医学伦理学
第一章医学道德与医学伦理学
道德：人类特有的社会意识形态，是一种实践的精神，是由一定社会经济基础所决定的，依据善恶的作为评价标准，通过传统的习惯、社会舆论和内心信念等社会手段，调整人与人之间、人与社会和自然之间关系的行为准则。
道德：是人们在社会生活中逐渐形成的有关善恶、公正与利己、诚信与虚伪等观念和行为习惯，并依赖于社会舆论和良心指导的人格完善以及调整人与人、人与社会、人与自然关系的规范体系。
“伦理”主要指人们处理相互关系时所应该遵循的具体行为准则。
道德表达的是最高意志，主要是一种精神和最高原则，伦理表述的是社会规范的性质，道德是伦理的精神基础。道德是“你最好应该”，而伦理是“你必须应该”，法律是“强迫应该”或“不应该你就违法”。伦理是道德和法律中间的宽阔地带。
道德是中性词，“道德的”和“非道德的”对应
伦理学是以道德现象作为自己研究的客体、即研究有关道德和伦理问题的学科，包括道德和伦理问题的理论。它的研究对象是道德现象。
伦理学分为规范伦理学和非规范伦理学
规范伦理学分为普通规范伦理学和应用规范伦理学
非规范伦理学包括描述伦理学和元伦理学。
医学伦理学属于应用伦理学。
“医德”是社会一般道德在医学领域中的具体表达，是医学人员自身的道德品质和调节医务人员与患者、他人、集体及社会之间关系的行为准则、规范的总和。
医学道德现象包括：1、意识现象；2、规范现象和活动现象。
医学道德的基本原则是：防病治病，救死扶伤，实行人道主义，全心全意为人民健康服务。
医学道德规范的基本精神是跨文化的、稳定的，其内容主要有：公正与平等的对待患者；诚实与慎言守密；信任、尊重与爱护同行；热爱医学事业，不断进取，钻研与发展医学科学技术；廉洁奉公与文明行医等。
医学道德范畴的内容有医学道德权利与义务、医学道德责任与良心、医学功利与荣誉等医学伦理学是研究道德问题和医学道德现象的学科。它经历的时期是：传统医德学→医学伦理学→生命伦理学。
医德学是义务论，医学伦理学是价值论。
希腊希波克拉底的《希波克拉底誓言》把“为病家谋利益”作为医生的最高准则，也说“无论至于何处，遇男或女，贵人及奴婢，我之唯一目的，为病家谋幸福”；“检点吾身，不做各种害人恶劣行为”；“不论进何人家，我皆维护患者利益，戒绝随心所欲的行为和贿赂”。他还对医生明确提出保密要求：“凡我所见所闻，无论有无业务关系，我认为应守秘密者，我愿保守秘密”。
犹太医生迈蒙尼提斯的《迈蒙尼提斯祷文》是医学伦理学的杰出文献之一。
唐朝孙思邈著《备急·千金药方》“大医精诚”“大医习业”（说的是精湛的医术和高尚的医德）是医学史上最全面、最系统的医学道德文献。但真正形成较完整理论的还是明朝晚期。明朝民医陈实功著《外科正宗》“医家五戒十要篇”被美国乔治敦大学主编的《生命伦理学百科全书》的附录收入，与《希波克拉底誓言》和《迈蒙尼提斯祷文》并列为人类最早成文的古代医学道德文献之一。
医学伦理学作为一门独立、完整的学科，应该是在第二次世界大战后确立的。
《纽伦堡法典》的精髓成为第十八届卫生大会通过的《赫尔辛基宣言》的主要内容，一直作为生命科学研究中人体试验的指导方针。
1948年，世界医学会出版了经过修改的《希波克拉底誓言》汇编了《日内瓦宣言》，它标志了现代医学伦理学的开始。
医学伦理学经过了四个重要的历史时期：希波克拉底时代，黑暗的中世纪（以神正论为指导），文艺复兴时期（人道论），近现代与后现代时期。
医学模式的转变：神灵医学模式，自然主义，生物医学模式，现代医学模式（生物心理社会医学模式）
我们可以认为，生命伦理学是对生命诸问题的道德哲学注释；是对人类生存过程中生命科学技术和卫生保健政策以及医疗活动中道德问题、道德现象以及道德关系的伦理学研究；是有关人和其他生命体生存状况和生命终极问题的学科。
学习与研究当代医学伦理学的意义：1、与医学目的有关2、与利益有关3、与职业道德有关4、作为医学生如何让自己成为有道德的人
学习与研究当代医学伦理学的方法：思辨与实证的方法相结合。
第二章
功利主义：“最大多数人得最大幸福”是代表和反映这种伦理思想本质的核心原则。
第四章：医学伦理学的基本原则与应用
基本原则：1、行善原则，2、尊重原则，3、医疗公平原则，4、不伤害原则。
基本应用原则：1、知情同意原则，2、医疗最优化原则，3、医疗保密原则，4、生命价值原则。
为什么要行善？（即行善的依据）1、行善与尊重生命2、行善与医学目的3、行善与医疗价值
怎样行善？（行善的基本要求）1、善待生命2、善待患者3、善待社会
尊重原则内容包括尊重患者的人格和尊严，尊重患者的生命和生命价值，尊重患者的权利。
尊重原则的依据（为什么）1、医患关系发生了显著变化，由家长式的“主动-被动”型→民主式的“指导-合作”型与“共同参与”型转变
2、医学模式的转换
3、患者和医生的理解不一样，患者有高度自主权
4、医学知识的普及，为患者争取尊重提供知识准备
尊重原则的主要要求（怎么办）1、尊重患者的人格2、尊重患者的自主选择权3、尊重患者的隐私权。隐私的标准是个人享有的与他人和社会公共利益无关的。
医疗公平的主要内容：底线保障、机会平等、贡献分配、调剂分配
不伤害原则：不存在绝对的不伤害。是指医务人员的医疗行为，起动机与结果均应该避免对患者造成伤害。其种类有：1、技术性伤害2、行为性伤害（医务人员的语言，态度对患者造成精神性伤害）3、经济性伤害。其道德要求有：1、不滥施辅助检查2、不滥用药物3、不滥施手术
知情同意权是指患者有权知晓自己的病情，并对医务人员采取额的防治措施决定去舍的自主权。它的主体主要是患者或患者的法定代理人、监护人以及患者的亲属。1、在法律上讲，精神正常的18周岁以上的成年患者，具有完全的民事行为人力，只能由其本人作出方有效；2、对于丧失行为能力的患者、或精神病患者、或无民事行为能力的未成年人患者，其知情同意权应由其法定代理人或监护人或患者的亲属行使。
知情同意的主要内容与实施：1、医方告知内容：①入院告知；②诊断过程告知；③治疗过程告知；④创伤性操作告知；⑤改变治疗方案告知；⑥临床试验性检查和治疗的告知；
⑦经济费用告知；⑧暴露患者隐私部位的告知。
医方告知实施原则：①紧急救治的告知原则；②不良效果预示原则；③告知适度原则（适度原则是指有重点、有针对性……）④顺序原则
知情同意权的具体问题：医疗干涉权，行使医生干涉权必须满足两个伦理条件：无法取得患方有效的知情同意和必须符合促进患者或社会公益最大化的母的。
知情同意权主要适用于以下几种情况：
①患者缺乏理智的决定，拒绝治疗会给患者带来严重后果；
②讲真话会使心理能力差得患者造成沉重的精神压力，医生不得不隐瞒病情真
相；
③面对丧失或缺乏自主能力的急危患者，有联络不上其他法定代理人的情况
下，为及时抢救患者，由医生作出决定；
④为了他人、社会利益免受伤害，有医生决定对传染患者隔离治疗，或对少数
精神病患者实施约束。
代理人同意的适用范围有：1、婴幼儿2、智能障碍3、限制民事行为能力人的同意，如小于16岁少年4、正常成年患者的同意，如昏迷患者；其中3、4必须由代理人和患者对医疗问题充分商量后决定。
医疗最优化原则是指在临床实践中，诊疗方案的选择和实施以追求最小的代价获取最大效果的决策，也叫最佳方案原则。
主要内容有：1、疗效最佳2、损伤最小3、痛苦最轻4、耗费最少。
其中疗效最佳是指诊疗效果在当时医学发展水平上或在当地医院的技术条件下是最好的、最显著的。
医疗保密原则是尊重原则在临床医学实践中运用原则之一，是尊重原则的具体体现。
医疗保密的伦理意义：1、体现了对患者隐私权、对患者人格和尊严的尊重；2、是维系良好医患关系的重要保证，是取得患者信任和主动合作的重要条件；3、是行善原则在临床中的具体应用。
医疗保密的伦理条件：1、医疗保密的实施必须以不伤害患者自身健康与生命利益为前提；2、不伤害无辜者的利益3、恪守医疗保险原则必须满足不损害社会利益的伦理条件3、不能与现行法律相冲突。
他人和社会利益应视为患者保密与否的最高标准。
医疗保密的内容：1、为患者保密；2、对患者保密3保守医务人员的秘密
讲真话的概念：患者要不隐瞒的将病情告诉医生，医生说话也实事求是，除例外。
讲真话的主要要求：1、依据不同疾患的患者而定2、依据患者的不同文化水平和社会地位而定3、依据不同心理特征的患者而定
生命价值原则的内容包三方面：1、尊重人的生命，即关心人的生命，维护人的生命，捍卫人的生命；2、尊重生命的价值；3、人的生命是有价的
现实的人的生命以生物学生命为前提、为基础、为载体，而以社会学生命为核心、为本质、为依据。
生命价值原则的适用范围：
1、生命价值原则是医学发展的终极判断的依据。医学的终极目的是以人为目的的，
医学的发展最终还是以是否促进了人的发展来衡量的。
2、为公正分配稀有卫生资源提供依据。
3、是医疗行为选择的依据。
4、非定性公式。此原则强调生命神圣与生命质量的统一，把生命的物质价值、精
神价值和人性价值作为衡量生命的个体效益和社会效益的尺度。人的价值决定
于两个因素：1、生命本身的质量（内在价值）2、对他人、对社会的意义（外
在价值）。
但生命不是绝对神圣的，因为人类生命本身是可以用价值衡量的：
生命的价值=生命质量x治愈率x预期寿命x医疗需要x社会需要／代价
第五章：医学道德评价与医学道德修养
由主体不同，医学道德评价分为他人评价和自我评价。
医学道德的评价具有主观的形式。
它的作用：1、有益于医务人员道德行为的决策；2有益于提高医务人员的道德品质；3、由于与促进医学事业的发展。
道德评价的标准是善恶。
医学道德评价的最一般标准是医学的善与恶
医学道德原则和规范则是医学善恶评价标准的具体体现。
医学道德评价的标准的作用：1、有利于患者疾病的缓解和根除；2、有利于医学科学技术的发展和进步；3、有利于人类生存环境的保护和改善。
救死扶伤是医务人员最基本的医学道德义务和责任，也是评价衡量医疗行为是否符合道德要求的主要标志。
医学道德评价的依据：1、动机与效果2、目的与手段
动机是指行为前的主观愿望，效果是行为产生的客观结果。动机和效果往往会出现不一致的情况，良好的动机有时可能会产生出不良的效果。
在道德评价上应当坚持动机与效果的辩证统一：
首先：动机与效果是相互联系、相互贯通、不可分割的统一体。如果把行为效果看成是表，把动机看成是里，那么，效果与动机就是表里关系。
其次，动机与效果的同意是在义务活动过程中进行的。
医学道德评价方法：1、社会舆论2、传统习俗3、内心信念
良心是伦理学的基本范畴之一，它在人们的职业道德行为过程中能动的作用主要表现在：1、在行为前的选择检查作用；2、在行为中，监督调整作用；3、在行为后，总结反省作用。
医学道德教育，是指医学教育机构、医疗卫生机构依据医学伦理学的基础理论和医学职业道德原则和规范，对医学生或医务工作者有目的、有组织、有计划地进行系统的医学职业道德影响的活动。
医学道德教育的作用是：1、是培育良好的医学道德风尚的基础性工作；2、是医务人员形成内在品质的重要方法；3、是培养医学人才的重要途径，关系到医学发展、科技发展的明天。
医学道德教育的特点：1、社会性和专门性；2、经常性与持久性；3、同时性和层次性。
医学道德教育的过程从提高人们的道德认识开始，进而陶冶人们的道德情感，锻炼到德意志，坚定道德信念，到养成道德习惯。
医学道德教育的原则：1、理论联系实际原则；2、主体性原则；3、因人施教原则。
医学道德教育的方法：1、传授医学到的知识和加强医学道德修养方法；
2、教育者以身作则和群体影响的方法；
3、榜样引导和舆论扬抑的方法。
医学道德教育是医德品质形成的外在条件，而医学道德修养则是医德品质新城的内在依据。
道德修养是人类自身依据社会生活和社会道德的要求，对其道德素质的自我改造和自我完善，是人类主体精神的自律和一种高级的精神活动以及其行为实践。
道德修养是个人作为社会主体参与社会道德建设的重要形式。
医学道德修养的作用：1、是形成医德品质的内在依据；2、是提高医务人员的医学道德评价能力的重要措施；3、对于建设文明社会具有重要作用。
医学道德修养的途径：1、必须结合社会实践（根本途径）；
2、“慎独”是医学道德修养的重要途径。慎独既是一种道德修养的途径，也是经过长期修养所达到的一种境界。
3、自律与他律有机结合是医学道德品质的养成方式。
道德境界是一种复杂的道德意识现象，是指人们通过接受到的教育和进行道德修养，所达到的道德觉悟晨读以及所形成的道德品质状况和情操水平。
医学道德境界是指医学道德修养水平、觉悟水平的状况。
医学道德境界一般可分为四个层次;1、自私自利的医学道德境界；2、追求个人正当利益的道德境界；3、先公后私的医学道德境界（属于医学道德品质体系的基本境界）；4、大公无私的医学道德境界（是医学道德品质的最高境界）。
第六章：医患的权利、义务医疗人际关系
患者的权利内容：1、平等的医疗权。当其生命和靖康遭到疾病威胁时，就应该享有基本、合理和及时的诊疗、护理的权利；
2、疾病认知权；
3、知情同意权；
4、保守个人秘密权；
5、监督医疗过程权；
6、医疗赔偿权；
7、免除一定社会责任和义务权。
其中知情同意权有一定的条件限制，可行驶医生干涉权。
患者的义务：1、保持和恢复的义务；2、积极配合诊疗的义务；3、遵守国家有关法律法规和医院规章制度的义务；4、支持医学科学研究的义务。
医务人员的职业权利：医生干涉权。
医务人员应履行的职业道德义务：
1、维护患者健康，减轻痛苦的义务；
2、解释说明与履行知情同意原则的义务；
3、保守秘密的义务。
医患双方的权利和义务是统一的。
医务人员权利与义务的特征：1、明显的独立和自主性；2、社会性
医患间权利和义务的关系：医务人员的权力必须以为患者尽义务为前提。
医患关系，狭义：医生和患者的关系。广义：以医务人员为一方的全体与以患者及其家属等为一方的群体之间的医疗人际关系。
医患关系有技术分类：技术方面的关系、非技术方面的关系。
非技术方面的关系，是指医患交往过程中在社会、法律、道德、心理、经济等方面建立起来的人际关系。如医患间的道德关系、经济（利益）关系、价值关系、法律关系等。
技术方面的关系和模式，最具有代表性的是萨斯和何伦德的观点：分为三种基本模式：1、主动-被动型2、指导-合作型3、共同参与型。
主动-被动型医患关系如社会生活中父母与婴幼儿之间的关系，从主动程度上看，是一种单向性关系。
指导-合作型医患关系如社会生活中父母与青少年之间的关系，是一种弱双向性的关系共同参与型如社会生活中成年人之间的交往关系，是一种双向性关系。
现代医患关系是建立在以公有制为基础的社会主义条件下的平等关系。
医患关系有其独特的特性：1、平等与不对称的统一。2、信托关系与契约关系的统一（合同关系）；3、服务与被服务的统一。
医际关系，广义：医务人员相互之间、医务人员与后勤、行政管理人员之间的人际关系；狭义：医生、护士、医际人员之间的人际关系。
医际关系的模式：1、主从型，表现在上下级医务人员之间，医生和护士之间。
2、指导-被指导型，一种承认权威又不迷信权威，反对权威绝对化。
3、并列-互补型，双方保持各自独立自主，又通过相互协作达到互补。
建立良好医际关系的意义：1、现代医学发展的客观需要；2、有利于发挥医疗部门的整体效应；3、有利于建立合理的医患关系；4、有利于医务人员的培养与成才。
医际关系的道德原则：为了协调和处理医务人员相互之间关系的具体原则。
1、共同维护患者利益和社会公益的原则；
2、平等相处、互相尊重的原则；
3、分工合作、相互支持的原则；
4、相互协作、互相监督的原则；
5、相互学习、共同提高的原则。
医患冲突和医疗纠纷
医患冲突是医患间在医疗活动中交往时出现的矛盾状态。
医疗纠纷是医患冲突的典型表现，但并非所有的医患冲突都会演变为医疗纠纷。
医疗纠纷实际上是当医患双方发生矛盾和冲突后，需要依据有关法律、法规和制度进行处理和调节的一种矛盾状态。
医患冲突的原因：1、服务态度问题；2、医疗事故与医疗过失；3、满足患者需求方面4、医疗体制与医院管理方面的因素。
其中3可有四种情况：①要求合理，可以满足；②要求合理，无法满足；③要求可满足，也可不满足；④要求不合理也无法满足。
处理医疗纠纷时应遵循公平、公正、公开的原则。
答题思路：医疗冲突、医疗纠纷的概念+四个原因+解决方法（有原因得）
第九章：生命科学研究与人体实验的伦理
生命现象泛指有核酸、蛋白质等物质组成的生物体所呈现的特有现象。
新陈代谢和自我复制是最基本的生命现象。
生命科学研究的特点：1、研究对象的复杂性；2、研究过程的复杂性；3、研究结果的复杂性；4、研究影响的复杂性。
研究的权益矛盾：1、研究主体与研究对象即研究者与受试者之间产生权益矛盾，其核心是双方的权利和义务关系的问题。
在受试者健康价值与医学发展价值不能两全的情况下，以受试者的健康为主。
生命科学研究的伦理准则：1、热爱科学；2、实事求是；3、献身事业；、团结协作；5、勇于创新。
人体试验的巨大医学价值和固有伦理矛盾二者的并存是《赫尔辛基宣言》产生的客观基础。
1964年6月，WMA在芬兰首都赫尔辛基召开第18届世界医学大会，会上宣读并讨论通过了关于人体实验的新的伦理学法典，确立了涉及人类受试者医学研究的伦理准则，这个文献后来被称为《赫尔辛基宣言》。
《赫尔辛基宣言》的主要内容：
1、必须保护受试者准则，受试者的健康和利益高于科学、社会的利益。
2、必须符合医学目的准则；
3、必须经由受试者知情同意权准则。
人体实验分类：按其用途：临床人体实验、非临床人体试验；
按控制情况：实验室人体实验、自然人体实验；
按意愿表达：自愿人体实验、强迫人体实验；
按性质：正当人体实验、不正当人体实验。
人体实验具有明显的双重效应（正、负效应）和多元价值冲突。
人们对人体实验的误区有两个：一、是因噎废食论，与“人本论”水火不相容；
二、是理所当然论，得到“功利论”的辩护和支持。
若要告别误区，则需在“人本—功利—公正三论统一”的伦理框架中去确认人体实验的应有价值，故要做人体实验。
受试者的知情同意权
除了确保受试者知悉的基本信息外，还应视具体情况向受试者告知
什么是“双盲法”：研究者和受试者都不知道，并不是真正的欺骗。
第十章：生命与生殖伦理
人的生命的定义有七种，其中现代生物学给生命的新的定义：生命是生物体所表现出来的自身繁殖、生长发育、新陈代谢、遗传变异以及对刺激产生反应等复合现象。
人的生命定义有1、从生物学方面；2、从社会学方面。
我们应该从生物、心理和社会三个层面定义人的生命，人的生命具有生物属性、意识（自我意识）属性和社会属性。
人是在社会关系中充当一定社会角色的具有自我意识的实体，这个实体的生物学层面有人类基因组、人体和大脑构成。
人的生命是具有自我意识的存在，是蛋白质的逻辑构成，是社会关系的总和。
中华人民共和国的《民法通则》第9条规定：“公民从出生时起到死亡为止，具有民事权利能力，依法享有民事权利，承担民事义务，因此中国并没有赋予胎儿民事法律主体资格。”
“生命三论”：生命神圣论，生命质量论，生命价值论。
生命神圣论认为人的生命是至高无上、极其重要的，具有最高道德价值，因而人们应该珍重、善待和救治人的生命。如“天覆地载，万物悉备，莫贵于人。”
生命质量有三类，生命质量论提出了相应的对待生命的态度：①、主要质量；②根本质量，③操作质量。
生命价值论认为可以根据生命对自身和他人社会的效用如何，而采取不同对待。价值是客体。
根据不同标准，对生命价值进行不同分类：
①根据生命价值主体不同，分内在价值和外在价值，前者是指对自身效用后者指
对他人和社会的效用；
②根据生命价值是否已经体现出来，分现实的生命价值和潜在的生命价值；
③根据生命价值的性质，分正生命价值、负生命价值、零生命价值，前者是指对
自身、他人和社会有积极效用。
生命神圣—质量—价值论：在生命神圣论的举出上，人们提出了生命质量论和生命价值论，从而形成了人类对自身生命的完善认识——生命神圣—质量—价值论。
人的自然生殖过程：性交、输卵管内受精、植入子宫、子宫内妊娠、分娩等步骤。
人类辅助生殖技术的种类：1、人工受精；2、体外受精—胚胎移植技术及各种衍生技术（试管婴儿）；3、无性生殖（克隆）。
人类辅助生殖技术导致人类伦理关系的复杂与混乱。两个父亲和三个母亲。
同一供者的精子、卵子最多只能使五名妇女受孕，且妇女不在同一地区。
医务人员不得实施生殖性克隆技术。
生育控制三种方式：1、避孕2、人工流产3、绝育。
避孕是伤害最小最理想的方式。
国家对绝育术的措施应有所控制：①对未成年人不得实施；
②除某些严重遗传病和精神病患者应进行义务绝育外，一般都应得到本人和配偶的知情同意、自愿进行；
③自愿绝育需要有一定的程序。
胚胎干细胞的研究应遵守如下伦理规范：
1、禁止生殖性克隆；
2、支持治疗性克隆的研究；
3、体细胞核移植技术创造的胚胎只能在体外培养并不能超过14天；
4、鼓励科学家对人类胚胎干细胞的生物性基础研究。
中国的人口政策“控制人口数量，提高人口质量”、“鼓励公民晚婚晚育，提倡一对夫妻生育一个子女”。
计划生育伦理原则：1、树立科学的生育观和人口价值观；2、遵守、执行法律政策原则；3、提供优质服务原则（优生）；4、贯彻知情选择原则。
第十二章：人体器官移植
器官移植最突出的伦理问题是关于移植用器官的来源问题（供体问题），其次是关于受体的选择问题，还有移植经费问题。
器官来源：活体器官、尸体器官（死体活器官）、胎儿器官、异种器官、人工器官。
获取器官的方式：捐献、器官商品化、推定同意。
最理想，最主要的捐献方式：捐献。
活体器官的捐献主要是患者与患者亲属之间进行。
选择垂危患者作为受体其效益较大。
对受体的选择有两个标准：1、医学标准2、社会标准。
大多数国家的移植中心在选择标准时是按医学标准、个人能力、社会价值的次序排列，当然这种排列不死绝对的，还要具体情况具体分析。
在器官移植中应始终坚持人道主义和功利主义相结合的原则。
申请办理器官移植相应专业诊疗科目登记的医疗机构原则上为三级甲等医院。
未经当事人同意，不得摘取活体器官。