检验科医疗质量考核表

考核组签字：科主任签名：年月日

注：考核以90分为标准，90-93分不奖不罚，94分以上（含94分）每1分奖元，89分以下（含89分）每1分扣元。

医疗质量考核标准(版)

《医疗质量考核标准》（医务处）情况说明 1、考核标准按工作性质和任务不同分为临床科室与非临床科室两部份；

2、本标准设立“单项处罚”项目，即对责任人及责任科室直接进行经济处罚； 3、各考核部门根据其承担的考核任务，对照检查内容，负责进行考核； 4、本标准与被考核科室和个人奖金直接挂钩。 5、对当月工作成绩突出的个人、科室或被考核部门给予适当奖励，从扣罚经费中支出； 6、考核任务分解到具体职能科室，每月上旬召开医疗质量管理委员会考核例会，各考核部门通报并上交上一个月的考核情况，会议研究确定处罚及奖励的个人、科室及部门，由医务科汇总考核结果后张榜（建立医疗质量管理公示专栏）通报，报经管办执行； 7、本标准从2012 年4 月起执行； 8 、本标准由医疗质量管理委员会负责解释,并在具体执行过程中根据情况可作相应修改或调整，本标准主要涉及经济处罚，其他相关处罚按有关规定执行。

项目名称检查内容及标准扣元标准考核部门医疗指标医疗安全1、门诊诊断与出院诊断符合率> 95 % 2、入院与出院诊断符合率每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算）每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 3、入院三日确诊率 4、住院抢救成功率 5、院内感染率 6、无菌手术甲级愈合率 7、无菌手术切口感染率 8、术前平均住院日 < 10 %（ICU、NICU 除外） 1、院方负主要责任以上（含主要责任）的一级医疗事故 2、院方负主要责任以下的一级医疗事故 3、发生2-4级医疗事故，包括未经医学会鉴定，通过院内协商解决, 但造成经济损失的医疗纠纷每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算）每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算）每高于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算）每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算）每高于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算）每高于标准0.1天扣20元发生一起扣10000元发生一起扣5000元发生一起扣2000元信息科医务科

药剂科医疗质量考核表

药剂科医疗质量考核表考核组签字：科主任签名：年月日考核项目考核内容分值考核情况得分医疗质量每月定期召开质量控制小组会议，开展科室质量自查，针对问题提出整改措施，考查整改效果。完善各种登记记录。未召开科务质控会议扣2分，未进行科室质量自查扣2分，无问题整改措施扣2分。各种登记记录不全，每项扣1分； 5 坚持首问负责制，及时协调处理医院工作人员、患者提出的问题。无故推诿一次扣2分。造成不良影响不得分。 2 加强与临床科室的沟通联系，每月定期征求临床意见，改进服务。查记录，未定期征求临床意见不得分。 3 麻醉药品、第一类精神药品的管理符合规定，记录完整。处方合格率达到规定标准。各项登记不完整每项扣2分。账物不符不得分。 “麻醉、精一”药品处方合格率低于100%不得分。“精二”处方合格率未达95%不得分。普通处方合格率低于95%，每下降1个百分点，扣1分。 5 近效期药品登记按要求进行登记、警示、处理。过期、变质药品必须单独存放于不合格药品库房（专柜）。查记录，未按规定登记、警示不得分，登记、警示不完整每项扣2分。合格药品区域内存放不合格药品不得分。 5 严禁公药私借；严禁私自调换药品，未经科室（或部门负责人）同意不得私自调换药品。查记录，未经许可私自外借、调换药品、发现一例扣5分。 5

建立处方点评制度，对不合格处方专册登记。每周对归档处方进行评价，形成处方评价报告。每周报至医务科。查记录。无处方点评制度不得分；未登记不合格处方1例扣1分，无处方评价报告不得分，报告不及时扣1分。 5 窗口发药复核制度。处方调配、核发后必须及时签字（章）。查排班表，无故未安排复核扣2分。发药窗口未按规定复核处方内容、药品价格不得分，处方调配、审方未签字每项扣1分。 3 每月对门诊、住院处方药品使用情况进行分析，形成正式分析报告，上报医务科，院长办公室。.查分析报告，无分析报告不得分，报告不及时扣2分。 5 医院抗菌药物临床应用、围手术期预防用药分析评价。查分析报告，无分析报告不得分，报告不及时扣2分。 5 建立临床药师制，开展以合理用药为核心的临床药学工作。有完善的工作记录和相关资料。查临床药师工作记录。无工作记录不得分，临床工作时间未达要求酌情扣分。 2 医疗安全医疗纠纷投诉反馈情况：月内发生1例医疗纠纷扣5分，未上报扣 5分。 5 医疗不良安全事件的上报：未上报1例扣2分。 2 科室内对医疗安全培训每月要有记录，无记录不得分。 3 药品管理与工作无关的非本科室人员不得进入科室工作区域，无关人员进入科室工作区域，发现1例扣1分； 5 药品供应满足临床合理需要。制定有突发事件的药事应急管理的预案。未制订预案不得分，预案不完整每项扣1分，药品供应不能满足临床需要扣2分； 5 药品分类管理，定点存放，先进先出，随时养护，严格按照规定条件贮存。未按规定存放，每项扣1分，无药品养护记录扣2分； 3

检验科质量控制管理工作检查表

检验科医疗质量日常工作检查表分值检查项目检查内容及要求评分方法存在问题得分5分工作面貌及职业道德 1、文明行医、着装整洁、佩证上岗、语言文明，礼貌得体、环境卫生，科室清洁，节约用电。 2、团结协作，科室协调。 3、接班人员未到来前，不得以何种理由擅离职守。做好每日交接班工作，造成不良后果的交院办或按相关法规处理。一、1、2、3、一项不合格扣1分。二、无交接班扣5分。三、接班人员未到提前离开工作岗位的本项不得分。造成不良后果的，视情况交院办处理或按相关法规进行处理。 15分常规检验工作和生化检验工作 1、接收标本时应检查标本是否合格，查对科别、姓名、性别、条形码、标本数量和质量，收集方法和安放容器是否正确。标签与申请单是否相符，对不合格情况应及时告知相关科室及时纠正，确保检验前质量。 2、检验时对试剂、项目；检验后对目的和结果。做好每日检验质控和定项目间比对，保证检验报告结果的真实性和准确性。 3、发报告时对科别、病房等，打印的报告单要求检验者手签名进行认可，报告单内容及项目齐全，不得缺项漏项，没有的内容可用“/”表示。 4、常规检验当天出报告，按医院规定时间内发出检验报告单（外送除外。）； 1、无特殊情况，按时出具检验报告，未按时者扣0.1分/次。 2、出具报告缺项漏项的，一处扣0.1分。 3、出具报告未进行手签名的，扣1分/处。 4、不合格标本应及时纠正，并做好登记。如没有登记而说别人不合格，扣5分。 5、发错检验报告，一次扣1分。打印报告结果错误的直接扣10分，并记差错一次。 10分院感监测工作 1、按时完成院感监测工作。 2、院感监测每月一次，并不定期抽查； 3、监测报告应实事求事，才能对院感防控工作提供指导性数 1、无特殊情况必须按时完成院感监测工作，每月未完成的，扣科主任5分。 2、出具报告应真实可靠，弄高作假的本项不得

检验科医疗质量考核表

检验科医疗质量考核表考核组签字：科主任签名：年月日考核项目考核内容分值考核情况得分医疗质量控制成立科室质控小组，科室医疗质量控制小组每月召开会议一次，并有书面记录。查质量控制小组活动记录，无记录不得分，记录不完善，缺项的每项扣1分。 5 实验室与临床建立有效沟通机制，有记录。查看登记本，要求每月至少有一次联系讨论，无记录不得分，记录不全扣2分，对疑难病例、疑难检验项目进行专门讨论，并有记录。查记录，不讨论扣2分 5 报告单书写质量, 要求报告方式规范，报告日期完整，报告双签名。发现报告单每份每项不合格扣1分。 5 检验报告及时：急诊临检≤30分钟。急诊生化免疫项目≤120 分钟。临检常规项目≤30分钟。生化、免疫常规项目≤1个工作日；微生物常规项目≤4个工作日。发现一例不合格扣1分。 5 标本验收登记制度，不合格标本反馈制度（包括微生物室样品收集及取用记录）。1，住院生化，免疫标本验收登记制度。2，不合格标本反馈制度。无记录每例次扣1分，丢失标本每例次扣2分。 5 开展室间质控及室内质评，查看临检中心室间质控与科室内质评记录。缺1项扣2分。 5 “危急值”报告制度。发现1例次未登记扣1分，按要求未及时上报扣5分。 5

医疗安全管理医疗纠纷投诉反馈情况：月内发生1例医疗纠纷扣10分，未上报扣10分。 10 医疗不良安全事件的上报：未上报1例扣5分。 5 科室内检验、输血、微生物安全管理培训每月1次，无培训记录扣2分 5 输血科质量管理临床用血管理制度：（有输血管理组织及工作制度；有质量考核指标和技术操作规程；有血液入库、核对、交叉配血与发血出库技术操作规程文件；员工能熟练掌握技术操作规程；有控制输血感染的方案及监管制度；有输血反应及输血感染疾病的等记报告和调查处理制度；有输血用血登记制度和用血报批手续；有输血前检验和核对制度；有临床用血适应证的规定。）输血科每月对各科室医师合理用血情况评价（评价要有记录）；查当月全部输血病历（包括输血相关法律法规、输血申请、用血适应症合格率、成分输血比例、输血不良反应处理等），以上缺1项扣2分。 15 培训学习科室内的“三基三严”学习每月进行1次，并有学习记录，缺 1次扣2分。（科室内成员都要有学习记录），院内统一安排的业务学习，科室内人员无故不参加者，扣处本人绩效外，扣科室2分。 5 仪器维护建立血生化仪、免疫仪、血细胞仪、血凝仪、尿尿分析仪、电解质分析仪等仪器每天或每周维护记录。无记录不得分，缺1 项扣1分。 5 试剂管理试剂计划，入库资料，专人负责建立试剂台账，专人管理。无台账不得分，缺1项扣2分。 5 医德医风1、被投诉服务态度差经核查属实2、无戴证上岗、仪表不整洁、待人不礼貌 3、未履行好告知义务和服务承诺，造成的不良后 10

中医科临床医疗质量考核评分表.2016年 doc

中医科临床医疗质量考核评分表科室：科室签字：2016年2月项目考核内容分值考核标准及方法考核情况扣分医疗质量（12）核心制度知晓程度落实情况 0.1 三级医师查房制度（体现中医特色）是□否 □ 0.6 首诊负责制度（中医）是□否 □ 0.6 查对制度（中医）是□否 □ 0.1 交接班制度（中医）是□否 □ 0.6 会诊制度，抽查外出会诊记录（中医）有中医与西医临床科室的会诊、转诊制度，抽查外出会诊记录，请进来医师会诊记录，留存会诊医师的资质, 是□否 □ 是□否 □ 中医中药的安全使用（中医） 0.9 严格掌握中医中药的安全使用，严格掌握适应症及禁忌症是□否 □ 医疗质量控制实施（中医） 0.6 通过科间会诊，开展眼科、耳鼻喉科疑难危急重症的病情评估，制定适宜的诊疗方案。是□否 □ 0.3 通过科间合作，把中医药服务拓展到西医临床科室。参与多学科综合门诊诊疗工作。是□否 □ 0.6 科室成立质量管理小组，有中医医疗质量与安全控制指标是□否 □ 0.3 中医医疗质量与安全控制方案是□否 □ 0.6 中医医疗质量与安全控制评价考核制度是□否 □ 0.6 有质量改进措施，开展质量管理与持续改进活动。是□否 □ 实施操作记录（中医） 0.3 在门诊病历中记录实施治疗项目及注意事项是□否 □ 尊重患者的隐私（中医） 0.6 对患者实施治疗时实施保护性治疗和沟通是□否 □ 设备使用（中医） 1 熟悉本科室各项治疗设备的性能及操作规范，严禁违规操作是□否 □ 掌握治疗及操作的适应症及禁忌症（中医） 1 严格掌握各类治疗及有创操作的适应症及禁忌症，杜绝发生患者的灼伤、电击伤等其他损伤。是□否 □指令性工作（中医）0.6 指令性工作完成情况是□否 □急救能力 1 结合中医科特点，建立各项应急预案，做到人人知晓是□否 □ 1 参加医院培训，熟练掌握心肺复苏急救技术是□否 □ 医疗安全不良事件上报（中医） 0.6 医疗安全不良事件处理及时、登记上报及时，无隐瞒。是□否 □

急诊科质量考核检查表

武胜县中医医院急诊科医疗质量考核标准总分：200分考核百分制得分＝检查得分× 50% 检查人员：检查时间：年月日考核指标考核要点分值判定方法扣分备注一、科室管理（25分）1、科室质量管理小组有效实行科室质量管理工作，在“三基三严”培训及考核、落实核心制度及评估检查、终末质量目标的确定及绩效考核等方面有计划、有实施、有评估、有整改 5 无质控年度计划不得分。每月至少一次科内质量自查并有记录，无不得分，记录不全酌情扣0.5~1分；对科内质量自查发现的问题无改进措施扣2分/例次 2、建立有科内投诉处理程序，并有效实施 2 未建立投诉处理程序不得分。发生投诉经核实确属医务人员过错所致，扣1~2分/次；有投诉无处理记录扣1分/次3、建立不良事件（包括意外、并发症、差错或事故等）报告体系、制度与报告程序 2 未建立不得分。执行有缺陷扣0.5～2分 4、科室对发生的医疗纠纷案例于1周内召开讨论会议，分析原因，确定纠纷性质，对存在缺陷的个人和科室有处理意见、整改措施等 2 未制定相应的责任追究制度，不得分；未及时组织召开讨论会议不得分；责任追究落实不到位，酌情扣1～2分/例次；不配合医务科处理纠纷，扣2分/例次 5、病历归档及时，无病案丢失 5 病历归档不及时，每份病历每天扣0.5分；丢失病案倒扣5 分/例 6、无非法执业行为抽查归档病历和运行病历，发现有不具备独立执业资格的人员独立执业，或有非卫生技术人员执业的（等级评审一票否决），倒扣20分 7、制定科室应对突发公共事件应急预案，有培训 1 无预案、无培训不得分；抽查科室工作人员不能熟知应急方案酌情扣0.5～1.0分 8、质量持续改进8 对职能部门反馈的问题，未整改扣2分/例次，执行有缺陷的扣1分/例次二、核心制度（85分）首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、输血管理制度、病历书写规范与管理制度及交接班制度等核心制度（重点查记录，分析内涵质量，记录流于形式可酌情扣分或不得分） 1、严格执行首诊负责制度，检查急诊留观病历和会诊登记本，了解首诊负责制和转诊病人去向和登记情况；诊断明确的患者收住院应实行专科专治原则（以主要诊断为依据） 10 推诿病人扣5分/例次。生命体征不平稳的属其它专业范围的病员未请相应专业的医生会诊协助处理扣5分/例次；经确诊且病情已稳定的患者应转专科治疗，未按专科专治原则收治扣5分/例次。上述各项可倒扣分

医疗质量考核表

100 分）临床医疗各科室医疗质量通用考核表（科室：日期：得分：分扣

考核内容考核方法与评分标准存在的问题值分抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或10 、依法执业1超范围执业，报院办公会讨论处罚。一票否决。迟到一人扣1 分，迟到达半小时扣2 分；经查擅离职守扣、认真履行岗位职责，210分；旷工与擅离职守，另行处理。5 遵守劳动纪律以病员投诉核实为准，态度不好一次扣2 分，吵 5 、行为规范3架扣5 分并另行处理。 4、执行首诊负责制，无查实扣5 分，情节严重报院办公会讨论处罚5推诿、拒诊、遗弃病人分，记录3 日内无医患沟通及记录，每次扣0.5 、医患沟通55尊重患者权利简单不全面扣0.55 分分，缺相关知情同意书扣分，另报5 凡擅自开展新技术、新项目，查实扣 5 、医疗技术准入6院办公会讨论处罚重点查抗菌药、营养药、激素，凡无指征使用每5分；选用分；抗菌素不合理联合使用扣1 项扣1 、合理用药71抗菌药物不当扣分。查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征1 分；特殊检查未征得病员的检查项目，每项扣

10 、合理检查8 及家属同意扣光片，阳性率＜70% 1X 分；查当月分别扣1分 1 分；特殊治疗未查阅病历，无适宜治疗计划扣9 、合理治疗1 分；输血无明确指征扣征得病员及家属同意扣10 分1 5 分每发现一次违规者扣、查对制度510 分未做到扣 5 、科内质控511 3 分；分；不及时上报每次扣内容不准确一次扣、各科室各质控报表1512 分未上报扣 5 数据准确，上报医教科 “基础理论、基本知识、基本技能”合格率达、“三基三严”培训、13 5分100% ，1 人以上不合格扣5 考核 10 小差错一次扣5分，医疗事故分；重大差错扣、医疗安全1514另行处理

检验科医疗质量检查表教学内容

检查者：检查日期：检查指标检查要点检查方法检查情况一、制度执行情况临床实验室执行各项规章制度、技术规范和标准；传染病疫情报告、急诊检验、标本接收及处理管理、医院感染管理（职业暴露、消毒记录、医疗废物、）、检验质量管理、试剂管理、差错事故登记处理、教育培训、信息反馈、投诉处理、急诊及危急值处理和记录、危化品管理记录。 1.查看各项管理登记记录 2.查看科室业务学习资料及现场抽查医务人员对业务学习内容的掌握 3.抽问危急值掌握情况二、统一标准，统一质控，保证质量1.组织实施临床检验分析前质量保证措施，标本接收等标准操作规程。 2.执行临床检验报告发放制度，现场检查临床检验报告内容是否完整。 1.现场查看患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收情况 2.急诊报告是否30分钟内发出三、临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求1．实验室生物安全管理小组。 1.生物安全管理小组活动记录。 2．检查废弃物交接、工作人员生物安全培训、菌、毒株保管、持续改进、应急事故处理记录四、全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评1.制定质量管理方案，建立质量管理小组，实施全面质量管理与改进制度并有效实施。 2．对照《医疗机构临床实验室管理办法》现场检查实验室室内质量控制和参加室间质评记录。 3．查阅室内质控记录和有关部门原始记录。 4.室间质评不合格项目，要查明原因，采取整改和评估。 5.“危急值”登记 1.查看科室质量管理登记记录，不定期抽查登记本是否延续记录。 2. 现场检查实验室室内质量控制和参加室间质评记录；室间质评不合格项目有无原因分析及整改措施。 3.查看危急值登记本

麻醉科医疗质量考核标准与检查表

考核评分分值考核内容扣分原因得项目100（每一项次不达标扣 2 分，直至本项0 分）分质量管理10 1 有以科主任为责任人的质量控制小组，小组 2 每月有科内质量自查 1 次，自查有记录、有评价、有奖惩授权管理10 1. 有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。 2．麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。 3．独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。 4．麻醉医师知晓率 100%。麻醉前病101．有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的情评估制重点范围。（2）手术风险评估。（ 3）术前麻醉准备。（ 4）对临床诊断、拟施行度、术前讨的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。论制度2．有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。麻醉计划101．由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。 2．麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。 3．根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。 4．按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历/ 麻醉单中。术前术后10 1. 手术前一天完成术前访视病人，与患者谈话，内容全面，体检细心，风险评麻醉访视估具体，记录准确；麻醉同意书记录完整。 2．术后随访全麻在 48 小时完成，一般麻醉在 72小时内完成，有麻醉并发症及时随访和处理，在麻醉单上有记录。麻醉记录101．按照规定，执行手术安全核查。 2．按规定内容书写麻醉单。麻醉记录单记录全面、准确、清晰、不得有涂改，麻醉的全过程在病历/ 麻醉单上得到充分体现 1

医院医疗质量管理与考核标准及奖惩制度

医院医疗质量管理与考核标准及奖惩制度一、医疗质量管理内容（一）基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。 2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3、服务临床一线：医政科、护理部、办公室、产物科、后勤科、供应室、等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。 4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。挂号交费合一缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。（二）环节质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。 1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 ⑴、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。 ⑵、抓好查对工作。 ⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。

医疗质量核心制度检查表

核心制度考核记录表科室：检查时间:年月日检查人：项目要求检查结果及存在问题整改措施核心制度知晓情况每次抽查科室2位医师18项核心制度知晓情况（1）履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、 1、首诊负责制危重病人派专人护送、书写门诊病历（2）危重病人先抢救再办相关手续 2、三级医师查房制度抽查运行病历和出院病历：及时查房并书写查房记录、记录规范（1）有疑难病例讨论本；（2）参加疑难病例讨论的人员应有三 3、疑难病例讨论制度级医师；（3）疑难危重病例必须进行病例讨论。讨论人员、准备、程序、记录符合要求、规范（是否记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹潦草是否易辨认、有无记录医师签名等）（1）申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时 4、会诊制度（2）院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后6小时内5、危重患者抢救制度据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登，或有登记病历中也有记录、书写病危通知书，且内容规范 1

6、手术分级管理制度严禁超范围手术、进行手术评估、手术安全核查 7、术前讨论制度术前进行讨论、术前讨论内容规范，三级及以上手术有第二手术方案 8、死亡病例讨论制度应一周内进行死亡病例讨论、讨论内容规范（据登记本追查病历来定判断）（1）科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度 9、交接班制度（2）及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患者，必须做好床前交接班；交接班记录规范的（查看记录）（1）工作环节严格执行查对制度 10、查对制度（2）有定期检查考核登记（3）有持续改进和整改措施 11、危急值报告制度在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）（1）麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，三 12、手术安全核查制度方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。（2）超范围手术要申报审批（3）各级医生按照手术分级管理进行手术申报、审批、操作 13、新技术、新项目准（1）开展新技术有审批，审核规范入制度（2）新技术开展有安全保障措施 2

临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表

临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表扣分项目基本要求缺陷内容得分标准 1、质量管理组织健全，质量管理与改①科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科室质量管理进方案合理。科主任负责质量管理与持重点，对质量改进缺乏计划性续改进工作，落实“方案”内容要求，②缺科室质量管理小组及制度建立科室质量管理小组及工作制度，体③对重点质量问题未按PDCA循环开展有效质量管理活现全面质量管理与持续改进动一一、①每月未开展自查，无记录（质量管理单项否决内容）条质 2、科室质量管理小组按此标准进行自②自查不到位缺量查，每月至少一次③科室质量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷重复出现陷管无改进扣理①未按规定召开科室质量与安全例会，无记录 5 3、每月召开1次科室质量与安全（50）②缺改进工作措施及督办记录分例会，内容要体现全面、全过程质量管③未体现全面、全过程质量管理理，有记录④未对医院质量小组查出的质量缺陷及时反馈、整改①缺全员质量安全和业务培训 4、制

定并实施全员质量培训计划②科室人员2人以上对质量管理要求不熟悉 1、能熟练运用“临床技术操作规范”一二、未认真执行“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规” 条及“医疗护理操作常规”指导临床工作医缺 2、以《抗菌药物临床应用指导原则》疗陷及院发《抗菌药物分级管理制度》《抗规①医师对原则和制度内容不了解扣菌药物预防性应用的基本原则》为指南，范②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施 10 合理使用抗生素，有督查记录及处理措（30）分施 1、员工熟悉《献血法》、《医疗机构①未落实《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等法临床用血管理办法》，医院有临床用血规管理规范，并落实到位②未落实临床用血管理规范三、 2、以卫生部《临床输血技术规范》①医师对《规范》内容不了解输一为指南，认真执行临床用血审核制度，②未落实临床用血审核制度血条严格掌握输血适应症，科学、合理用血，③无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施质缺全血和成分输血适应证合格率≥④血液与血液制品的应用不合理或无明确适应证量陷90％，有督查记录及处理措施；履行⑤未落实告知程序、告知内容不全面安扣患者签署输血知情同意书的各项告

临床科室医疗质量考核评分标准

XXXX医院临床科室医疗质量考核评分标准考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分各科室有主任、护士长、总住院医师组成的“质控小组”；提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况；查质控医疗质量 10 每月1次医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全)；记录：无组织扣3分，未开展工作扣3分，无记录扣组织与管理自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。 2分，记录不齐全扣1分/项。住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主三治医师每日查房一次；对新入院患者2日内(重、危患者级 24小时内)必须有一次上级医师查房,审查新入院及危重抽查5份住院病历。询问在院病人5人，未按时限完医患者的诊疗计划；病危患者每天、病重患者至少2天、对成查房一次扣1分，入院两天内无上级医师查房扣3师 5 病情稳定的患者至少3天记一次病程记录；疑难、危重病分，上级医师无签字一处扣1分，未按时完成入院记查人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；首次录或首次病程记录一份扣3分；查房病程记录不确切房病程记录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时或不规范一处扣1分。制内完成入院记录；主治医师首次查房记录在患者入院48 度小时内完成，（副）主任医师查房每周有1次记录。急诊抢救在5分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小时内到位；会诊医师须总住院医师或以上职抽查当天的会诊单；访问当天收治的急诊病人；现场医急诊称，紧急会诊可由值班医师先行现场处理，同时上报本科模拟呼叫或根据投诉意见，一次不到位扣2分，发现会诊 5 室二线值班医师，后续处理由二线医师负责指导执行；会一人不及时扣2分；会诊项目填写不全、病历摘要简诊医师应认真填写会诊意见（包括临床情况、诊断意见、单、缺项等每次扣1分；会诊意见为在病程记录中如疗制度处理措施及相关诊疗建议等内容）；会诊意见的执行情况实反映扣2分。应由主管医师在病程记录中如实反映。规非手普通病人入院1周、危重病人入院3天内不能确诊或疗效查入院10天内病例或危重病例5例,查疑难病例讨论疑难危重术10不确切的病例，应及时组织讨论，并有讨论记录，讨论记记录本,发现1例未做到扣4分,记录不及时每例扣2 病例讨论手术5 录应符合规范。分，记录不规范每例扣2分。章执业医师法 5 检查科室无证照医师书写医疗文书且无上级医师签字查运行病历10份，发现1例扣1分执行情况制住院病人死亡后1周内举行讨论,由科主任或副主任以上死亡病例职称的医师主持;讨论内容包括死因、死亡诊断及对治疗查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记录本，发现1 讨论制度 5 抢救措施的分析总结和应吸取的经验教训、改进意见、措例未讨论不得分，讨论记录不规范1处扣1分。度施等，讨论记录应符合规范。对中、大手术要有术前讨论意见（对术前诊断、手术适应查大、中手术病历5份，无术前讨论记录每例扣2 证、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物分，无术者查房记录每例扣1分，无术前小结每例扣等进行认真讨论并做好记录），术前要有术者查房记录，围手 1分，高风险手术无审批每例扣1分；术后首次病程手术择期手术术前有麻醉师查看病人的意见记录，完成术前小术期记录不及时完成每例扣1分，手术记录不及时完成每科室结，完成常规的术前准备及必要的辅助检查。高风险手术例扣1分，术者未及时签名每例扣1分；输血、麻醉、管理 5 须履行审批手续；手术病人必须有安全核查表和风险评估手术同意书无患者/家属签字每例扣2分，无医师签制度表。术后首次病程记录在术后即时完成，术者（或一助）字每例扣1分，未完成常规的术前准备或缺必要的辅 24小时内规范完成手术记录、有签名、有记录时间，术前各助检查扣1分。种知情同意书内容完善、签名符合规定。考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分；发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣5分，发现有效投医教部，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医医疗安全 5 诉且不配合医教部处理医疗纠纷一起扣5分，发生大院的纠纷科主任和当事人要配合医教部处理；杜绝医疗事制度差错、医疗事故的科室扣8分，有创诊疗未实施告知故的发生。有创诊疗须实施告知同意。医疗同意扣2分。规章首次病程记录及入院记录未按规定及时完成，每份扣制度首次病程记录在患者入院8小时内完成，入院记录24小3分；查出院病历按病历书写质量标准评分，一份乙病案时内完成；甲级病历率达≥90％，无丙级病历；输血病历级病历扣5分，丙级病历一份扣15分，未按时归档 15 质量书写质量符合规定；出院病历3天内及时归档；病程记录、每1份扣1分；抽查输血病历2份，无输血同意书或长期及临时医嘱应及时打印。输血同意书无患者/近亲属签名，每份扣2分。病程记录、长期及临时医嘱未及时打印，每份扣1分。主管医师下班前将危重病人病情及处理事项记入交班记早交班无上级医师参加扣2分；交班记录简单无内容交接班 5 录本；值班医师按要求对新入院、手术、危重和夜间有处扣1分；无主管医师危重病人交班记录及记录项目填置或病情变化的病人进行交班，危重病人床头交班。写不全各扣1分。 4 治愈好转率≥90﹪；根据统计报表不达标不得分。 4 床位使用率≥80﹪

医疗质量管理与考核细则

医疗质量管理与考核细则一、医疗质量管理容（一）基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。 2、人力资源管理：按照二级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3、服务临床一线：后勤科、药剂科、化验室等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。 4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。挂号交费合一缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。（二）环节质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难

以纠正，可见，环节质量管理十分重要。 1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 ⑴、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。 ⑵、抓好查对工作。 ⑶、做好危重病人、特殊病人的管理。 ⑷、抓好临床输血管理，确保用血安全。 ⑸、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。 ⑹、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。 ⑺、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。 ⑻、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并

医疗质量考核表

临床医疗各科室医疗质量通用考核表（100 分）科室：日期：得分：分扣考核内容考核方法与评分标准存在的问题值分 1、依法执业抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或 10超范围执业，报院办公会讨论处罚。一票否决。 2、认真履行岗位职责，迟到一人扣 1 分，迟到达半小时扣 2 分；经查擅 10遵守劳动纪律离职守扣 5 分；旷工与擅离职守，另行处理。 3、行为规范以病员投诉核实为准，态度不好一次扣 2 分，吵 5架扣 5 分并另行处理。 4、执行首诊负责制，无查实扣 5 分，情节严重报院办公会讨论处罚5推诿、拒诊、遗弃病人 5、医患沟通 3 日内无医患沟通及记录，每次扣0.5 分，记录 5尊重患者权利简单不全面扣 0.5 分，缺相关知情同意书扣 5 分 6、医疗技术准入凡擅自开展新技术、新项目，查实扣 5 分，另报 5院办公会讨论处罚重点查抗菌药、营养药、激素，凡无指征使用每 7、合理用药项扣 1 分；抗菌素不合理联合使用扣 1 分；选用5 抗菌药物不当扣 1 分。查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征 8、合理检查的检查项目，每项扣 1 分；特殊检查未征得病员 10及家属同意扣 1 分；查当月 X 光片，阳性率＜ 70% 分别扣 1分查阅病历，无适宜治疗计划扣 1 分；特殊治疗未 9、合理治疗征得病员及家属同意扣 1 分；输血无明确指征扣10 1 分 10、查对制度每发现一次违规者扣 5 分5 11、科内质控未做到扣 5 分5 12、各科室各质控报表内容不准确一次扣 1 分；不及时上报每次扣 3 分； 5数据准确，上报医教科未上报扣 5 分 13、“三基三严”培训、“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达 5考核100%，1 人以上不合格扣 5 分 14、医疗安全小差错一次扣 5 分；重大差错扣10 分，医疗事故 15另行处理

麻醉科医疗质量检查表(借鉴材料)

公利医院医院麻醉科医疗质量检查表检查时间：201 年第季度检查内容分值检查项目评估方法分值得分1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。16 有定期对麻醉医师进行专业理论和技能培训的制度；科室年度培训计划；每月一次业务学习培训记录；业务学习培训考核记录；心肺复苏高级教程培训记录；心肺复苏高级教程培训考核记录；定期继续教育知识更新记录；继续教育达标率超过90%。查阅制度，查阅科室专业理论和技能培训资料、记录和考核资料等 16 2.手术麻醉人员配置合理。6 麻醉科人员配置是否合理符合规定有无年度人员招聘计划麻醉科主任的专业技术职务任职资格；护士长专业技术职务任职资格；实行主治医师负责制，非主治以上人员不能独立实施麻醉。有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。查阅科室资料和记录，现场督察，询问2位医师对岗位职责的掌握情况等。 6 3.有患者麻醉前访视、评估和麻醉前讨论制度。15 有麻醉前访视和评估制度；有麻醉前讨论制度；有高风险择期手术、新开展手术麻醉前讨论制度。查阅制度查阅科室资料和记录，检查现场麻醉前访视、评估、讨论和麻醉前准备。 3 麻醉前访视和评估制度执行情况。执行麻醉前访视，记录完整；由具有资质的麻醉医师进行风险评估，制定麻醉方案；高风险择期、疑难危重和死亡患者讨论记录；取消或延期手术有记录和登记；麻醉科对麻醉前访视、评估和讨论自查是否及时，改进措施是否落实到位。 12 4.有麻醉意外与并发症处理。9 有麻醉意外与并发症处理规范与流程；有及时报告的流程；处理过程应该得到上级医师的指导；处理过程记录于病历/麻醉单中；各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。查阅规范与流程，查看相关资料，询问2位医师对规范与流程的掌握情况。查看手术病历-麻醉记录单 5 变更麻醉方法有明确的适应症，获得上级医师同意；变更麻醉方法获得家属知情同意，内容充分理解；变更麻醉方法有记录并签名； 4

住院部临床科室医疗质量考核表

住院部临床科室医疗质量考核表考核内容考核方法与扣分 1、首诊负责制　病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须对病人的初步诊断、检查、治疗、抢救等做到迅速、果断、正确执行有缺陷，扣2分/例次，发医患纠纷者，扣5分，另论处罚 2、三级医师查房制（凡新入病人48小时内要有主治医师查房； 1周以内要有主任或副主任医师以上查房。病危病人每天，病重病人48小时内，病情稳定病人7天内必须有上级医师查房）查病程记录，每发现少查房问病人了解住院医师巡视病内容不合要求扣1分，未审 3、分级护理制度　根据病情正确下达医嘱，执行分级护理执行有缺陷，扣1分/例次；发医患纠纷者，扣10分，另论处罚 4、疑难、危重病人讨论　诊断困难疗效不佳的病人应在1周内进行疑难病例讨论每少一次扣2分 5、死亡讨论　死亡病例要求一周内讨论；特殊病例、有医疗争议的病例应及时讨论。每少一例记录登记扣2分；不完善扣1分。 6、危重病人抢救　抢救应及时、措施有效、记录完整；抢救药品、器材专人保管，定位放置，定量贮存，及时补充抢救程序、记录不完善扣2及器材管理不到位扣2分；10分 7、接会诊通知后24小时内必须完成会诊，急会诊10分钟内到位。会诊医师原则上应具备主治医师以上资质未及时扣1分/次。（晚上的医师必要时请示二线值班医诊）。未完成扣10分/次 8、手术（有创操作）分级管理　严格按照医院制定的手术级别、准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则等开展工作凡违反规定，扣5分/例次，分/例次，并另行处理 9、术前讨论　内容包括术前准备、手术指征、拟实施手术方案、可能出现的意外及防范措施等需术前讨论而无术前讨论及分，内容不完善扣1分/例次 10、择期手术术前平均住院日≤3天，急诊手术及时处理每超过1天，扣1分。未达到 11、手术记录由手术者书写，于手术后及时（24小时内）完成非手术者书写的手术记录扣扣10分，并另行处理。记录（如患者姓名住院号、手术