通用病历模板

***市医院

住院病历

姓名科别内科病房四区病床号 37住院号 35356姓名：籍贯：

性别：女地址：

年龄： 74岁工作单位：无

婚姻：丧偶入院日期： 2006.11.24 08:30

民族：汉族采集日期： 2006.11.24 08:40

职业：无病史陈述者：患者本人可靠度：可靠

过敏史：未发现记录日期： 2006.11.24 08:40

主诉：反复头晕 5 年，加剧 1 天。

现病史：缘于入院前 5 年，无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、视物旋转、

恶心、呕吐，无言语含糊、神志不清、肢体无力，就诊外院，非同日多次查血压超过 140/90mmHg，最高达 160/105mmHg，诊断为“高血压病” ，予口服降压药物（具体不详）及丹参片等药物，血压

控制于130-150/80-90mmHg，头晕反复发作。1 天前，头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花，无耳鸣、视物旋转，无抽搐、大小便失禁，于我院门诊就诊，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂拟“高

血压病 2 级、糖尿病？”收住我科。发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明

显变化。

既往史: 近半年有多食、易饥，双下肢麻木病史，未诊治。否认“冠心病”病史。否认“肝

炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史，

预防接种不详。

个人史 : 出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射

性物质接触史，无不良生活嗜好。

月经史： 16----54 ，无痛经、阴道异常出血。

婚育史 : 已婚，育有 4 个子女，配偶已故，子女均体健。

家族史 : 父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者，否认家族中有“伤寒、

结核病”传染病史者。

第1页

***区医院

病历记录单

姓名&*&科别内科床号37住院号35356

体格检查

T ：36.3 ℃P：84次/分R：21次/分BP:155/90mmHg

神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体配合，车送入院；全身皮肤粘膜未见黄染，未见

皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、

锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及；头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄

染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大， D=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压

痛，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴

性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无桶状胸，双侧乳房正常对称，

未触及包块，无压痛；双肺呼吸运动对称，双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈正常清

音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正

常，位于左锁骨中线第 5 肋间内 0.5cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率 84 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率 84 次/ 分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双

侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，

肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 3 次 / 分；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，四肢关

节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿；四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、

膝腱反射正常，双巴氏征、克氏征、布氏征阴性。

辅助检查

暂缺。

初步诊断：高血压病 2 级

糖尿病？

记录者：

第2页

****晋安区医院

病历记录单

姓名***科别内科床号13住院号30453

病程记录

2006.03.20 16：00

患者， *** ，男， 57 岁，以“腹胀 3 个月，加剧伴气促、浮肿、消瘦 1 个月。”为主诉入院。

入院前 3 个月，无明显诱因出现腹胀，无眼黄、尿黄，无畏冷、发热，无食欲不振、恶心、呕吐、

及黑便，无尿少、浮肿及气促。当时未引起重视，故未就诊及治疗。此后腹胀逐渐加剧， 1 个月前出现气促，下肢浮肿，进行性消瘦，体重下降 5 斤左右，无畏冷、发热，无食欲不振、恶心，呕

吐、腹泻及便秘、黑便，无咳嗽、咳痰；无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无眼黄、尿黄；无牙龈出血、

皮肤、黏膜出血及晕厥、昏迷。多次就诊于我院门诊，服用“双克、安体舒通”等药物，症

状无改善，今再次就诊我院，门诊查生化示： HBsAg(+),ALB:25g/L,TB ：47.7mol/L ，DB：15.1mol/L ，K:3.45mol/L, 肝功、血糖及心肌酶正常。为进一步治疗，拟“腹胀待查：乙型肝炎，肝硬化？肝

Ca?”收入院。否认“高血压、糖尿病、心脏病” 及“肝炎、结核”等病史。入院查体： T:36.5℃ P:86

次/分 R:20 次/分 Bp:120/70mmHg，神志清楚，消瘦外貌，面色稍黄，全身皮肤粘膜未见出血点、

淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无明显黄染，眼睑无浮肿，双侧瞳

孔等大等圆 , 直径约 3mm,对光反射灵敏 , 口唇无紫绀 , 伸舌居中 , 颈软，颈静脉无怒张 , 肝颈静脉回流

征阴性, 双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。HR:86 次/分，律齐，无杂音。腹膨隆，腹肌软，无压痛、反跳痛，肝、胆、脾及包块未触及，墨斐氏征阴性。无移动性浊音阳性，肝上界位于右锁

骨中线上第五肋间 , 肝肾区无叩击痛 , 肠鸣音 3 次 / 分。无气过水声及振水音。双下肢重度浮肿。

四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌 , 肱三头肌反射 , 腱反射正常 , 双巴氏征 , 克氏征 , 布氏征阴性。初步诊断：腹胀待查：乙型肝炎，肝硬化？肝 Ca?。拟诊讨论：患者，男， 57 岁，腹胀 3 个月，

加剧伴气促、浮肿、消瘦 1 个月，查生化示：HBsAg(+),ALB:25g/L,TB ：47.7mol/L ，DB：15.1mol/L ，

故考虑乙型肝炎，肝硬化致腹胀可能。患者年龄较大，故应注意排除肝 Ca 可能。待肝胆 CT 检查后以

明确。诊疗计划： 1.完善各项相关检查； 2.予以肝氨护肝、丹参酮改善循环、补充白蛋白，利尿等处理。二线林民忠主治医生看过病人后，指导上述治疗。

第1页

***晋安区医院

出院记录

姓名**性别男年龄 45岁病区病床 4-48住院号 30444

住院2005 年 12月 04日出院2005年 12月 18 日住院 14天手术/ 年 /月 /日病理号/X 片号/入院诊断： 1.脑动脉椎基动脉供血不足出院诊断： 1.脑动脉椎基动脉供血不足

2.高脂血症 2.高甘油三酯血症

3.空腹血糖受损 ? 3.空腹血糖受损

4.Ⅰ度房室传导阻滞

5.上呼吸道感染

住院经过（主要病史、体征、重要检查及检查号、病情、治疗、转归）

患者 ** ，男， 45 岁，以“反复头晕半年，加剧一周。”为主诉入院，缘于入院前半年，无明显诱

因出现头晕，呈持续性，休息可改善，反复发作，无视物旋转、头痛，无恶心、呕吐，无耳鸣、

言语含糊，曾就诊我院门诊，查 TCD 示：脑动脉、椎基底动脉供血不足。血甘油三酯： 5.16mmol/L ，诊断为“脑动脉椎基动脉供血不足、高脂血症”，予“尼莫地平、敏使朗、力平脂”治疗，症状

改善。一周前头晕加剧，伴咳嗽、咳少量白痰，自服抗头晕药，症状无改善，遂求诊我院，拟“脑

动脉椎基动脉供血不足、高脂血症”收住院。既往史：无特殊。PE：T：36.0℃ P：68 次/分 R：18 次/分 BP：115/75mmHg，神志清楚，全身皮肤粘膜色泽正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射灵敏；颈软，双肺呼吸音呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率68 次 / 分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平坦，腹肌软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 3 次/ 分；双下肢无浮肿；四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常，指鼻试验阴性，双巴氏征阴性。入院

辅检 : TCD 示：脑动脉、椎基底动脉供血不足，血甘油三酯： 2.98mmol/L ，心电图：Ⅰ度房室传导阻滞，血常规 :WBC：8.6 ×109/L Gran﹪ :72.7 ﹪ Hb:161g/L ，肝功、肾功、心肌酶正常，诊断明确，予改善循环、降脂、抗感染等治疗，头晕好转，无咳嗽、咳痰，一般情况好，可予办理出院。

出院医嘱： 1. 门诊随诊。

2.带药：伯基0.1 QD×7力平脂0.2 QD×7胰激肽原酶2# Tid× 7

注：出院医嘱接住院经过下行书写。 1 页