住院病历质量检查评分标准(试行)

住院病历质量检查评分标准（试行）

科别：患者姓名：病案号：

检查者：上级医师：主治□副高□正高□住院医师：

项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由得分

病案首页

5 各项目填写完整、正确、规范

某项未填写、填写不规范、填写错

误

0.5/项

一般项目

一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项

主诉2 1.简明扼要，不超过20个字，能

导出第一诊断

主诉超过20个字、未导出第一诊

断

1 2.主要症状（体征）及持续时间，

原则上不用诊断名称代替

主诉不规范或用体征或用诊断代

替，而在现病史中发现有症状的

现病史8 1.起病时间与诱因

起病时间描述不准确或未写有无

诱因

1 2.主要症状、体征的部位、时间、

性质、程度描述；伴随病情，症

状与体征描述

部位、时间、性质、程度及伴随病

情描述不清楚

1/项

3.有鉴别诊断意义的阴性症状与

体征

缺有鉴别诊断意义的重要阴性症

状与体征

4.疾病发展情况，入院前诊治经

过及效果

疾病发展情况或入院前诊治经过

未描述

1.5/项

5.一般情况（饮食、睡眠、二便

等）

缺一般情况描述0.5

6.经本院“急诊”入住，有急诊

诊疗重要内容简述

缺或描述不准确 2

既往史3 1.既往一般健康状况、心脑血管、

肺、肾、内分泌系统等重要的疾

病史

缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊

断相关的

1/项

2.手术、外伤史，重要传染病史，

输血史

缺手术史、传染病史、输血史1/项3.药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致 1

个人史1 1.记录与个人有关的生活习惯、

嗜好和职业、地方病接触史及冶

游史

个人史描述有遗漏0.5

2.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5/项

家族史1 1.记录与疾病有关的遗传或具有

遗传倾向的病史及类似本病病史

如系遗传疾病，病史询问少于三代

家庭成员

0.5 2.直系家族成员的健康、疾病及

死亡情况

家族中有死亡者，死亡未描述；或

未记录父母情况

0.5/项

体检检查

5 1.项目齐全，填写完整、正确

头颈五官、胸、腹、四肢及神经系

统检查缺任何一项；心界未用表

示；肝脾大未用图示

1/项

2.与主诉现病史相关查体项目有

重点描述，且与鉴别诊断有关的

体检项目充分

与本次住院疾病相关查体项目不

充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相

关区域淋巴结

2/项3.专科检查情况全面、正确

专科检查不全面；应有的鉴别诊断

体征未记或记录不全

2/项

辅助检查

1 记录与本次疾病相关的主要检查

及其结果，写明检查日期、外院

检查注明医院名称

有辅助检查结果未记录或记录有

缺陷

诊断3 1.初步诊断疾病名称规范、主次

排列有序

无初步诊断；仅以症状或体征待查

代替诊断；初步诊断书写不规范

2.有医师签名缺医师签名 2

3.入院记录（或再次入院记录）

由经治医师在患者入院后24小时

内完成

无入院记录，或入院记录未在患者

入院后24小时内完成，或非执业

医师书写入院记录

单项否决

首次病程记录5 1.首次病程记录由经治或值班医

师在患者入院后8小时内完成

首次病程记录未在患者入院后8小

时内完成

单项否决2.将入院病史、体检及辅助检查

归纳提炼，写出病例特点，要求

重点突出，逻辑性强

照搬入院病史、体检及辅助检查，

未归纳提炼

3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写

出对诊断的分析思考过程，阐述

诊断依据及鉴别论断；

无分析讨论、无鉴别论断、分析讨

论不够

4、针对病情制订具体明确的诊治

计划，体现出对患者诊治的整体

思路

诊疗计划用套话、无针对性、不具

体

上级医师首次查房记录5 1.上级医师首次查房记录在患者

入院后48小时内完成

上级医师首次查房记录未在患者

入院后48小时内完成

单项否决2.记录上级医师查房对病史有无

补充、查体有无新发现

未记录上级医师查房对病史有无

补充、查体有无新发现

1 3.记录上级医师对疾病的拟诊讨

论（论断依据与鉴别论断的分析）

及诊疗计划和具体医嘱

无分析讨论、无鉴别论断或分析讨

论不够，或与首次病程记录中的内

容相似

日常上级医师查房记录5 1.按规定书写主治医师查房记录

（病危至少每天一次，病重至少

每两天一次，病情稳定每周至少

二次）

对一般患者未按规定时间记录上

级医师查房记录者

2/次

危重患者未按规定时间记录主治

医师查房记录者

3/次2.主治医师日常查房记录内容应

包括对病情演变的分析，明确诊

疗措施，评价诊疗效果

主治医师日常查房无内容、无分析

及处理意见

2/次

3.按规定书写科主任或副主任以

上医师查房记录（每周至少一

疑难或危重病例一周无科主任或

主（副主）任医师查房记录

单项否决

次）；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见一般患者一周无科主任或副主任

以上医师查房记录

2/次副主任以上医师查房无分析及指

导诊疗的意见

3/次

日常病程记录15 1.记录患者自觉症状、体征等病

情变化情况，分析其原因，并记

录所采取的处理措施和效果

未及时记录患者病情变化，对新的

阳性发现无分析及处理措施等

2/次

2.按规定书写病程记录（病危随

时记至少每天一次，病重至少每

两天一次，病情稳定至少每三天

一次）

对一般患者未按规定时间记录病

程记录者

2/次

对病危患者未按规定记录3/次

3.记录异常的辅助检查结果及临

床意义，有分析、处理意见及效

果

未记录异常的检查结果或无分析、

判断、处理的记录

1/次

4.记录所采取的重要诊疗措施与

重要医嘱更改的理由及效果

未记录所采取的重要诊疗措施；未

对更改的药物、治疗方式进行说明

1/次

5.记录住院期间向患者及其近亲

属告知的重要事项及他们的意

愿，特别是危重患者，必要时请

患方签名

对病情危重患者，病程中未记录向

患者近亲属告知的相关情况

2/次

6.普通会诊意见应在申请发出生

48小时内完成

无会诊意见或未在发出申请后48

小时内完成

2/次

7.会诊记录单填写应完整并记录

会诊申请理由及目的

会诊记录单未陈述会诊申请理由

及目的

1/次

8.病程中应记录会诊意见及执行

情况

未在病程中记录会诊意见及执行

情况

1/次

9.有创检查（治疗）操作记录应

由操作者在操作结束后24小时内

完成

无有创检查（治疗）操作记录或未

在操作结束后24小时内完成

单项否决

10.有创诊疗操作（介入、胸穿、

骨穿等）记录应记录操作过程，

有无不良反应、注意事项及操作

者姓名

有创诊疗操作（介入、胸腔穿刺、

骨髓穿刺等）记录未记录操作过

程、有无不良反应、注意事项及操

作者姓名

2/次

11.已输血病例中应有输血前9项

检查报告单或化验结果记录

已输血病例中无输血前9项检查报

告单或化验结果记录

2/次

12.输血或使用血液制品当天病

程中应有记录，内容包括输血指

征、输血种类及量、有无输血反

应

输血或使用血液制品当天病程无

记录或记录有缺陷

1/次

13.抢救记录、抢救医嘱应在抢救

结束后6小时内完成

抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束

后6小时内完成

单项否决

14.抢救记录应记录时间、病情变

化情况、抢救时间及措施，参加

抢救医务人员姓名及职称。开具

的抢救医嘱与抢救记录内容相一

致

无死亡抢救记录（放弃抢救除外）单项否决

抢救记录有缺陷1/项

开具的抢救医嘱与抢救记录内容

不一致

15.交、接班记录，转科记录、阶

段小结应在规定时间内完成

无交、接班记录，转科记录、阶段

小结或未在规定时间内完成

单项否决

交班与接班记录，转出与转入记录

雷同

单项否决

16.出院前一天应有上级医师同缺上级医师同意出院的记录 2

意出院的病程记录

17.其他病程书写有其他欠缺、缺项、漏项酌情扣分

围术期记录15 1.术前小结是手术前对患者病情

所作的总结。包括简要病情、术

前论断、手术指征、拟施手术名

称和方式、拟施麻醉方式、注意

事项等

无术前小结或有缺项、漏项等 2

2.择期中等以上手术应有手术者

参加的术前讨论记录

择期中等以上手术无术前讨论记

录

单项否决3.应有手术者术前查看患者的记

录

无手术者术前查看患者的记录 3

4.有手术前一天病程记录无手术前一天病程记录 2

5.有麻醉师术前查看、术后访视

患者的记录

无手术前、后麻醉医师查看患者的

病程记录

2 6.应有患者接入手术室后手术

者、麻醉师对患者的核对记录

缺手术者、麻醉师术前对患者的核

对记录

2 7.手术记录在术后24小时内由手

术者完成，内容包括一般项目、

手术日期、术前诊断、手术名称、

手术者及助手姓名、麻醉方法、

手术经过、术中出现的情况及处

理，术中出血及输血、标本等情

况

无手术记录或未在患者术后24小

时内完成

单项否决

缺项或写错或不规范1/项

无手术医生签字 5 8.麻醉记录由麻醉医师于术后即

刻完成

无麻醉记录单项否决9.术后病程记录由参加手术者在

术后即刻书写完成，内容包括手

术时间、术中诊断、麻醉方式、

手术方式、手术简要经过、术后

处理措施、术后应当特别注意观

察的事项等

缺术后病程记录或记录不规范 3

缺项或写错或不规范1/项

10.应有术后连续3天，每天至少

一次的病程记录；术后3天内应

有手术者查看患者记录

缺术后每天一次、连续3天的病程

记录

1/次

术后3天内无手术者或上级医师查

看患者的记录

出院（死亡）记录

10 于患者出院（死亡）24小时内完

成，出院记录内容包括：主诉、

入院情况、入院诊断、诊疗经过、

出院情况、出院诊断、出院医嘱。

死亡记录内容同上述要求外，应

记录病情演变、抢救经过、死亡

时间具体到分钟

缺出院（或死亡）记录或未在患者

出院（或死亡）后24小时内完成

单项否决

缺某一部分内容或记录有缺陷2/项

出院记录缺医师签名 5

死亡记录无死亡原因和时间2/项死亡病例讨论记录内容符合规

范，在患者死亡一周内完成

缺死亡病例讨论记录单项否决

死亡病例讨论记录不规范 2

知情同意

书5 1.手术、麻醉、输血及有创操作

病例应有患者签署意见并签名的

知情同意书

手术、麻醉、输血及有创操作病例

无患者签名的知情同意书

单项否决

2.手术、麻醉、输血及有创操作

知情同意记录规范，内容包括项

目名称、目的、可能出现的并发

症、风险、患者签名、医师签名

缺项或写错或不规范2/项

住院病历质量考核评分表

住院病历质量考核评分表科别姓名性别年龄住院号项目内容标准分扣分标准得分首页及楣栏首页有项必填。病历楣栏项目齐全。病历在入院后24小时内完成(要求记到时、分)。 5 1、首页各项必填，空项或填写不全每项减0.2分， 3项以上扣2分；填写错误每项减1~2分 2、缺传染病上报标记减1分 3、病历中楣栏未按规定填写每处减0.2分 4、缺各级医师签名或代签每处减0.5分， 5、签名潦草难认每处扣0．5分，修改超过6个字以上扣2分。 6、入院病历超过24小时未完成扣1分；患者出院或死亡后病历超过72小时未完成扣1分；主诉简明扼要不超过20个字体现出：症状 +(部位)+时间。能导出第一诊断。 5 1、主诉不能导出第一诊断减1~2分，主诉不完整（包括症状或体征及其持续时间）减2分； 2、症状(体征)、时间缺一项扣1分； 3、诊断代主诉（确无症状者除外）减2分 4、应简明扼要，主诉冗长减1分，描述欠准确减 1~2分，病史与主诉相关、相符，有鉴别诊断资料，反映主要病症的发展、变化过程，重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。既往史、个人史、月经史、生育史、家庭史齐全，传染病应有流行病史，小儿应有喂养史。 25 1、病史不能与主诉紧密结合减2分，发病时间、原因或诱因记述不清，每处减1分，主要症状发生、发展、变化过程（包括院外检查、诊疗情）况）描述不清减2分 2、叙述混乱、颠倒、层次不清扣2分； 3、不能反映主要疾病发展变化过程扣3分； 4、缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、体征记录减2分，若有重要遗漏减2分； 5、五史缺一项扣2分，记录或描述不全减1~2 体检一般检查项目齐全。各系统检查齐全。有专科或重点检查。 15 1、生命体征四项每缺一项减0.5分，一般体检项目缺一项减1分；遗漏舌象、脉象每项减2分 2、遗漏一个系统或一个阳性体征各扣1分； 3、遗漏专科、重点检查扣2分，遗漏与诊断有关的阳性体征扣5分； 4、项目混乱、错误、影响诊断治疗扣5分。诊断确切、依据充分。主次排列有序。应有的辅助检查及检验齐全。 5 1.主要诊断错误扣5分，诊断不确切、依据不充分扣2分； 2.诊断不及时减1分； 3.次要诊断中有重要遗漏减1分； 4.诊断主次排序不当减1分； 5.无中医疾病与证候诊断每项减4分首次病程记录1. 首次病程记录必须由经治医师或值班医师书写首次病程记录8小时内完成，按规定注明记录时间。 2. 首次病程记录中必须有中医辨病辨证依据、西医诊断依据、必要的疾病和证型鉴别诊断及诊疗计划。 5 1、首次病程记录非经治医师或值班医师书写减5 分，首次病程记录＞8小时减2分。未按规定注明记录时间减1分 2、首次病程记录缺病例特点、中医辨病辨证依据、西医诊断依据、必要的疾病和证型鉴别诊断及诊疗计划每项减2分

【住院病历检查评分标准】

【住院病历检查评分标准】住院病历检查评分标准一、住院病历质量评分标准使用说明（一）本标准适用于医院的终末病历和运行病历质量评价。（二）首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。（三）终末病历评价总分100分，甲级病历90分以上，乙级病历90分及以下、75分以上，丙级病历75分及以下。（四）运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。（五）单项否决项共计39项。病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。（六）每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。（七）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。附：住院病历质住院病历质量评价用表（总分100分）科别：评分：复核得分：病历等级：甲○ 、乙○ 、丙○ 病案号：上级医师：主治○、副高○、正高○ 住院医师：项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分理由病案首页5 各项目填写完整、正确、规范某项未填写、填写不规范、填写错误0.5/项一般项目1 般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉2 1．简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断 1 2．主要症状(体征)及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 1 现病史8 1．起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 2．主要症状、体征的部位、时间、

(完整版)住院病历质量评价标准

住院病历质量评价标准

该病历查出缺陷：_____项，共计扣_____分，该病历得分：_____分。其他需说明适事宜：病历评审员签名：日期：

说明：1、本评价标准适用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价，同样部分可运用于其他各类病历质量评价； 2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级； 3、用于病历的终末质量评价时：（1）首先用单项否决法进行筛选（单项否决共计17条，评分表上“·”号注明，单列附后）。病历中存在的单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行质量评分；（2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分；（3）对每一书写项目扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值，如：病程记录部分标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分；（4）对复杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3--5分；（5）总分100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级，≥70分为乙级，＜69分为丙级。附： 1、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历。（1）首页医疗信息未填写；（2）传染病漏报；（3）缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划；（4）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；（5）缺手术记录；（6）缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案；（7）新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认；（8）缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案；（9）死亡病历缺死亡前的抢救记录；（10）缺出院记录或死亡记录；（11）缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；（12）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；（13）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；（14）缺整页病历记录造成病历不完整；（15）有明显涂改；（16）在病历中模仿他人或代替他人签名。 2、病历存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历：（1）终末病历缺入院记录（实习医师代笔视为缺入院记录）；（2）存在3项以上单项否决所列缺陷；

病历质量考核评分标准讲解

病历质量考核评分标准患者姓名科室书写项目检查要求项目分值一、病案首页 5 分病案 5各项目填写完整、正确、规范首页二、出院（死亡）记录10 分 1.于患者出院（死亡） 24 小时内完成，记录内容包括：入出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院（死亡）诊断、出院情况、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、出死亡原因、死亡时间具体到分院（死 10 2.出院诊断依据充分、诊断明亡）确、全面记录 3.住院期间诊断、治疗方案的合理，符合诊疗规范要求 4.死亡病例讨论记录是对死亡病例进行讨论、分析的记录，要求在患者死亡一周内完成。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务，记录讨论意见，记录者签名等病历住院号扣分标准首页空白某项未填写、填写不规范、错误缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后 24 小时内完成缺某一部分内容或记录有缺陷出院记录缺医师签名死亡记录无死亡原因、死亡时间出院诊断依据不充分、诊断不全面，有缺陷诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求缺死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录不规范得分扣分扣分及理由项目分值得分得分： 5 0.5/ 项得分： 10（乙） 1 /项 2 1 /项 1-2 3 10（乙） 1 /处三、入院记录25 分得分：入院* 缺入院记录或入院记单项记录 * 由经治医师在患者入院后录未在患者入院后 24否决（或 24 小时内完成，实习、试用期医小时内完成（丙）再次25务人员经过本医疗机构注册的入院未及时签名或者是未医务人员审阅、修改并签名。 2记录）冠签者一般 1一般项目填写齐全、准确缺项或错误或不规范项目 1.患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，简明扼要，主诉超过20个字、未不超过 20 个字，能导出第一导出第一诊断主诉 3 诊断 0.5/ 项 2 2.主要症状、体征及持续时间，原则上不用诊断名称代替（肿瘤等特殊疾病除外）现 1.现病史是患者本次疾病的病5 发生、演变、诊疗等情况，现史病史应与主诉相关相符主诉不规范或用诊断名称代替，而在现病史中发现有症状的现病史与主诉不相关、不相符 1 2

医院住院病历质量评分标准

医院住院病历质量评分标准住院病历质量评分标准项分基本要求扣分标准扣分分值目值 1、基本项目填写1、首页空白。单项否决(丙级病完整准确。历) 2、门(急)诊诊2、门(急)诊诊断填写错误或漏填 5分断、出院诊断、医院感 3、入院诊断填写错误或漏填 5分染名称、病理诊断、损 4、出院诊断填写错误、漏项单项否决(乙级病伤、中毒的外部原因、历) 手术、操作名称等需写 5、主次诊断选择错误 3分全称，英文诊断要有中 6、出院次要诊断中有重要遗漏 2分/项英文对照。 7、出院诊断名称填写不全 2分/项 3、出院诊断确切、 8、诊断未按照国际疾病分类标准(ICD-10)2分/项依据充分，主次排列有进行正确分类序。 9、诊断符合情况未按实际情况填4、按照国际疾病1分/项写分类标准进行正确分10、入出院情况填写错误或遗类。 2分/项漏 5、入院时情况、病11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填出院情况按要求填写。 2分写不全 6、药物过敏、血10 案12、药物过敏空白或填写有错误 2分型，HbsAg、HCV-Ab、13、Hbs-Ag填写错误或漏填 2分 HIV-Ab、输血反应、分首14、HCV-Ab填写错误或漏填 2分输血品种逐项认真填 15、HIV-Ab填写错误或漏填 5分写。页 16、血型填写错误单项否决(乙级病7、麻醉方式、切历) 口愈合等级按实际情况填写。 17、血型漏填 2分 8、诊断符合情况、18、输血品种或输血量填写错误或漏2分抢救次数、成功次数、填

随诊、随诊期限、按实19、输血反应填写错误或漏填 2分际情况填写。20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况1分 9、医师签名体现填写三级医师负责制，应由21、随诊、随诊期限未按实际情况填写 0.5分各级医师亲自签名。 22、麻醉方式错填或漏填 2分 10、按照各省级卫23、切口愈合错填或漏填 1分/项生行政部门增加的首24、手术操作名称错填 5分/项页项目要求认真填写。 25、手术操作名称漏填 2分/项 26、手术时间错填或漏填 1分/项 27、基本项目空白或填写不全 3分/项 28、医院感染错填或未填 5分 29、损伤和中毒的外部原因错填或未填 2分 30、首页无主治医师签名 2分 31、首页无科主任、主(副主)任医师签名 2分/项 32、传染病漏报单项否决(乙级病历) 1、主诉要突出病单项否决(丙级病1、无入院记录(入院24小时以上) 人主要症状，部位，历) 时间，概括准确、描述2、入院记录、再入院记录、多次入院记录单项否决(乙级病清楚。未在24小时内完成历) 2、现病史必须与3、由实习医师代替住院医师书写入院记单项否决(乙级病主诉相关、相符;能反录历) 应本次疾病(1)起病4、无主诉 5分情况:起病时间、缓急、入5、主诉描述错误或与现病史不 2分/项有无发病原因和诱因。符 (2)主要发病症状、院6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能20 1分发生的部位、性质、程力的患者填写为病史陈述者度及病情变化的发展记7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程情况。(3)伴随发病描

医院病历质量考核方案

医院病历质量考核方案为了进一步提高病历质量管理，提升医疗服务质量。以病历为中心，保障医疗安全、巩固医疗质量、确保医疗质量的有效性和案件性，保证医疗活动运行的安全、稳定、有效，从源头防范医疗纠纷的发生。我院有关病案质量管理及持续改进这方面出现的突出为题，根据市卫生局《关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情况的通报》情况，针对病案质量出现的诸多问题，经汇总分析关键原因是问题症结于医院基础管理不到位，临床医师不重视。为使全院医护人员深刻认识到病案质量是医院整体医疗质量管理水平的重要体现，提高大家对病历和处方法律地位的认识，对照标准找差距整改落实保质量。结合我院实际，特制定本实施方案。一，方案目标以市卫生局《关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情况的通报》通报出的问题为基础，规范病历运行过程中存在的环节质量问题。保障医疗质量和医疗安全，提高医疗和教学水平，维护医患双方的权益。二，方案对象临床科室各个病房的住院运行病历及门诊病历三，方案重点 1.病历书写基本规范； 2.体现医疗质量内容

3.关系到病人的医疗安全及知情同意权内容四；方案组织实施（一）病历评审小组成员组长：寇永宁副组长：白剑军万玉丽成员：杨萍邓清云乔广发白兴勇赵桂珍胡全斌徐勇刘俊华侯立强刘建红王永平吴志强李彦飞备注：每月月底全院病历质控小组成员在内科四楼会议室评阅病历（每个科室至少有科主任一人参加）（一）工作职责病历评审小组在组长的领导下进行工作，根据上级卫生行政部门的有关规定和要求，结合本院的医疗工作实际情况，随时对各项医疗工作的质量进行客观的分析、评价，并提出奖惩办法及改进措施，定期将本院医疗工作的质量问题向院长汇报。（二）方案考核内容 1.门诊病历书写严格按照《病历书写基本规范》要求书写。 ⑴医务科每月抽查各专业5份病历和处方。连续3次不合格停止处方权。（2）展示多次出现的不合格病历和处方。（3）申请单和报告单由医务处每月抽查。 2.除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历

病历质量评价标准

全国三级综合医院病历质量评比活动病历质量评价标准卫生部医政司二00九年十月病历质量评价标准一、入院记录25分书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值一般项目1 一般项目写齐全、准确缺项或写错或不规范 0.5/ 项主诉2 1、简明扼要，不超过20 个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未能导出第一诊断 2 2、主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 1 现病8 1、现病史与主诉相关相符现病史与主诉不相关、不相符 2

史 2、起病时间与诱因。起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 3、主要症状、体征的部位、时间、性质、描述程度，伴随症状与体征描述。部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 1/项 4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 1/项 5、疾病演变情况，入院前诊治经过及效果疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷 1/项 6、一般情况（饮食、睡眠、二便等）一般情况不描述或描述不全 1 既往史3 1、既往一般健康情况，心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的 1/项 2、手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、外伤史，传染病史，输血史 1/项 3、药物过敏史缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致 1 个 1 1、记录与个人有关的生缺个人史、或遗漏与诊0.5

人史活习惯、嗜好和职业病、地方病接触史及不洁性生活史治相关的个人史 2、婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范 0.5 家族史1 1、记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史缺遗传史 1 如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员 5 2、直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况 0.5 体格检查5 1、项目齐全，填写完整、正常，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图表示头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项，明显扩大的心界、明显肿大的肝脾大、明显的腹部包块未用图表示 1/项 2、与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分，肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结 2/项 3、专科检查情况全面、专科检查不全面，应有2/项

四川省住院病历质量评分标准

一、四川省住院病历质量评分标准一）病案首页（总计10分） 1、首页空白。单项否决（丙级病历） 2、门（急）诊诊断填写错误或漏填5分 3、入院诊断填写错误或漏填5分 4、出院诊断填写错误、漏项单项否决（乙级病历） 5、主次诊断选择错误3分 6、出院次要诊断中有重要遗漏 2分/项 7、出院诊断名称填写不全 2分/项 8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类 2分/项 9、诊断符合情况未按实际情况填写1分/项 10、入出院情况填写错误或遗漏2分/项 11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全 2分 12、药物过敏空白或填写有错误2分 13、Hbs-Ab填写错误或漏填2分 14、HCV-Ab填写错误或漏填2分 15、HIV-Ab填写错误或漏填5分 16、血型填写错误单项否决（乙级病历）

17、血型漏填2分 18、输血品种或输血量填写错误或漏填2分 19、输血反应填写错误或漏填 2分 20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写1分 21、随诊、随诊期限未按实际情况填写0.5分 22、麻醉方式错填或漏填2分 23、切口愈合错填或漏填1分/项 24、手术操作名称错填5分/项 25、手术操作名称漏填2分/项 26、手术时间错填或漏填1分/项 27、基本项目空白或填写不全3分/项 28、医院感染错填或未填5分 29、损伤或中毒的外部原因错填或未填2分 30、首页无主治医师签名2分 31、首页无科主任、主（副主）任医师签名2分/项 32、传染病漏报单项否决（乙级病历）（二）入院记录（20分） 1、无入院记录（入院24小时以上）单项否决（丙级病历） 2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在 24小时内完成单项否决（乙级病历）3、由实习医师代替住院医师书写入院记录单项否决（乙

住院病历质量检查评分表.doc

附件 3： XXX 医院住院病历质量检查评分表（2019 年 9 月 10 日修订版）科室：主管医师：患者姓名：住院号：得分：项目分值检查要求评分说明扣分及理由 1.患者基本信息错误或空白（姓名、性别、身份证号码等，无身份证号的除外）单项否决； 1.患者的基本信息填写完整、正确。 2. 入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。2. 不完整、不正确扣分/ 处； 3. 首页主诊断填写错误扣 2 分，病理诊断漏填扣 2 分，其他诊断填写不 3. 诊断正确、完整、规范，编码符合要求。完整、编码不符合要求扣 1 分 / 处，入院病情未填写扣分/ 处；病历 4. 药物过敏、血型等信息填写完整、正确。 8 4. 药物过敏、血型填写错误或漏填扣 1 分 / 处；首页 5. 手术及操作填写完整、编码符合要求。 5. 手术名称错误或漏填扣 2 分，手术者、麻醉者或助手填写不完整扣1 6. 离院方式及昏迷时间填写完整、正确。分 / 处，手术编码不符合要求扣 1 分/ 处； 7. 其他：首页填写符合基本要求，其余项目填写完整。 6. 不完整、错误扣分 / 处； 8. 病历内容手写部分要用墨蓝色笔。 7. 项目填写不符合基本要求扣 1 分； 8. 手写内容有一处不是墨蓝色，扣分/ 项。书写入院记录于患者入院 24 小时内完成，并于完成后及时打印。未在 24 小时内完成单项否决；未及时打印扣 2 分。时限一般 1 书写规范，要求1 2 项齐全、准确。有缺项或不准确，扣分/ 项。项目入简明扼要不超过20 个字，能导出第一诊断；原则不用诊断名院主诉 2 在病史中发现主诉不符合要求扣 2 分。称（病理确诊、再入院除外）。记 1. 1. / 次。录发病情况。发病的时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚，扣分 2. 2. 主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及现病史 6 伴随症状。演变与伴随症状；缺扣分/ 处。 3. 发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况等。 3. 记录入院前，接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣分/ 项。 4. 发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。 4. 一般情况，缺扣分 / 处。

病历质量评价表

病历质量评价表备注：1、随机抽取住院医师经治的完整病历5份，供考核委员会评估； 2、病历评估得分占临床能力考核最后得分的20%(非手术病例)，15%（手术病例）。 [入院记录的质量评价] 1、初步诊断疾病的常见症状在现病史中有详细记录。 2、初步诊断疾病的常见症状在体格检查中有详细记录。 3、初步诊断疾病的重要相关病史和辅助检查有记录。 4、主诉与现病史在内容和时间方面一致。 5、现病史中主要症状的特点、病情演变及诊疗经过和病后对日常生活影响三部分齐全。

6、初步诊断的疾病名称规范。 7、药物过敏史记录详细。 8、书写中用词用语正确。［病程记录的质量评价］ 1、各种记录格式正确，项目齐全，及时准确。 2、反映确诊时间、疾病名称和诊断依据。 3、重要检验检查结果有记录和分析。 4、重要治疗措施有依据和观察指标记录。 5、三级医师查房记录的时间和内容符合要求。 6、各项记录医师签名清晰且标明职称。 7、临床用药合理。 8、病情变化记录及时。疑难病例讨论记录由科主任或主任医师、副主任医师召集、主持有关医务人员，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。书写内容：讨论日期、时间、地点，主持人及参加人员姓名、职称，经治医师汇报的病情摘要，各位医师的讨论意见和讨论形成的综合意见，记录者和主持讨论医师签名并注明职称。书写注意事项：每位医师讨论意见和综合意见应分段记录，在每位医师讨论意见起始处注明医师姓名和职称，会诊意见应简明扼要和条理化。讨论形成的综合意见应记录在讨论当日或次日的病程记录中。 [医嘱的质量评价] 1、字迹清楚，用词准确，无涂改。 2、长期医嘱和临时医嘱区分明确。

病历书写质量考核奖惩制度

病历书写质量考核奖惩制度（一）归档病历及运行病历（住院时间＞7 天或术后三天以上的运行病历）住院病历及运行病历（住院时间＞7天或术后三天以上的运行病历）按《病历质量评定标准》作为评分标准。住院病历经院级以上病历质控检查，若检查得分：＞85分且＜90分，每份扣50元；＞80分且≤85分，每份扣100元；＞75 分且≤80分，每份扣200元；≤75分，每份扣300元；入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任扣款比例为2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病历每丢失1页扣50元，丢失整份病历扣500元。出院病历超过7个工作日未上交，扣所在科室300元。下级医师伪造上级医师签名，每发现1例扣所在科室50元。伪造医疗文书以掩饰错误，查实1次扣所在科室1000元。造成严重后果的，按情节轻重给予处分。（二）运行病历所有运行病历的检查，亦可按《病历质量评定标准》作为评分标准，专项检查参照此标准进行评分，要求所有运行病历均应为满分；未满分者扣款金额为所扣分值乘以10。入院记录应当在患者入院24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明；病情稳定的患者至少3天记录病情一次；（三）门急诊病历门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范，若缺项、漏项或未按时进行传染病、脑卒中、冠心病报告卡报告的，查实每份扣100元，扣款落实至个人。腹泻门诊腹泻登记本按时登记。（四）存在少收、漏收现象的，一经查实按少收、漏收两倍罚款。（五）全院药占比控制在50%以下。果里镇中心卫生院

住院病历书写质控考核评分标准

住院病历书写质控考核评分标准医疗机构名称：检查时间：年项目检查内容与方法扣分标准扣分原因实扣分基本要求1、病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文； 2、字迹清晰、无错别字、自造字，严禁涂改，书写错字时用双线划在错字上，在上面加以纠正，不得采用刮、粘、贴、擦等方法去除原来的字迹； 3、上级医师要按病历书写时间要求72小时以内修改病历缺陷，并注明共修改多少处，签全名，注明修改时间，修改的病历要保持清洁易辨认； 4、病历应按规定标注页码，保证病历的完整一处不符要求扣1分；有一处涂、刮、粘、贴、擦为丙级；修改不及时、未签全名、签名不能辨认一处扣0.5分；应标注页码的部分空一项扣0.5分。归档顺序1、病历封面；2、住院病案首页；3、出院记录（或死亡记录）；4、住院志； 5、病程记录〔包括(1)首次病程记录、（2）日常病程记录、（3）上级医师查房记录、（4）疑难病历讨论记录、（5）交接班记录、（6）转科记录、（7）阶段小结、（8）抢救记录（9）会诊记录（10）术后首次病程记录、（11）死亡病例讨论记录〕；6、术前小结或者术前讨论记录；7、输血同意书；8、手术同意书；9、麻醉同意书；10、麻醉记录单；11、麻醉记录；、12、手术记录； 13、手术护理记录；14、病检报告单；15、会诊单；16、特殊检查、治疗知情同意书；17、医学影像报告；18、特检和常规检验报告单；19、临时医嘱单；20、长期医嘱单；21、护理记录单；22、体温单。 2、3、4、5、中的[（1）（3）（6）(8) （10）（11）]、6、7、8、9、10、13、 13、14、16、19、20、22等应有项缺即为丙级病历；出院病历未按顺序整理一处扣1分病案首页应逐项准确填写、不空项。传染病漏报扣11分；空一项或填错一项扣0.5分。出院记录或死亡记录1、出院记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、特殊检查编号； 2、死亡记录内容包括：入院日期、死亡时间、入院诊断、入院情况及抢救经过、死亡原因、死亡诊断、特殊检查编号； 3、出院记录要求出院后24小时内完成；死亡记录要求病人死亡后24小时内完成； 4、出院或死亡记录由本院经治医师签名。内容缺一项扣1分；内容缺一项扣1分；未能按时完成书写一例扣5分；缺本院医师签名或冠签扣5分。

住院病历质量检查评分标准(试行)

住院病历质量检查评分标准（试行）科别：患者姓名：病案号：检查者：上级医师：主治□副高□正高□住院医师：项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由得分病案首页 5 各项目填写完整、正确、规范某项未填写、填写不规范、填写错误 0.5/项一般项目 1 一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉2 1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断 1 2.主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 1 现病史8 1.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚 1/项 3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 1 4.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果疾病发展情况或入院前诊治经过未描述 1.5/项 5.一般情况（饮食、睡眠、二便等）缺一般情况描述0.5 6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述缺或描述不准确 2 既往史3 1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的 1/项 2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、传染病史、输血史1/项3.药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致 1 个人史1 1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史个人史描述有遗漏0.5 2

住院病历评分表

Fｏr perｓonal usｅonly in sｔudy ａｎd reｓｅａrｃh; ｎoｔｆｏｒcｏmｍerciａl uｓe 住院病历检查评分表姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号:

初评得分初评者终评得分终评者

仅供个人用于学习、研究;不得用于商业用途。 For perｓｏnal use onｌy ｉn study ａnd resｅaｒcｈ; not for meｒｃial use。 Nur für den perｓ?nｌichen füｒStudｉeｎ, Ｆｏrｓｃhung, zu koｍmerziｅｌｌeｎZｗｅcken ｖerwendeｔwｅrden、 Pｏur ｌ＇étｕde et la recherｃhｅｕniqｕement à dｅs ｆｉnｓpersonneｌlｅs; pａs à des finｓmerciales、 толькодля людей,которые используютсядля обучения, исследованийи не должныиспользоваться в коммерческихцелях、以下无正文

仅供个人用于学习、研究;不得用于商业用途。Ｆｏr persoｎaｌuse onｌy in ｓtudy and reｓeａrch; nｏｔfｏr ｃoｍmercｉal use、 Nｕr ｆür dｅｎpers?nlicｈen füｒStｕdien, Forschｕng, zu komｍｅrzielleｎZweckeｎverｗendet werden。 Pour l 'étude eｔｌa rｅcｈerche uniquement à ｄes fiｎs peｒsonneｌles; paｓà dｅs fins ｃｏmｍerciales。 толькодля людей, которые используются дляобучения, исследований ине должны использоваться в коммерческих целях。以下无正文 For perｓonaｌuse ｏnly iｎｓtu ｄy ａｎd rｅsearcｈ; not for ｃoｍmerｃial ｕse

病历书写规范和住院病历考核评分标准

病历书写规范及住院病历考核评分标准病历书写基本要求一、病历书写应当使用中文和医学术语、通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文扣分标准：一处不符合要求扣1分二、所有内容字迹清晰、无错别字、自造字、严禁涂改，严禁采用刮、粘、贴、擦、涂等方法去除原来的字迹扣分标准：有一处涂、刮、粘、贴、擦为丙级病历三、病历应按规定标注页码，各种记录单眉栏填写齐全（如姓名、病案号等）扣分标准：应标注页码的部分空一项扣0.5分填写不完整或信息记录有误，一处扣0.5分四、各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名扣分标准：各种记录医师、护士未签全名或签名不能辩认，一处扣0.5分；记录缺医师、护士的亲笔签名或非本人签名，一处扣5分；有伪造行为，扣26分五、病历书写应当客观、真实、准确，内容不得互相矛盾 1、医疗记录与护理记录内容相一致 2、医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致 3、病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致 4、病历内容不得前后互相矛盾扣分标准： 1、医疗记录与护理记录内容不一致，一处扣10分 2、诊疗医嘱与病程记录不一致，一处扣5分 3、病历中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致，一处扣5分 4、病历中记录内容互相矛盾，一处扣10分丙级病历评分标准一、有涂、刮、粘、贴、擦的，一处即为丙级病历二、有以下缺项的：1、首页；2、出院记录（死亡记录）；3、住院志； 4、病程记录：首次病程记录、上级医生查房记录、转科记录、抢救记录、术后首次病程记录、疑难病历讨论记录、死亡病例讨论记录； 5、术前小结或术前讨