医疗质量管理十七项核心制度
医疗质量管理核心制度
目录
一、首诊负责制
二、三级医师查房制度
三、疑难、危重病例讨论制度
四、危重病人抢救工作制度
五、死亡病例讨论制度
六、术前讨论制度
七、分级护理制度(一)特级护理（二)一级护理(三)二级护理(四）三级护理
八、查对制度１、医嘱查对制度2、服药、注射、输液查对制度３、手术患者查对制度４、配血与输血查对制度５、饮食查对制度6、医技检查查对制度7、供应室查对制度
九、交接班制度(一)医师值班、交接班制度(二)护理值班、交接班制度
十、钟村医院临床输血管理制度
十一、医疗会诊管理制度(一）院内会诊制度（二)邀请院外会诊制度(三）应邀外出会诊制度(四）会诊管理制度
十二、病历书写与管理制度(一)病历书写规范(二)病历质量控制（三)病案管理制度
十三、手术分级管理制度
十四、新技术准入制度
十五、医患沟通制度
十六、转院、转科制度
十七、孕产妇三级转诊制度
一、首诊负责制度
1、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人、特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
2、首诊医师除按要求进行病史采集、身体检查、化验的详细记录外、对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗;对诊断尚未明确的病人应边对症治疗、边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊、诊断明确后即转有关科室治疗。
3、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人、必须及时收入院、如因本院条件所限、确需转院者、按转院制度执行。
4、如遇危重病人需抢救时、首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作、不得以任何理由拖延和拒绝抢救。
５、对已接诊的病人、需要会诊及转诊的、首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。
6、医务科对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控、发现问题及时通报和处理。
7、急诊病人由分诊鉴别台护士签署就诊科室、首诊医师应当做好病程记录、完善有关检查并给予积极处理、若确属他科情况及时请相关科室会诊、直到会诊科室签署接受意见后方可转科。
8、凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故、给医院造成直接经济损失者、由当事人承担责任。
二、三级医师查房制度
(一)科主任查房制度
１、每周查房１—２次、应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。
2、解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划、决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。
3、抽查医嘱、病历及护理质量、发现缺陷、改正错误、指导实践、不断提高医疗水平。
４、利用典型、特殊病例进行教学查房、以提高教学水平。
5、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见、提出解决问题的办法或建议、以提高管理水平。
（二)主治医师查房制度
１、每日查房一次、应有本病房住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。
2、对所主管病人分组进行系统查房、确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施、了解病情变化并进行疗效评定。
3、对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房、如住院医师邀请应随喊随到、提出有效和切实可行的处理措施、必要时进行晚查房。
4、对新入院病人必须进行新病人讨论、对诊断不明或治疗效果不好的病例、进行重点检查与讨论、查明原因。
５、疑难危急病例或特殊病例、应及时向科主任汇报并安排科主任查房。
6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房、结合实际、系统讲解、不断提高下级医师的业务水平。
７、系统检查病历和各项医疗记录、详细了解诊疗进度和医嘱执行情况、严密观察治疗效果等、及时发现问题和处理问题。
8、检查住院医师、进修医师医嘱、避免和杜绝医疗差错事故的发生、签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方、检查病历首页并签字。
9、决定病人的出院、转科、转院等问题。
10、注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见、协助护士长搞好病房管理。
(三)住院医师查房制度
1、对所管的病人每日至少查房一次、一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次、危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数、发现病情变化及时处理。
２、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。
3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录、审查和签发实习医师处方和化验检查单、及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。
４、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。
５、检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况、并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。
6、做好上级医师查房的各项准备工作、介绍病情或报告病例。
三、疑难、危重病例讨论制度
1、疑难、危重病例讨论目的在于尽早明确诊断、制定最佳治疗方案、提高医疗质量、确保医疗安全、是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施、是培养各级医师诊疗水平的重要手段。
2、凡入院二周以上诊断不明或者疗效较差的病例;住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变; 病情复杂、疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病;病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。
3、讨论由各医疗组提出或者科主任指定、科主任或医疗组长主持、本科(组)医师、护士长以及责任护士参加、必要时邀请相关科室专家参加、特殊情况也可邀请职能部门、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。
4、讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备、必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过;主治医师应详细分析病情、提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结、并确定进一步诊疗方案。
5、讨论由经管医师负责记录和登记、附病历存档。
四、危重病人抢救工作制度
1、为及时有效抢救急危重病员、提高抢救成功率制定本制度。
2、抢救工作应由主治医师资格或以上人员主持。接诊住院医师发现病员病情危重应立即进行抢救、同时将情况报告上级医师。各级医务人员不得以任何理由拒绝急救处置。
３、抢救过程中需请他科会诊或者协助抢救、应及时邀请相关科室参加、紧急情况可以口头或者电话通知。
4、各科室接到抢救急会诊通知、应由主治医师资格及以上人员在1０分钟内到达现场参加抢救工作、主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时会诊、应由值班医师先到达现场参加抢救、同时将情况向上级医师汇报、上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场、指导抢救工作。
5、参加抢救的医务人员应严格遵守相关法律法规、执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程、尊重患者及家属的知情同意权、严防差错事故和医疗纠纷的发生。
6、因紧急抢救实施口头医嘱、护士必须复述一遍、确定无误后执行、医师应及时补开医嘱。
7、抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录、抢救过程中来不及记录的、应在抢救结束后6小时内补记。
8、对于不宜搬动的急危重病员应就地进行抢救、待病情稳定后再护送至相应病房进一步处理、对立即需手术的病员应及时送手术室施行手术、经治医师应向病房医师或手术医师直接交班、需转院治疗的按转院制度执行。
9、遇重大抢救、突发公共事件应按照相关预案的规定及时报告、组织抢救。凡涉及法律纠纷的病员、在积极救治的同时应向有关部门报告。
1０、各科室应做到抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保养、及时消毒灭菌、整理补充、班班清点交接、确保齐全完备、随时可用。
１1、科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论、总结经验、吸取教训、不断提高危重病人抢救水平。
五、死亡病例讨论制度
1、为总结死亡病例的诊疗经验、提高抢救成功率、降低临床死亡率制定本制度。
2、凡死亡病例、一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论、特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论、待尸检病理报告后进行、但一般不超过二周。
３、死亡病例讨论由科主任主持、医护和有关人员参加、必要时、医务科派人参加。死亡病例讨论必须设专门记录本记录、并摘要记入病历。
4、死亡病例讨论必须明确以下问题：(1)死亡原因。(2)诊断是否正确。(3）治疗护理是否恰当及时。(４）从中汲取哪些经验教训。(5)今后的努力方向。
六、术前讨论制度
术前讨论是提高手术质量,规避手术风险的重要措施统一，必须认真执行。术前讨论在术前进行，也是对术前准备工作的最后一次检查。
1、二类(此处是指二类中难度相对较大的手术，详见本院术前讨论目录）及二类以上择期手术,必须进行术前讨论，并有主治医师或以上职称医师签名。
2、重大、疑难、危重抢救病人及新开展的手术，务必进行术前讨论并记录,必要时应邀请相关科室(如麻醉科、内科等)、医务科、护理部及业务院长参加。如遇急诊抢救病人来不及讨论时,应及时请示上级医师、专科医生,必要时请示医务科、护理部、业务院长，并通知手术室、麻醉科，手术医生及麻醉医师应进行简单术前讨论（术后及时补写相关记录）,作必须的术前准备后即行手术。
３、部分手术风险极大的疑难、危重患者手术或涉及多学科合作、超出本院相关规定的手术，需由科主任报请医务科组织院内有关科室的人员进行术前会诊讨论。一般手术的术前讨论可以在医疗组内进行。首次讨论难以确定合适的治疗方案者可进行多次讨论。
4、讨论前，手术医师应主动向科主任提出申请。讨论应在术前一天（或以上)组织进行，手术前一天必须完成。
5、术前讨论由科主任或具有副主任医师或以上专业技术任职资格的医师主持，科室医护人员及有关人员参加,手术医师、护士长和负责护士必须参加。必要时可邀请麻醉科、影像科、病理科等其它科室的有关人员参加。特殊病例、特级手术及重点保健对象手术可请医务科或院领导参加讨论。
６、术前讨论要认真和缜密。经治医师应在讨论做好各项准备工作。在讨论前做好各项准备工作。在讨论中有重点的介绍病情,提供有关病史、辅助检查资料,术前准备情况、手术指征、手术方案、预计术中可能出现的意外及并发症和相应的预防措施,手术方案选择、术前准备是否完善、麻醉方式的选择、手术室的配合、术中可能出现的困难、危险、意外情况及对策、术后观察事项、护理要求、手术并发症及防范措施、预后等提出针对性意见和建议,进行充分讨论。最后由主持人总结并确定手术方案、注意事项及防范应急预案。
７、经管医师准确将术前讨论情况主要是参加讨论人员发言的重点内容和结论性意见记录在病程记录中。科室(术前讨论记录本）由科主任指定人员记录。要与病历记录相符。
七、分级护理制度
根据卫生部《综合医院分级护理指导原则》,分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力,确定并实施不同级别的护理。
医院临床科室应当结合实际制定并落实分级护理的规章制度、护理规范和工作标准,保障患者安全,提高护理质量。
医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。
确定患者的级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据,并根据患者的情况变化进行动态调整。
分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。
1、特级护理
（1）特级护理的确定
具备以下情况之一的患者,可以确定为特技护理:
1)病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;
２）重症监护患者;
３)各种复杂或者大手术后的患者;
4)严重创伤或大面积烧伤的患者;
5）使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者;
６）实施连续性肾脏替代治疗（CRＲT),并需要严密监护生命体征的患者;
7)其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。
（2）对特级护理患者的护理要点:
1）严密观察患者病情变化,监测生命体征;
２）根据医嘱,正确实施治疗、给药措施；
3）根据医嘱,准确测量出入量;
４）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施；保持患者的舒适和功能体位；
５)实施床旁交接班。
２、Ⅰ级护理
(1）Ⅰ级护理的确定：
具备以下情况之一的患者,可以确定为一级护理
1）病情趋向稳定的重症患者；
2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患
3）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
(2）对Ⅰ级护理患者的护理要点:
1)每小时巡视患者，观察患者病情变化;
2）根据患者病情,测量生命体征;
3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;
4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施;
5)提供护理相关的健康指导。
3、Ⅱ级护理
(1)Ⅱ级护理的确定
具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理
１)病情稳定,仍需卧床的患者;
2）生活部分自理的患者。
（2）对Ⅱ级护理患者的护理要点：
1）每2小时巡视患者,观察患者病情变化；
2）根据患者病情,测量生命体征；
3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;
4）根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施；
5)提供护理相关的健康指导。
4、Ⅲ级护理
（1）Ⅲ级护理的确定:
1）生活完全自理且病情稳定的患者;
2)生活完全自理且处于康复期的患者。
（2)对Ⅲ级护理患者的护理要点：
1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化;
2)根据患者病情，测量生命体征；
3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;
４）提供护理相关的健康指导。
护士在工作中应当关心和爱护患者,发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。
八、查对制度
１、医嘱查对制度
（1）医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。
(2) 临床科室护士站的护士负责通过电脑打印医嘱执行单,并交由责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后,在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。需要转抄医嘱必须写明日期、时间及签名,并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。
（3) 临时执行的医嘱,需经第二人查对无误,方可执行，并记录执行时间,执行者签名。
(4) 抢救患者时，医师下达口头医嘱,执行者须大声复述一遍，然后执行,抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。
（5) 对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。
２、服药、注射、输液查对制度
（1）服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。
(２）备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕;密封铝盖有无松动;输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者,不得使用。
（3) 备药后必须经第二人核对方可执行。
(4)易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史;同时,护理部要根据药物说明书,规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。
使用毒、麻、精神药物时,严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》( 卫医药[２０05]438 号文件)。护士要经过反复核对,用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。
(5）发药、注射时，患者如提出疑问,应及时检查,核对无误后方可执行。
（6）输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿,经另一人核对后方可使用。
（7) 严格执行床边双人核对制度。查对时，应至少查对患者姓名、年龄,让患者或亲属陈述姓名和年龄,确认无误后方可执行。
３、手术患者查对制度
(1) 手术室与病区间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完成，主动邀请患者参与确认,让患者陈述其姓名、年龄、手术名称,无法确认自己身份的患者让陪同人员陈述其姓名、年龄和手术名称。手术室护士要与病房责任护士或组长一起,根据“术前准备核对单”查对患者术前准备落实情况。包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右)及其手术部位术前标识，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品(如CT 、Ｘ线片)。评估患者的整体状况及皮肤情况,询问过敏史。
(2)手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。患者体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。
(3）手术人员（手术医师、麻醉师和手术护士)手术前要根据“手术安全核对单”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。在麻醉、手术开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术或巡回护士在执行最后程序后,方可开始实施麻醉、手术。
（４）洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标,凡体腔或深部组织手术,手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，没用到的器械画斜杠标识，由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名,术中添加器械、大纱垫、纱布、缝针等应即时记录。术前后包内器械及物品数目相符,核对无误后,方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。
（5）手术切除的活检标本,应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。
4、配血与输血查对制度
依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制订抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。输血查对制度通过“输血安全护理单”组织实施。
（1) 抽血交叉配血查对制度:
①认真核对交叉配血单,患者血型验单,患者床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号、手腕带等。
②抽血时要有2名护士(一名护士值班时，应由值班医师协助)，一人抽血,一人核对,核对时由患者陈述自己的姓名、年龄，核对无误后方可执行，一次采集一人血样，禁止同时采集2人以上血液标本。?
③抽血(交叉）后须在试管上写上病区(号）、床号、患者的姓名,字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。