第七章 第一节 近视的处方原则

第七章第一节近视的处方原则

验光的主要目的是给患者提供一个配镜处方，该处方为戴镜者提供良好的矫正视力，使之拥有舒适的视觉，并能够进行持久的阅读，而不会对眼睛造成任何损害。任何配镜的处方原则，都必须紧紧围绕这四个配镜目标展开。

经过规范的验光获得了患者准确的验光度数后，跟着就是开具配镜处方。由于个体对视力的需求和感觉差异很大，准确的验光度数并不一定是患者最合适的配镜处方。验光师在给予配镜处方时，并没有一个完全固定的公式可以遵循：有了准确验光度数，还要考虑患者的年龄、视力需求、职业特点、戴镜情况等因素，还要结合患者的病史、眼部健康情况、双眼视觉情况。以患者准确的主客观验光结果为基础，结合各个因素进行分析和平衡，按照其配镜目的和要求，给每一个患者一个个体化、个性化的配镜处方。

换言之，验光度数(屈光不正度数)完全相同的患者，综合各个因素以后，要根据不同的需求，分别给出能够满足配镜目的、合乎个体需求，不尽相同度数的眼镜处方。合格的验光师应当熟悉各个年龄阶段屈光不正的特点，掌握不同屈光状态矫正的侧重点，以及其他相关因素对配镜的影响。只有充分掌握上述的知识点，才能够为患者提供理想的配镜处方。

在开具配镜处方时，要注意哪些问题和要求本章将按近视、远视、散光和老视的大类，讨论各类的配镜处方原则，最后讨论一些特殊情况的配镜处方原则。

近视的处方原则

青少年近视眼发病率的攀升已成为一个世界性问题，而发病率最高的国家在亚洲。很多青少年由于近视眼而影响到学习和生活，所以掌握好如何为近视眼患者开出正确、合理、科学的配镜处方甚为重要。近视眼的配镜处方的基本原则是选用最低度数的负透镜使患者获得最佳的矫正视力。

矫正近视眼的常用方法是配戴框架眼镜或隐形眼镜，选择适当度数的负透镜(凹透镜)，使镜片的后焦点位置与眼的远点位置一致，这样当平行光线经过凹透镜的折射后，会正好聚焦在视网膜黄斑区，达到矫正近视的目的。但不同年龄阶段的近视患者，配镜处方的原则有所不同：

1.婴幼儿时期(0~2岁)

如果发现2岁以前的婴幼儿近视，一般建议先使用强力的睫状肌麻痹剂进行详细的屈光检查。由于婴幼儿的眼球正视化发育还处在较强的活动期，确诊近视以后，通常的处理方法是观察一段时间，特别是小于6个月的婴儿。文献报道其屈光度会发生很大的正视化趋势，即婴儿自身可能有一定能力降低其近视的度数(多数认为是通过角膜曲率的改变)；另外，由于近视

的患儿其看近视力较好，通常不影响其视觉系统发育，因此，如果不存在斜视，无高度近视，一般不建议在这一阶段为中、低度近视患儿开具配镜处方；如果是高度近视的患儿，则可采取部分矫正的配镜处方。

2.学龄前儿童(3~6岁)

一般学龄前儿童近视发病率较低，眼球正视化过程也趋向结束，如发现患儿近视则很可能是由婴幼儿时期延续过来，在这一阶段，由于儿童对视力的要求越来越高，所以处方的原则是在应用睫状肌麻痹剂验光后给予适当的矫正，对于＜D的低度近视，仍可以观察为主。这一阶段患儿配镜处方的目的是预防和治疗弱视。

3.学龄期、青春期(6~18岁)

这一年龄段是近视最高发、屈光变化最快速的时期。大多数患者的近视都是在这一时期开始，而且其度数随着年龄的增长也不断地加深。文献报道一般近视度数加深的过程要延续到青春期结束后才终止。不少基础研究提示过矫或欠矫，均会导致近视进展，但尚无确凿的临床研究依据证实。公认的处方的标准最低度数的负镜片，达到正常或(最好)的视力，不过矫。特别注意这一年龄段的学生调节力相当强，所以验光的过程中，要尽量减少调节的影响，防止近视过矫。

总的来说，这一阶段的配镜处方原则是完全矫正、避免过矫，定期(一般半年一次)复诊、排除眼病(如青光眼)的可能。通常患者的近视度数会有D~ D/年的增加，如果加深的幅度或速度过快，则可以考虑配硬性透氧性角膜接触镜(RGP )镜片或OK 镜，以控制近视的加深。有些验光师认为近视的发展规律必然是从假性近视过渡到真性近视，但最近的一些科学研究结果并不支持这种观点。实际上近视度数低的患者并不都是假性近视，验光师一定要通过规范的验光和/或使用睫状肌麻痹剂来排除假性近视的可能。如确诊为真性近视，则必须慎重配镜，避免欠矫引起近视的过快加深。在配戴方式上，推荐对低于D的近视患者可采取在看远时配戴，在看近时可以根据习惯或需要选择戴或不戴；对于高于D的患者一般要求经常配戴。下面例1描述的就是一位第一次配镜的近视儿童的情况：

[举例1](近视(儿童))一名9岁的女孩，初次就诊，主诉视远模糊一年余，主要是在学校时看不清黑板，无其他明显不适；父母亲均无近视，检查结果如下：

裸眼远视力：OD：OS：

裸眼近视力：OD：OS：

1%托品酰胺眼水睫状肌麻痹下检影结果：

OD：DS OS：DS

复验时主觉验光结果：

OD：DS OS：DS

戴镜下遮盖试验结果：远1△外隐斜近正位

戴镜下融合范围检查：

远BI正常BO正常

近BI正常BO正常

戴镜下近距离MEM检查：＋DS

戴镜下相对调节检查：、NRA＋

诊断：近视OU

处理：配镜DS 瞳距：55 mm

宣教：患者戴镜初期可能会出现视近困难及少许不适，预期会在短期内适应，半年后复诊、眼镜要求主要在视远时配戴，视近时可根据需要配戴。

注意点：

根据患者的病史和检查结果(远视力差，近视力正常)，可以明确诊断为单纯性近视。患者是初次戴镜，加上在未戴镜前视近时很少使用调节，所以可能在配戴新的眼镜后，会出现暂时的不适(看物变小等)和视近困难(需要使用更多的调节)，应该事先告诉患者以引起重视。但这些是正常反应，且患者年龄小，调节力和适应力均很强，预期在短期内可以适应。

由于患者是首次配镜，坚持以最低的负透镜度数矫正到最佳视力的处方原则，即一定要注意避免过矫，即如果DS和DS 都是能看到的视力，则必须选用DS作为配镜处方。

4.青年(19~40岁)

青年近视的特点是相对稳定，度数一般不发生太多的变动，所以成人近视患者的眼镜处方通常可以使用3~4年，而不需要经常更换。由于成年人对新处方的适应能力会有所下降，因此在验光度数未发生显著变化前，不建议轻易对其眼镜处方做改动，以免导致戴镜舒适度的下降。如果检查中发现成人近视出现突然加深的情况，要注意调节痉挛(假性近视)的可能，这类患者多有短时间内高强度用眼(比如考前突击复习等)的病史，并由此导致睫状肌发生痉挛而出现近视或近视加深；这时可以通过详细询问病史，检查患者调节功能来对“假性近视”做明确诊断(处理详见后面“近视过矫”部分)。由于这一年龄段的近视患者度数趋向稳定，除了配戴框架眼镜或角膜接触镜外，也可以考虑进行屈光手术治疗近视。如果是高度近视，为了兼顾清晰度和舒适度的需要，有时需要对配镜度数和戴镜方式上做出一些调整，如以下例2。

[举例2](高度近视(成人))一名29岁的男性患者，主诉戴镜下视远模糊半年有余，主要是晚上看不清，无其他明显不适；已戴镜6年，现眼镜是两年前外院验配，眼镜度数为右眼- DS，左眼DS；父母亲均无近视，检查结果如下：裸眼远视力：OD：OS：

戴镜远视力：OD：OS：

裸眼近视力：OD：0. 6/25 cm OS：25 cm

戴镜近视力：OD：25 cm OS：25 cm

检影结果：OD：DS OS：DS

复验时主觉验光结果：OD：DS OS：

戴镜下遮盖试验结果：远3△外隐斜近5△外隐斜

戴镜下融合范围检查：远BI正常BO正常

近BI正常BO正常

戴镜下近距离MEM检查：＋DS

戴镜下相对调节检查：NRA＋

诊断：高度近视

处理：配镜OD：DS OS：DS

宣教：患者一年后复诊，确定近视度数是否稳定。要求全天配戴眼镜。

注意点：

根据患者的病史和验光结果，可以明确诊断为高度近视，其双眼视检查正常。由于患者已戴镜多年，两年未复诊，此次屈光度加深了DS，要患者注意用眼，并定期复诊确定其屈光不正是否稳定。

高度近视患者的矫正视力常不一定能矫正到正常，其原因是眼底可能会出现一些变性，而且近视镜片本身的视物缩小特性也会导致矫正视力无法达到正常。如果是由于前者原因引起的视力差，患者必须要找眼科医生检查和治疗；如果是后者，则可以考虑使用角膜接触镜矫正，因为角膜接触镜不会引起大的放大率的改变，或行角膜屈光手术治疗。

本例中的患者已戴镜多年，所以D的加深应该不会引起太多适应的问题，而患者年龄已近30岁，预期日后近视加深的幅度和速度都会趋缓；但仍需注意用眼卫生，避免长时间、高强度用眼，半年复查一次为佳。

如果患者是首次配镜，则情况将会大不相同：预计患者将无法接受完全矫正。解决方法是可先配一副较低度数的近视眼镜(例如D)，配戴一段时间后再逐渐加到完全矫正；也可直接配角膜接触镜矫正(足度)，或行角膜屈光手术矫正。

5.中年(40~60岁)

过了40岁后，原来戴镜的近视患者会逐渐出现视近困难的现象，这是出现了老视。给这一年龄段患者开具配镜处方时，除了关注远视力，特别注意近视力的矫正，必要时给患者提供双光镜，或让患者在看近时摘下眼镜阅读，而其近视本身的度数，在这一阶段不会发生很大的改变。如果遇到了一位高度近视眼而又是初次配眼镜(或视觉环境将发生巨大的变动)，更要注意这一年龄段的患者的适应力差，所以在试戴新的配镜处方时，多数不能耐受足度矫正的镜片，处理方法是将矫正度数适当降低，待配戴低度数眼镜一段时间适应之后，再逐渐增加矫正度至充分矫正。至于第一次应当降低多少，通过试戴，在“舒适度”与“矫正视力”之间做出一个折衷或者平衡的选择；或根据患者的自身要求来决定最终的配镜处方。

6.老年(＞60岁)

老年近视患者的屈光不正度通常会发生一些改变，主要原因是由于眼晶状体皮质开始出现明显老化和浑浊，密度会发生相应变化，进而带来晶状体屈光指数的改变，引起近视度数的增加或减少；另一种可能引起老年近视度数改变的原因是糖尿病，血糖浓度的变化同样会对晶状体的屈光指数产生影响，引发近视度的改变。所以这一年龄段的近视患者可能会面临经常更换近视眼镜的烦恼。

7.近视过矫的患者

临床上经常会遇到这种情况：患者已经配戴的近视眼镜的度数远高于其实际所需要的矫正度数，原因大多是因为患者自身调节力强，在以往验光时由于检查不规范，导致了近视过矫。对于这一类已经过矫的近视患者，处理眼镜处方中的过矫部分，要采取辨证的方法。已经戴过矫处方很久的成人患者，他们的睫状肌张力已发生了适应。首先，如果过矫度数不大，而且不存在任何过矫引起的视疲劳症状，可以采取保守的方法，即不改变原来的处方。如果轻易改变(如降低眼镜的度数)，将会造成患者一段时期的视远模糊，容易产生不满情绪和不适，往往难以接受，因此在做出度数修正前一定要慎重。如果过矫严重，伴有长期过度调节而引发的视疲劳症状，这时验光师就必须对旧处方做出修正，去掉过矫的度数，并且需要正确指导患者逐步适应和接受新眼镜引起一时性的视远视物模糊。度数偏离较大时，临床上可采取逐步逐次减除过矫度数的方法；或考虑在滴用低浓度睫状肌麻痹剂情况下配戴正确度数的矫正眼镜，直至患者的睫状肌张力恢复到正常水平。

[举例3](假性近视/近视过矫)一名女性患者，14岁，初二学生，主诉双眼视远不清2月余。无戴镜史，近来发现偶尔看不清黑板，约在第5排看不清黑板，眼睛疲劳时尤甚。无眼病及全身病史，父母无近视及眼病史，未发现有食物、药物过敏。现在功课较紧，用眼视近居多，课余看书约2小时/每天，不看电视，不看电脑。检查结果如下：

裸眼远视力：OD：OS：

使用睫状肌麻痹剂后远视力：OD：OS：

裸眼近视力：OD：25 cm OS：25 cm

1%托品酰胺眼水睫状肌麻痹剂下检影结果：

OD：＋DS/ DC x 40

OS：DC x 170

复验时主觉验光结果：

OD：DS/-0. 50 DC x 40

OS：DS/ DC x 170

戴镜下遮盖试验结果：远2△外隐斜近2△内隐斜

戴镜下融合范围检查：远BI正常BO正常

近BI正常BO正常

戴镜下近距离MEM检查：DS

戴镜下相对调节检查：PRA D NRA + D

诊断：调节痉挛(假性近视)

处理：先予以消疲、舒缓调节痉挛治疗，并建议3月后复查。3个月后如情况无改善，可处方主觉验光度数，但仅限于视远时配戴，视近时配戴带有近附加度数的近用镜。

注意点：

调节痉挛的患者可有以下几个临床表现：①使用睫状肌麻痹剂前后的裸眼视力不同，且检影时影动不稳定。②存在短时间高强度用眼的病史。③MEM检查有调节超前的情况。④NRA检查结果偏低。对于调节痉挛的患者，可先试行叮嘱患者注意用眼卫生、解除环境因素、适当使用药物(如睫状肌麻痹剂)等方法；如效果不理想，则可处方给患者视远、视近两副眼镜，以缓解视近时发生的调节紧张和视远时模糊的问题。

通常去除了外界因素后，调节痉挛本身有自愈性；也就是说当患者能够好好休息一段时间，或不再长时间高强度用眼后，其调节状态会自然回到正常水平。但是，很多时候，很难做到这一点，以致患者对眼镜的依赖也会越来越强。如果是这样，只能让患者在视近时一定要配戴有近附加的近用镜，以最大限度地缓解患者在视近时出现的视疲劳。

由于目前近视研究水平的局限，尚未形成明确的结论，因而不能为有效地预防和控制近视发生发展提供一个科学方法。验

光师应当告诉患者近视的发生和发展与遗传和环境因素相关，应当把防治重点放在改善环境方面和改变不良的用眼习惯上，以提高视力和减低视疲劳为出发点，根据自我情况进行调整配戴时间和方式。