郝万山教授治疗精神抑郁症的思路与经验

郝万山教授治疗精神抑郁症的思路与经验

贯春节北京冶金医院(100029)

【关键词】精神抑郁症柴桂温胆定志汤治疗经验

郝万山老师是北京中医药大学教授。他治学严谨,临床经验丰富,对医理、药理、养生、医学心理学等学科均非常精通。郝教授在治疗抑郁症方面有独到的见解和治疗方法,现介绍如下。

精神抑郁症是躁狂抑郁性精神疾病的发作形式之一,随着社会经济的发展以及社会竞争的加剧,近几年来的发病率有逐渐升高的趋势。从临床上来看,抑郁症对人体有多方面危害,

他可表现为广泛的精神、情感、躯体方面的障碍与痛苦,如情绪低落、心情沮丧、自责自罪、思维迟钝、记忆减退、头痛头晕、失眠多梦、食欲减退、肢体窜痛、疲乏无力、手足厥冷、体重减轻、月经失调、性欲下降等等。而且,据观察,往往有晨重夜轻,早晨懒床难起的特点。许多患者均不能维持正常的工作和生活。现代医学多应用抗抑郁药物治疗。但这些药物大多有一定的副作用及使用禁忌,而且起效时间较长,有一部分患者常常在起效前便不能坚持服药,甚至拒绝服药。以至使病情不能得到控制。中医治疗本症,以往多用柴胡剂疏肝解郁,也有用甘麦大枣汤加减养心益脾者。郝老师分析本症的病机,钻研古籍,结合本病的临床特点,提出了独家的理论观点。

1 探究病机,心胆阳虚气虚为本

郝老师认为本病的病机是心胆阳虚气虚,脑神失养,肝气郁结,神窍痰蒙。中医理论认为心主神志,肝主谋虑,胆主决断,三脏和脑神关系至为密切。因此,忧郁不乐、思维迟钝、记忆减退、头晕头痛、失眠多梦等神窍不明之象当与心与肝胆的阳与气不足,脑神失温失养有关。而阳与气不足,疏泄无力,必然会导致气机郁结而致情绪低落、心情沮丧。何况阳气不足者,浊阴必乘;气机郁结者,痰浊必生。痰浊乘虚上扰清窍,神窍因此迷蒙。肝郁不舒,克脾犯胃,胃纳呆滞,则食欲不振。阳虚失温,痰浊阻滞,气血不畅,脉络失和,则致肢体窜痛,疲乏无力,手足厥冷等。郝老师尤对晨重夜轻之现象进行了深入的分析。《素问·生气通天论》说:“阳气者,一日而主外,平旦阳气生,日中而阳气隆,日西而阳气已虚,气门乃闭。”揭示了人体阳气与脏腑活动有昼夜盛衰的自然时间节律。就大多数人来说,清晨是人体阳气由潜闭内敛转为外发隆盛的时候,既要借助肝阳肝气的展发疏泄,尤要抑赖少阳相火、少阴君火的温煦长养。而心与肝胆阳气虚衰者,得时当旺而不旺,当疏泄而不疏泄,机体耗能却增加,因此,脑神失养,痰浊蒙蔽,精神抑郁,思维迟钝之症必然加重。至暮则耗能降低,气机内敛,心与肝胆的负担减轻,故其症或可缓解。

2 拟定治法,温补心胆舒郁涤痰为要

郝教授根据以上分析提出温补心胆阳气,益肝兼助疏泄,养脑涤痰醒神,当属对本症的根

本治法。选柴胡桂枝汤、温胆汤、定志小丸、四逆散等合方化裁,名以柴桂温胆定志汤,并据病情予以加减,临床治疗50 余例,90 %以上获痊愈。

方药组成如下:柴胡、黄芩、桂枝、赤白芍、半夏、生姜、陈皮、茯苓、人参、菖蒲、远志、枳壳、竹茹、大枣、炙甘草。方用人参补五脏、益元气、安精神、定魂魄、开心健脑。茯苓利窍去湿导浊,补心益脑醒神。菖蒲、远志豁痰开窍、振心阳、益智慧、醒脑神。但温补心阳、振奋肝胆、疏达郁结、涤痰导浊之力均不足。于是配小柴胡汤疏达郁结、振奋肝胆脾胃；伍桂枝汤,取桂枝、甘草等辛甘化阳以温补心阳；配温胆汤以增强涤痰醒神定志之力。

此外《伤寒论》小柴胡汤可治邪郁少阳,枢机不利,胃气失和所致嘿嘿不欲饮食,心烦,胸胁苦满等症。和本症肝胆郁结、疏泄失司,胃纳呆滞所致的情感抑郁、食欲不振、胸胁烦闷等颇同。

《伤寒论》桂枝汤可治邪伤经脉,气血失和,所致的“肢节烦疼”、“身痛不休”,倍芍药

又治腹满时痛。和本症阳虚失温,痰浊阻滞,气血不畅,脉络失和所致之肢体、内脏串痛、四肢木无知觉等相似。至于温胆汤,北京中医药大学王玉川教授文章,有“温胆汤名为治胆寒,实则治脑之正气不足”的论述,更知与本病之病机相合。且三方中柴胡、芍药、枳壳、甘草即《伤寒论》的四逆散,原治少阴阳郁致厥,对本症肝气郁结,阳郁不达而见手足发凉、情感抑郁,自有效应。诸方相合,寒温并用,攻补同施,共奏温补心阳、疏解肝郁、豁痰开窍、养脑醒神之效。对轻症抑郁症患者,单用本方则有效,对重症则应中西药物联合应用,见效早,控制症状快,副作用少。

郝教授还认为,方中黄芩、竹茹不宜轻去,因抑郁发作期间,虽以阳衰、气郁、痰蒙为主,但气郁之处必有伏热,痰郁既久,每易生火。当抑郁症状基本控制,舌质转为红活时,应去“善鼓心包之火”的菖蒲、远志,人参易以太子参或党参,桂枝减量,以防阳复太过,火邪复起而转为躁狂症。

3 典型病例

管某某,女,42 岁,1994 年4 月16 日初诊。

患者因心情抑郁、头昏头痛5 月,加重3月,由家属陪同来就诊。5 月前,因不明原因的疲劳无力,反应慢,完不成工作而心情郁闷,并非常有自责自疚感。后渐见头痛,失眠,早醒,醒后懒床难起,甚至至午仍未起床,食欲不振,疲乏无力,四肢麻木,肩背疼痛或窜痛,时而觉酸痛如压重石,对周围事情失去兴趣,至就诊时已逾3 月不能正常工作及料理家务,因痛苦不堪忍受,时时有自杀念头。在某精神病院诊为精神抑郁症,用抗抑郁药后,出现眩晕、口干、恶心等反应,

遂拒绝服药。现症见两目呆滞、愁容满面、端坐不动、问而不答。病情由家属代述。且手足冰凉、脉细小而弦而数,舌体胖大,舌质暗淡,舌苔白厚腻。西医诊断:躁狂抑郁性精神病,抑郁型,重症。中医诊断:郁证,辨证为心胆阳虚,脑神失养,肝虚气郁,神窍痰蒙。治疗即用温补心胆,舒郁涤痰之法。方用柴桂温胆定志汤和西药多虑平。中药处方如下:柴胡、黄芩、桂枝、赤白芍、半夏、生姜、陈皮、枳壳、竹茹、远志各10g ,茯苓20g ,人参5g ,菖蒲6g ,炙甘草6g ,大枣5 枚,水煎两次,分两次服,每日一剂。

用药后3 日,头痛身痛已减,用药5 日,上午可起床活动,食欲不振好转,不再想死。用药后4 周诸症已得到控制。此时中药去菖蒲、远志,以太子参易人参,桂枝减量,隔日服一剂,继服两周。用药6 周后已可正常上班,停服中药。多虑平逐渐减量,每减25mg 维持5天。约4 周后以维持量12.5～25mg 继续服4周停药。随访至今无复发。