《驻店药师证书》申请表讲解

《驻店药师证书》申请表

填报单位（公章）： 编号：鞍药驻（08）第 号

姓名

性别 照 片

（由药学会现场采集） 身份

证号 联系方式 （手机）

专业技术职称 主任（中）药师□

副主任(中）药师□ 主管（中）药师□ （中）药师□

（中）药士□

证书编号 执业资格 执业药师□

从业药师□ 药品从业人员上岗资

格证□

证书编号 身份证复印件 法定代表人签字：

承办意见： 签字： 年 月 日

审核意见: 签字： 年 月 日

填报说明：

1、此表必须用碳素笔或钢笔填写，填报单位按《药品经营许可证》中标示的企业名称填

写齐全并加盖企业公章；

2、编号由各县（市）食品药品监督管理局统一填写；

3、提交此表时同时提供驻店药师身份证、职称证、执业资格证书、上岗证、药品经营许

可证复印件，并提供原件审验。驻店药师和法人签订的劳动合同一份（一年以上）。