科室质控小组活动记录

医疗质量管理小组活动记录

咸阳市第一人民医院妇产科

妇产科医疗质量与安全管理控制小组人员组长：马依娜

成员：王丽鸽严小芬齐慧一李新娟王美艳

人员分工

马依娜：全盘负责科室医疗质量与安全管理控制情况，

检查和监督质控小组的工作落实和实施情况。

王丽鸽：参与科室医疗质量和安全的具体落实，及时听取医院质量控制小组的检查及反馈意见，并上报科主任，根据反馈结果，及时进行整改，制定整改措施。

齐慧一李新娟：负责检查医疗组的质量：病例质量及完成情况，诊疗过程中存在的问题及改进措施，指导下级医生日常的医疗工作，职责制度的落实情况，并及时把存在问题上报科内质量控制小组。

严小芬王美艳：负责护理质量及个人职责制度的落实情况及在护理工作中存在问题及需要改进的方面，及时把存在问题上报科内质量控制小组。

医疗质量管理管理小组职责

（1）．医疗质量管理小组是在医院党政领导下的一个科室医疗质量及安全控制科内组织，负责对科室的医疗、科研、教学、医德医风等工作质量进行指导、检查、咨询和监督，组长由科主任兼任，全面负责质量工作的决定和决议。

（2）根据医院工作实际，积极运用先进的管理理论，采取依靠技术进步和通过引进竞争机制，逐步实现科学化、标准化管理，从而加强对全科工作的管理。

（3）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规，药物使用规范并组织实施，定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。定期检查科室内的

病历质量，医疗安全。责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。科室或个人，若发生质量上的差错、事故应主动及时地向医疗质量管理小组报告。医疗质量管理委员会应根据情况进行调查，并限期将调查、处理情况报告院质量控制小组，以便对处理意见作出裁决。

（5）定期或不定期地在职工中进行质量意识教育，提高对全面质量管理工作重要性的认识，自觉按质量标准进行工作。加强信息的交流与反馈，加强政策导向，建立和完善激励机制，对质量工作做得好个人要给予表扬和奖励，对差的个人及时给予批评教育并限期改正。不断提高各项工作质量。

（6）健全质量监督考核体系科室医疗质控小组，制定科室内的医疗质量控制检查方案，并定时修改方案。对本科室的医、护质量随时指导、考核。

医疗质量管理小组活动记录（一）

时间：2016年1月10日

地点：医生办公室

主持：王丽鸽

参加人员：魏珂王蕾辛宇红高玮张睿

王丽鸽：新的一年刚刚开始，今年的工作作出安排，请大家从各个方面提出建设性的意见和建议。

王丽鸽：我认为目前先从医疗质量方面入手，然后逐步解决问题：

规范门诊病历及处方的书写，患者挂号就诊，实行首诊负责制，首诊医师要按规定书写病历，严格执行陕西省卫生厅《病历书写规范》，处方书写要严格遵守陕西省卫生厅《医师处方管理规范》。要求处方合格率≥95％。

住院病历的规范书写，按时完成情况。按时归档病历，加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控，病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后记录、

重要抢救记录、特殊有创检查、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本科的主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本科医师审查签名。新入院的病历，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者需按时完成，未按陕西省卫生厅《病历书写规范》的书写。

诊疗过程中严格遵守医疗常规，执行各级人员职责，要求疑难病例讨论记录、术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录、医生交接班记录、科室归档病历质量检查情况登记登记合格率为100%合理用药率目标≥95％。

李新娟：作为上级医生，应该做好以下工作：指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。正确分级使用抗生素和专科用药。组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。审签主治医师审查的转科、出院病历。

齐慧一：除了李大夫以上那个所说的那些内容外，我再

补充一些内容：及时收集诊疗过程中的有关的问题，提出整改措施。科室或个人，若发生质量上的差错、事故应主动及时地向医疗质量管理小组报告，在职工中进行质量意识教育，提高对全面质量管理工作重要性的认识，自觉按质量标准进行工作。

严小芬护理是医疗工作的重要部分，三分治疗，七分护理，护理工作做的好与坏，对医疗工作影响很大，尤其我们科室风险很高，责任心，稍有疏忽，就可能造成一个家庭永久性的灾难或者一个人一生的幸福，产科质量关系到人口素质，一个家庭幸福。因此我们每个人的压力很大。所以把好护理关，产房人员要严密观察产程，严格执行护理操作常规，遵守个人职责，尽可能避免医疗纠纷的发生。

王美艳：工作态度端正，严格执行医疗常规，加强责任心，工作中的问题就会减少。

王丽鸽；以上大家发言很好，我们就从医疗治疗方面入手抓起，从现在开始组织大家认真学习15项核心制度，诊疗常规，定期组织考核和抽查，发现问题及时处理，不能在出现医疗纠纷了，对达三级医院影响太大了，希望大家引以为戒。明天晨会上我向大家在具体强调，希望大家安排好

工作的同时，认真学习个人职责和核心制度，政策法规。下去后认真思考今后的奖罚措施，下次会议我们具体汇总。

记录王丽鸽

医疗质量管理小组活动记录（二）

时间：2009年2月16日

地点：医生办公室

主持：王丽鸽

参加人员：魏珂王蕾辛宇红高玮张睿

马依娜：今天组织大家召开医疗安全及医疗质量问题再次进行讨论。进入2009年不到2月，接二连三出现重大医

疗纠纷，在医院及社会上影响很坏，今天主要查找存在问题，提出整改意见。

王丽鸽存在问题我认为大家还是没有严格执行诊疗常规，对核心制度的落实情况只限于理论上，没有很好的结合到实际工作中去。这是这2起严重的医疗纠纷共同存在的问题，还有工作责任心不强，自以为是，对病情的变化没有一个正确的认识，直到纠纷都发生了，个别人还是没有清醒的认识。

齐慧一医疗过程不规范，往往因为熟人太多因素，阻碍医疗工作，医生不坚持工作原则，工作态度不端正。这些都是造成医疗质量，安全隐患的原因。

李新娟可是分别配制度的不公平，制度不健全，也是医疗安全隐患的原因，管理上要有制度，有规矩，处理问题不能因人而异，一视同仁，没有规矩就不成方圆。

严小芬:无论外界干扰因素有多少，无论有多少困难，不管从哪个角度考虑，医疗安全是核心问题，不管做任何事情，都要以确保病人的安危，使我们作为医务工作人员的首要问题。

王美艳王春玲孙丽萍等：对以上各位老师发言表示

赞同，在以后工作中要更加仔细，认真。

马依娜大家发言很好，具体问题不再重复，就整改方面我提出以下建议：1、第一阶段：从下周考试，组织学习核心制度，组织学习心肺复苏，医疗法规、医院规章制度。第二阶段：组织科内系统考核，要求人人过关。

记录王丽鸽

医疗质量管理小组活动记录（三）

时间：2009年3月18日

地点：医生办公室

主持：马依娜

参加人员：王丽鸽严小芬齐慧一李新娟王美艳

马依娜通过前一阶段的整改，科室的工作有一定的改变，但是还存在不少的问题主要有，由王丽鸽副主任通报一下：

1、妊娠期高血压疾病，主管医生没有按高血压疾病处理，导致患者产时子痫发生，造成很坏的影响，影响产科质量提高。对于这种工作责任性不强，工作作风不严谨的做法，见于是初犯，科内予以警告，希望大家引以为戒，加强工作责任心。

2 仍存在不遵守产科诊疗常规的现象产前检查不完善，产程观察不仔细。个别医护人员未能够认真履行个人职责。

3、病历书写及打印不及时，病例中一般项目填写不全，病例顺序排列混乱。知情同意书告知不及时全面。

4、工作不认真，态度不端正，诊疗过程中有违反医疗常规现象，护理部存在标本漏送，输液不按照医嘱执行的现象。马依娜：根据存在问题，我提出以下整改意见，希望大家也能提出更好的建议。

1 、认真学习个人职责及诊疗常规并检查其落实情况。

2、加强工作责任心，做到眼勤，腿勤，手勤、嘴勤，注意和患者的沟通技巧，防止因沟通问题导致的医疗纠纷。

3、定期检查在院病例书写情况，发现问题及时予以结症，杜绝不合格病例出科。

4、合理使用抗菌素，杜绝大处方，杜绝商业贿赂。

严小芬补充2点：其一产房工作人员在写记录多和医生沟通，记录要一致，避免病例中出现一些低级错误。其二护理上要加强病房巡回，最近满意度调查，病人提出意见，我们要及时改进。

齐慧一李新娟等支持配合科室工作，协助科主任抓好医疗质量和安全工作。

记录王丽鸽

医疗质量管理小组活动记录（四）

时间：2009年4月15日

地点：医生办公室

主持：马依娜

参加人员：王丽鸽严小芬齐慧一李新娟王美艳、马依娜：对这一阶段的学习和培训情况的实施情况作一总结：

继续围绕创建三级医院，开展医院管理年活动做好医疗护理工作，完善诊疗常规，严格遵守医疗核心制度，做到不合格的病例不出科，要求药品及器械到位并及时更新，做到器械到位，药品齐全。加强业务学习，定期对人员进行三基考核，加强基本技能的培训，提高抢救危重病人的应急能力，提高科室医务人员的整体素质。这是整体的要求，还存在诸多问题：

存在问题

1、科室人心涣散，工作责任心不强，工作积极性不高，有做一天和尚撞一天钟的思想，表现在医生收治病人、手术部态度不积极，缺乏集体协作精神。

2、危重病人抢救应急能力差，抢救过程无序，抢救程序不熟练。

3、病历书写及打印不及时，病例中一般项目填写不全，病例顺序排列混乱。

4、工作不认真，态度不端正，诊疗过程中有违反医疗常规现象，护理部存在标本漏送，输液不按照医嘱执行的现象。三改进措施

1 、认真学习个人职责及诊疗常规并检查其落实情况。

2、加强工作责任心，做到眼勤，腿勤，手勤，注意和患者的沟通技巧，防止因沟通问题导致的医疗纠纷。

3、定期检查在院病例书写情况，发现问题及时予以结症，杜绝不合格病例出科。

4、合理使用抗菌素，杜绝大处方，杜绝商业贿赂。

5、本月开始组织危重病人的急救演练和心肺复苏的演练。

王丽鸽等表示赞同，并积极做好以后的工作，为创建三级医院认真工作。

记录王丽鸽

医疗质量管理小组活动记录（五）

时间：2009年5月13日

地点：医生办公室

主持：马依娜

参加人员：王丽鸽严小芬齐慧一李新娟王美艳

马依娜：结合五一长假医疗工作中存在的问题，今天我们对本月医疗工作进行总结请大家提出问题和改进意见：

王丽鸽；本月的重点工作就是要求大家熟记核心制度并落实在实际工作中，科室进行了一次考核，大家掌握的还可以，但仍存在许多问题，主要表现在以下几个方面：

1、科近期由于农忙加上医院装修，科室病员明显减少是主要原因，与我们住院环境差，服务不到位，相关科室之间协作不好有很大关系。

2、医保农合病人住院、出院中问题太多，主题要问题不

在医疗方面，而是政策面的问题较多，费用和患者的治疗自相矛盾，是大家很头疼的问题，现在整天强调医疗安全及质量，但是医生及护士一部分精力用在协调病人收费问题上，而且患者对政策往往是一知半解，造成医生要花费很大精力为此去沟通，去协调，所以现在的医生是有一半时间用在业务方面，一半时间用在患者费用问题上。孕产妇免费住院分娩问题更多，收住一例赔本1000元左右，这些因素更加制约了专业的发展，影响医疗安全和质量。

3、病历书写及打印不及时，病例中一般项目填写不全，病例顺序排列混乱。

4、病情变化没有及时和患者沟通，履行告知义务，造成医疗安全隐患。

严小芬：护理上存在的问题主要有：1.、巡回病房不及时，不仔细观察病情，个别医护人员只是病人和医生之间的传话员，出现和简单而且是自己分内的事情，不加分析，就告诉医生，造成不必要的麻烦，2、缺乏学习和钻研业务的精神，业务能力差。

王美艳：产房产程观察不仔细，不严格。

马依娜：我们要在管理上要下大力气，抓好医疗质量和安全，希望大家认真做好自己分管的工作，不能再出现医疗纠纷和患者投诉了。

总结大家意见，提出以下整改意见：1 、认真学习个人职责及诊疗常规并检查其落实情况。2、加强工作责任心。注意和患者的沟通技巧，防止因沟通问题导致的医疗纠纷。3、

定期检查在院病例书写情况，发现问题及时督促改进，杜绝不合格病例出科。4、向其他医院学习经验，搞好医保，农合及孕产妇免费住院分娩问题中存在的一系列问题。

记录王丽鸽

医疗质量管理小组活动记录（六）

时间：2009年6月15日

地点：医生办公室

主持：马依娜

参加人员：王丽鸽严小芬齐慧一李新娟王美艳

马依娜：对农村合作医疗存在的问题进行讨论。在农合医保运行过程中存在的问题根据大家平时提出来的问题和政策相结合，和护士长尽享沟通，先把具体操作和应该注意的问题进行总结归纳，让护士长通报一下，大家以后也好操作。

严小芬今天我具体说一下，大家提出改进，如果没有异议，明早晨会上传达给大家。具体如下：

1、对于外县合疗孕妇，尽量以单病种入院，费用不够，需

写合情合理的并发症，以非单病种出院，不受费用限制。

非单病种入院，除外自费部分，2500元以上才可报销。

2、妇产科单病种：正常分娩（850元，双胎按1.4倍计算）、

剖宫产（2600元，无医学指征执行正常分娩的补助定

额）、子宫肌瘤(手术治疗全切2800元，手术治疗次全

切2300元)、宫外孕（手术治疗2600元，腹腔镜3000

元）、卵巢良性肿瘤（手术2400元、双侧加手术费的

40%）稽留流产（900元、计划内）。

3、秦渭两区孕免病人严格执行服务包项目，凡规定项目必

须检查，阴式(800元），（剖宫产2400元）。医保甲、乙类药品可以记帐，但必须明确告知患者并签订知情同

意书，并要求患者签署要求使用的意见，禁止患者门诊

购买。对于完全自费的药品、耗材、治疗（包括新生儿）、镇痛泵、额外床位费门诊缴费，账面不出现任何项目产

生的费用。

4、单病种、非单病种由主管医生控制。

5、医保病人住院与科主任护士长沟通。

6、居民医保每例拨款1430元，病人自负门槛费，加余费

的50%，费用尽量控制。

记录王丽鸽

医疗质量管理小组活动记录（七）

时间：2009年7月16日

地点：医生办公室

主持：马依娜

参加人员：王丽鸽严小芬齐慧一李新娟王美艳

马依娜今天会议的主要内容，让王丽鸽副主任把科室规范门诊工作的部分内容通报一下，杜绝不规范的门诊诊疗工作。

王丽鸽：针对门诊不规范的医疗行为，我把日常门诊工作安排通报一下，希望大家提出更好的建议和意见：

妇产科门诊首诊负责制制度

凡门诊挂号的病员，首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和抢救均负有责任的制度。

1、对挂号门诊的病员，首诊医师必须详细询问病史、进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真进行门诊病历记录。诊断处理有困难时，应及时请上级医师或相关科室会

诊；除会诊科同意外，首诊医师应对病员进行处理。

2、危重急诊病员，首诊医师应采取有效的抢救措施；如不属于本科疾病，应一面抢救，一面会诊；被邀请的医师应立即赶到现场，以首诊医师的责任进行抢救。

3、经抢救后须住院的病员，首诊医师负责向病房联系，病房不得拒收；无条件收治的病员，通过医务科或院领导负责与上级医院或相关医院联系转院；如须护送，由首诊医师护送入病房或护送至他院。

门诊产前常规检查

一、初诊检查（早孕时每月一次）

1、盆腔检查，白带检查；

2、全面体检、妇科检查；

3、腹部检查、胎心、子宫大小（多普勒）；

4、填写各种化验检查，（血尿常规、肝肾功能、超声、

血型、血清检如乙肝五项、梅毒抗体、爱滋病抗体

检查）；

5、早孕宣教；

6、预约下次检查。

二、16-20周（每月检查一次）

听胎心、查宫高、腹围、血尿常规。

三、24-28周（每月检查一次）

1、听胎心、查宫高、腹围、血尿常规；

2、B超筛查畸形，50g葡萄糖筛查（如有一项异常，复

查75g糖耐量检查）；

四、28-36周（每半月检查一次）

1、听胎心、查宫高、腹围、血尿常规；

2、34周复查第2次50g葡萄糖耐量，测骨盆；

3、34周检查如有异常，酌情复查B超；

4、34周高危孕妇进行NST检查；

5、预约晚孕宣教。

五、37-38周（每周检查一次）

1、常规产前健查，查胎心、宫高、腹围、血压、体重、

血尿常规；

2、NST每周一次；

3、复查B超；

4、肝肾功能、电解质、凝血功能检查、心电图。

六、39-40周

1、常规产前健查，查胎心、宫高、腹围、血压、体重、血尿常规；

2、NST每周一次；

3、高危孕妇酌情入院引产。

七、正常孕妇41周收住院引产。

产科基本急救药品

一、产科基本急救用药：

产科基本急救用药应在手术室、产房和产科病房备有基本数，随时更换过期药品，门诊也必须具备：

1、子宫收缩剂：缩宫素、麦角新硷。

2、强心剂：西地兰、地高辛。

3、抗休克血管活性药：多巴胺

4、止血剂：止血敏、6-氨基己酸、止血环酸。