历（慢性病及外伤，需同时提供首诊病历） 5.住院费收据、明细及清单 6.门/急诊病历/手册、收据及处方信息 7.病理及其它各项检查结果 8.伤残鉴定书 9.意外事故证明（若是交通事故，需提供交通管理部门出具的交通事故责任认定书；若是工伤事故，须提供相关单位的工伤证明等。） 10.死亡证明书/丧葬或火化证明/户籍注销证明 11.宣告死亡判决书 温馨提示： 1.如非特别注明，上述理赔文件均为原始件； 2.如有必要，可能需要您提供其他理赔申请文件； 3.更多信息，请致电4008-816-816咨询。 住院医疗 1.2.3.4.5 意外医疗 1.2.3.4.5.6.9 重大疾病 1.2.3.4.5.6.7 意外身故 1.2.3.9.10 疾病身故 1.2.3.10 意外残疾 1.2.3.8.9 宣告死亡 1.2.3.11 门诊费用 1.2.3.6 长期护理 1.2.3.4.6.8 受理人员姓名： 受理日期：
(完整版)中国人寿保险股份有限公司理赔申请书
3 理赔申请书 填写前请您阅读本申请书黑体字及背面权益提示报案编号： 申请人信息 姓名性别与出险人关系□本人□配偶□父母□子女□其他：证件类型□身份证□其他证件号码 保险金达到1万元人民币或1000美元请填写本行证件有效期限年月日国籍职业固定电话- 手机电子邮箱 联系地址省/直辖市市区/县 领款方式□银行转帐□现金开户银行 银行账号 . 姓名性别联系地址 证件类型□身份证□其他证件号码 保险金达到1万元人民币或1000美元请填写本行证件有效期限年月日国籍职业提示：若出险人与申请人为同一人，则无需填写本栏。 事故经过时间：年月日时地点： 详细经过：（如曾住院，请填写住院资料，如：医院名称、起始日期、疾病诊断名称等。 出险人现状□治疗中□治疗结束□身故（身故日：年月日）□残疾（失能）保险合同号码授权变更项目 1 □固定电话□手机□电子邮箱□联系地址□连带变更本人其他保险合同的上述项目 2 □固定电话□手机□电子邮箱□联系地址 3 □固定电话□手机□电子邮箱□联系地址 4 □固定电话□手机□电子邮箱□联系地址保险合同变更授权：若本申请书载明的本人固定电话、手机、电子邮箱或联系地址与本人保险合同相关项目不一致，本人同意贵公司按本申请书内容变更保险合同相关项目。 □出险人在其他保险公司投保承保公司 □出险人已获第三方报销(赔偿) 给付机构 申请人声明及授权： 1、本人承诺本申请书内容完全属实，并授权贵公司选择任意联系方式向本人发送各类通知并保留相关录音、回执或电子文档；若因本申请书填写不准确导致贵公司无法及时、准确给付保险金或送达各类通知书，贵公司不承担责任。 2、本人承诺向贵公司提交符合保险合同约定且完整、真实、有效的理赔资料，否则贵公司有权拒绝受理理赔申请。 3、本人承诺在向贵公司提交本申请书时，同时提供本人及委托人身份证明原件，否则贵公司有权拒绝受理理赔申请。 4、本人谨此授权凡知道或拥有任何有关被保险人健康及其他情况的任何医生、医院、保险公司、其他机构或人士，均可将所需的有关资料提供给贵公司，此申请书的影印本具有同等效力。 申请人签名：申请日期：年月日受理人签名：作业流水号：受理日期：年月日
团体保险索赔申请表(健康险适用)
金盛人寿保险有限公司（以下简称“金盛”、“本公司”、“贵公司”） 团体保险索赔申请表（健康险适用） 为保障您的权益，请仔细阅读提示事项并详细填写相应栏目 索赔事项 □住院现金收入保障（GHPA）□意外伤害住院现金收入保障（GAMHA）□门急诊医疗费用（GOP） □住院医疗费用（GHPB）□意外伤害医疗费用（GAMHB） 索赔申请人授权及声明 1.本人明白本人所填写的保险金给付申请表,并不代表贵公司已承诺向本人履行赔付责任。 2.本人在此申请表上所填写的全部内容均确实无讹。如有虚假,愿承担法律责任。 3.本人授权任何医生、医院、诊所、保险公司或任何组织,以及所有熟悉被保险人健康情况之人士,均可将被保险人此 次意外或疾病,既往病症及病历之详细资料向贵公司及其代表说明。 4.本人即使死亡或丧失能力,其继承人或受让人不可撤消或废止此项授权且仍需受此项授权约束。此授权书之复印件 与正本具同样效力。 索赔申请人签署（必须申请人本人签署）__________________签署日期__________________ OLGC-GPLPSQ01-01-0903-II
重要提示： 公司团险行政部将在理赔资料递交完备后进行审核，为提高理赔效率，请您详细填写索赔申请表各栏目并递交相 应的理赔材料，理赔材料一览表及理赔材料收集指南请参照如下： 《理赔材料一览表》（表中数字编号请参照《理赔材料收集指南》） 《理赔材料收集指南》 注1：上表中除特别注明“复印件”以外，其他所有申请材料均需要提供原件； 注2：如客户委托由他人办理理赔，则须一并递交客户亲笔签名的授权委托书，受委托人的身份证件复印件； 注3：列表内资料仅供参考，公司在理赔时可能会根据个案情况，请您协助递交您所能提供的与确认保险事故性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。
理赔申请书
理赔申请书 填写前请您阅读本申请书黑体字及背面权益提示 报案编号： 申请人信息 姓名 性别 与出险人关系 □本人 配偶 □父母 □子女 □其他： 证件类型 身份证 □其他 证件号码 保险金达到1万元人民币或1000美元请填写本行 证件有效期限 国 籍 职 业 固定电话 手 机 电子邮箱 联系地址 省/直辖市 市 区/县 领款方式 银行转帐 □现金 开户银行 银行账号 出险人 姓名 性别 联系地址 证件类型 身份证 □其他 证件号码 保险金达到1万元人民币或1000美元请填写本行 证件有效期限 国 籍 职 业 提示：若出险人与申请人为同一人，则无需填写本栏。 事故经过 时间： 年 月 日 时 地点： 详细经过：（如曾住院，请填写住院资料，如：医院名称、起始日期、疾病诊断名称等。） 出险人现状 □治疗中 □治疗结束 □身故（身故日： 年 月 日） □残疾（失能） 保险合同号码 授权变更项目 1 □固定电话 手机 □电子邮箱 □联系地址连带变更本人其他保险合同的上述项目 2 □固定电话 □手机 □电子邮箱 □联系地址 3 □固定电话 □手机 □电子邮箱 □联系地址 4 □固定电话 □手机 □电子邮箱 □联系地址 保险合同变更授权：若本申请书载明的本人固定电话、手机、电子邮箱或联系地址与本人保险合同相关项目不一致，本人同意贵公司按本申请书内容变更保险合同相关项目。 □出险人在其他保险公司投保 承保公司 □出险人已获第三方报销(赔偿) 给付机构 申请人声明及授权： 1、本人承诺本申请书内容完全属实，并授权贵公司选择任意联系方式向本人发送各类通知并保留相关录音、回执或电子文档；若因本申请书填写不准确导致贵公司无法及时、准确给付保险金或送达各类通知书，贵公司不承担责任。 2、本人承诺向贵公司提交符合保险合同约定且完整、真实、有效的理赔资料，否则贵公司有权拒绝受理理赔申请。 3、本人承诺在向贵公司提交本申请书时，同时提供本人及委托人身份证明原件，否则贵公司有权拒绝受理理赔申请。 4、本人谨此授权凡知道或拥有任何有关被保险人健康及其他情况的任何医生、医院、保险公司、其他机构或人士，均可将所需的有关资料提供给贵公司，此申请书的影印本具有同等效力。 申请人签名： 申请日期： 年 月 日 受理人签名： 作业流水号： 受理日期： 年 月 日
索赔申请书范本
索赔申请书范本 ________________： 本人就职读________________________，于××××年××月××日购买了xxxx保险。投保号码为________________________________ 。××××年×× 月××日经________________________ 医院确诊骨折，现特提交有关证明资料，申请领取保险金。 申请人：________________________ 身份证号：________________________ ××××年××月××日 注意：本申请书需一式叁份 --------- （一）被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内因同一原因身故的，保险人按保险单上所载的人身意外伤害保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。 被保险人身故前已领有本条第（二）款、第（三）款的保险金的，身故保险金为扣除已给付保险金后的余额。 （二）被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因同一原因造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》所列残疾程度之一者，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾裸位金石如治疗仍未结束的，按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。 1．被保险人因同一意外伤害事故导致《给付表一》一项以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一肢时，仅给付其中一项
残疾保险金；如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。 2．被保险人本次意外伤害事故所致之残疾，如合并以前因意外伤害事故所致的残疾，可领取《给付表一》所列较严重项目的残疾保险金者，保险人按较严重的项目给付残疾保险金，但应扣除以前已给付的残疾保险金。 （三）被保险人因遭受意外伤害事故，造成本保险合同所附《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表））（简称《给付表二》）所列烧伤程度之一者，保险人按该表所对应的烧伤程度及卞列约定给付意外伤害烧伤保险金。 1．被保险人因同一意外伤害事故导致烧伤或残疾的，无论是否发生在身体同一部位，保险人仅按给付金额较高的一项给付保险金。 2．被保险人因不同意外伤害事故烧伤且发生在身体的同一部位时，险人给付其中较高一项的烧伤保险金，即：后次烧伤保险金的金额较高的，应扣除前次已给付的保险金；前次烧伤保险金的金额较高的，保险人不再给付后次的烧伤保险金。 3．被保险人因不同意外伤害事故烧伤且发生在身体的不同部位时，保险人给付各项保险金之和，但给付金额总数以保险金额为限。 责任免除 第四条因下列原因造成被保险人身故、残疾或烧伤的，保险人不承担给付保险金责任： （一）投保人、被保险人、受益人的故意行为； （二）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀； （三）被保险人妊娠、流产、分娩、药物过敏、食物中毒； （四）被保险人接受整容手术及其他内、外科手术导致的医疗事故；
团体意外险理赔所需资料
团体意外险理赔所需资料： 一、意外身故保险金的申请 1、由受益人作为申请人填写保险金给付申请书，赔款收据（被保险人签字或盖章）； 2、保险单或其他保险凭证； 3、投保人出具的被保险人的人事证明或聘用合同证明； 4、被保险人和受益人户籍证明及身份证明； 5、公安部门、保险人指定或认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书及被保险人户籍注销证明；尸检报告。火化证;如被保险人为宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件； 7、受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。 二、意外残疾保险金的申请 1、由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书，赔款收据（被保险人签字或盖章）； 2、保险单或其他保险凭证； 3、投保人出具的被保险人的人事证明或聘用合同证明； 4、被保险人户籍证明及身份证明； 5、保险人指定或认可的鉴定机构出具的残疾程度鉴定书； 6、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。 三、意外医疗费用理赔申请
1、由被保险人或监护人作为申请人填写理赔申请书，赔款收据（被保险人签字或盖章）； 2、保险单； 3、被保险人、受益人户籍证明或者身份证明； 4、治疗医院的诊疗证明资料（门诊病历、住院病历、出院小结）及医疗费用原始收据、费用清单（门诊不能提供费用清单的，需提供处方单）； 5、被保险人、受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。 备注： 1、如被保险人、受益人(被保险人法定第一顺序继承人)委托他人申领保险金，还必须提供授权委托书及被委托人的户籍\身份证明等资料。 2、除以上所列资料外，保险公司认为必要的其他资料，申请人也应提供。
团体保险保全申请书
团体保险保全申请书 【保全交接号】保险公司提示： 1、诚信是保险合同基本原则, 故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司可能不承担赔偿或给付保险金的责任。进行保险诈 骗活动,尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚；进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期 徒刑,并处罚金或者没收财产的刑事处罚。 2、本次申请事项以保险公司同意并出具的批单内容为准，敬请留意并按约定及时结算保费。逾期未结算将影响被保险人的理赔。 3、请用钢笔或签字笔在申请项目的“□”内勾“ ”，并用正楷填写相关内容，避免涂改，未作变更内容不必填写。本申请书共2页，若您使用电子版打印，请加盖骑缝章。 申请人资料（带*号为必填项） *保单号码 *投保单位 *申请日期 *经办人姓名 Email地址 联系电话 申请项目（勾选本次申请的保全项目，并填写人数，详细变更内容见所附清单。） □202新增被保险人 合计人数： 人 投保等级： 职业工种： 医保状况：□有（医保类型 ）□无 □详见清单 □201减少被保险人 合计人数：人 申请原因：□离职□其他 投保人声明： 本保单下所有相关被保险人均已知悉退保事宜，提出本申请前所有理赔案件均已递交，投保人了 解，当本次保全申请完成后，保险公司不再受理已退保人员的理赔申请。 □203被保险人替换 合计人数：人 投保等级：职业工种： 医保状况：□有（医保类型）□无 □详见清单 投保人声明： 本保单下所有相关被保险人均已知悉退保事宜，提出本申请前所有理赔案件均已递交，投保人了 解，当本次保全申请完成后，保险公司不再受理已退出保险计划人员的理赔申请。 □208投保等级变更 合计人数：人申请原因：□晋升或降级 □其他 □ 103个人客户信息变更 合计人数： 人 □ 109个人银行账号信息变更 合计人数： 人 □ 105个人分单信息变更 合计人数： 人 □ 108身故受益人变更 合计人数： 人 □ 106月薪变更 合计人数： 人 □ 106医保信息变更 合计人数： 人 □ 209犹豫期撤保 申请原因： 。 投保人声明： 投保人已知晓自保险公司收到本申请之日起相关保险责任终止并已告知所有相应被保险人。 □ 210保单解约 □ 310账户期满退费 □ 续期缴费 合计人数： 人 合计缴费金额：￥ 元 续期管理费比例： % □ 306账户转移 □ 团体账户转入个人账户 □ 个人账户转入团体账户 合计人数： 人 合计转移金额：￥ 元 □304/305账户减保 □ 个人账户减保 合计人数： 人 合计减保金额：￥ 元 □ 行使减保选择权 减保比例： % □ 团体账户减保 减保金额：￥ 元 减保比例： % □ 其他变更 内容描述:
中国人寿理赔申请书
理赔申请书 填写前请您阅读本申请书黑体字报案编号： 申请人信息 姓 名性 别与出险人关系□本人 □配偶 □父母 □子女 □其他： 证件类型□身份证 □其他 证件号码 证件有效期限 年 月 日保险金达到1万元人民币或1000美元请填写后两项国家/地区职业 固定电话—手 机电子邮箱 联系地址 省/直辖市 市 区/县 领款银行账号开户银行 出险人 姓名 性别 联系地址 证件类型□身份证 □其他 证件号码 证件有效期限 年 月 日保险金达到1万元人民币或1000美元请填写后两项国家/地区职业提示：若出险人与申请人为同一人，则无需填写本栏。 事故经过时间： 年 月 日 时地点： 详细经过：（如曾住院，请填写住院资料，如：医院名称、起始日期、疾病诊断名称等。） 出险人现状□治疗中 □治疗结束 □身故（身故日： 年 月 日） □残疾（失能） 保险合同号码授权变更项目 1□固定电话 □手机 □电子邮箱 □联系地址□连带变更本人其他保险合同的上述项目 2□固定电话 □手机 □电子邮箱 □联系地址 3□固定电话 □手机 □电子邮箱 □联系地址 保险合同变更授权：若本申请书载明的本人固定电话、手机、电子邮箱或联系地址与本人保险合同相关项目不一致，本人同意贵公司按本申请书内容变更保险合同相关项目。 □出险人在其他保险公司投保承保公司 □出险人已获第三方报销(赔偿)给付机构 申请人声明及授权： 1.本人承诺本申请书内容完全属实，并授权贵公司选择任意联系方式向本人发送各类通知并保留相关录音、回执或电子文档；若因本申请书填写不准确导致贵公司无法及时、准确给付保险金或送达各类通知书，贵公司不承担责任。 2.本人承诺向贵公司提交符合保险合同约定且完整、真实、有效的理赔资料，否则贵公司有权拒绝受理理赔申请。 3.本人承诺在向贵公司提交本申请书时，同时提供本人及委托人身份证明原件，否则贵公司有权拒绝受理理赔申请。 4.本人同意中国人寿保险股份有限公司向医疗机构及其他有关单位和个人调阅、摘抄、复印或其他方式获取任何与本次理赔申请相关的资料。本人谨此授权凡知道或拥有任何有关被保险人健康及其他情况的医疗机构及其他有关单位和个人，均可将有关资料提供给中国人寿保险股份有限公司。本人愿承担由此产生的一切法律责任，此申请书的影印本也同样有效。 5.本人同意在法律允许的范围内，将本人的保单信息、理赔信息，贵公司根据本保险合同之需要而查询和收集的相关信息以及履行本保险合同可能涉及的医疗信息提供给中国保险信息技术管理有限责任公司（简称“中国保信”），进行信息管理及合理利用。 本人授权同意上述信息可在贵公司及其他保险公司为本人提供服务时，通过中国保信平台查询、收集与其提供服务相关的必要信息。同时本人亦授权上述公司在依据行业监管及为实现服务目的之需要而与其他机构进行必要合作的前提下对上述信息进行合理使用及信息共享（包括但不限于：因保险监督管理及风险控制之需要而进行的行业内信息分享；因信息数据使用、存储、下载之需要而与第三方合作机构进行的数据互通；为提高保险服务水平之需要而与医疗卫生和健康管理机构进行的诊疗信息和健康记录的查询和共享；为公共服务之需要与其他政府机构、监管部门、司法机关及第三方信息信用平台进行的信息共享等）。 信息共享声明及授权： 请您认真阅读并理解下述条款，并请依据您本人意愿在下方选项中勾选您对下述条款的接受情况：本人同意提供给中国人寿保险股份有限公司的信息，及本人享受中国人寿保险股份有限公司金融服务产生的信息（包括本单证签署之前提供和产生的），可用于中国人寿集团（指中国人寿保险（集团）公司及其直接或间接控股的公司）及因服务必要而委托的第三方为本人提供服务及推荐产品，法律禁止的除外，直到本人以书面方式撤销为止。中国人寿集团及其委托的第三方对上述信息负有保密义务。本条款自本单证签署时生效，具有独立法律效力，不受合同成立与否及效力状态变化的影响。 □ 同意接受上述条款 □ 不同意接受上述条款 申请人签名： 申请日期： 年 月 日 受理人签名： 作业流水号： 受理日期： 年 月 日
团体意外伤害保险索赔申请书
Group Personal Accident Insurance Claim Form 所有问题均须由被保险人/索赔申请人完全回答保单号码 All questions must be answered by Insured/ applicant Policy No. __________________ 1.保单持有人名称英文/中文 Name of Policy Holder in full (English/Chinese) _______________ __________________________ _______________ _ ____ 事故人员姓名英文/中文年龄 Name of Person(s) involved in the accident in full (English/Chinese) ____________________________________ Age _______ 事故人员地址 Address of Person(s) involved in the accident ______________________________ _________________________ 联络电话(日间固定电话) 联络电话(手机) Tel. no. (Daytime) _________ Mobile _______ 职业（请详述）身份证号码 Occupation (describe fully) __________________________________________________ Identity Card No. ___ 2.意外在何时何地发生 When and where did the accident occur? (a) Date 日期 ______________________________________ (b) Time 时间 ___________________________________________________ (c) Place 地点 ______________________________________________________________________________________________ ____ 3.请详述意外事故发生经过 How did the accident occur? (Please state fully)____________ _________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ ____ __________________________________________________________________________________________________________ ____ 4. Part of body injured Nature of injury 手 hand 脚 leg 扭伤 sprain 折骨 fracture 烧伤 burn 头 head 眼eye 撞伤 contusion 割伤 laceration 其它 others _______________________ 其它 others ____________________ (请说明 please specify) specify) (请说明please 5.病假结束后是否复诊? 是/否 After the sick leaves, do you need to attend follow up treatment/consultation: Yes/No 若然，何时 If yes, when ________________________________________________________________________________________________ ____ 6.估计何时完全康复并可继续工作? When do you anticipate being able to recover completely and resume your duties or attend to your business? ___________ 7. Give name and address of the Doctor who attended you / Hospital which you went immediately after the accident __________________________________________________________________________________________________________ ____ 8.对本次意外有否向其它保险/社会保险索赔(包括工伤、医疗保险等)?如有，请提供保险公司/机构名称 Are you claiming under any other Policy or Policies / Social Insurance (including employees compensation, medical and group/employers medical scheme) in respect of this Accident? If so, state name of Insurance Company or Companies __________________________________________________________________________________________________________ ____ 声明及授权 Declaration and Authorization: 本人特此声明以上所述之受伤事件是由可见的外力所致的意外事故引起，现依以上保单索赔。 本人在此重申以上所述事实准确无误且本人对有关此项要求赔偿事件并未保留任何重要资料。 I hereby declare that I have sustained the injuries described above by violent, accidental, external and visible means, and I claim compensation under the above policy in respect thereof. I hereby warrant that the above statements and facts are true, and that I have not withheld from the Company any material information connected with this claim. 本人授权任何医生、医院、诊所、保险公司、公安机关、任何公立或私立的组织单位，在任何时刻均可以将有关被保险人的资料、报告 或文件交给贵公司及其代表，此授权书的副本及正本具有同样效力。 I authorized that any doctors, hospitals, clinics, insurance companies, police institutes and any public or private organizations that have any medical history or records or knowledge of me who I have attend or may hereafter attend to disclose such information to the Zurich insurance company. For the purpose of assessing and processing the insurance application or claims or subsequent services. A photo static copy of this authorization shall be considered as effective and valid as the original. 本人同意贵公司将有关被保险人的资料用于保险、再保险、数据处理及统计事宜。 I hereby agree that any personal information collected by the company is provided and may be held, used. disclosed and transferred by the company for the purpose of insurance, reinsurance, data processing and statistics etc. _____________________________________ ___________________________________ _______________________ Signature of Policy Holder 保单持有人签章 Signature of Injured Person/ Applicant 伤者/索赔申请人签字 Date 日期