院前急救病历方案写基本守则

精心整理

院前急救病历书写基本规范（试行）

第一章基本要求

第一条院前急救病历是指医务人员在院前医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。

第二条院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、

第十条对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊治疗、手术、转送等）应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当有其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可有医疗机构负责人或被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施，不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，

并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书。

第二章院前急救病历书写要求及内容

第十一条院前急救病历的基本内容包括一般项目、病情记录、辅助检查、救治记录、出诊结果及急救转归、完成病历的时间和签字。病人交接情况记录可作为附页。

第十八条院前急救特殊检查、治疗同意书是指在院前实施特殊检查、治疗前，经治医生向患者告知特殊检查、治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、治疗项目的名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。特殊检查、治疗的含义依照1994年8月29日卫生部令第35号《医疗机构管理条例实施细则》第88条。

第十九条院前院内交接记录由院前急救医生在转达病人到达接诊医院后书写，是对患者院前急救阶段病情、诊疗情况进行简要总结的纪录。院前院内交接记录包括交接病人时间、患者姓名、性别、年龄、主诉、初步印象、治疗情况摘要、交接时生命体征记录、交、接诊医务人员签字。