职业健康检查委托协议书

ZSCDC/P40001A 第2版第1次修改

职业健康检查委托协议书

委托单位（甲方）：

被委托单位（乙方）：中山市疾病预防控制中心

双方经友好协商，达成如下协议：

一、委托内容和服务要求

（一）委托内容及类别：

1.内容：职业健康检查

2.类别：□上岗前□在岗期间□离岗时

（二）检测方法、分包与报告：

1. 方法：□《职业健康监护技术规范》（GBZ 188）

□《放射工作人员职业健康监护技术规范》（GBZ 235）

2. 分包：□同意，分包项目：□不同意

3. 报告要求：□个体结论报告□委托单位总结报告

（三）具体要求：

1. 甲方应于预约体检前10个工作日向乙方如实提供用人单位基本情况、工作场所职业病危害因素种类及其接

触人员名册《职业健康检查预约登记表》的电子版和纸质版、职业病危害因素定期检测和评价结果。

2. 甲方应组织劳动者本人填写《职业健康检查个人基本信息表》，信息表内容经甲方和劳动者双方盖章或签名

确认，并于体检当天交给乙方。

3. 甲方应当按照预约规定时间组织受检者进行体检，若需变更体检日期，应至少在约定体检日期前5个工作

日取消，否则，原则上一年内不能重新预约。

4. 甲方应按《复检通知书》的要求安排劳动者进行复检，没有在规定的时限履行复检工作的，乙方将根据现

有的体检结果处理。职业健康检查报告一式两份，一份给体检者本人，一份给用人单位存档，甲方应向体检者发放职业健康检查报告并进行签收，签收表交回乙方。

5. 甲方提供的资料需加盖公章，因甲方提供相关资料信息不实或缺漏造成的不良后果由甲方承担。

6. 甲方授权本企业员工（身份证号码：）代表企业全面负责与乙方

协定体检相关所有事宜，若甲方授权人变更须书面形式通知乙方。体检结果由乙方提供给甲方委托人签收，再由甲方告知受检者本人，如受检者有疑问先与甲方联系，甲方在乙方的指导下做好体检结果的解释工作。

7. 乙方保证检查的公正性，对检查数据负责，并对甲方提供的技术资料保密。

8. 乙方在检查或评价过程中如有不可抗力因素，导致出现偏离，应及时反馈甲方，明确协商解决办法。

（四）服务时间和地点：

时间：见具体的预约安排地点：中山市疾病预防控制中心

二、服务费用：依据财政部、国家发展改革委《关于清理规范一批行政事业性收费有关政策的通知》（财税

[2017]20号）文件规定，本次委托所涉及技术服务费免于收取。

三、甲、乙双方均应全面、及时履行自己的义务。若甲方提供信息不准确、资料不真实导致职业健康检查结果

不客观真实的，其后果由甲方负责。

四、本委托有效期自签订之日起至年月日内有效，到期自动终止、作废。如因本协议发生争

议成诉的，由中山市第一人民法院管辖。本协议书一式两联，双方各执一联，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：乙方（盖章）：

委托代理人（签名）：受理人（签名）：

联系电话：联系电话：

地址：地址：中山市东区长江路70号

日期：年月日日期：年月日