乳腺癌和甲状腺癌分级诊疗重点任务及服务流程图

乳腺癌和甲状腺癌分级诊疗重点任务

及服务流程图

一、建立患者分级诊疗健康档案

根据乳腺癌和甲状腺癌患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案（含疾病专病信息）。

二、明确不同级别医疗机构的功能定位

基层医疗卫生机构负责为诊断明确、病情稳定的疾病稳定期患者、康复期患者提供康复、护理服务。按照疾病诊疗指南、规范，配合上级医院做好患者随访和病情观察工作，落实上级医院制定的相关治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检和定期体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。

二级及以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。其中，有能力的二级

国卫办医函〔2016〕1424号冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑血管疾病分级诊疗重点任务及服务流程图

附件1 冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑血管疾病分级诊疗重点任务及服务流程图一、建立患者分级诊疗健康档案根据冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）和脑血管疾病患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案（含疾病专病信息）。二、明确不同级别医疗机构的功能定位基层医疗卫生机构负责为诊断明确、病情稳定的疾病稳定期患者、康复期患者提供康复、护理服务。按照疾病诊疗指南、规范，结合上级医院诊疗情况，制定个体化、规范化的治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检和定期体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教

育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。二级及以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，稳定患者病情，根据自身技术能力提供诊疗服务或转诊，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。三、建立团队签约服务模式签约团队至少包括二级及以上医院专科医师（含相关专业中医类医师，下同）、基层医疗卫生机构全科医生（含中医类医师，下同）和社区护士等。签约服务以患者医疗需求为导向，将二级及以上医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合，充分发挥中医药在慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用。有条件的试点地区，可以在签约团队中增加临床营养师、心理咨询师等人

高血压、糖尿病分级诊疗重点任务及流程图

附件1 高血压、糖尿病分级诊疗重点任务及服务流程图一、建立高血压、糖尿病患者分级诊疗健康档案根据高血压、糖尿病等慢性病患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案（含高血压、糖尿病专病信息）。二、明确不同级别医疗机构的功能定位基层医疗卫生机构负责疾病临床初步诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。二级及以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的

救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。三、建立团队签约服务模式签约团队至少包括二级及以上医院专科医师（含相关专业中医类医师，下同）、基层医疗卫生机构全科医生（含中医类医师，下同）和社区护士等。签约服务以患者医疗需求为导向，将二级及以上医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合，充分发挥中医药在慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用。有条件的试点地区，可以在签约团队中增加临床营养师、心理咨询师等人员。结合全科医生制度建设，推广以专科医师、全科医生为核心的团队签约服务。全科医生代表服务团队与患者签约，将公共卫生服务与日常医疗服务相结合，以患者为中心，按照签约服务内容，与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。四、明确高血压、糖尿病分级诊疗服务流程（一）基层医疗卫生机构服务流程。签约服务流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→对诊断为原发性高血压、2型糖尿病的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约→建立专病档案→按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理。

分级诊疗制度及双向转诊流程

分级诊疗制度为确保城乡居民基本医疗保险（以下简称“职工和城乡居民医保”）制度规范运行，切实减轻参保城镇职工和城乡居民（以下简称“参保职工和居民”）医疗费用负担，引导参保职工和居民合理选择医疗机构就诊，使职工和城乡居民医保基金更加合理、安全、平稳运行，参照国家有关要求制定本制度。一、总体要求实行分级诊疗制度，是落实“首诊在基层，分级诊疗，双向转诊”机制，实现“小病不出村，常见病不出乡，大病不出县，急、危、重症和疑难杂症不出省”的一项重要措施，是强化基金支出管理，降低参保职工和居民医药费用负担的一项重要举措。职工和城乡居民医保经办机构和定点医疗机构要切实加强政策宣传，使参保职工和居民住院流向趋于合理，要严格执行职工和城乡居民医保分级诊疗制度，建立健全工作制度，确保分级诊疗制度得以规范、有效落实。二、分级诊疗和转诊程序（一）分级诊疗和转诊基本程序。参保患者需住（转）院，应在统筹地区内遵循“乡镇中心卫生院和社区卫生服务中心或一级定点医疗机构（首诊医疗卫生机构）→二级定点医疗机构→三级定点医疗机构”分级诊疗和转诊的程序。无乡镇中心卫生院或社区卫生服务中心的乡镇（社区），由统筹地区或县（市、区）经办机构根据实际确定参保职工和居民住院首诊医疗卫生机构，原则上可在统筹区域内自主选择定点医疗机构住院。在统筹区域外住院治疗，须经相应的医疗机构认定且通过职工和城乡居民医保经办部门审批。（二）转诊审批程序。参保职工和居民在首诊医疗卫生机构就诊，经医生确认无法诊治的疾病，首诊医疗卫生机构出具《审批表》，并经乡镇卫生院院长或社区卫生服务中心主任签字、单位盖章后转往二级医疗卫生机构。在二级医疗卫生机构无法救治的疾病，由二级医疗卫生机构出具《审批表》，经二级医疗卫生机构主管院长签字、单位盖章，经县（区、市）级职工和城乡居民医保经办机构审批出具《审批表》后转往三级医疗卫生机构。（三）特殊情况住院审批程序。离退休定居内地，省内异地居住，县、乡（社区）医疗卫生机构确认必须向上级医疗机构转诊的特殊、急、危、重症参保患者，参保的异地就读大学生，参保的外地务工农民工，参保职工和居民在出差、旅游、探亲途中突发急、危、重症患者可以先按“就近、就急”的原则进行抢救和住院治疗。患者或其家属应在72小时告知当地职工和城乡居民医保经办机构，并在7个工作日内由家属凭医生开具的急诊（或病重、病危）通知书到统筹地区职工和城乡居民医保经办机构办理备案和审批手续。（四）省外住院转诊审批程序。对于在省内无法救治的疾病，由三级甲等定点医疗机构出具《审批表》，并经本统筹地区职工和城乡居民医保经办部门审批后出省治疗。实行省外转诊患者个人需先承担符合规定医疗费用10%。（五）实行双向转诊制度。转入上一级医疗卫生机构的患者，对诊断明确，经治疗病情稳定，可在下一级医疗卫生机构进行治疗和康复的，应转回下一级医疗卫生机构。

各级医疗机构医院分级诊疗18个常见病分级诊疗流程(2019年版)

各级医疗机构医院分级诊疗常见病分级诊疗流程（18个）目录一、脑梗死 (2) 二、儿童社区获得性肺炎 (3) 三、糖尿病 (4) 四、高血压 (9) 五、癫痫 (10) 六、慢性阻塞性肺疾病 (12) 七、冠心病 (14) 八、泌尿系结石 (15) 九、支气管炎 (17) 十、腰椎间盘突出症 (24) 十一、慢性肾病，肾功能不全（成人） (25) 十二、肝和肝内胆管肿瘤 (40) 十三、子宫平滑肌瘤 (41) 十四、消化性溃疡 (42) 十五、乳腺疾病 (43) 十六、肠梗阻 (44) 十七、甲状腺癌 (45) 十八、地中海贫血 (48)

一、脑梗死 TIA/脑梗死短暂性脑缺血发作(transientischemicattack,TIA)为局部性缺血造成的短暂性脑或视网膜神经功能缺陷，临床表现为缺血部位的相应症状和体征，每次发作持续时间为数分钟至１小时；可反复发作；无任何急性梗死的证据发现。脑梗死TIA 不是良性疾病，它预示患者处于发生脑梗死的高度危险中，应予积极处理，以减少发生脑梗死的机率。脑梗死是指脑部供血中断，又无充分侧支循环代偿供血时导致的脑组织缺血、缺氧性坏死，而产生的神经系统症候群，不包括全脑性缺血和缺氧性坏死，如窒息和心跳、呼吸暂停引起的全脑病损。根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院疑诊急性脑血管疾病患者应优先就近转卒中急救地图中的卒中定点救治医院。二级医院 1.脑血管病初步诊断； 2.二级预防治疗方案的调整； 3.定期随访及评估的患者； 4.急性期TIA/脑梗死患者； 5.应进行血管评估，应尽量查明病因及发病机制； 6.符合以下条件患者，转诊至三级医院：（1）不能进行血管评估，病因及发病机制诊断不明的患者；（2）无条件

慢性阻塞性肺部疾病分级诊疗重点任务及服务流程图

慢性阻塞性肺部疾病分级诊疗重点任务及服务流程图 (总13页) 本页仅作为文档页封面，使用时可以删除 This document is for reference only-rar21year.March

附件1：慢性阻塞性肺疾病分级诊疗重点任务及服务流程图一、建立慢阻肺患者分级诊疗健康档案根据慢阻肺患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案（含慢阻肺专病信息）。二、明确不同级别医疗机构的功能定位基层医疗卫生机构负责慢阻肺的早期筛查和临床初步诊断；按照上级医院已制定的疾病诊疗方案进行规范诊治，监督患者治疗依从性；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。二级及以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南与规范，制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。其中，

二级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。三、建立团队签约服务模式签约团队至少包括二级及以上医院专科医师（含相关专业中医类医师，下同）、基层医疗卫生机构全科医生（含中医类医师，下同）和社区护士等。签约服务以患者医疗需求为导向，将二级及以上医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合, 充分发挥中医药在慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用。有条件的试点地区，可以在签约团队中增加心理咨询师等人员。结合全科医生制度建设，推广以专科医师、全科医生为核心的团队签约服务。全科医生代表服务团队与患者签约，将公共卫生服务与日常医疗服务相结合，以患者为中心，按照签约服务内容，与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。四、明确慢阻肺分级诊疗服务流程（一）基层医疗卫生机构服务流程。签约服务流程：接诊患者并进行初步诊断→必要时转至二级及以上医院确诊→对诊断为慢阻肺的患者，判断是

心房颤动分级诊疗技术方案

附件1 心房颤动分级诊疗重点任务及服务流程图一、建立心房颤动分级诊疗健康档案根据心房颤动(以下简称房颤)患病率、发病率、就诊率与分级诊疗技术方案,确定适合分级诊疗服务模式的患者,记录人口学信息与评估病情。加强信息系统建设,建立联通二级以上医院与基层医疗卫生机构的信息系统,方便查阅患者疾病相关信息,逐步建立房颤相关数据库(含中医药相关数据)。二、明确不同级别医疗机构的功能定位 (一)基层医疗卫生机构。有条件的基层医疗卫生机构可开展,负责房颤防治宣教、初步识别、接续治疗、康复与随访。结合上级医院已制定的诊疗方案进行规范诊治;实施随访及定期体检;实施双向转诊;建立房颤专病档案,做好信息管理工作。开展健康教育,指导患者自我健康管理。鼓励参与房颤专病中心建设,与二级以上医院建立远程心电网络,进行房颤初步识别。 (二)二级医院。除急诊患者外,主要为病情稳定者提供治疗、康复、随访等全程管理服务。为病情相对稳定房颤患者提供个体化规范治疗。对有严重并发症、手术适应证者,转诊至三级医疗机构。定期评估下级医疗机构的医疗质量。鼓励有条件的医院开展房颤专病中心建设,建立远程心电网

络,与三级医院与基层医疗卫生机构联动,形成房颤疾病诊治网络体系。 (三)三级医院。主要为有严重基础疾病及严重并发症、手术适应证的房颤患者提供诊疗服务。制定个体化的诊疗方案,将病情稳定者转至下级医院。通过医联体、远程医疗等形式,提供会诊并协助下级医院制定治疗方案。对下级医疗机构进行技术指导、业务培训与质控管理。鼓励建设房颤专病中心,建立房颤专病区域数据库,加强区域内房颤单病种管理工作。三、明确房颤分级诊疗服务流程 (一)基层医疗卫生机构服务流程(图1)。签约服务流程:接诊患者并进行初步识别→判断就是否能够纳入分级诊疗服务→对可以纳入分级诊疗服务的,经患者知情同意后签约→建立房颤专病档案→在诊疗能力范围内的,为患者制定治疗方案→按签约内容开展日常体检、康复及健康管理。上转患者流程:全科医生判断患者符合转诊标准→转诊前与患者与/或家属充分沟通→根据患者病情确定上转医院层级→联系二级及以上医院→二级及以上医院专科医师确定患者确需上转→全科医生开具转诊单、通过信息技术与上转医院共享患者相关信息→将患者上转至二级及以上医院。

浙江省分级诊疗服务规范(试行)

浙江省分级诊疗服务规范（试行）一、转诊标准（一）向上转诊标准： 1、临床各科急危重症，难以实施有效救治的病例； 2、不能确诊的疑难复杂病例； 3、重大伤亡事件中，处置能力受限的病例； 4、疾病诊治超出核准诊疗登记科目的病例； 5、认为需要到上一级医疗机构做进一步检查，明确诊断的病例； 6、其它因技术、设备条件限制不能处置的病例。（二）向下转诊标准： 1、急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的病例； 2、诊断明确，不需特殊治疗的病例； 3、各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关怀； 4、需要长期治疗的慢性病病例； 5、老年护理病例； 6、一般常见病、多发病病例。二、转诊流程（见图1）（一）按照转诊标准，基层医疗机构原则上将须转院的病人转诊至当地县级医院，县级医院可转诊至城市医院。除特殊情况外，与省级医院开展紧密型合作办医的县级医院应将病人上转至合作的省级医院；（二）需要转到上级医院进一步治疗的患者，经科室主任、患者及家属同意，由科室医生登记、填写《转诊意见书》后由双向转诊管理部门联系好上级医院，必要时医护人员要

护送患者转院，确保患者安全转诊和病情交接。（三）转诊病人持《转诊意见书》到对应的医疗机构后，在双向转诊管理部门进行转诊登记，实行优先就诊、检查、交费、取药；需住院者优先安排；（四）转诊病人病情稳定、符合下转条件者，经科室主任、患者及家属同意，由科室医生登记、填写《转诊意见书》后由双向转诊管理部门联系好下级医院。由患者家属附带相关诊疗资料，将患者转送至下级医院。（五）双向转诊平台建设完成后，上下转诊均需通过平台完成。三、工作要求（一）各级医疗机构要成立双向转诊管理部门，建立双向转诊绿色通道，指定专人负责双向转诊工作，设立专线电话，实行24小时连续服务；（二）上级医院要建立转诊优先、门诊专家预约优先制度。合作办医医院之间，对只需进行大型医疗设备检查及诊断性治疗手段的转诊患者，应由分院直接向总院预约检查，不需重复排队等待，不作不必要的重复检查；对需住院的病人，由分院直接向总院预约，确定入院时间后直接入院，不需再在总院重复开具住院凭证。（三）上级医院要定期到签定“双向转诊协议”的责任合作医院巡诊，协助处理疑难病症，免费开展健康教育、保健咨询和培训。并将本单位简况、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策辑印成册，发至责任合作医院医生手中，方便转诊。（四）下级医院要熟悉上级医院的基本情况、专家特长、

分级转院制度及流程

分级转院制度及流程为分级转院制度及流程新型农村合作医疗制度（以下简称：新农合）规范、健康、平稳运行,推进医疗资源合理利用,引导农村居民合理就医、合理诊治,实现“小病不出乡,大病不出县,急、危、重和疑难杂症到三级医院”的工作目标。结合我院实际,制定新农合分级诊疗转院管理制度及流程。一、门诊首诊负责制首诊负责制是分级诊疗的基础,首诊医院、首诊医生是实施新农合分级诊疗工作的主体；首诊负责制又是防止患者“重复参保、重复报销”及造假骗取医保资金的重要环节。门诊首诊医生须严格遵守首诊负责制,在“限治病种”患者就医时,需告知患者报销标准,让患者自由选择不同报销标准的新农合定点医疗机构就医。“限治病种”出现急、危、重和疑难病情时,门诊首诊医生可先根据病情收治入院或报请科主任同意后,按转院流程（见流程图）转诊。二、住院首诊负责制实施住院首诊告知制。患者入院后,经治医生为首诊医生,并实施住院首诊负责制。告知新农合患者本级别新农合定点医疗机构住院的报销比例、起付线及新农合用药情况,并在分级诊疗病种确认及患者签字记录单上签字确认。三、就诊患者转诊制

为方便急、危、重和疑难患者转诊,减少转诊程序,实施科主任负责制。凡我院无诊治能力或因患者病情危重、病因不明、无法确诊等多种因素需要转诊到上一级医疗机构的,须遵循以下程序。 1、转诊流程。在我院就诊的新农合患者需要转诊时,需经治医生申请,科室病种确认小组确认,被授权的科主任签字,主管业务院长同意后方可转诊到庆阳市第一人民医院、庆阳市中医院、庆阳市二院就医。如情况紧急可先行转院,待转入上级医院后,在2-3个工作日内补办相关的医保转院手续。 2、转出科室应正确评估病人在转送途中的风险,在病程记录中如实记载。做好与病人或家属（监护人）的告知谈话和签字工作。如估计病人在转院途中有可能加重病情或死亡者,应留院处置,待病情稳定或危险过后再行转院。病员转院时,应写出院记录或病情简介,并随病员转去。危重患者转院时应当120护送。 3、原则上应逐级转院,新农合病人需跟患者或患者家属讲明不按照规定办理逐级转院手续可能出现报销费用减少的情况。 4、若患者或家属提出自动转院的,经治医师应在病程记录中如实记载,并由患者本人或家属在病程记录中写明“要求自动出院”字样并签名。经治医师应书面提供该病人住院期间的病历摘要。转院手续由病人家属自行联系解决,按自动出院处理。 5、康复期新农合参合患者双向转诊流程。转入上一级新农合定点医疗机构的患者,经治疗后病情稳定,可向下一级新农合定

慢性阻塞性肺部疾病分级诊疗重点任务及服务流程图

指导和业务培训。三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。三、建立团队签约服务模式签约团队至少包括二级及以上医院专科医师（含相关专业中医类医师，下同）、基层医疗卫生机构全科医生（含中医类医师，下同）和社区护士等。签约服务以患者医疗需求为导向，将二级及以上医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合, 充分发挥中医药在慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用。有条件的试点地区，可以在签约团队中增加心理咨询师等人员。结合全科医生制度建设，推广以专科医师、全科医生为核心的团队签约服务。全科医生代表服务团队与患者签约，将公共卫生服务与日常医疗服务相结合，以患者为中心，按照签约服务内容，与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。四、明确慢阻肺分级诊疗服务流程（一）基层医疗卫生机构服务流程。签约服务流程：接诊患者并进行初步诊断→必要时转至二级及以上医院确诊→对诊断为慢阻肺的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约→建立专病档案→按签约内容开展日常治

慢性阻塞性肺疾病分级诊疗重点任务及服务流程图

慢性阻塞性肺疾病分级诊疗重点任务及服务流程图附件1 慢性阻塞性肺疾病分级诊疗重点任务及服务流程图一.建立慢阻肺患者分级诊疗健康档案根据慢阻肺患病率.发病率.就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案（含慢阻肺专病信息）。二.明确不同级别医疗机构的功能定位基层医疗卫生机构负责慢阻肺的早期筛查和临床初步诊断；按照上级医院已制定的疾病诊疗方案进行规范诊治，监督患者治疗依从性；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访.基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。二级及以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南与规范，制定个体化.规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导.实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。三级医院

负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院.基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。三.建立团队签约服务模式签约团队至少包括二级及以上医院专科医师（含相关专业中医类医师，下同）.基层医疗卫生机构全科医生（含中医类医师，下同）和社区护士等。签约服务以患者医疗需求为导向，将二级及以上医院与基层医疗卫生机构.专科与全科.健康管理与疾病诊疗服务紧密结合, 充分发挥中医药在慢性病预防.诊疗.健康管理等方面的作用。有条件的试点地区，可以在签约团队中增加心理咨询师等人员。结合全科医生制度建设，推广以专科医师.全科医生为核心的团队签约服务。全科医生代表服务团队与患者签约，将公共卫生服务与日常医疗服务相结合，以患者为中心，按照签约服务内容，与专科医师.其他相关人员共同提供综合.连续.动态的健康管理.疾病诊疗等服务。四.明确慢阻肺分级诊疗服务流程（一）基层医疗卫生机构服务流程。签约服务流程：接诊患者并进行初步诊断→必要时转至二级及以上医院确诊→对诊断为慢阻肺的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约→建立专病档案→按签约内容开展日常治疗.体检.健康管理等。上转患者流程：全科医生判断患者符合转诊标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系二级及以上医院→二级及以上医院

分级诊疗服务规范

盘县分级诊疗服务规范（试行）一、转诊标准（一）向上转诊标准： 1、临床各科急危重症，难以实施有效救治的病例； 2、不能确诊的疑难复杂病例； 3、重大伤亡事件中，处置能力受限的病例； 4、疾病诊治超出核准诊疗登记科目的病例； 5、认为需要到上一级医疗机构做进一步检查，明确诊断的病例； 6、其它因技术、设备条件限制不能处置的病例。（二）向下转诊标准： 1、急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的病例； 2、诊断明确，不需特殊治疗的病例； 3、各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关怀； 4、需要长期治疗的慢性病病例； 5、老年护理病例； 6、一般常见病、多发病病例。二、转诊流程（见图1）（一）按照转诊标准，基层医疗机构原则上将须转院的病人转诊至当地县级医院，县级医院可转诊至上级医院。除特殊情况外，与省级医院开展紧密型合作办医的县级医院应将病人上转至合作的省级医院；（二）需要转到上级医院进一步治疗的患者，经科室主任、患者及家属同意，由科室医生登记、填写《转诊意见书》后由双向转诊管理部门联系好上级医院，必要时医护人员要

《义乌市医疗机构分级诊疗实施方案》

《义乌市医疗机构分级诊疗实施方案》为进一步深化医药卫生体制改革，促进我市医疗卫生事业全面、协调、可持续发展，使二级以上医院与基层社区卫生服务机构之间形成业务联动、优势互利、疾病诊治连续化管理机制，缓解“看病难、看病贵”问题。根据浙江省人民政府办公厅《关于开展分级诊疗推进合理有序就医的试点意见》（浙政办发[xx]57号）、省卫生计生委省人力社保厅省发改委等五部门《关于印发浙江省分级诊疗试点工作实施方案的通知》（浙卫发[xx]88号）文件要求，结合我市实际，特制订本方案。一、工作目标引导患者合理流动，提高医疗效率，形成分工合理、服务规范、资源共享、科学有序的就医格局，进一步满足群众不同层次医疗卫生服务需求，减轻病人负担，为居民提供综合、连续、有效、便捷、经济的医疗卫生服务。同时强化基层医疗机构能力建设，提高技术水平和服务质量，促进各级各类医疗机构充分发挥自身功能，努力实现“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的目标。二级及以上医院市外转出率在xx年控制在10%。二、分级诊疗原则与转诊程序为完善分级诊疗模式，须建立“基层首诊、双向转诊”机制。基层首诊指在镇街中心卫生院（社区卫生服务中心）或社区卫生服务站（村卫生室）；双向转诊分纵向转诊和横向转诊：纵向转诊为基层医疗机构与市内二级以上医疗机构之间的双向转诊，以及市内二级以上

医疗机构与市外三级医疗机构因整体诊疗水平差别而进行的转诊；横向转诊是二级以上同级别的医疗机构之间因专科特色不同而进行的转诊。（一）双向转诊原则 1.患者自愿的原则。从维护病人利益出发，充分尊重患者以及家属的选择权，切实当好患者的参谋。 2.分级诊治的原则。一般小病、常见病、多发病和诊断明确慢性病的常规诊治及一般康复、临终关怀在社区；急、危、重症诊治在上级医院。市内首诊以就近为原则，通过医保政策调节。 3.特色有效性原则。根据患者的病情及医院整体诊疗水平，有选择的将病人转至专科、专病有特色诊治能力的医院，提高诊治的有效性。 4.资源共享的原则。做到检查结果通用，避免不必要的重复检查，降低医疗成本和病人费用。 5.连续管理的原则。建立起有效、严密、实用、畅通的上下转诊通道，为病人提供整体性、连续性的医疗服务。（二）双向转诊条件上转条件：除急诊抢救外，基层医疗机构应将下列患者上转至二级以上医疗机构进行治疗：急、慢性疾病病情较危重的病例；诊断不明确，不能确诊的疑难复杂病例；超出本机构核准诊疗登记科目的病例，因技术、设备、药物条件限制或其它原因不能处理的病例；基层社区卫生服务

合疗医保患者转诊流程图

陇县中医医院关于2016年第三期 “百姓问政”报道问题整改的报告县卫计局： 10月21日，县纪委监察局会同县电视台举办了第三期“百姓问政”栏目，问政中反映了卫计系统在医疗服务方面存在的诸多问题，县卫计局及时下发《陇县卫生和计划生育局关于2016年第三期“百姓问政”栏目报道问题整改的通知》（陇卫发[2016]520号），我院按照通知要求，针对反映的问题，本着有则改之无则加勉的精神，认真研究分析，特别是医疗卫生系统普遍存在的问题，进行整改；切实落实相关政策，查漏补缺健全机制，扎实抓好整改措施，现将整改情况报告如下：针对群众对转诊单的适应范围、具体申办流程、相关要求及住院后报销等事宜不清楚，导致患者转诊出院后报销比例低的整改措施：（一）我院对住院患者入院第一时间签写《分级诊疗制度知情告知书》（见附件），主管医师要详细解释相关政策，尽可能让患者根据理解程度进行复述，并在《分级诊疗制度知情告知书》上签字。（二）对门诊患者加大宣传力度，在门诊大厅醒目位置摆放宣传栏，将合疗、医保患者转诊条件、转诊后报销比例及如何办理转诊进行公示。（三）对全院职工进行分级诊疗制度学习培训，掌握政策后从自己做起，对能接触到的患者进行宣传，实行首问负责制，对患者问起“转诊”问题严禁回答“不知道”。

（四）在医疗淡季，合疗医保科、医务科抽调人员在人员稠密地带进行散发宣传单进行宣传，提高群众对分级诊疗制度的知晓率。附件1 分级诊疗制度知情告知书附件2 转诊流程图附件3 合疗、医保患者分级诊疗报销比例

附件1 陇县中医医院分级诊疗制度知情告知书

附件2 转诊流程图（上转下转均同）

慢性阻塞性肺疾病分级诊疗重点任务及服务流程图

慢性阻塞性肺疾病分级诊疗重点任务及服务流程图一、建立慢阻肺患者分级诊疗健康档案根据慢阻肺患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案（含慢阻肺专病信息）。二、明确不同级别医疗机构的功能定位基层医疗卫生机构负责慢阻肺的早期筛查和临床初步诊断；按照上级医院已制定的疾病诊疗方案进行规范诊治，监督患者治疗依从性；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。二级及以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南与规范，制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的

救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。三、建立团队签约服务模式签约团队至少包括二级及以上医院专科医师（含相关专业中医类医师，下同）、基层医疗卫生机构全科医生（含中医类医师，下同）和社区护士等。签约服务以患者医疗需求为导向，将二级及以上医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合, 充分发挥中医药在慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用。有条件的试点地区，可以在签约团队中增加心理咨询师等人员。结合全科医生制度建设，推广以专科医师、全科医生为核心的团队签约服务。全科医生代表服务团队与患者签约，将公共卫生服务与日常医疗服务相结合，以患者为中心，按照签约服务内容，与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。四、明确慢阻肺分级诊疗服务流程（一）基层医疗卫生机构服务流程。签约服务流程：接诊患者并进行初步诊断→必要时转至二级及以上医院确诊→对诊断为慢阻肺的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约→建立专病档案→按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理等。

心衰分级诊疗重点任务及流程图

附件1 心力衰竭分级诊疗重点任务及服务流程图一、建立心力衰竭患者分级诊疗健康档案根据心力衰竭（心衰）患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通二级以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案（含心力衰竭专病信息）。二、明确不同级别医疗机构的功能定位基层医疗卫生机构负责为诊断明确、病情稳定的慢性心衰患者提供治疗、康复、护理服务。按照疾病诊疗指南、规范，结合上级医院已制定的疾病诊疗方案进行规范诊治，监督患者治疗的依从性；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者基本治疗、康复治疗、随访及定期体检；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。二级以上医院负责心衰患者的临床诊断，按照疾病诊疗

指南及相关规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检和基础心脏病、合并症的评估；指导实施双向转诊；定期对下级医疗机构的医疗质量进行评估。其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，稳定患者病情，根据自身技术能力提供诊疗服务或转诊，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训；三级医院负责新发心衰、急性心衰、疑难危重患者的救治，对下级医疗机构进行技术指导和业务培训。三、利用医联体创新服务模式以患者需求为导向，探索建立三级医院心血管专科医生和专科护士、二级医院心血管病专科医师（含相关专业中医类医师，下同）和专科护士、基层医疗卫生机构全科医生（含中医类医师，下同）和社区护士协同服务模式。将二级以上医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合，发挥中医药在慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用。有条件的试点地区，可吸收临床营养师、康复治疗师、临床药师、心理咨询师等人员参与服务。全科

双向转诊登记本及流程图 (1)

（上墙制度）分级诊疗和转诊基本程序参保对象除急危重症外，就诊应遵循辖区内就近基层医疗机构首诊→市级医疗机构→市外三级定点医疗机构的分级诊疗和转诊程序。转诊办理程序基层医疗机构首诊，经医生确认无法诊治，符合转诊指征的病人，由基层医疗机构办理转诊手续，填写《双向转诊（上转）单》，并经单位分管负责人签字、双转办盖章后转往市级医院；经市级医院诊治，确须转市外三级定点医疗机构的，由科室主任确认填写《双向转诊（上转）单》，并经分管领导签字、双转办盖章后转往市外三级定点医疗机构。市级医疗机构对诊断明确，经治疗病情稳定可在基层医疗机构进行治疗和康复的，应填写《双向转诊（下转）单》，经科主任签字、双转办盖章后转往辖区基层医疗机构。

启东市基层医疗机构双向转诊流程图实线表示上转过程；虚线表示下转过程.

分级诊疗工作目标深入贯彻落实党的十八届三中、四中全会精神，围绕建立现代医疗卫生体系总体目标，按照“保基本、强基层、建机制”要求，着力推进体制机制创新，通过“双引导、双规范”即政策引导、宣传引导、制度规范、考核规范，基本建立基层首诊、分级诊疗、急慢分治、双向转诊的就医新格局。全市基层医疗机构门急诊人次、住院人次、病床使用率明显递增，市域内就诊率达90%，实现“小病不出村、常见病不出镇、大病不出市”的目标，让群众看得上病、看得起病、看得好病。

转诊指征上转指征：根据患者病情，基层医疗卫生机构应将下列情形的病例及时转至市级医院。涉及医疗服务内容超出医疗机构核准登记的诊疗科目范围的；依据《医疗技术临床应用管理办法》、《江苏省手术分级管理（2010版）》规定，基层医疗卫生机构不具备相关医疗技术临床应用资质或手术资质的；重大伤亡事件中伤情较重、急性中毒者症状较重及临床各科急危重症，病情难以控制的；在基层医疗卫生机构就诊3天以上，病情仍没有好转，且诊断不明确的；病情复杂，医疗风险大、难以判断预后的；依据有关法律法规，需转入专业防治机构治疗的；卫生行政部门规定的其它情况。下转指征：有下列情形的患者在征得患者或家属的同意后，市级医院可将其转回基层医疗卫生机构治疗或管理。普通常见病、多发病，基层医疗卫生机构有能力诊治的；诊断明确的患者，处理后病情稳定，已无需继续住院但需长期管理的；各类手术后病情稳定，仅需康复医疗或定期复诊的；各种疾病晚期仅需保守、支持、姑息治疗的；心理障碍等精神疾病恢复期可以在社区进行恢复性治疗的；经治疗后病情稳定具有出院指征，家属要求继续康复治疗的；卫生行政部门规定的其它情况。